Protocolos de analgesia perioperatoria para procedimientos quirúrgicos rutinarios en perros y gatos

Transcripción

1 Protocolos de analgesia perioperatoria para procedimientos quirúrgicos rutinarios en perros y gatos Abstract La transmisión del dolor implica a múltiples vías, mecanismos y transmisores, por lo que un solo analgésico es improbable que consiga analgesia completa. En procedimientos quirúrgicos, un buen manejo del dolor empieza antes de que se instauren estímulos nociceptivos, para ello se puede premedicar con fármacos opiáceos, AINEs, alfa-2-adrenérgicos y/o analgesia epidural y local. La experiencia clínica indica que es mucho más efectivo combinar 2 o más analgésicos con mecanismos de acción distinta, ya que además de conseguir un efecto sinérgico al requerirse dosis mucho más pequeñas de cada fármaco se disminuyen los efectos secundarios indeseables. En general, los objetivos de los regímenes analgésicos actuales persiguen evitar el fenómeno de hiperalgesia, reducir los efectos secundarios de dosis altas de analgésicos y anestésicos, y mantener concentraciones efectivas durante el tiempo necesario que eviten períodos ausentes de analgesia. Como existen numerosos regímenes analgésicos y posibles combinaciones de fármacos es imposible hacer una revisión completa de todos ellos. Esta revisión describe las tendencias actuales y aconsejan varios protocolos perioperatorios, incluyendo el de infusiones intravenosas continuas de analgésicos como la ketamina a microdosis, así como los que resaltan las ventajas de la anestesia local/regional para procedimientos ortopédicos. Para varios procedimientos quirúrgicos corrientes que van a producir dolor de distinto tipo, intensidad y duración, se proponen protocolos de probada eficacia pero con distintos fármacos. Considerando los conocimientos actuales sobre el dolor, el uso de tan solo un analgésico en el período perioperatorio no estaría considerado como una buena práctica de manejo del dolor. Introducción Tradicionalmente el principal desafío para estudiar la eficacia de los analgésicos en animales, a diferencia de los humanos, ha sido la imposibilidad de estos para comunicar verbalmente el alivio del dolor. Sin embargo, en las dos últimas décadas la aparición de modelos farmacocinéticos/farmacocinéticos han permitido establecer regímenes terapéuticos muy efectivos para el manejo del dolor en animales. Para procedimientos quirúrgicos, actualmente se aconseja por razones médicas iniciar una buena terapia analgésica antes de cualquier cirugía. La perdida de conciencia durante la anestesia no implica una perdida y bloqueo de las respuestas autonómicas a estímulos nociceptivos. De hecho, si la transmisión de dichos estímulos no se logra interrumpir, se van a producir reacciones de hipersensibilización a nivel medular que posteriormente amplificarán la intensidad y duración del dolor durante el período de recuperación. El término analgesia perioperatoria hace referencia al período entorno a un procedimiento quirúrgico y por tanto incluye las fases preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria. Una mala analgesia en cualquiera de dichas fases se traduce en respuestas indeseables asociadas al estrés del dolor que incluyen, una mala función cardiorrespiratoria, predominio del catabolismo, inmunosupresión, anorexia, etc., y que pueden aumentar las complicaciones durante la cirugía y el período de convalecencia. Desafortunadamente, en muchos países es corriente que los veterinarios no utilicen analgésicos durante los períodos postoperatorios (Hewson et al., 2006; Joubert, 2001), y cuando lo hacen tan solo reciban un solo tipo de analgésico, normalmente aquel con el que el veterinario está más familiarizado. Sin embargo, en la actualidad todas las estrategias de prevención y control del dolor apuntan a hacer una analgesia multimodal o balanceada en la que se combinan simultáneamente 2 o más analgésicos

2 o técnicas analgésicas para así bloquear las vías, mecanismos y transmisores del dolor a distintos niveles. Lo ideal es combinar fármacos con mecanismos de acción distintos ya que se suele obtener un efecto sinérgico, con la ventaja de que se requieren dosis menores de cada analgésico y se disminuyen los efectos secundarios que ocurrirían al usar dosis altas de cada analgésico por separado. Aunque aquí solo se describen las terapias farmacológicas, hay que resaltar que existen otros tratamientos alternativos como la electroacupuntura, terapias físicas y de rehabilitación (masajes, hidroterapia, natación, frío/calor, campo magnético en pulsos, láser), y nutricionales que juegan un papel importante en el manejo del dolor. De hecho, recientemente se ha demostrado la electroacupuntura resulta ser igual o más eficaz que algunos analgésicos convencionales para tratar dolores postoperatorios (Groppetti et al., 2011). Principales fármacos analgésicos: Opiáceos: Históricamente los opiáceos han sido considerados como el grupo de analgésicos más efectivos y forman parte en la mayoría de protocolos de analgesia. Del punto de visto clínico se pueden clasificar en agonistas puros y parciales según actúen sobre uno o más de los diferentes receptores opioides, cuya estimulación puede dar lugar a respuestas distintas. Los receptores mu y delta son los responsables del efecto analgésico, de euforia, adicción y depresión respiratoria. El kappa causa disforia, miosis y sedación. Por su parte el sigma es responsable de las alucinaciones. El efecto de todos los agonistas puede fácilmente revertirse con antagonistas como la naloxona, y para los agonistas puros se puede disminuir administrando agonistas parciales como el butorfanol y buprenorfina. Siguiendo los principios de farmacología básicos, la selección del fármaco ideal se hace en base a su eficacia, ventajas y desventajas médicas, y costes para el propietario. Para el caso de los opiáceos, la eficacia se mide en base a la capacidad de suprimir el dolor, y por lo general los agonistas puros se consideran más adecuados para el dolor intenso que los agonistas mixtos. Si el opiáceo seleccionado es capaz de eliminar el dolor, entonces se deben considerar las posibles desventajas y costes comparativos. Así por ejemplo, la morfina tiene la desventaja sobre otros opiáceos que, a pesar de usarse combinado, o a los pocos minutos después de la acepromacina, tiende a producir nauseas y vómitos en perros cuando se administra vía intravenosa (Monteiro et al., 2009). La duración del efecto también puede ser una limitación importante; así por ejemplo, aunque el fentanilo es muy potente, rápido, y eficaz para dolores intensos, su corta duración (menos de minutos) lo limita a usar en infusiones intravenosas continuas o bien en forma de parches transdérmicos de liberación sostenida. Para gatos que son difíciles de medicar, el uso de parches cutáneos de fentanilo ha demostrado mantener una buena analgesia postoperatoria por 3 días para ovariohisterectomias y oniquectomias (Glerum et al., 2001; Franks et al., 2000). Aunque la mayoría de opiáceos se comercializan para uso parenteral, los mismos preparados inyectables de buprenorfina y butorfanol en gatos han mostrado ser efectivos bucalmente, bien aceptados, y lo ideal es facilitar su absorción por la mucosa sublingual. La dosis de buprenorfina inyectable de 0.02 mg/kg se puede administrar bucalmente y se ha comprobado que provee buena analgesia hasta 6 horas. Eso facilita su aplicación por el propietario; no obstante, es corriente que al cabo de 2-3 días se produzca anorexia.

3 El tramadol tiene varios mecanismos de acción, uno de ellos es ser agonista débil del receptor opiaceo mu. Actualmente se incluye en protocolos de analgesia postoperatorios a las dosis de 4-5 mg/kg tid-qid PO en perros y gatos (Pypendop et al., 2009). Anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs): Aunque tradicionalmente los AINEs se han venido empleando solo durante el período postoperatorio y por 3-5 días según el procedimiento y paciente, actualmente algunos de ellos están aprobados para su uso preoperatorio. La principal preocupación del uso de AINEs antes de una cirugía y anestesia ha sido las posibles consecuencias que una hipotensión y consiguiente descenso de perfusión podrían tener en la función renal. Hasta la fecha, estudios para el meloxicam y carprofeno en que se administraron a perros sometidos a cirugías antes de la anestesia, con o sin fluidos intravenosos, no mostraron que se produjesen alteraciones de la función renal (Papich, 2008). Por tanto, estos dos AINEs que son más selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), son los que están aprobados como uso durante el preoperatorio en perros y gatos. Dicho esto, habría que decir que el principal riesgo de una mala perfusión renal se puede contrarrestar administrando fluidos intravenosos durante el período de la anestesia al ritmo de mantenimiento corriente de 10 ml/kg/h. En gatos, el meloxicam (0.3 mg/kg SC) en el preoperatorio de oniquectomías (Carroll et al, 2005) y el carprofeno (4 mg/kg SC) para ovariohisterectomias (Al-Gizawiy and Rude, 2004), han mostrado ser mucho más eficaces que opiáceos débiles como el butorfanol, para controlar el dolor postoperatorio durante las primeras 24 horas. En gatos, los AINEs deben manejarse con precaución ya que tienen una larga vida media en comparación con otras especies y se podrían fácilmente alcanzar dosis tóxicas con administraciones repetidas. Tan solo el meloxicam ha sido aprobados en Europa para tratamiento crónico de forma diaria a la dosis de 0.05 mg/kg PO; otros (aspirina, ketoprofeno, acido tolfenámico) también se han empleado en terapias de pulso, con algunos días de descanso entre tratamientos. Alfa-2-adrenérgicos: Los principales fármacos alfa-2-adrenérgicos comercializados para uso en perros y gatos son la xilacina, metomidina y su enantiómero ópticamente activo dexmetetomidina. Clínicamente, inducen de manera dosis dependiente efectos analgésicos, sedantes y de relajación muscular (Lemke, 2004). El principal uso de este grupo es durante el período preoperatorio, ya que reduce enormemente, en hasta un 30%, la dosis de anéstesicos injectables (propofol, tiopental) e inhalatorios (isoflurano) que se necesitan para inducir y mantener la anestesia; debe quedar claro que su principal uso es como adyuvantes de la anestesia pero que no son anestésicos (Sinclair, 2003). Al igual que ocurre con la ketamina, para la medetomidina se consiguen efectos analgésicos a dosis bajas (2-4 µg/kg/hr) que apenas produce sedación y depresión cardiorrespiratoria, y que son dosis 20 veces más bajas que las empleadas en procedimientos quirúrgicos (20-50 µg/kg IM). Cuando se combinan con opiáceos, lo normal es usar dosis entre 5-10 µg/kg durante el preoperatorio (ver protocolo Nº2), y tan solo 2-4 µg/kg IM durante el postoperatorio (Lemke, 2004). Igualmente, si se combina en la misma jeringa a dosis de 5 µg/kg junto dosis de inducción de ketaminadiacepam, se ha visto que se obtiene una inducción más suave y también se prolonga el período de analgesia y decubito en perros (Ko et al., 1998). El principal efecto adverso de la medetomidina el descenso del gasto cardíaco asociado a la bradicardia, no obstante la administración conjunta con anticolinérgicos no está recomendada. El aumentar la

4 dosis de dexmetomidina puede prolongar sus efectos pero no la intensidad de la sedación y analgesia conseguida. La xilacina (0.5 mg/kg) se ha usado en combinación con opiáceos (morfina ó tramadol) en preoperatorios de ovariohisterectomias en perros y visto que la combinación es eficaz y segura para el control del dolor agudo postquirúrgico (Sandoval et al., 2010). También se ha empleado epiduralmente a la dosis de 0.25 mg/kg y visto que el efecto analgésico se prolonga considerablemente con respecto a la vía parenteral. Ketamina: La ketamina es el único anestésico de los clásicos (inhalatorios, barbitúricos, etomidato, propofol) que posee buenas propiedades analgésicas. Ello es debido a que su mecanismo de acción es por antagonismo de los receptores de N-metil-D-aspartato, que parecen ser responsables de la memoria del dolor y procesos de sensitización en el asta dorsal de la medula espinal. Aunque el principal uso de la ketamina es como inductor y mantenimiento de anestesia, también se puede usar como analgésico perioperatorio a dosis 10x por debajo la dosis anestésicas (Wagner et al., 2002). Por ejemplo, se ha demostrado que en perros sometidos a cirugías por fracturas pélvicas, la ketamina en infusión IV contínua a dosis subanestésicas de 0.6 mg/kg/hr en combinación con morfina (0.1 mg/kg/hr) y lidocaína (3 mg/kg/hr) consigue buena analgesia sin producir sedación durante 3-4 días después de la cirugía (Martins et al., 2009; Wagner et al., 2002). Dichas dosis subanestésicas no producen los efectos indeseados de salivación, rigidez muscular y estimulación nerviosa y que son la principal causa por la que la ketamina usada como anestésico se debe combinar con tranquilizantes (p ej., diacepam o acepromacina). En algunos protocolos ortopédicos (ver protocolos Nº3 y 4), algunos especialistas añaden de forma rutinaria 60 mg de ketamina a 1 L de fluidos IV, de tal manera que ritmos de infusión de 2-20 ml/kg/hr consiguen administrar entre 2-20 µg/kg/min (= mg/kg/hr) y que se consideran dosis analgésicas pero no anestésicas (Palmer, 2007). No obstante, todos los protocolos hacen hincapié en que el éxito de la terapia analgésica radica en la combinación de analgésicos, y no en cual de ellos resulta más eficaz. Anestésicos locales: Actualmente, la tendencia en ortopedia para tratar el dolor agudo es usar anestesia regional/bloqueo de nervios con lidocaína o bupivacaína (Palmer, 2007). La duración del efecto por lo general es de 2-6 horas pero se puede extender varios días si se implanta un cateter que permita infundir el fármaco en la zona perineural o de incisión quirúrgica. La bupivacaína al 0.5% tiene una duración de acción de unas 4 horas y cuando se administra epiduralmente en la unión lumbosacra produce parálisis motora y autonómica completa caudal a la vertebra L1. Por esa vía se puede combinar con morfina y/o alfa-2-adrenérgicos para disminuir las dosis y aumentar la duración del efecto analgésico hasta en 6 hr (Wetmore, 2006). Existen también preparaciones tópicas a base de sprays, geles, cremas, etc. que permiten atravesar la piel y producir analgesia. En el caso de los gatos no se deberían superar las dosis de lidocaina 4 mg/kg y bupivacaina 2 mg/kg por el riesgo de producir metahemoglobinemia. Además, la lidocaina administrada sistemicamente a dosis antiarritmicas (0.05 mg/kg/min = 3 mg/kg/h) se ha visto que también provee analgesia y actualmente se recomienda dentro de una combinación de infusión continua (ver protocolo de analgesia Nº 3). Adyuvantes de la analgesia:

5 En este grupo se incluyen todos aquellos fármacos y procedimientos encaminados a disminuir la percepción del dolor sin tener acción directa sobre la vias nociceptivas ascendentes o descendentes. Entre ellos se incluyen los tranquilizantes: benzodiacepinas (midazolam y diacepam), fenotiacinas (acepromacina). Regímenes analgésicos para procedimientos quirúrgicos: En general, el nivel de dolor asociado a una cirugía puede anticiparse hasta cierto punto. Cuanto mayor sea el trauma tisular y/o severidad del procedimiento quirúrgico mayor será el dolor, ya que éste es proporcional al nivel de citoquinas liberadas. En orden creciente de intensidad dolor se podrían citar: procedimientos superficiales de tejidos blandos, cirugías abdominales y procedimientos ortopédicos. Hay que hacer resaltar no obstante, que el grado de traumatismo a tejidos es un factor esencial y por eso la técnica quirúrgica juega un papel decisivo. A continuación se muestran algunos protocolos perioperatorios cuyo objetivo es obtener una buena analgesia antes, durante y después del procedimiento quirúrgico. Se han seleccionado procedimientos corrientes en base al tipo de dolor producido (somático/visceral; inflamatorio neuropático), su intensidad (leve, moderado, severa) y duración post-operatoria. En la mayoría de protocolos, la anestesia se realiza con agentes inhalatorios que carecen de efecto analgésico (excluyendo el óxido nitroso); sin embargo, cuando la anestesia se realiza con ketamina se obtiene buena analgesia somática durante el período quirúrgico. En general y como denominador común, casi todos los protocolos se caracterizan por incluir opiáceos en el preoperatorio, incluyen anestésicos locales en el período intraoperatorio, y emplean AINEs durante la recuperación para disminuir la inflamación del trauma quirúrgico.

6 Protocolo 1: Modelo de dolor moderado en perros* Premedicación Acepromacina 0.05 mg/kg IM o SC opiáceo parcial (buprenorfina 0.02 mg/kg IM, SC, sublingual). Se pueden combinar en la misma jeringa y dar IM minutos antes de cirugía. Inducción Ketamina 5 mg/kg diacepam 0.5 mg/kg IV (administrar ¼ de la dosis calculada y esperar 1 minuto antes de repetir) Mantenimiento Isoflurano Postoperatorio (clinica) Meloxicam 0.2 mg/kg SC Buprenorfina mg/kg IV, IM, SC tid-qid Postoperatorio (casa) Meloxicam 0.1 mg/kg PO sid por 4 días Buprenorfina 0.01 mg/kg sublingual tid por 3 dosis. *ovariohisterectomia en perros, cirugía urogenital, laparotomía exploratoria. Protocolo 2: modelo 1 de dolor severo* Premedicación Medetomidina 5 µg/kg IM, IV, SC **Opiáceo puro (Metadona 0.3 mg/kg IM o IV lento) Combinar y dar IM 20 minutos antes de la cirugía. Meloxicam 0.2 mg/kg SC Inducción Ketamina 5 mg/kg diacepam 0.5 mg/kg IV (administrar ¼ de la dosis calculada y esperar 1 minuto antes de repetir) Mantenimiento Isoflurano Postoperatorio (clínica) Metadona 0.3 mg/kg IV c4-6h durante 24 h Lidocaína en el catéter de la herida c4-6h durante 3 días; quitar el catéter en el día 4 postoperatorio y enviar a casa Postoperatorio (casa) Gabapentina 10 mg/kg bid por 2 semanas Meloxicam 0.1 mg/kg PO por 4 días y después mg/kg q48h por otras 4 dosis. *Ortopedia incluidas amputaciones, cirugía ocular, toracotomía. **Para dolores severos los opiáceos agonistas puros (metadona, oximorfona, morfina, petidina y fentanilo) son analgésicos más eficaces que los agonistas parciales (buprenorfina y butorfanol). Referencia: citar el capítulo del libro (ver Box 22-4)

7 Protocolo 3: modelo 2 de dolor severo* - infusión continua Premedicación Morfina 0.2 mg/kg/hr Lidocaina 3 mg/kg/hr Ketamina 0.6 mg/kg/hr (MLK - combinar Morfina 12 mg, Lidocaina 150 mg, 30 mg ketamina en 500 ml de fluidos IV y administrar al ritmo de mantenimiento para anestesias de 10 ml/kg/hr) Inducción Tiopental 10 mg/kg IV (administrar ¼ de la dosis y esperar 30 segundos) Mantenimiento Isoflurano Postoperatorio (clínica) Idem as premedicación por 4 días (MKL - combinar 60 mg Morfina, 750 mg Lidocaina y 150 mg Ketamina en 500 ml para administrar a ritmo de infusión de 2 ml/kg/hr). Postoperatorio (casa) Meloxicam 0.1 mg/kg PO por 4 días y después mg/kg q48h por otras 4 dosis. Buprenorfina 0.01 mg/kg sublingual tid por 3 dosis. *Ortopedia, cirugía ocular, toracotomía. Para dolores severos los opiáceos agonistas puros (metadona, oximorfona, morfina, petidina y fentanilo) son analgésicos más eficaces que los agonistas parciales (buprenorfina y butorfanol). Referencia: Muir et al. (2003) y Wetmore (2006) Protocolo 4: modelo 3 de dolor severo* - analgesia regional Premedicación Acepromacina 0.02 mg/kg IV, IM, SC Morfina 0.5 mg/kg SC Inducción Ketamina 5 mg/kg diacepam 0.5 mg/kg IV (administrar ¼ de la dosis calculada y esperar 1 minuto antes de repetir) Post-inducción bupivacaina 0.5% (~ 0.5 mg/kg) (administrar epiduralmente en el espacio lumbosacro (L7-S1) sin sobrepasar los 0.2 ml/kg. Mantenimiento Isoflurano infusión contínua de ketamina a dosis subanestésicas 0.6 mg/kg/hr (mezclar 60 mg ketamina en 1 L de fluidos IV y dar a ritmo de 10 ml/kg/h) Postoperatorio (clínica) Infusión de Ketamina 0.15 mg/kg/hr (ritmo de 2.5 ml/kg/h) Morfina 0.5 mg/kg SC, IV, IM q4hr Ketoprofeno 2 mg/kg IV, IM, SC Postoperatorio (casa) Ketoprofeno 1 mg/kg sid PO durante 5 días. Tramadol 5 mg/kg PO bid durante 5-7 días. *Fracturas pélvicas, cirugías de rodilla. Para dolores severos los opiaceos agonistas puros (metadona, oximorfona, morfina, petidina y fentanilo) son analgésicos más eficaces que los agonistas parciales (buprenorfina y butorfanol). Referencia: Palmer, 2007.

8 Protocolo 5: oniquectomia en gatos (modelo 1 de dolor severo) Premedicación Acepromacina 0.05 mg/kg IM o SC Buprenorfina 0.02 mg/kg IM, SC, o sublingual (se pueden combinar en la misma jeringa, dar 45 minutos antes de la cirujía) Inducción Ketamina 5 mg/kg y diacepam 0.25 mg/kg IV (bloqueo de nervios digitales con bupivacaina al 0.5% en oniquectimias sin sobrepasar 2 mg/kg pv) Mantenimiento Isoflurano inhalatorio Postoperatorio (clinica) Meloxicam 0.2 mg/kg SC* Buprenorfina mg/kg IM tid-qid Postoperatorio (casa) Meloxicam 0.1 mg/kg PO sid por 4 días Buprenorfina 0.01 mg/kg sublingual tid por 3 dosis. *Otros AINEs muy efectivos para postoperatorios incluyen el ketoprofeno (2 mg/kg PO una dosis, seguido de 2 mg/kg sid PO por 5 días) y el acido tolfenámico (4.0 mg/kg SC, PO sid durante 3 días). Protocolo 6: oniquectomia en gatos (modelo 2 de dolor severo) Premedicación Metadona 0.5 mg/kg SC medetomidina 0.02 mg/kg SC (combinar y dar SC minutos antes); bloqueo local con bupivacaina 0.75% (1.5 mg/kg) Inducción Tiopental 10 mg/kg (administrar en bolos de ¼ de la dosis calculada) Mantenimiento Isoflurano Postoperatorio (clinica) *Meloxican 0.2 mg/kg SC, metadona 0.5 mg/kg SC (4 h después de la dosis inicial) Postoperatorio (casa) **Buprenorfina 0.01 mg/kg bid bucal por 2 días Meloxicam 0.05 mg/kg sid PO for 4-7 días. *Otros AINEs muy efectivos para postoperatorios incluyen el ketoprofeno (2 mg/kg PO una dosis, seguido de 2 mg/kg sid PO por 5 días) y el acido tolfenámico (4.0 mg/kg SC, PO sid durante 3 días). **La buprenorfina por más de dos días suele producir inapetencia y apatía en gatos, para tratamientos más prolongados y para postoperatorios muy dolorosos se recomiendan parches de fentanilo 25 µg/h (Franks et al., 2000). Referencias: Al-Gizawiy MN, Rude E (2004) Comparison of preoperative carprofen and postoperative butorphanol as postsurgical analgesics in cats undergoing ovariohisterectomy. Vet Anaesth Analg 31(3): Carroll GL, Howe LB, Peterson KD (2005) Analgesic efficacy of preoperative administration of meloxicam or butorphanol in onychectomized cats. J Am Vet Med Assoc 226(6):

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11 Apéndice: Analgésicos usados para aliviar el dolor agudo y crónico en gatos FÁRMACO Agonistas opiaceos puros Morfina Hidromorfona Fentanilo Antagonistas receptores NMDA Ketamina Amantadina AINEs Aspirina Ketoprofeno Meloxicam Carprofeno Flunixin meglumine Ketorolac Acido tolfenámico Opiaceos mixtos Butorfanol Buprenorfina Tramadol AINEs Fármacos adyuvantes Sedantes para dolores crónicos Midazolam Diacepam Acepromacina Medetomidina xilacina Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina Anticonvulsivantes Gabapentina Corticosteroides Prednisolona Referencia: Scherk (2010) DOLOR AGUDO MODERADO-SEVERO mg/kg IM, SC q2-6h mg/kg IV,IM q2-6h mg/kg IV q20min DOLOR CRONICO MODERADO-SEVERO mg/kg IV q1-4h ó mg/kg IM q2-6h idem mg/kg IV q20min mg/kg/h IV Parche 25 µg/h q4-5dias 0.5 mg/kg/h infusión IV mg/kg/h IV infusión 3-5 mg/kg PO sid-tid 10 mg/kg PO q48h 2 mg/kg SC, IM, IV una dosis 0.2 mg/kg PO una dosis 4 mg/kg SC una dosis 1.0 mg/kg SC una dosis 0.25 mg/kg IM 4.0 mg/kg SC, PO DOLOR AGUDO LEVE-MODERADO mg/kg IV, PO q2h 0.03 mg/kg IV, IM q8-10h 4 mg/kg bid-qid PO Idem como arriba mg/kg IV, IM q8-12h mg/kg IV q12h mg/kg IV q1-2h o mg/kg IM, SC q2-6h 5-15 µg/kg IM q4-6h 3-6 µg/kg/h infusión 0.5 mg/kg IM, IV 1-2 mg/kg PO q24h 5-10 mg/kg PO q12-24h para dolor post-op, crónico neuropático; retirar lentamente mg/kg PO sid (no combinar con AINEs) 10 mg/kg PO q48h 2 mg/kg SC, IM, IV seguido de 1 mg/kg sid PO por 5 días. 0.2 mg/kg PO dosis inicial, 0.05 mg/kg PO q24-48h crónico mg/kg SC, PO sid durante 3 días DOLOR CRONICO LEVE-MODERADO mg/kg IV, IM, SC, PO q2h 0.03 mg/kg IV, IM, sublingual q8-10h 4 mg/kg bid-qid PO Idem como arriba