PROTOCOLO DE SUPERVISION PROGRESIVA DE LOS RESIDENTES EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO

Transcripción

1 PROTOCOLO DE SUPERVISION PROGRESIVA DE LOS RESIDENTES EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO

2 PREÁMBULO Dentro de las responsabilidades derivadas de la acreditación docente que asume el Complejo Hospitalario de Toledo, se encuentra el garantizar la supervisión y la adquisición progresiva de responsabilidades por parte de los residentes a lo largo de su proceso formativo. La complejidad y dimensiones de esta misión, que incluye el desarrollo completo de los programas formativos, el cumplimiento de las normas en vigor y la mejora de la calidad asistencial y seguridad de los pacientes, determinan que sea la institución en su conjunto (Dirección, jefes o coordinadores de las unidades o servicios, tutores, Comisión de Docencia, servicios jurídicos, etc.) quien deba asumir colectivamente esta tarea. Basándonos en el capítulo V (artículos 14 y 15) del RD 183/2008 de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada y el documento de Consenso I: Supervisión y responsabilidad progresiva del residente elaborado en el VII encuentro de Tutores y Jefes de Estudios (21-23 septiembre 2009) hemos consensuado el siguiente protocolo de supervisión y responsabilidad progresiva de los especialistas residentes en formación en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Virgen de la Salud de Toledo (Complejo Hospitalario de Toledo). Este documento se complementará necesariamente con la Normativa sobre Guardias aprobada por la Comisión de Docencia, Dirección del Centro y los distintos servicios en los que rotan los residentes de Medicina Interna. MARCO NORMATIVO El RD 183/2008 dedica el capítulo V (artículos 14 y 15) al deber general de supervisión y a la responsabilidad progresiva del residente. Las ideas fundamentales contenidas en este capítulo van a determinar el protocolo de supervisión del proceso de adquisición de responsabilidad progresiva y el grado y forma de supervisión de los residentes en el Complejo Hospitalario de Toledo. Por ello, reproduciremos los artículos 14 y 15 del citado RD y resumiremos a continuación los puntos que suponen las directrices básicas de dichos artículos y que pueden suponer cambios conceptuales importantes tanto para los residentes como para los tutores y facultativos que necesariamente han de integrar las funciones asistenciales y docentes del Servicio de Medicina Interna y del Complejo Hospitalario de Toledo REAL DECRETO 183/2008, CAPÍTULO V. Deber general de supervisión y responsabilidad progresiva del residente Artículo 14. El deber general de supervisión. De acuerdo con lo establecido en el artículo 104 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, en el artículo 34.b) de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud y en el artículo 12.c) de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, toda la estructura del sistema sanitario estará en disposición de ser utilizada en las enseñanzas de grado, especializada y continuada de los profesionales. Dicho principio rector determina que las previsiones de este real decreto y las que adopten las comunidades autónomas sobre los órganos colegiados y unipersonales de carácter docente, se entiendan sin perjuicio del deber general de supervisión inherente a los profesionales

3 que presten servicios en las distintas unidades asistenciales donde se formen los residentes. Dichos profesionales estarán obligados a informar a los tutores sobre las actividades realizadas por los residentes. Los responsables de los equipos asistenciales de los distintos dispositivos que integran las unidades docentes acreditadas para la formación de especialistas programarán sus actividades asistenciales en coordinación con los tutores de las especialidades que se forman en los mismos, a fin de facilitar el cumplimiento de los itinerarios formativos de cada residente y la integración supervisada de estos en las actividades asistenciales, docentes e investigadoras que se lleven a cabo en dichas unidades, con sujeción al régimen de jornada y descansos previstos por la legislación aplicable al respecto. Artículo 15. La responsabilidad progresiva del residente. 1. El sistema de residencia al que se refiere el artículo 20 de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, implica la prestación profesional de servicios por parte de los titulados universitarios que cursan los programas oficiales de las distintas especialidades en Ciencias de la Salud. Dicho sistema formativo implicará la asunción progresiva de responsabilidades en la especialidad que se esté cursando y un nivel decreciente de supervisión, a medida que se avanza en la adquisición de las competencias previstas en el programa formativo, hasta alcanzar el grado de responsabilidad inherente al ejercicio autónomo de la profesión sanitaria de especialista. 2. En aplicación del principio rector que se establece en el artículo anterior, los residentes se someterán a las indicaciones de los especialistas que presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad, sin perjuicio de plantear a dichos especialistas y a sus tutores cuantas cuestiones se susciten como consecuencia de dicha relación. 3. La supervisión de residentes de primer año será de presencia física y se llevará a cabo por los profesionales que presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad por los que el personal en formación esté rotando o prestando servicios de atención continuada. Los mencionados especialistas visarán por escrito las altas, bajas y demás documentos relativos a las actividades asistenciales en las que intervengan los residentes de primer año. 4. La supervisión decreciente de los residentes a partir del segundo año de formación tendrá carácter progresivo. A estos efectos, el tutor del residente podrá impartir, tanto a este como a los especialistas que presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad, instrucciones específicas sobre el grado de responsabilidad de los residentes a su cargo, según las características de la especialidad y el proceso individual de adquisición de competencias. En todo caso, el residente, que tiene derecho a conocer a los profesionales presentes en la unidad en la que preste servicios, podrá recurrir y consultar a los mismos cuando lo considere necesario. 5. Las comisiones de docencia elaborarán protocolos escritos de actuación para graduar la supervisión de las actividades que lleven a cabo los residentes en áreas asistenciales significativas, con referencia especial al área de urgencias o cualesquiera otras que se consideren de interés. Dichos protocolos se elevarán a los órganos de dirección del correspondiente centro o unidad para que el jefe de estudios de formación especializada consensue con ellos su aplicación y revisión periódica. Reflexiones e ideas esenciales derivadas del RD 183/2008 y recogidas documento de Consenso I: Supervisión y responsabilidad progresiva del residente elaborado en el VII encuentro de Tutores y Jefes de Estudios (21-23 septiembre 2009): Toda la estructura del sistema sanitario se encuentra en disposición de ser utilizada para la formación de especialistas (además del grado y de la formación continuada). De lo anterior deriva un deber general de supervisión inherente por el hecho de prestar servicios en las unidades asistenciales donde se formen los residentes.

4 Estas dos ideas generales son importantes pues establecen que la dedicación docente y, por tanto, el deber de supervisión, resultan inherentes al trabajo en instituciones docentes. Los responsables de las unidades junto con los tutores deben programar las actividades asistenciales de manera que faciliten el cumplimiento de los itinerarios formativos de los residentes y su integración supervisada en las actividades asistenciales, docentes e investigadoras. La programación de las actividades de los servicios y unidades docentes no puede ser ajena a su carácter docente. Los responsables asistenciales deben coordinarse con los tutores y, por tanto, éstos participan en la gestión y planificación de las actividades de forma que se garantice la supervisión. El sistema formativo implica una asunción progresiva de responsabilidades y, por tanto, una supervisión decreciente. Los residentes asumirán, por tanto, las indicaciones de los especialistas con los que presten los servicios. El carácter progresivo obliga a especificar diferentes niveles de responsabilidad en función de las tareas y técnicas a desarrollar por el residente. La idea de la supervisión decreciente es también importante para garantizar que el residente progresa y madura en su asunción de responsabilidades. La supervisión del residente de primer año será de presencia física por los profesionales que presten los servicios por donde el residente esté rotando (es decir, de los facultativos especialistas pertenecientes al Servicio de Medicina Interna en este caso). Éstos visarán por escrito los documentos relativos a las actividades asistenciales. Por lo tanto, la supervisión de los residentes de primer año será deber de los facultativos del Servicio de Medicina Interna siendo de presencia física y certificando con su firma las altas, procedimientos y tratamientos que se deriven de la asistencia de dichos residentes, sin que esto signifique que los residentes de 3º,4º y 5º año o con experiencia reconocida por los tutores, no puedan colaborar y ayudar en la asistencia y orientación de los residentes de primer año. El tutor/es del Servicio de Medicina Interna podrán impartir instrucciones específicas sobre el grado de responsabilidad de los residentes a su cargo, según las características de la especialidad y el proceso individual (lo que certificará o no en la evaluación anual que otorgará el certificado de capacitación para pasar de nivel de responsabilidad y de funciones (p.ej: funciones de R1 a R2). Se deduce, por tanto, que el año de residencia no constituye por sí mismo el único elemento que determina, de forma automática, el grado de autonomía y de necesidad de supervisión del residente y sus funciones. La especialidad de origen, la formación previa del residente (si la tuviera), procedimientos de evaluación formativa u otras condiciones pueden matizarlo o modificar los niveles de supervisión y responsabilidad y es tarea del tutor del Servicio de Medicina Interna (de acuerdo con los tutores específicos de cada especialidad) hacerlo explícito. Por ello el Comité de evaluación tendrá en cuenta estas consideraciones para evaluar y ratificar la competencia y autonomía progresiva que ostente el residente en el Servicio de Medicina Interna. Debe garantizarse la seguridad de los pacientes al mismo tiempo que el sistema permite el aprendizaje y la progresión de los especialistas en formación. El Complejo Hospitalario de Toledo debe asegurar a la sociedad y al propio residente, especialmente en su periodo inicial de formación, una supervisión efectiva. Para ser eficaz y ofrecer la suficiente seguridad, tanto a los pacientes como a los residentes, la supervisión especialmente, pero no sólo, la de los R1- debe ser activa, es decir, debe estar incluida en los procedimientos de trabajo y no ser exclusivamente dependiente de que el propio residente la demande.

5 ESTRUCTURA, AREAS Y FUNCIONES DEL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Recursos Humanos Jefe Servicio: Dr. Fernando Cuadra García-Tenorio Jefes Sección: Dr. Javier Gil Madre (3) Dr. Julio González Moraleja Dr. Ángel Sánchez Castaño Médicos Adjuntos: (25) Dra. Rosa María Yuste Llandres Dra. Pilar Espinosa Magro Dra. Emilia Castañeda Alonso Dr. José Largo Pau Dra. Mª Antonia Sepúlveda Berrocal Dra. Inmaculada Martín Pérez Dra. Ana María Alguacil Muñoz Dr. Cristina Vélez Pérez Dr. Gregorio Arranz García Dr. Agustín Lozano Ancín Dra. Gemma Muñiz Nicolás Dra. Elena Ortiz Ortiz Dr. J. Francisco Bayona León Dr. Manuel González Rubio Dra. Carmen Yera Bergua Dr. Juan José Puche Paniagua Dr. Juan Francisco Rodríguez López Dra. Mª Jesús Moya Saiz Dr. Ramón Salcedo Martínez Dr. Ricardo Crespo Moreno Dra. Mª Paz García Butenegro Dra. Alba María Moreno Rodríguez Dr. Enrique Crespo Valadés Dra Pilar López Castañeyra Dra Teresa Anaya de la Rosa Tutores de Residentes: Juan Francisco Bayona León ( Coordinador ); Gemma Muñiz Nicolás; Inmaculada Martín Pérez; Ángel Sánchez Castaño; Julio González Moraleja

6 Residentes de Medicina Interna: 13 (2 por año hasta 2008 y 3 por año a partir 2009). Personal Sanitario no Facultativo y Personal no Sanitario: Planta 3ª Norte: Supervisora: 1 ATS/DUE: 19 Auxiliares Enfermería: 15 Auxiliares Administrativos: 1 Planta 2ª Norte Derecha: Supervisora: 1 ATS/DUE: 18 Auxiliares Enfermería: 16 Auxiliares Administrativos: 1 Planta 4ª Sur izquierda: Supervisora: 1 ATS/DUE: 19 Auxiliares Enfermería: 15 Auxiliares Administrativos: 1 Unidad VIH: ATS/DUE: 1 Auxiliares de Enfermería: 1 Recursos Físicos Los Recursos Físicos de forma resumida del Servicio de Medicina Interna son los siguientes: Camas instaladas a Enero del 2011: 170 Consultas Externas del Servicio: Medicina Interna (5 despachos) Unidad VIH (2 despachos) Plantas de ubicación de las camas funcionantes: Planta 3ª (2 secciones: 24 derecha y 32 izquierda) Planta 2ª Norte derecha (1 sección: 14 derecha) Planta 4ª Sur izquierda (1 sección: 20 izquierda) H Tres Culturas 2ª planta: 60 camas. Hospital Provincial 1ª planta A: 20 camas.

7 Pacientes Periféricos : Ubicado en lugares distintos a lo referido anteriormente; en Servicios médicos, quirúrgicos o, incluso, en el Edificio Materno-Infantil, en cifras variables, pero constantes prácticamente durante todo el año Recursos Técnicos Ordenadores en despachos médicos: 22 Ordenadores en despachos auxiliares administrativos: 6 Impresora multifunción : 1 Elementos de proyección de medios informáticos, con 2 ordenadores y 2 proyectores Otros elementos de proyección: retroproyector, proyector de diapositivas, etc.. Recursos informáticos: a) Intranet del hospital, con acceso restringido a información de pacientes (informes radiológicos, con imágenes de pruebas radiológicas, de Laboratorio de Bioquímica, Hematología y Microbiología e informes de Anatomía Patológica, informes clínicos, Medicina Nuclear, Laboratorio de Urgencias, Ecocardiogramas, MAPAs, ECG-Holter, Broncoscopias y Endoscopias digestivas). b) e internet para el personal del hospital, incluyendo personal para cada médico residente. c) Biblioteca virtual para el personal del hospital Cartera de Servicios Se planteará exclusivamente la cartera de servicios asistenciales del Servicio de Medicina Interna que da respuesta a las necesidades sanitarias de la población del Área Sanitaria y atiende Interconsultas de pacientes trasladados desde otros hospitales a especialidades de las que el Hospital es Centro de Referencia. PRESTACION ASISTENCIAL DATOS ASISTENCIALES 1. ASISTENCIA EXTRAHOSPITALARIA 1.1. Consultor en Centro de Especialidades y Centros de Salud (en desarrollo). 2. ASISTENCIA HOSPITALARIA 2.1. Urgencias Internas (enfermos ingresados) 2.2. Consultas Externas (Consulta Gral M. Interna) 2.3. Asistencia a enfermos en régimen de Hospitalización 2.4. Interconsultas 2.5. Unidades monográficas: Unidad de Infección VIH. Se especifican en las tablas siguientes

8 3. TECNICAS DIAGNOSTICAS Y TERAPEUTICAS 3.1. Entrevista clínica (anamnesis y exploración sistémica) 3.2. Fondo de ojo. Examen ORL 3.3. Electrocardiografía. Pulsioximetría 3.4. Punciones diagnósticas y terapéuticas Punción lumbar Toracocentesis Paracentesis Otras punciones 3.5. Acceso y mantenimiento de vías vasculares 3.6. Sondaje vesical 3.7. Sondaje nasogástrico y enteral 3.8. Intubación endotraqueal 3.9. Técnicas de reanimación cardiopulmonar EQUIPAMIENTO Oftalmoscopio. Otoscopio Electrocardiógrafo. Pulsioxímetros Material auxiliar usual para la técnica Material auxiliar usual para la técnica Material auxiliar usual para la técnica Material auxiliar usual para la técnica Material auxiliar usual para la técnica Material auxiliar usual para la técnica Material auxiliar usual para la técnica Material auxiliar usual para la técnica Carro de parada con desfibrilador INFORME DE ACTIVIDAD ASISTENCIAL DEL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DURANTE LOS AÑOS 2009 Y 2010

9 INFORMES DE ACTIVIDAD EN CONSULTA DURANTE LOS AÑOS 2009 Y 2010 Nº de interconsultas de otros Servicios atendidas en 2010: 260. OBJETIVOS DOCENTES Y NIVELES DE REPONSABILIDAD OBJETIVOS DOCENTES DE LA GUARDIA Actividad asistencial de las guardias de Medicina Interna: En las guardias de Medicina Interna, o más ampliamente del Área Médica de hospitalización, se atienden fundamentalmente: - Los pacientes ingresados a cargo de Medicina Interna, Oncología, Neumología, Endocrinología y Reumatología que requieran observación, valoración de evolución o de exploraciones complementarias y las complicaciones que puedan presentar. - Los pacientes ingresados de forma programada a cargo de los servicios antes mencionados. - Los pacientes dados de alta desde el Servicio de Cuidados Intensivos a cargo de los servicios antes mencionados. - Los pacientes ingresados en otros servicios médicos y quirúrgicos que han presentado o presentan una complicación médica por los que se interconsulta a nuestro servicio, en los mismos casos que los anteriores. - Los pacientes que acuden a Urgencias y precisan valoración por parte de alguno de los servicios anteriormente enumerados que componen el cuerpo de pacientes de la guardia del área médica siempre que se solicite por los facultativos de Urgencias. Objetivos docentes de las guardias: - Adquirir agilidad y soltura en el manejo de los enfermos con patología médica aguda urgente, procedentes de distintas unidades y servicios, incluyendo el de urgencias, como se ha comentado en el anterior apartado, de forma progresiva desde el segundo año de la residencia hasta su último año (en el primer año nuestros residentes harán guardias en urgencias exclusivamente). - Aprender a tratar al paciente y a sus familiares, en ocasiones en situaciones críticas, desde el más absoluto respeto, intentando resolver los problemas de salud y los derivados de la situación de enfermedad, prestándoles siempre su apoyo, con una información adecuada y acompañándolos en todo el proceso, ya que éste es el objetivo de nuestro trabajo; aprender también a trabajar en equipo y tener capacidad

10 de autocrítica, revisando sus actuaciones y corrigiendo sus errores, con la ayuda de su tutor, facultativos responsables y sus compañeros, a lo largo de todo el proceso formativo. - Elaborar una correcta y completa historia clínica, hasta poder realizarla de forma autónoma, con el paso del tiempo y tras adquirir la capacitación necesaria, incluyendo anamnesis, exploración física, valoración de exploraciones complementarias, juicios clínicos sindrómicos y diagnósticos diferenciales. - Conocer y capacitarse para solicitar las exploraciones complementarias e interconsultas a los especialistas que se precisen. Así y de forma progresiva a lo largo de los años, poder alcanzar la necesaria seguridad en sus actuaciones e incrementar su nivel de responsabilidad en las decisiones diagnósticas, terapéuticas y de destino de los pacientes. - Elaborar un plan de actuación que incluya el tratamiento del paciente, incluyendo aquellos procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos de carácter intervencionista (toracocentesis, paracentesis, punción lumbar, colocación de accesos venosos centrales, etc). La decisión final estará supervisada por el médico adjunto. - Durante la formación en las guardias del área médica deberán adquirir una serie de conocimientos y habilidades básicas que le permitan prestar correctamente asistencia a los pacientes. La información al paciente y a la familia es fundamental. - Se realizarán funciones de prevención y promoción de la salud siempre que sea posible. - Durante las guardias el residente en formación deberá implicarse progresivamente en las actuaciones y toma de decisiones de acuerdo con este protocolo de supervisión con asunción de responsabilidades de forma progresiva. Los facultativos de Medicina Interna son responsables de la tutela y supervisión del médico en formación en todo el proceso asistencial y decidirán su grado de autonomía en función de su año de residencia y de su trayectoria personal de acuerdo con las indicaciones del tutor de Medicina Interna. OBJETIVOS DOCENTES DE LA ACTIVIDAD ASISTENCIAL El objetivo de la formación médica especializada, tal como se establece en la normativa vigente es, en general: - Dotar a los profesionales de conocimientos, técnicas, habilidades y actitudes propios de la correspondiente especialidad, de forma simultánea a la progresiva asunción de la responsabilidad inherente al ejercicio autónomo de la misma (LOPS, artículo 15.2.). - La adquisición por parte del especialista en formación de las competencias profesionales propias de la especialidad que está cursando (RD 183/2008, artículo 1). En este contexto general, entendemos que las competencia profesional es la aptitud del profesional sanitario para integrar y aplicar los conocimientos, habilidades y actitudes asociados a las buenas prácticas de su profesión para resolver los problemas que les plantean (Ley 16 de cohesión y calidad del SNS, artículo 42). Los objetivos de la formación específicos de la especialidad de Medicina Interna, según el programa formativo de la especialidad (ORDEN sco/227/2007) son facilitar la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes para: -Diagnosticar y tratar las enfermedades, dominando las técnicas especiales de su tratamiento y diagnóstico. -Desarrollar la prevención, la promoción de la salud y la educación sanitaria de los pacientes, de sus familiares y de la comunidad. -Realizar con eficacia la asistencia a los pacientes con problemas médicos agudos y crónicos, tanto en el ámbito hospitalario como extrahospitalario a través del diagnóstico clínico y el tratamiento adecuado. -Sentar las bases que aseguren su capacidad para el autoaprendizaje y la formación continuada a lo largo de su vida profesional.

11 -Desarrollar investigación clínica y, si la infraestructura del centro lo permite, investigación básica. -Adquirir conocimientos en gestión clínica y un nivel de conocimientos de la lengua inglesa. Para graduar los niveles de responsabilidad a los empleados en la mayoría de protocolos de supervisión consideraremos: - RESPONSABILIDAD MÁXIMA / SUPERVISIÓN A DEMANDA: las habilidades adquiridas permiten al residente llevar a cabo actuaciones de manera independiente, sin necesidad de tutorización directa. Por lo tanto, el residente ejecuta y después informa. Solicita supervisión si lo considera necesario. NIVEL 1. -RESPONSABILIDAD MEDIA / SUPERVISIÓN DIRECTA: el residente tiene suficiente conocimiento pero no alcanza la suficiente experiencia para realizar una determinada actividad asistencial de forma independiente. Estas actividades deben realizarse bajo supervisión directa del personal sanitario de plantilla. NIVEL 2. -RESPONSABILIDAD MÍNIMA: el residente sólo tiene conocimiento teórico de determinadas actuaciones, pero ninguna experiencia. Estas actividades son realizadas por el personal sanitario de plantilla y observadas / asistidas en su ejecución por el residente. NIVEL 3. PROGRAMA DE LA ESPECIALIDAD Programa de Rotaciones En consonancia con lo indicado por la Comisión Nacional de la Especialidad de Medicina Interna, los Médicos Residentes de esta Especialidad tendrán una estancia durante su período formativo en un Servicio de Medicina Interna, (en el cual los enfermos no están seleccionados por sus patologías), en Consultas Externas generales de Medicina Interna, en Urgencias y en distintas Unidades de las diversas especialidades médicas. La Comisión Nacional señala como obligatoria la rotaciones por las Especialidades Médicas de Neumología, Cardiología, Gastroenterología, Neurología, Nefrología, Atención Primaria y Unidad de Cuidados Intensivos, siendo, la rotación por otras Especialidades o Áreas, de carácter optativo. Se recomienda que la duración de cada rotación sea entre dos y cuatro meses, aunque de forma excepcional, como se verá mas adelante, existen en nuestro programa algunas rotaciones de solo un mes. La formación del Especialista en Medicina Interna se divide en dos partes, y, de los cinco años de tiempo total, 36 meses (tres años) se llevará a cabo en el Servicio de Medicina Interna y el resto del tiempo (dos años) en las especialidades médicas, un tiempo similar al recomendado por el Programa de la Especialidad (2007); no obstante, algo menor el dedicado a la estancia en Medicina Interna y algo mayor el empleado en otras rotaciones. Los objetivos específico-operativos de cada año son difíciles de establecer. A modo de orientación, puede decirse que al finalizar el primer año de residencia, el médico residente, que precisa una supervisión con presencia física, debe efectuar historias clínicas y exámenes físicos; debe conocer la utilidad, indicaciones, interpretación y limitaciones de las pruebas diagnósticas habituales y debe estar en condiciones de

12 comenzar a tomar decisiones y establecer pautas de actuación ante todas las patologías habituales. A lo largo de este año tendría un denominado nivel de responsabilidad dos, aunque es imprescindible que el médico de plantilla responsable esté al corriente de sus actuaciones y, al final de dicho año debe ser capaz de redactar un informe clínico de alta. Salvo en las primeras semanas de la residencia del primer año, no hay ningún período en que el nivel de responsabilidad sea tres. Al finalizar el segundo año, el residente solo debería consultar al médico de plantilla responsable de manera excepcional, si bien deberá seguir solicitando asesoramiento puntual del mismo, así como de los demás especialistas médicos que colaboren en el manejo del paciente. Al finalizar el tercer año debería estar en condiciones de responsabilizarse por completo de los enfermos a su cargo nivel de responsabilidad uno. R-1. Objetivos: Nivel de responsabilidad dos, al finalizar el primer año Rotaciones: 9 meses por Medicina Interna. 1 mes Urgencias 1 mes Atención Primaria 1 mes Radiología R-2 Objetivos: Nivel de responsabilidad dos, al finalizar el segundo año con asesoramiento ocasional. Rotaciones: Neumología: dos meses Cardiología: tres meses Aparato Digestivo: dos meses Nefrología: dos meses Endocrinología: dos meses Reumatología: un mes

13 Objetivos: Nivel de responsabilidad uno, con asesoramiento ocasional y para pacientes de mayor complejidad. R-3 Rotaciones: Medicina Interna: tres meses. Neurología: dos meses Oncología: dos meses Hematología: dos meses UCI: tres meses Objetivos: Nivel de responsabilidad uno. R-4 Rotaciones: Medicina Interna: doce meses incluyendo tres en la Unidad de VIH y tres en la de enfermedades infecciosas. Objetivos: Nivel de responsabilidad uno. R-5 Rotaciones: Medicina Interna: Once meses Incluyen tres meses en una Unidad de enfermedades Autoinmunes Atención Primaria: 1 mes Asistencia a Pacientes Ingresados en Área de Hospitalización Los pacientes ingresados en el área de hospitalización de nuestro Servicio, que cuenta con 170 camas instaladas a Diciembre de 2011, se disponen según se ha expuesto previamente. El Servicio alcanzó el mayor número de ingresos totales en el año 2009, con ingresos y un IEMA de 1. Su estancia media en dicho año fue 9.41 días y su índice de mortalidad un 6,53%. Los GRDs principales más frecuentemente atendidos en nuestro Servicio fueron el 139, 194, 144 y 140, por este orden. El porcentaje de pacientes que

14 se presenta con patología múltiple son prácticamente el 100% de los vistos en nuestro Servicio. El residente de Medicina Interna, será asignado a una misma Unidad Asistencial (un control de planta con un número de camas que oscila entre 20 y 30 camas), para toda su residencia. Como indica la Comisión Nacional de la Especialidad, debe tener a su cargo, con responsabilidad paulatinamente creciente, entre seis y doce camas, debiendo estar supervisado por un Médico de plantilla de su Unidad Asistencial (1 Jefe de Sección y 3-4 Médicos Adjuntos), así como de los residentes de años superiores. No hay inconveniente e incluso es recomendable, que a lo largo de su periodo formativo el residente tenga asignados diferentes médicos de plantilla como supervisores. La misión del residente durante su estancia en este área será la realización de la Historia Clínica y Exploración Física, con planteamiento de un diagnóstico inicial y establecimiento, según dicho esquema, de una estrategia de estudio, así como de un plan terapéutico, debiendo seguir posteriormente la evolución clínica diaria del paciente, analizando los resultados de los estudios diagnósticos recibidos y la respuesta al plan terapéutico establecido, elaborando finalmente, cuando esté capacitado para ello, el Informe Clínico de alta del paciente, todo ello con la adecuada supervisión del médico de plantilla, y procurando alcanzar el nivel de responsabilidad dos durante los tres primeros años, y el nivel de responsabilidad uno durante los dos últimos años (responsabilización por completo de los enfermos a su cargo). Asistencia a Enfermos en Consulta Externa La Consulta Externa general de nuestro Servicio dispone de una media de 22 días de consulta al mes y recibe pacientes remitidos desde la Atención Primaria, Urgencias del Hospital, Centros de Especialidades y desde otros Servicios del Hospital (pacientes nuevos o consultas primeras) y también de pacientes ingresados anteriormente en nuestro Servicio (revisiones o consultas sucesivas). En el año 2010 se atendieron pacientes en consulta sucesivas y en primeras consultas con un índice sucesivas/primeras de 5,8 y un número de pacientes en lista de espera de 30, el más bajo de los últimos seis años. Como recomienda la Comisión Nacional, a lo largo de unos dos años (R-4, R-5), dedicará alrededor de un día a la semana a la atención de consulta externa, atendiendo inicialmente enfermos nuevos y posteriormente nuevos y revisiones. Su día de consulta será el correspondiente al médico de plantilla al que esté adscrito, bajo la supervisión del mismo, siendo posibles otros esquemas de organización. Todo ello supone una estancia en Consulta Externa de un día a la semana.

15 Al final de su periodo formativo habrá acumulado un promedio de más de 256 horas de Consulta Externa, con asistencia a un mínimo de 230 pacientes. Guardias El entrenamiento en la asistencia al paciente con problemas urgentes, de forma supervisada por médicos de plantilla y por residentes de los últimos años, forma parte fundamental en la formación del internista. La Comisión Nacional dictamina que el residente deberá hacer guardias de Medicina Interna general entre 4 y 6 al mes, tanto durante su periodo de formación general en Medicina Interna como en los periodos de rotación por especialidades médicas, haciendo entonces, asímismo, guardias de carácter general al igual que en el periodo genérico. Con la Normativa actual vigente, el número total anual de guardias será de un máximo de 55. Considerando la duración de una guardia como de 17 horas y un término medio de 5-6 guardias al mes, el número de horas empleadas en el entrenamiento a la atención de problemas urgentes supone un 20-25% del tiempo total empleado en su formación como internista. A partir del 1 de agosto 2008 se establece un máximo de 48 horas semanales de actividad laboral, con lo cual este porcentaje es superior. Realizará guardias en 4 áreas distintas: 1. Servicio de guardia en área de urgencias médicas del Servicio de Urgencias. Realizará un promedió que oscilará entre guardias durante su periodo formativo. Será supervisado por el personal de plantilla del Servicio de Urgencias del Hospital. 2. Servicio de guardia de área médica de hospitalización ( planta ). Independientemente del turno anterior, a partir del segundo año de su residencia y dentro del cómputo global total de guardias mensuales (4-6), realizará servicio de guardia intrahospitalaria, atendiendo los problemas urgentes médicos planteados por los pacientes ingresados en las distintas áreas del hospital, siendo supervisados por el personal de plantilla del Servicio de Medicina Interna y de otras especialidades médicas. El número de este tipo de guardias realizadas a final de su periodo formativo oscilará entre Es deseable que, a partir del segundo año de residencia y de forma progresiva, realice menos guardias en el servicio de urgencias y más de planta ; de tal forma que, en el quinto año de residencia, pudiera realizar 3-4 guardias de planta y 1-2 de urgencias, al mes. 3. Servicio de guardia en el Servicio de Medicina Intensiva: durante su rotación, en el cuarto año, por el Servicio de Medicina Intensiva (4 meses) realizará durante esta época exclusivamente servicio de guardia dentro de este Departamento y bajo la supervisión del personal de plantilla del mismo. El número total de guardias mensuales no deberá superar el número de 5, salvo en circunstancias especiales (época vacacional, etc.). 4. Servicio de guardia voluntarias en otras Áreas: durante su periodo de residencia podrá realizar voluntariamente servicio de guardia en otras áreas, siempre y cuando la realización de las mismas no suponga una disminución en el número de guardias

16 obligatorias de los anteriores apartados, recomendándose que estas guardias no supongan un número superior a una al mes, no debiendo en ningún caso superar el cómputo global de 6 guardias al mes. Otros El plan de rotaciones de nuestro servicio contempla la realización de rotaciones externas fuera de nuestro Hospital en Unidades especializadas en determinadas áreas de interés para el Médico Internista. En concreto se establece una rotación en una Unidad de Enfermedades Infecciosas y otra en una Unidad de Enfermedades Autoinmunes. La rotación externa, que según la normativa nunca podrá superar los seis meses para un mismo Centro o Unidad, se realizará de forma excepcional e individualizada. La petición se realizará a la Comisión de Docencia, a través de un escrito que firmará el Tutor, especificándose los objetivos formativos pretendidos, el Centro u Hospital y la duración de la misma. Evaluación del Residente La evaluación de los residentes se realiza al final de cada rotación por el facultativo responsable de cada una de las secciones. En la evaluación anual, el tutor suma la nota de cada evaluación, calcula la media y añade una puntuación correspondiente a actividades especiales (comunicaciones a congresos, publicaciones, asistencia a cursos, clases teóricas impartidas, etc.). 1. Valoración después de cada rotación Después de cada rotación se rellena una Ficha de Evaluación por el médico responsable de esa rotación y por el tutor, y se envía a la Comisión de Docencia al finalizar la misma. La escala de los aspectos a valorar son: 0 = Insuficiente, 1 = Suficiente, 2 = Destacado, 3 = Excelente A. Conocimientos y Habilidades Nivel de conocimientos teóricos adquiridos Nivel de habilidades adquiridas Habilidad en el enfoque diagnóstico Capacidad para tomar decisiones Utilización racional de los recursos

17 B. Actitudes Motivación Dedicación Iniciativa Puntualidad / Asistencia Nivel de responsabilidad Relaciones paciente / familia Relaciones con el equipo de trabajo En otra Ficha de Evaluación se refleja la nota final del Residente, y es la recopilación de la media de todas las Fichas que evalúan la rotación por cada Unidad. En caso de ser favorable, el Residente pasa de año o finaliza su período de formación, según corresponda. 2. Memoria anual de actividades El residente deberá elaborar una memoria anual obligatoria según un modelo estándar proporcionado por la Comisión de Docencia del Hospital, que será firmada por el Tutor, por el Jefe de Servicio, y por el Presidente de la Comisión de Docencia. Al finalizar su periodo de residencia, se entregará al residente una encuadernación de todas sus memorias anuales para su Curriculum Vitae. ACTIVIDADES DOCENTES Sesiones del Servicio Las Sesiones a las que el residente de Medicina Interna estará obligado a asistir, se dividen en dos grandes grupos: Sesiones Propias del Servicio de Medicina Interna y Sesiones y/o Seminarios de Medicina Interna para residentes. La participación del residente en dichas Sesiones será lo más activa posible, bien de forma directa, actuando como ponente de las mismas, o bien procurando participar de las discusiones que surjan en ellas. Sesiones Propias del Servicio de Medicina Interna Estas Sesiones son establecidas por dicho Servicio con presencia del personal de plantilla, de los residentes propios del Servicio y de los médicos residentes rotantes de otros Servicios. Son diarias, a primera hora de la mañana y fundamentalmente son de cinco tipos:

18 1. Sesión Clínica Ordinaria (dos días por semana) Se presenta y se discute un caso clínico correspondiente a pacientes que están o han estado ingresados en nuestro Servicio, bien por su interés científico o por su problemático diagnóstico o tratamiento, actuando como ponente un médico residente bajo la dirección de su médico de plantilla-tutor. El número aproximado de este tipo al final de su residencia oscilará entre , pudiendo actuar como ponente en un mínimo de Caso Cerrado (uno ó dos días al mes) Actúan como coordinadores el Jefe de Servicio o alguno de los Jefes de Sección o Adjuntos del Servicio. La complejidad del caso variará en función de la experiencia del Residente que lo discuta. 3. Exposición de un Médico Invitado (una cada mes) En este tipo de Sesiones, que se intercala con las anteriores, actúa como ponente un Médico Invitado perteneciente a otro Servicio, o bien al nuestro, siendo de exposición variada los temas a tratar. El número de Sesiones a final de su periodo de residencia será de 50 aproximadamente. 4. Sesiones Generales Hospitalarias (una a la semana) Estas Sesiones se celebrarán con una periodicidad de una a la semana y están promovidas por la Comisión de Docencia, teniendo carácter habitualmente clínico-patológico. El ponente principal es un médico de plantilla o médico residente, existiendo otros ponentes secundarios (médicos de plantilla y/o médicos residentes) y actuando como moderador habitualmente un médico de plantilla. Se celebran en el Salón de Actos del Hospital Virgen de le Salud. Un Residente asistirá a unas 180 durante su periodo formativo. Sesiones y/o Seminarios del Servicio de Medicina Interna para residentes Estas Sesiones están planificadas para los residentes de Medicina Interna, aunque son abiertas a los demás residentes de otros Servicios. Se realizan en un número de una a la semana y habitualmente a primera hora de la tarde. 1. Sesiones bibliográficas (un día cada semana) El coordinador de estas sesiones será un médico tutor del Servicio. Estarán dedicadas fundamentalmente a la exposición de temas de actualidad, tanto de revisión, como artículos originales de las principales revistas médicas nacionales y extranjeras, estando presentadas siempre por un médico residente. Al final de su periodo formativo habrá participado en unas 80 sesiones, siendo ponente en, aproximadamente, 5 por año.

19 Sesiones Clínicas de otros Servicios (asistencia recomendable) 1. Servicio de Urgencias: Dos veces al mes son presentadas por uno de los Residentes de primero o segundo año de Medicina Interna Cursos de Formación Común Complementaria para Residentes 1.- CURSOS OBLIGATORIOS PARA RESIDENTES Seminario de introducción al Complejo Hospitalario de Toledo (Introducción, bioética en la práctica clínica, situaciones estresantes para el residente, aspectos médico-legales). - Curso básico de prevención de riesgos laborales del CHT - Básico de Urgencias* (70 plazas, 36 horas lectivas + prácticas). - Revisión bibliográfica (27 plazas por curso, 16 horas lectivas) - Lectura Crítica (15 plazas por curso, 8 horas lectivas, consultar ediciones) - Soporte vital básico + DEA (15 plazas por curso, 5 horas) - Soporte vital avanzado (tras superar el curso de soporte vital básico + DEA) - Curso básico de protección radiológica para residentes** *Curso completo para aquellos residentes que vayan a hacer guardias en el servicio de urgencias. ** Para todas las especialidades incluidas en la orden del Ministerio de sanidad y Consumo del 21 de abril de 2006 según sus programas de formación. 2.- CURSOS OBLIGATORIOS PARA Tutores año Metodología docente y gestión de la formación de médicos en formación* - Cómo evaluar a los residentes?* *Para los tutores que no los hayan realizado 3.- PROPUESTAS CURSOS obligatorios y/o de gran interés y/o para residentes 2012: - Inglés científico (intermedio-avanzado) - Metodología de la investigación (tras completar y superar los cursos de lectura crítica y revisión bibliográfica) - Electrocardiografía básica (12 horas lectivas) - Radiología básica (12 horas lectivas) - SPSS (tras completar lectura crítica y revisión bibliográfica) - Profilaxis e infección en Medicina y Cirugía

20 - Curso de manejo del Dolor (16 horas lectivas) - Curso de manejo del Mareo y vértigo (12 horas lectivas) - Curso de comunicación I: Cómo dar malas noticias médicas? - Curso de comunicación II: Cómo hablar en público? Congresos, Jornadas y Cursos de la Especialidad Se informará periódicamente de los Congresos y Reuniones de la Especialidad de Medicina Interna celebrados en España y en el extranjero, informando asimismo a la Comisión de Docencia de la utilidad de su asistencia. Inicialmente se recomienda la asistencia a los Congresos Autonómicos, Nacionales e Internacionales de Medicina Interna, siempre y cuando exista disponibilidad asistencial y priorizando la asistencia para aquellos médicos residentes que presenten comunicaciones a dichos Congresos. Formación en Investigación y Publicaciones El médico residente de Medicina Interna recibirá globalmente formación en investigación en el seno de las Unidades Asistenciales a las que esté adscrito desde el principio; asimismo podrá integrarse en los distintos programas de investigación puestos en marcha en determinadas Unidades Asistenciales. Podrá participar en los distintos estudios clínicos, observacionales o experimentales o de otro tipo, que se programen y realicen en la Unidad Asistencial en la que estén adscritos, en colaboración con el resto de médicos residentes y bajo la dirección de los médicos de plantilla de dicha Unidad Asistencial. Participará conjuntamente con el resto de los residentes del Hospital en la elaboración de los libros de protocolos en los que participa nuestro Hospital como Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias: o el de Manejo de Infecciones en Urgencias. El residente de Medicina Interna deberá informar de su intención de realizar Tesis Doctoral, que podrá ser dirigida por distintos miembros de la plantilla del Servicio, tanto en el seno de las Unidades Asistenciales, como en las distintas Unidades monográficas (Unidad de Infección VIH, etc...), para programar esta actividad durante la realización de la residencia.

21 FUNCIONES DE LOS RESIDENTES EN FORMACIÓN EN LAS GUARDIAS Y SUPERVISIÓN DE LOS FACULTATIVOS DEL SERVICIO Y DEL TUTOR DE RESIDENTES. DESCRIPCION DE LAS TAREAS Y RESPONSABILIDADES DE LOS RESIDENTES (TRES NIVELES). FACULTATIVO RESPONSABLE DE LA GUARDIA DE MEDICINA INTERNA O ÁREA MÉDICA Tiene un papel de supervisor, consultor, asesor y regulador de la atención a los enfermos y establece la prioridad y la asistencia directa de los pacientes más críticos. También atiende directamente las emergencias que puedan surgir. Se encarga de supervisar de presencia física a los médicos en formación de segundo año, en sus primeras guardias, y de visar y firmar los documentos relacionados con su actividad asistencial (ingresos, solicitud de pruebas complementarias no habituales, tratamientos, interconsultas, altas...), debiendo estar al corriente de las decisiones que éstos tomen y así confirmarlas o corregirlas oportunamente. Se encarga de la supervisión global de los médicos en formación, adaptándose ésta, al año de residencia y capacitación de cada médico de forma individualizada. Debe solucionar los problemas médicos que se le planteen, incluyendo decisiones, manejo de problemas complejos médicos, administrativos y legales. Visará por escrito las altas, ingresos y demás documentos relativos a las actividades asistenciales en las que intervenga el residente en formación de segundo año cuando empieza a hacer sus guardias de Medicina Interna y decidirá el grado de supervisión o delegación de cada uno de los residentes de 2º a 5º año (según año de residencia, indicaciones del tutor, experiencia previa, etc.). TUTORES DE RESIDENTES DEL SERVICIO Encargados de supervisar y organizar la actividad docente y asistencial también en las guardias en colaboración con los facultativos de la especialidad que trabajan en atención continuada. El tutor tiene la misión de planificar, gestionar, supervisar, evaluar y colaborar activamente en el aprendizaje de los conocimientos, habilidades y actitudes del residente en formación, a fin de garantizar el cumplimiento del programa formativo. Sus funciones serán las siguientes: 1. Supervisión directa y/o indirecta del residente en formación que irá variando de modo decreciente a lo largo del periodo formativo (de presencia física y constante para el residente de primer año y en menor medida y decreciente en función del año de residencia), aumentando así la responsabilidad que el médico en formación irá asumiendo de forma progresiva. La actuación del tutor no implica el seguimiento físico de todos los actos, sino básicamente atender a sus consultas, conocer la actividad asistencial del residente y permanecer a disposición del mismo de forma constante. 2. Organización y gestión de las actividades correspondientes a la formación para especialistas, el control del cumplimiento de los objetivos que conforman sus programas y supervisión de la aplicación práctica de la formación y programación anual. Dichas actividades incluyen las guardias de los residentes a lo largo de su periodo formativo. 3. Propuestas de planes individuales para cada especialista con la supervisión de los mismos. 4. Realizar las evaluaciones establecidas.

22 RESIDENTES El Médico Interno Residente (MIR) representa a un colectivo esencial dentro del mundo de la Medicina. Es fundamental definir las funciones y grado de responsabilidad del MIR dentro del hospital, así como sus obligaciones y derechos desde el punto de vista jurídico. Entendemos por MIR aquel que, para obtener su título de médico especialista, permanece en Centros y Unidades Docentes acreditados un periodo limitado en el tiempo, llevando a cabo una práctica docente y profesional asistencial de forma supervisada, a fin de alcanzar de forma progresiva los conocimientos y la responsabilidad profesional necesarias para ejercer la especialidad de modo eficiente. El MIR ejerce durante su periodo de residencia una doble función, formándose como futuro especialista y a la vez, desempeñando una labor asistencial esencial para el sistema nacional de salud. Para ello, comenzará su especialidad como residente de 1º año y completará sucesivamente el programa de formación, siempre que haya superado satisfactoriamente la evaluación continuada que corresponda. En la definición legal del MIR se destacan sus dos notas características esenciales: "la práctica profesional programada y supervisada" y la adquisición progresiva de "conocimientos y responsabilidad". Este reforzamiento del carácter profesional de su relación, se traduce en un incremento de su responsabilidad que lleva acarreada una disminución de la intervención tutorial. Así, la responsabilidad de un MIR de último año será casi equiparable a la de un médico especialista. El residente en ningún caso puede considerarse un estudiante, ya que es un médico, siendo su derecho recibir docencia y supervisión pero su deber, prestar una labor asistencial. Aunque siempre que exista cualquier tipo de duda en el manejo de un paciente deberá pedir ayuda, sea la hora que sea. Los MIR en formación serán evaluados por la Comisión de Docencia del Centro al término de cada año o durante el mismo. Se valorará el haber cumplido el programa previamente establecido así como los informes que den los tutores o los jefes de sección de los servicios o secciones por donde hayan rotado. Los derechos y obligaciones del residente están regulados, fundamentalmente, por el Real Decreto 1146/2006 (BOE 7 octubre 2006), la Orden del Ministerio de Relaciones con las Cortes y Secretaría del Gobierno de 27 de Junio de 1989 (BOE 29-Junio-89), la Orden del Ministerio de la Presidencia de 22 de Julio de 1995 (BOE 30-Junio-95),el Real Decreto 183/2008 (BOE 21 Febrero 2008), el Contrato de Trabajo en Prácticas que suscribe al incorporarse a su plaza en el Hospital y por la Guía de Formación Médica Especializada. De ellos se deducen los siguientes principios generales: formación, ampliando de forma progresiva su nivel de responsabilidad. Para ello contará con la tutela, orientación y supervisión de su labor asistencial y docente en el grado adecuado a cada situación. mejor capacitación. o de su actividad médica a la Institución. Docencia y la Comisión Nacional de su Especialidad y a que ésta se realice con la máxima objetividad. Así como también la oportunidad de evaluar la función docente con garantía de confidencialidad de dicha información. es asistenciales que le sean encomendadas por el jefe del servicio al que esté adscrito y, en su caso, por la Comisión de Docencia,

23 conociendo en todo momento, qué profesionales están presentes y consultarles y pedir su apoyo cuando lo considere necesario. Las funciones del residente en formación variarán según vaya adquiriendo conocimientos, experiencia y responsabilidad a lo largo de los años. Desde hace años se considera y divide desde el punto de vista organizativo, asistencial y docente a los residentes como: - R1 o residentes de primer año. - R2 o residentes de segundo año. - R3 y 4 o residentes mayores a los residentes de 3º y 4º año. - R5 o residentes de quinto año con responsabilidad casi equiparable a la de un médico especialista. Para graduar los niveles de responsabilidad a los empleados en la mayoría de protocolos de supervisión consideraremos como ya se ha expuesto anteriormente: - RESPONSABILIDAD MÁXIMA / SUPERVISIÓN A DEMANDA: las habilidades adquiridas permiten al residente llevar a cabo actuaciones de manera independiente, sin necesidad de tutorización directa. Por lo tanto, el residente ejecuta y después informa. Solicita supervisión si lo considera necesario. NIVEL 1. -RESPONSABILIDAD MEDIA / SUPERVISIÓN DIRECTA: el residente tiene suficiente conocimiento pero no alcanza la suficiente experiencia para realizar una determinada actividad asistencial de forma independiente. Estas actividades deben realizarse bajo supervisión directa del personal sanitario de plantilla. NIVEL 2. -RESPONSABILIDAD MÍNIMA: el residente sólo tiene conocimiento teórico de determinadas actuaciones, pero ninguna experiencia. Estas actividades son realizadas por el personal sanitario de plantilla y observadas / asistidas en su ejecución por el residente. NIVEL 3. R1 En el primer año y durante su rotación en Medicina Interna y especialidades, el médico residente deberá estar capacitado para elaborar un diagnóstico clínico que oriente de forma correcta la solicitud de exploraciones complementarias. Por ello deberá tener las siguientes habilidades: -Obtener una correcta anamnesis y realizar una exploración física completa. Nivel 1. -Interpretar la semiología clínica, radiológica de laboratorio y de ECG. Nivel 2. -Identificar los problemas, tomar decisiones sobre el diagnóstico y plantear razonadamente la solicitud de exploraciones especiales. Nivel 2. -Tratamiento informático adecuado de todos los datos básicos. Nivel 2. -Elaboración de un informe de alta. Nivel 2. -Mantener una adecuada y correcta relación con el paciente y sus familiares. Nivel 2. -Conocer y practicas adecuadamente las técnicas de resucitación cardiopulmonar básica Nivel 1. -Conocer y practicas adecuadamente las técnicas de resucitación cardiopulmonar avanzada. Nivel 2. Por lo que se refiere a las guardias en Urgencias de Medicina Interna, cabe destacar que desde hace años la incorporación de los nuevos residentes de primer año a las guardias de urgencias se lleva a cabo tras la realización de un curso de urgencias que debe ser aprobado, un curso de soporte vital básico con DEA y la realización de 3-5 guardias de mochila donde la función de los residentes es docente exclusivamente para poder familiarizarse con el servicio de urgencias, circuitos, manejo de la historia electrónica, peticiones de pruebas complementarias, interconsultas, etc., de forma que acompañan a un residente de guardia sin tener pacientes asignados propios para aprender previamente a su incorporación en julio como residentes a las guardias, todo el manejo, estructura, trámites administrativos y dinámica del servicio de urgencias. (Nivel 3)