Fracturas de acetábulo: tratamiento ortopédico y quirúrgico a propósito de 75 casos

Transcripción

1 11 JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CffiUGIA ORTOPEDICA Fracturas de acetábulo: tratamiento ortopédico y quirúrgico a propósito de 75 casos Dr. F. FIGUEROA DESPORTES, Dr. R. NAVARRO GARCIA, Dr. D. MARRERO HERNANDEZ, Dr. J. SANCHEZ DIAZ, Dr. J. OJEDA CASTELLANO Servicio de Traumatología y Cirugín Ortopédica..Jefe de Serl'icio: Dr. ll. iiamrro García. Hospital lrt.~ular. /"as Palmas de Gran Canaria La fosa cotiloidea es una cavidad a modo de copa orientada hacia abajo, afuera y adelante; formada por los huesos ilíaco, isquiático y pubis, presenta en el borde posterior y superior, una ceja ósea de refuerzo que contrarresta las tensiones y esfuerzos derivados de la cabeza femoral, tanto en posición erecta como en sedestación. El componente cartilaginoso articular del acetáb(llo, es más fuerte en la periferia que en el centro, al contrario que el fémur, junto al ligamento cotiloideo. Es en esta superficie, en la que rodea la fosa acetabular; no articular, donde se encuentra una almohadilla adiposa fibroelástica (glándula Haversiana). El ligamento Teres (no es ni redondo ni ligamentoso), llega a la fóvea cápitis, desde el ligamento transverso y escotadura cotiloidea. La articulación coxa-femoral está provista de fuertes ligamentos (iliofemoral de Bigelow, isquio-femoral, pubio-femoral), de una cápsula fibrosa fuerte pero sensible y una potente musculatura, lo que hace un perfecto anclaje de la cabeza femoral en la cavidad cotiloidea. Por tanto, se necesitan grandes traumatismos para producir fracturas y /o fracturas luxaciones. En nuestra casuística hemos obtenido los resultados reflejados en las gráficas 1 y 2. FRACTURAS AISLADAS/ ASOCIADAS ASC. (53,3%1 FRACTURAS ASOCIADAS COLUMNA (7, 1 %1 M.M.I. (26,2 %1 GRAFICA 2. AISL. (46.7%1 ductor del vehículo. 2. A través del pie con rodilla en extensión caso de las caídas desde una altura. B. Eje axial en que la fuerza es aplicada en la cara externa del trocanter mayor, como ocurre en los deportes violentos de contacto físico. La fractura cotiloidea, dependerá, evidentemente de la posición en la que se encuentre la cabeza femoral, en el momento del impacto. En nuestra casuística obtuvimos los resultados que se muestran en las gráficas 3,4,5,6 y 7. a SEXO GRAFICA 1. El cotila, se encuentra situado en la cara externa del hueso coxal, tiene forma de semiluna y está contenido entre dos grandes columnas. Una anterior, ilio-pubiano y otra posterior, ilio-isquiática. El asta anterior de esa semi luna fonna.la pared anterior y el asta posterior ~e corresponde a la pared posterior. Etiopatogenia Siempre se producirá un impacto directo de la cabeza femoral sobre el cotila, pudiendo ser: A. Fuerza longitudinal 1. A través de la diáfisis femoral: sobre la rodilla en flexión, adducción y rotación interna o en abducción intennedia, caso del acompañante del con- 12 GRAFICA 3. Introducción

2 Fracturas de acetábulo: tratamiento ortopédico y quirúrgico a propósito de 75 casos LOCALIZACION 1/ / 1 /. / Drcho. (53,3 %) ~--- --// FIG. A GRAFICA 4. ETIOLOGIA A..Casuales (9,3 %) FIG. B A. Tráfico (86, 7%) GRAFICA 5. Diagnóstico A. Clínico: poco demostrativo, excepto cuando existe fractura luxación en la que el miembro acortado adopta la posición según sea anterior (flexión, abducción y rotación externa) o posterior (flexión y rotación interna). Siempre existe claudicación a la marcha, importancia funcional y coxalgia. B. Radiográfico: por estar el coxal constituído en tres planos, se precisa réalizar tres proyecciones según se indica en las figuras a, by e; a saber: FIG. A: AP: línea iliopectínea (columna anterior). (6) línea ilioisquiática'(columna posterior). (5) acetábulo: techo y cejas anterior y posterior (1,2 y 3). gota en lágrima. (4) Escotadura ciática (7) 00: columna anterior (1) FIG. C FIF. 8: agujero obturador. (2) ceja posterior del acetábulo (3) OA: ala y crets ilíaca (3) FIG.C: columna posterior (1) ceja an~erior del acetábulo (2) C. TAC: nos permite ver por planos horizontales, la situación de la articu- 13

3 Dr. F. Figueroa Desportes y cobj. FRECUENCIA (hombres) TIPOS DE FRACTURAS ": ,2'11>) ,/%) ,7%) P. Ant. 18,0%) GRAFICA 6. GRAFICA 8. FRECUENCIA (mujeres) TRATAMIENTO Quirll'gice-121,3'11>) ,4%).30 15,9%) GRAFICA 7. GRAFICA 9. lación de la cadera y los límites articulares pero nunca los trazos de fracturas. No sirve para llevar un control o seguimiento cuando se ha empleado material de osteosíntesis. - Gota en lágrima separada. - Radiografía oblícua alar imprescindible. A3. Fractura de pared anterior: la cabeza de luxa hacia delante. En la radiografía AP se observa discontinuidad de la línea iliopectínea. La RX OA es imprescindible. Los jalones posteriores están intactos. A4. Fractura de columna anterior: la línea de fractura comienza en la cresta ilíaca o entre las EIAS llegando ambas hasta el pubis. En la radiografía, observaremos: - RX 00 imprescindible. - La cabeza siempre se luxa hacia delante. - RX OA, vemos indemne la pared y columna posterior. - Interrupción de la lfnea ileopectínea. - Fractura de la ceja anterior del cotilo. - Separación de la gota en lágrima. A5. Fractura transversa: el coxal se hiende a través del acetábulo en dos segmentos, uno superior o ilíaco y otro inferior o isquipubiano, el cuál se desplaza hacia adentro. En la radiografía observaremos: Clasificación de las fracturas A. Simples. A 1. Fractura de pared posterior: se afecta la ceja p<>sterior y normalmente se asocia con luxación posterior de cadera. Se describen dos tipos: - Separación de uno o varios fragmentos.. - Comunicación sobre el hueso esponjoso subyacente. A2. Fréft:tura de columna posterior: la fractura comienza en la escotadura ciátic~. pasa a la fosa cotiloidea y salta al agujero obturador, para cortar la rama isquio-pubiana. En la radiografía se observará: - Cabeza en protrusión central. - Línea iliopectínea intacta. - Línea ilioisquiática más adentro de lo normal. 14 P. Post. 148,0%)

4 COMPLICACIONES GRAFICO La cabeza se luxa centralmente. - La línea de fractura, horizontal u oblícua, a través del acetábulo, cruzando todos los reparos verticales (la línea ílíopectínea, ilioisquiática y las dos cejas del acetábulo). B. Complejas o mixtas. 81. Fractura transversal y de pared posterior la luxación de la cabeza femoral en posición posterior o central es de importancia pronóstica. 82. Fractura de pared o columna anterior más fractura transversa. 83. Fractura en T: son fracturas transversas pero que el segmento isquiopubiano inferior, está dividido en sus dos partes. El diagnóstico diferencial con la fractura transversa pura se basa en buscar el segmento isquiopubiano en proyección OO. 84. Fractura de ambas, columnas: el coxal se desprende en varios trozos y sólo queda el ilíaco unido al sacro, por su parte posterior, principal diferencia entre éstas y las fracturas en T. Es preciso realizar además de la proyección AP, la 00 y OA. Nuestra casuística, se observa en la gráfica n 8. Tratamiento A. Ortopédico. A 1. Inmovilización en cama: sólo para fracturas no desplazadas. A2. Tracción continua en el eje del cuello, el cuál tiene inconvenientes como riesgo de luxación después de la tracción, de osteítis trocantérea que podrá impedir una osteosíntesis secundaria y frecuencia de foirage del material. A3: Tracción continua en el eje del miémbro: para mantener la reducción de la cabeza femoral en el cotilo o. la congrljencia articular. No se reducirán los fragmentos desplazados. A4. Reducción por maniobras externas, sólo cuando se asocia con: luxación. B. Quirúrgico. 81. Vía posterior: Vía posteroexterna de Gibson, en decúbito lateral Vía posterior de Kocher Langenbeck: incisión desde la EIPS hasta el trocánter mayor para descender a lo largo de la.línea media del muslo, con el enfermo en decúbito ventral. Se secciona el glúteo mayor y se incide en la fascia lata, se separa y protege hacia adentro el nervio ciático, seccionando a 3.8 cm del trocánter mayor, los péqueños músculos rotaddres externos y glúteo menor. Así se obtiene una amplia visión de toda la columna posterior. Se incidirá, sólo si es necesario, la cápsula articular, siguiendo su inserción en el hueso ilfaco y se reducirán los fragmentos articulares, lo cuál se consigue empleando tracción, abducción y rotación. Es conveniente para la protección del nervio ciático, dejar en flexión las articulaciones vecinas. La fijación se realiza con placa incurvada-tornillo. Las indicaciones del abordaje posterior son para las fracturas: de pared posterior, columna posterior, transversas y complejas en T, de ambas coc lumnas (cuando la fractura llega debajo de la EIAS). 82. Vía anterior Smith-Petersen 11: se desciende a lo largo del borde anterior de la columna anterior. Seccionando el psoas y protegiendo el nervio crural, se llega a la eminencia iliopectínea. No se puede llegar ni al pubis ni a la lámina cuadrilátera, sólo se aborda la columna anterior llio-crural de Judet,Letournel: más interna en su parte más baja llio-inguinal de Judet-Letournel: más ambiciosa pero más laboriosa. El paciente en decúbito supino, se realiza una incisión larga y oblícua, que se extiende a lo largo de la mitad anterior de la cresta ilíaca, y luego desde la EIAS avanza hacia adentro y abajo hasta la linea media, aproximadamente dos traveses dededos por encima de la sínfisis pubiana. De la cresta ilíaca se desinsertan los músculos abdominales anteriores. Se incide la aponeurosis del oblicuo mayor dos cm por encima del anillo inguinal, respetándose éste. Se abre el conducto inguinal, separando el cordón. Se secciona a nivel del ligamento inguinal, las fibras tendinosas, 1-3 mm debajo de la unión músculo tendinosa del oblicuo menor transverso del abdomen, para entrar directamente en la vaina de los músculos psoas ilíaco. Se localiza el nervio crural y se aisla. Cerca de la EIAS se incide el origen de los músculos oblícuo menor y transverso del abdomen, se aisla el nervio femorocutáneo, que no tiene trayecto fijo, y se le proteje junto con el nervio crural y el músculo psoas ilíaco. Por dentro de los vasos femorales, entramos en el espacio retropubiano, protegiendo arteria y vena ilíaca externa, con otra cinta. Manipulando las tres cintas, a saber: a. psoas, nervios crural y femorocutáneo. b. arteria y vena ilíacas externas. c. cordón inguinal. Podemos obtener, pues, tres ventanas diferentes: - en el lado externo del psoas, accedemos a la fosa ilíaca y a la columna anterior, incluso a la parte externa del sacro. - entre a y b, hasta la columna y pared anterior, línea iliopectínea y lámina cuadrilátera hasta ta escotadura ciática. - por dentro de 8, la rama horizontal del pubis y la sínfisis. Una vez obtenida la reducción, se toma una placa, se malea para que coincida perfectamente, se introduce a través de una de las ventanas referidas y se fija. Las indicaciones de esta vía son: fracturas de columna anterior, ambas columnas, cuando la línea de fractura llega a cresta iliaca y algunas fracturas transversas y en T cuando el desplazamiento es anterior. C. Combinada C1. Doble abordaje: en el mismo acto quirúrgico o en diferido a los ocho o diez días después de la primera intervención. C2. Vía externa ampliada por Senegas (1974), que es una variante de la vía de Ollier. C3. llio crural alargada de Judet-Letournel. Nuestra casuística podemos verla en la gráfica N 9. Complicaciones A. Precoces. A 1. Infecciones. A2. Mortalidad. A3. Parálisis ciática: recuperan con frecuencia, por lo menos al ciático poplíteo interno y a veces, parcialmente el ciático poplíteo externo (L5). En las parálisis aisladas de L5 recuperan totalmente en su mayoría. A4. Hematoma retroperitoneal: se produce cuando ocurre levantamiento de inserciones musculares y avulsión de hueso esponjoso. B. Tardfas. 81. Necrosis isquémica de la cabeza femoral. 82. Necrosis del cotila, sólo cuando se ha realizado osteosíntesis. 83. Osificaciones periarticulares: después del tratamiento ortopédico 15 Fracturas de acetábulo: tratamiento ortopédico y quirúrgico a propósito de 75 ctjii08

5 Dr. F. Figueroa Desportes y cols. o por abordaje amplio del cotilo. 84. Artrosis postraumática favorecida por incongruencia articular entre cotilo y cabeza femoral. 85. Luxaciones inveteradas: la cabeza en posición posterointerna, dando actitud viciosa en flexión, adducción y rotación interna, creándose un neocotilo. 86. Bursitis trocantérea. Nuestra casuística queda reflejada en la gráfica n 1 O. Resultados Nosotros hemos tratado desde 1977 hasta Julio del 88, 75 pacientes con fractura de cotilo, de los cuales se han realizado un seguimiento de 65 casos (85,33%). El material quirúrgico empleado ha sido: placa y tornillos de Müller y agujas de Kirschnner. La vía de abordaje empleada: - 13 casos vía posterior de Kocher-Langenbeck. - 1 caso vía anterior iliocrural. - 1 caso doble abordaje en dos tiempos. - 1 caso Exitus. El tiempo deestancia media hospitalaria ha sido: - TO: 39,50 días. - TO: 28,28 días. La edad media de los pacientes tratados fue: - TO: 33,54 años (17-80 años). - TO: 36,97 años (10-84 años). Los resultados obtenidos valorando los parámetros de Merle O' Aubigné (1949). Dolor, Marcha y Movilidad Articular, han sido: Buenos ,63% Regulares ,94% Malos ,13% TO 10,93% 3,12% 6,25% Atendiendo a estos resultados obtenidos, pensamos que sólo deben ser abordadas cruentamente las fracturas desplazadas, a pesar, de que, técnicamente la reposición quirúrgica es muy difícil y laboriosa (es como construir una casa comenzando desde el tejado) por ser una articulación profunda y aj mismo tiempo con estructuras blandas, delicadas y múltiples. La reducción quirúrgica se hará siempre antes de las dos semanas. Tanto los pacientes tratados ortopédica como quirúrgicamente, permanecerán con tracción durante tres semanas, ordenándose seguidamente, ejercicios de rehabil itación (movimientos activos, pasivos, contraressistencia, hidroterapia etc.) permitiéndose la carga a los tres meses. TQ 16