Htal de Pediatría Prof Dr J.P.Garrahan

Transcripción

1 Htal de Pediatría Prof Dr J.P.Garrahan Dr. Fernando González Dra. Julia Redondo

2 DEFINICIÓN: N: EPIDEMIOLOGÍA: El empleo, uso, persuasión, inducción n o coerción n de un niño para que participe de cualquier situación sexual. Incluye acciones con o sin contacto físico. f Es una de las formas de maltrato con mayor subregistro. En EEUU, se estima una incidencia anual entre y /año. Prevalencia de 96/1000 niñas, 67/1000 niños entre añosa Gigardet R, Pediatrics 2009, 124; Ludwig S, Arch Pediatr Urug 2001; 72 (S): Berkowitz C, Pediatrics in Review 1993, 14 (4): Thomas A, Arch Dis Child 2003; 88:

3 EPIDEMIOLOGÍA Se han reportado tasas de infección n de < 3%. Las ETS son más m s frecuentes en niñas abusadas que en niños os. Factores de Riesgo para ETS en niños os: Prevalencia de ETS en la población, ETS materna durante el embarazo, Tipo de actividad sexual, Lesiones en tracto genital, Edad, Coexistencia de otros comportamientos de riesgo: uso de drogas y alcohol. Thomas A, Arch Dis Child 2003; 88: Adams J, J Pediatr Adolesc Gynecol 2007; 20:

4 EVALUACIÓN HISTORIA CLÍNICA Pueden utilizarse dibujos y/o muñecos al entrevistar a niños pequeños. EXAMEN FÍSICOF Frecuentemente no se encuentran hallazgos físicos. Hallazgos Diagnósticos sticos: - Laceración n del himen, - Interrupción n del margen himeneal, - Laceración n o cicatriz de mucosa anal, - Evidencia forense, - Embarazo en <16 años. a Kellog N, Pediatrics 2005; 116 (2): Thomas A, Arch Dis Child 2003; 88:

5 EVALUACIÓN EXAMEN FÍSICO Hallazgos sugestivos: - Eritema, edema, abrasión n en mucosa vaginal o anal, - Úlcera en la región n posterior del himen, - Diámetro transversal del himen de 1.5 cm, - Laxitud/dilatación n de esfínter anal sin otra causa, - Congestión n venosa en mucosa anal. Thomas A, Arch Dis Child 2003; 88:

6 Arch Dis Child 2003;88: Revela Indicadores físicos Niño o 3ra persona Vulva (dolor/ardor, sangrado, secreción) Anal (sangrado, dolor en defecación, ardor o picazón) Urinario (disuria y polaquiuria) Indicadores psicosomáticos Indicadores emocionales y conductales Dolor abdominal recurrente, migraña Múltiples problemas físicos vagos Encopresis, enuresis. Rechazo escolar Dificultades: sueno/aprendizaje. Cambios de conducta. Desordenes alimentarios. Cambios en sexualidad (promiscuidad) Depresión, ansiedad, automutilacion, suicidio. Delincuencia, conductas criminales. Drogadicción, abuso de alcohol

7 Kellog N, Pediatrics 2005; 116 (2) RELATO CAMBIOS DE COMPORTAMIENTO EX FÍSICO PRUEBAS DIAGNÓSTICAS NIVEL DE SOSPECHA Claro Presente/ Ausente Normal o alterado + / - ALTO No Claro Presente/ Ausente Normal o Inespecífico Positivas ALTO No Claro Presente/ Ausente Hallazgos Diagnóstico s Relatado x padres Presente/ Ausente Normal o Inespecífico + / - ALTO Negativas Indeterminado No Presentes Normal o Inespecífico Negativas Indeterminado

8 AAP 2000, CDC 1998, adapt por L Pickering A quién n estudiar? Abusador con ETS conocida o con alto riesgo. Múltiples abusadores. Adolescentes. Paciente con signos o síntomas de alguna ETS. Alta prevalencia de ETS en la comunidad. ETS en otros niños o adultos convivientes. Evidencia de eyaculación o penetración. n. La flia. o el paciente lo solicitan. Indicaciones de Hospitalización Injuria severa que requiera tratamiento; Hogar inseguro.

9 AAP 2000, CDC 1998, adapt por L Pickering Adams J; J Pediatr Adolesc Gynecol 2007 ETS N gonorrhoeae C trachomatis MUESTRAS Faríngea, rectal, vaginal y/o endocervical y uretral para cultivo. Rectal, uretral o vulvovaginal para cultivo. T pallidum Campo oscuro, Serología. Dx VIH Serología. Dx VHB Serología. T vaginalis Hisopado vaginal para cultivo. AS VHS Cultivo de la lesión. S Papillomavirus Biopsia. S Vaginosis Bacteriana Hisopado vaginal para cultivo. I Dx Dx

10 An Esp Pediatr 2001;54: Significado del diagnostico de ETS en niños antes de la pubertad ETS confirmada Gonococia (no perinatal) Sifilis (no perinatal) VIH (no perinatal o transfusional) Chlamydia trachomatis (no perinatal) Trichomonas vaginalis Condiloma acuminado anorrectal (no perinatal) Herpes (genital) Vaginosis bacteriana Diagnostico de abuso sexual Cierto Cierto Cierto Cierto Muy sospechoso Sospechoso Sospechoso No concluyente

11 Arch Argent Pediatr 2007;105(4): Enfermedades de transmisión sexual y nivel de sospecha de abuso infantil ETS Gonococia adquirida en etapa posnatal Nivel de sospecha de ASI Alto Sifilis adquirida en etapa posnatal VIH, si no es infeccion perinatal o secundaria a transfusiones Chlamydia trachomatis Condilomas acuminados, infeccion HPV Herpes genital Vaginosis inespecificas Alto Alto Mediano Mediano Mediano Bajo (seguimiento clínico habitual)

12 Arch Dis Child 2003;88: AGENTE INF PERINATAL RIESGO EN ABUSO Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae T pallidum Prevalencia 1-3% Riesgo alto. Sólo 18% RNT normales. Trichomonas vaginalis HPV COMENTARIO 50-70% % En tracto genital o recto hasta los 3 años 30% % >50% asintomáticas. Coinfección C trachomatis 27% 0-1.5% 10-32% Sospechar abuso en pre púberes con lesiones estadío I y II luego del período perinatal. 5% 1-4% Puede permanecer hasta 9 meses sin tto Pueden manifestarse en el 1 año de vida. 1.8% HSV Incubación de 0-20 d Desconocido

13 Arch Dis Child 2003;88: Modos de transmisión de ETS en jóvenes Vía Enfermedad/organismo Transplacentaria: Infeccion intrauterina/ascendente Perinatal: Transmisión canal de parto Transmisión leche materna Contacto directo: No sexual/autoinoculacion Transmisión por fomites Contacto sexual consensuado Asalto sexual Drogadicción EV o transfusión sangre o productos sanguíneos HIV, HBV, HCV, sífilis, HPV CT, GC, TV, HSV, HPV, HBV, HCV, HIV HIV, sífilis, HBV, HCV, HPV, HSV TV?HPV? Todas ETS Todas ETS HIV, HVB, HCV

14 Arch Dis Child 2003;88: Periodo de incubación N gonorrhoeae: 3-4 días Ch trachomatis: 7-14 días HSV: 2-14 días T vaginalis: 1-4 semanas HPV: 1 m a varios meses Vaginosis bacteriana Sifilis: hasta 90 dias VIH: mayor seroconversion 3 meses Hepatitis B: hasta 3 meses Probabilidad de Abuso Sexual año) si el niño es <1 ) años) si el niño es >3 ) semanas) (si el niño es >6 perinatal) si no es adquirido ) congénita) excluida ) sífilis materna) excluida ) infeccion materna) excluida ) infeccion

15 Arch Dis Child 2003;88: Periodos de Incubación de ETS GC HSV CT HSV CT TV TV HPV HPV HBV HIV Sifilis 0 2/ días GC: N gonorrhoeae, CT: Ch trachomatis, HSV: Herpes simplex virus, TV: T vaginalis, HPV: human papiloma virus, HBV: hepatitis B virus, HIV: virus inmunodeficiencia humana

16 CDC, MMWR;2005, (54) RR2 TIPO DE EXPOSICIÓN RIESGO C/10000 EXPOSICIONES A UNA FUENTE VIH POSITIVA Transfusión de sangre 9000 Uso compartido de agujas en ADEV 67 Sexo anal (R) 50 Exposición percutánea 30 Sexo vaginal 10 Sexo anal (A) 6.5 Sexo oral 0,5-1

17 SEGUIMIENTO Se repetirán n serologías a las 6 y 12 semanas y a los 6 meses: VDRL, AgSHB, anti SHB, ELISA VIH. TRATAMIENTO A todas las infecciones detectadas en la evaluación n inicial.

18 An Esp Pediatr 2001;54: Profilaxis postexposicion Germen/ETS o condición Niños Adolescentes Gonococo Chlamydia trachomatis Trichomonas vaginalis y Vaginosis bacteriana Sífilis (no es profilaxis, es tratamiento de posible sífilis adquirida precoz Virus de hepatitis B (VHB) Cefixima Ceftriaxone Azitromicina Eritromicina Metronidazol Penicilina G benzatinica Según estado vacunal Cefixima Ceftriaxone Ciprofloxacino Azitromicina Doxiciclina Metronidazol Penicilina G benzatinica Virus de inmunodeficiencia humana (VIH) Según circunstancia

19 PROFILAXIS POST EXPOSICIÓN Pickering L; Red Book, 27 Edición, 2006 AGENTE PREPÚBER ADOLESCENTE N gonorrhoeae Ceftriaxone 125 mg IM ó Cefixime 400 mg VO Ciprofloxacina 500 mg Levofloxacina 250 mg C trachomatis VHB T vaginallis Vaginosis Bacteriana Anticoncepción de emergencia Azitromicina 20 mg/kg VO ó Eritromicina 50 mg/kg VO c/6 por 14 días Comenzar o completar vacunación Metronidazol 15 mg/kg c/8 hs por 7 días Azitromicina 1 g VO, ó Doxiciclina 100 mg c/12 hs por 7 días Comenzar o completar vacunación Metronidazol 2 g VO Levonorgestrel 0.75 mg, 2 comp

20 An Esp Pediatr 2001;54: Protocolo de profilaxis postexposicion al VIH tras exposición sexual Contacto Riesgo Actuación Tocamientos mutuos, besos, contacto cutáneo con semen, sangre o secreciones vaginales, agresor VIH negativo conocido, uso de preservativo Contacto mucoso (oral, anal, vaginal) con semen, sangre o secreciones vaginales, agresor VIH positivo conocido o desconocido pero con riesgo de ser positivo Nulo o bajo Moderado o alto Ninguna Quimioprofilaxis triple durante 4 semanas, zidovudina, lamivudina, indinavir o nelfinavir

21 CDC, MMWR;2005, (54) RR2 Exposición n de Alto Riesgo Exposición n de Bajo riesgo < 72 hs > 72 hs Fuente VIH + Desconocido PPE Recomendada Según el caso PPE No Recomendada

22 CDC, MMWR;2005, (54) RR2 Basado en ITR NN Efavirenz + Lamivudina ó Emtricitabina + Zidovudina ó Tenofovir Basado en IP Lopinavir / Ritonavir + Lamivudina ó Emtricitabina + Zidovudina

23 Conclusiones

24 El abordaje de un niño o con sospecha de Abuso Sexual requiere un equipo multidisciplinario. La prevalencia de ETS en niños con antecedente de abuso sexual es bajo. La profilaxis no está recomendada en todos los casos sospechosos. Se debe reportar todo caso sospechoso de Abuso Sexual a Organismos de Protección n de derechos de Niños, Niñas y Adolescentes, o autoridad pertinente.

25 Muchas Gracias