Tratamiento de la Hiperactividad

Transcripción

1 Tratamiento de la Hiperactividad Melendo, E. Vamos a tratar dos aspectos concernientes al tratamiento psiquiátrico de niños y adolescentes. Primeramente, expondremos ciertos aspectos de la psicofarmacoterapia y de determinados tratamientos con fármacos específicos. Y, en segundo lugar, nos referiremos a la psicoterapia. En ambas vertientes tomaremos el síndrome de hiperactividad con déficit de atención (ADHD) como paradigma. PSICOFARMACOLOGÍA Teóricamente, los fármacos son efectivos en el tratamiento de un desorden psiquiátrico porque, o bien corrigen las circunstancias que lo producen, o bien influyen el alguno de los pasos del desarrollo de la conducta resultante de una hipotética anormalidad psicológica. Si bien es cierto que conocemos la eficacia de ciertos fármacos sobre distintas enfermedades (gracias a análisis clínicos a doble ciego), hemos de tener presente que no todos los pacientes muestran una respuesta clínica satisfactoria con un fármaco teóricamente eficaz. Existe, pues, una importante variabilidad individual. Así, p.e., a pesar de que sobre el 75 % de niños con ADHD responden favorablemente a los estimulantes, existe un espectro de variabilidad: algunos responden extremadamente bien, otros responden en menor grado, y otros sólo responden a un estimulante específico. También, hay que tener en cuenta que el ambiente en que se mueve el niño y el grupo de síntomas que presenta influirán en la mayor o menor efectividad del fármaco. Cuando tras estas consideraciones, nos planteamos el tratamiento con psicofármacos, es necesario el cumplimiento de ciertos requisitos antes: 1. Una evaluación psiquiátrica completa y el desarrollo de un plan terapéutico exhaustivo. En este punto debemos recalcar la importancia de asesorar cuidadosamente la actitud y formalidad de los que administrarán la medicación. A menos que exista una actitud positiva o, al menos, neutral hacia la medicación y una alianza terapéutica con los padres, será muy difícil llegar a una evaluación fidedigna acerca de la eficacia y seguridad del fármaco. Además uno debe advertir a los padres que no han de abandonar el tratamiento si su hijo aparentemente está bien ni aumentarla sin la aprobación del médico si la conducta empeora, o dar la medicación como castigo. 2. Llegar a un diagnóstico preciso e identificar los síntomas claves, a fin de poder elegir un fármaco eficaz y valorar los resultados del tratamiento. Es necesario que los síntomas sean suficientemente importantes como para que los beneficios de la medicación justifiquen los riesgos concomitantes a su administración.

2 3. Historia clínica que incluya un examen físico, pruebas de laboratorio, exámenes neurológicos y una valoración del comportamiento basal. Apuntar que es recomendable un periodo de 7-10 días de estudio del paciente, de su conducta, de sus síntomas claves... antes de iniciar el tratamiento; ya que muchos pacientes durante este tiempo mejoran lo suficiente como para que la psicofarmacología no esté indicada. Una vez llegado este punto y cumplidos los requisitos anteriores, es la hora de elegir el fármaco. En general, es recomendable elegir un fármaco aprobado por la FNA, de acuerdo con la edad, el diagnóstico y los síntomas del paciente. Además, hemos de valorar los efectos adversos e interacciones del fármaco, las anteriores reacciones del paciente y familiares a medicación psicótropa y la experiencia del clínico con este tratamiento. Empezaremos con una dosis baja, dosis que normalmente es inefectiva. Es recomendable porque así evitamos empezar con una dosis excesiva, no eludimos pacientes que responden bien a dosis bajas y evitamos efectos adversos y la toxicidad del comportamiento. Esta aparece antes de cualquier otro efecto, en niños de corta edad, y supone el empeoramiento de los síntomas, apatía, hiper o hipoactividad... La meta del clínico es llegar a una dosis que permita obtener el máximo beneficio terapéutico con los mínimos efectos adversos. Esto se suele conseguir aumentando la dosis hasta que aparezca una de estas situaciones : remisión completa de los síntomas, o se ha llegado a la dosis máxima recomendada, o aparecen efectos adversos, o tras una mejora de los síntomas, al aumentar la dosis, empeoran o se mantienen. Por supuesto, ante un tratamiento farmacológico, es muy importante conocer los efectos adversos más graves y frecuentes del fármaco (como ya se ha dicho, esto jugará un papel decisivo a la hora de decidirse por un fármaco concreto).todos los fármacos presentan este tipo de efectos, la aparición de los cuales es normalmente previsible conociendo la farmacología del fármaco. A pesar de ello, igual que sucedía con los efectos terapéuticos, existe una variabilidad individual en su aparición, y por ello, es necesario un control exhaustivo del paciente. De igual forma, clínicamente, es útil monitorizar los niveles del fármaco en plasma, para verificar el cumplimiento del tratamiento y para asegurase de que son los niveles terapéuticos dados. En relación a la finalización del tratamiento, decir que es obligatorio suspenderlo en 6-12 meses, debido al desconocimiento de los efectos adversos a largo plazo, tanto físicos como psíquicos, del tratamiento en organismos en desarrollo, como son los niños y los adolescentes. ESTIMULANTES DEL SNC Y AMINAS SIMPATICOMIMÉTICAS Estos son los fármacos de elección en el tratamiento del ADHD, y presentan como efectos terapéuticos la disminución de la actividad motora y la mejora de la atención del niño. Como efectos adversos, los más frecuentes y problemáticos son: insomnio, anorexia, náuseas, dolor de cabeza, tristeza, irritabilidad, taquicardia, cambios de presión arterial...

3 Excepto, pero, de los referentes al sistema cardiovascular, el resto disminuyen tras un periodo de unas semanas de tratamiento. La alteración del crecimiento, tanto en peso como en altura, aunque no está del todo comprobada, debe ser vigilada en todo niño bajo tratamiento con estimulantes. Parece ser que estos efectos adversos ocurren con menor frecuencia y severidad con metilfenidato que con dextroanfetamina. Por ello, el metilfenidato es el fármaco más ampliamente usado como tratamiento del ADHD. Como contraindicaciones encontramos a los niños con tics, porque los estimulantes los exacerban o hacen aparecer nuevos, y a los niños con esquizofrenia o con personalidad borderline, porque se han relacionado estos fármacos con el desarrollo de un cuadro similar a la esquizofrenia. Metilfenidato Suelen darse dos dosis, una antes de ir al colegio y otra durante la cena. Así quedan controladas las horas del colegio que son las más problemáticas. Si aparecen alteraciones en la conducta o atención durante la tarde puede administrarse una tercera dosis en este tiempo. No debe darse a niños menores de 6 años. Dextroanfetamina Es el fármaco de elección ante niños entre 3 y 6 años, niños que han presentado crisis comiciales o con riesgo a ello, o cuando el tratamiento con metilfenidato no ha controlado satisfactoriamente los síntomas del ADHD. PSICOTERAPIA La meta de la psicoterapia, tanto en niños como en adultos, es conseguir hacer lo mejor del paciente, dentro de lo que sus capacidades heredadas permiten, y hacerle lo más eficiente y capaz de gozar como sea posible. Como objetivos específicos tenemos: la reducción de la ansiedad, la mejora de la autoestima, el aumento de la tolerancia a la frustración, la desaparición de síntomas, la independencia adecuada, la mejora de las relaciones sociales... Todo ello se consigue a partir de una relación de confianza y confidencialidad entre una persona cualificada, motivada y preocupada que ofrece ayuda, y otra que la necesita. En cuanto al tratamiento con niños, raramente una única forma de tratamiento es suficiente. En la mayoría de casos, la combinación de distintas modalidades terapéuticas es necesaria, incluyendo la farmacoterapia, la terapia conductista, la terapia familiar y el trabajo con los padres. Esta combinación está especialmente recomendada cuando los problemas del niño son más externos que internos y cuando existen frustraciones, pérdidas, enfermedades físicas o psíquicas asociadas y otros tipos de estrés.

4 La individual e intensa psicoterapia psicodinámica podemos dividirla en tres fases ( inicial, media y final ), y tiene como elemento principal la interpretación (hacer lo inconsciente o preconsciente, consciente), básicamente, de la transferencia. Fase inicial El objetivo de esta fase es el fomentar la alianza terapéutica entre el terapeuta y el niño. Para ello, primero es necesario que los padres den ciertas explicaciones al niño del porqué de su tratamiento y de cómo va a ser esa terapia. También deben explicarle que el hablar con una persona que entiende a los niños le ayudará. Después, el terapeuta debe hacer ver al niño que él mostrará una actitud comprensiva y de ayuda ante su comportamiento, y que este no será juzgado. Así, conseguiremos que el niño se exprese libremente y conoceremos sus pensamientos y sentimientos. La exteriorización de su interior se hará en base a dibujos y, principalmente, a través del juego. Fase media La esencia de esta fase es la interpretación de la transferencia y el evitar la frecuente repetición inconsciente de la conducta a corregir. A pesar de las dificultades de la primera fase, el niño rápidamente comprende una de las metas de la psicoterapia : la tentativa de llegar a comprender el modo en que se siente o se comporta. El niño, ahora, ya se da cuenta de que todo aquello que dice o hace está sujeto a ser usado por el terapeuta. Por tanto, él intenta comunicarse a través del juego, el diálogo, los gestos, las actitudes... Esto ya entra dentro del contexto de la terapia, ya que permite al terapeuta discernir el camino que debe seguir ante esta perspectiva mostrada. Este proceso de transferencia, de mostrar los conflictos y síntomas fijados anteriormente en el niño, puede verse alterado por tres cosas básicamente : la influencia de los padres, el hecho de que él es un niño y el terapeuta, un adulto y porque, mientras el niño va madurando, la transferencia va cambiando. Por estas razones, la transferencia en la psicoterapia con niños es incompleta y más inestable que con adultos. Pero, a pesar de esto, supone una luz importante en la comprensión de la conducta del niño. Otro punto de ayuda para el niño es el relacionar los aspectos de su actual comportamiento con fantasías anteriores. Es decir, el comprender qué es lo que le estaba inquietando o confundiendo y así poder entender sus actos del presente. Apuntar, también, que en el desarrollo de la interpretación es necesario que el terapeuta le demuestre al niño que existen elementos comunes en todas las situaciones que le llevan a un mismo comportamiento, que existe una relación causal en ello, y que existen métodos para modificar esa actitud, como el evitar esos elementos. Decir, además, que este proceso debe ser hecho de modo progresivo, paso a paso, con tacto, usando vocabulario que el niño entienda, y en el momento adecuado, es decir, cuando el niño haya entendido las bases de la terapia. Así mismo, cuando uno trabaja con niños fácilmente desarrolla la llamada contratransferencia. El terapeuta ha de incitar los sentimientos del niño en sí mismo y así

5 poder ayudar mejor al niño. Si el terapeuta no se conciencia o no se ve capaz de despertar esos sentimientos en su interior, la efectividad de la terapia se verá alterada. Fase final La terapia puede ser interrumpida porque no es apropiada, por la existencia de resistencias al tratamiento, o, simplemente, porque ya se han conseguido los objetivos impuestos. Cuando esto último sucede, el niño debe continuar su camino solo y, es entonces, cuando se ve si ha llegado a comprenderse a sí mismo y a su conducta, y si ha aprendido nuevas formas de actuar, más beneficiosas, ante situaciones antes conflictivas. Como consideraciones finales acerca de la psicoterapia señalar que la relación con el psicoterapeuta no es sólo una terapia correctiva para el niño, sino que además, supone un nuevo mundo en el que se siente protegido y que le facilita la exteriorización de sus ideas. También, le permite valorar la percepción que tenía de sus padres, le conduce a un aumento de su autoestima... Finalmente, añadir que existen otros factores que facilitan el desarrollo normal del niño y favorecen la aparición de los cambios deseados en la psicoterapia. Estos son, entre otros, el amor, la compasión, en sentirse comprendido, el cuidado de la relación por parte del terapeuta...