Evaluación del cierre angular primario mediante biomicroscopia ultrasónica Evaluation of primary angle closure evaluated by ultrasonic biomicroscopy

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1 REV CUBANA OFTALMOL 2009;22(SUP):41-6 Evaluación del cierre angular primario mediante biomicroscopia ultrasónica Evaluation of primary angle closure evaluated by ultrasonic biomicroscopy Liamet Fernández Argones, 1 Carmen María Padilla González, 2 Edeleidys Sánchez Saucedo, 2 Ibrain Piloto Díaz, 3 María Josefa Coba 4 y Yanileidy González Blanco 5 RESUMEN OBJETIVOS: evaluar mediante biomicroscopia ultrasónica las características del segmento anterior ocular en el cierre angular primario y la efectividad de la iridotomía láser periférica en su tratamiento. MÉTODOS: estudio observacional, descriptivo, longitudinal prospectivo en 37 pacientes con cierre angular primario. Se caracterizaron los pacientes según variables demográficas. Se analizaron las características del segmento anterior ocular, la gonioscopia y, a través de la biomicroscopia ultrasónica Hi-Scan Optikon, las variables de abertura angular en grados, distancia de abertura angular, profundidad de la cámara anterior central, contacto irido-ciliar, altura y grosor del cuerpo ciliar antes y después de la iridotomía con Nd: YAG láser (Visulas YAG III, Carl Zeiss). RESULTADOS: existió similitud entre los valores de amplitud angular (según biomicroscopia ultrasónica) y el sistema de Schaffer. En el síndrome de iris en meseta se constataron promedios de grosor del cuerpo ciliar de 1,36 mm, altura de 0,36 mm, contacto iridociliar de 1,15 mm y profundidad de cámara anterior central 3,10 mm. Posterior al láser se logró un aumento estadísticamente significativo de la amplitud angular (p= 0,00001). CONCLUSIONES: la biomicroscopia ultrasónica es útil en el diagnóstico del síndrome de iris en meseta. También permitió demostrar el aumento de amplitud angular luego de la iridotomía láser en pacientes con cierre angular primario. Palabras clave: cierre angular primario, biomicroscopia ultrasónica. ABSTRACT OBJECTIVES: to evaluate the characteristics of the ocular anterior segment in the primary angle closure and the effectiveness of peripheral laser iridotomy for its treatment. METHODS: a prospective longitudinal, descriptive and observational study was carried out in 37 patients with primary angle-closure. The patients were characterized according to demographic variables. The features of the ocular anterior segment and the gonioscopy were analyzed, and through HiScan Optikon ultrasonic biomicroscopy, the variables of angle opening in degrees, angle opening distance, depth of central anterior chamber, irido-ciliary contact, height and thickness of the ciliary body before and after Nd: YAG laser iridotomy (Visula YAG III, Carl Zeiss) were also examined. RESULTS: there was similarity between the angle opening values (according to ultrasonic biomicroscopy) and Schaffer s system. In plateau-like iris syndrome, the average ciliary body values of 1.36 mm thick, 0.36 mm high, iridociliary contact of 1.15 mm and anterior central chamber depth of 3.10 mm were observed. After the laser application, a statistically significant increase of angle opening((p= ) was achieved. CONCLUSIONS: ultrasonic biomicroscopy is useful in diagnosing plateau-like iris syndrome and it allows proving the increase of angle opening after laser iridotomy in patients with primary angle closure. Key words: primary angle closure, ultrasonic biomicroscopy. INTRODUCCIÓN El cierre angular primario, descrito por Charles St. Yves desde 1722, 1 se caracteriza por la presencia de una predisposición anatómica, que al precipitarse de forma aguda ocasiona un incremento importante y rápido de la presión intraocular (PIO), y deviene en urgencia oftalmológica no solo por el 1 Especialista de I Grado en Oftalmología. Ciudad de La Habana, Cuba. 2 Especialista de I Grado en Bioestadística. Ciudad de La Habana, Cuba. 4 Especialista de I Grado en Oftalmología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructor. Facultad Finlay- Albarrán. Ciudad de La Habana, Cuba. 5 Especialista de I Grado en Oftalmología. Instructor. Facultad Finlay- Albarrán. Ciudad de La Habana, Cuba. 6 Especialista de I Grado en Oftalmología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Ciudad de La Habana, Cuba.

2 42 dolor intenso en punzada de clavo, sino por las graves consecuencias visuales que ocasiona. Su prevalencia varía considerablemente según las poblaciones, se reportan variaciones entre 0,09 y 5 %. 2 En países asiáticos como China se considera causa de ceguera por glaucoma en 91 % de los casos, con más de 28 millones de personas clasificadas como sospecha de cierre angular primario. 3 Así mismo, la literatura recoge una frecuencia en los esquimales 40 veces mayor que en la raza blanca, y resulta poco frecuente en la raza negra; el sexo femenino está más afectado a razón de 3:1. La edad de presentación es en general por encima de los 30 años, el cierre angular se precipita entre los 50 y 70 años, 1,2,4 así como la conocida tendencia familiar asociada al diámetro corneal pequeño, cámara anterior estrecha, iris convexo, cristalino de mayor grosor, superficie cristaliniana de curvatura marcada, posición anterior del cristalino, longitud axial menor e hipermetropía. 5 El cierre angular primario puede evolucionar con bloqueo pupilar (90 % de los casos) o no (iris en meseta o iris plateau). El bloqueo pupilar, favorecido por las características anatómicas predisponentes oculares, constituye un obstáculo a la libre circulación del humor acuoso de la cámara posterior a la cámara anterior, aumenta la convexidad anterior iridiana y favorece el cierre angular. 6,7 No fue hasta 1856 cuando Albrecht Von Graefe propuso que la iridectomía periférica era efectiva para prevenir algunos tipos de glaucoma, al crear una vía alternativa a la circulación del humor acuoso. 1 En la década de los 70, la implementación del láser de argón revolucionó el tratamiento quirúrgico del glaucoma con el surgimiento de la iridotomía periférica láser. El Nd:YAG láser lo sustituye en 1984, y es utilizado de preferencia en la actualidad. 1 La iridotomía láser ofrece múltiples ventajas: fácil de realizar, se efectúa en el consultorio, elimina la posibilidad de infecciones intraoculares, menor número de complicaciones posquirúrgicas, entre otras. En 1990 Pavlin, Harasiewicz, Foster y Sherar realizan las primeras aplicaciones clínicas de la biomicroscopia ultrasónica (BMU). Este es un medio diagnóstico que utiliza ultrasonido de alta frecuencia ( MHz) para obtener detalles del segmento anterior ocular (SAO). Ofrece información sobre los mecanismos de cierre angular y permite realizar mediciones del ángulo camerular. 8 Es costoso, poco confortable para el paciente y requiere de personal entrenado para su realización; sin embargo, es el único que permite visualizar, hasta el momento, las estructuras retroiridianas y puede ser utilizado en presencia de opacidad de medios. 9 Es objetivo de este trabajo evaluar mediante BMU las características del SAO en el cierre angular primario y la efectividad de la iridotomía Nd: YAG láser en su tratamiento. MÉTODOS Se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal prospectivo en 37 pacientes diagnosticados con cierre angular primario, en la consulta especializada de glaucoma del Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer en el primer trimestre de Se utilizaron las variables demográficas de edad, sexo, color de la piel, y se analizaron los resultados de la biometría ocular. El iris en meseta se diagnosticó en presencia de amplitud de cámara anterior central mayor que 3 mm, asociado a aumento del grosor o rotación anterior del cuerpo ciliar (o ambos), en al menos 2 cuadrantes. 10 La iridotomía láser se practicó con la lámpara Visulas YAG III (Carl Zeiss) y la lente de Abraham, se utilizaron medias de 4 mj y de 4 impactos para su realización. Se comprobó su efectividad por examen de gonioscopia y BMU. La BMU se realizó antes y 1 semana después de la iridotomía YAG láser. Se utilizó el equipo de BMU Hi-Scan (Optikon) con sonda de MHz y se tomaron cortes radiales en hora 12, 1½, 3 y 4½, considerando los valores promedios de abertura angular en grados, distancia de abertura angular en micras a una distancia de 500 micras del espolón; así como la altura del cuerpo ciliar, el contacto irido-ciliar y el grosor del cuerpo ciliar según las mensuraciones propuestas por Pavlin. 11 Se analizó la relación entre el aspecto gonioscópico del ángulo según el sistema de Schaffer y las mediciones en imagen obtenida por BMU. Ese sistema registra en grados de arco el

3 43 ángulo formado por 2 líneas tangenciales imaginarias dibujadas por la superficie interna del trabéculo y la superficie anterior del iris, hasta un tercio de la distancia desde su periferia. 7 De cada sujeto se tomaron los datos del ojo derecho, por la similitud de los resultados en ambos ojos. El consentimiento informado escrito fue obtenido de cada individuo según la Declaración de Helsinki. 12 RESULTADOS La edad promedio fue de 53,5 años con un rango entre 36 y 75 años. Predominó el sexo femenino en 85 % y la raza blanca en 70,3 %. El estudio de los valores biométricos promedios mostró menor amplitud de la cámara anterior, mayor grosor del cristalino y menor longitud axial del globo ocular en ojos de ángulo cerrado, aunque la comparación con los de ángulo estrecho no fue estadísticamente significativa (p> 0,2 y p> 0,8) (tabla 1). TABLA 2. Mensuraciones del cuerpo ciliar en las variantes de cierre angular primario Parámetros (mm) Con bloqueo Iris en meseta pupilar (mm) (mm) Amplitud cámara anterior 2,6 3,10 Grosor del cuerpo ciliar 1,14 1,36 Altura del cuerpo ciliar 0,45 0,36 Contacto iridociliar 0,44 1,15 En la figura 1 se observa el cierre angular asociado a una conformación iridiana en meseta y amplitud de la cámara anterior central adecuada (d2= 3,64 mm) en el síndrome de iris en meseta, mientras que en el cierre angular asociado a bloqueo pupilar el iris muestra una convexidad anterior y la amplitud de la cámara anterior central se encuentra disminuida (d2= 1,48 mm). TABLA 1. Biometría según amplitud angular evaluada por gonioscopia previo al tratamiento láser Gonioscopia Cámara Lente Longitud anterior promedio axial promedio (rango) promedio (rango) (rango) Cerrado 2,60 mm 4,86 mm 22,27mm (1,8-3,31) (4,26-5,49) (19,38-24,84) Trabéculo superior 2,95 mm 4,65 mm 22,62 mm (2,63-3,26) (4,18-4,96) (21,76-23,54) Trabéculo pigmentado 2,87 mm 4,64 mm 22,5 mm (2,53-3,19) (4,26-5,26) (21,2-24,36) p* 0,057 0,289 0,885 * Asociada a ANOVA. El iris en meseta mostró mayor grosor del cuerpo ciliar y aumento del contacto iridociliar que el cierre angular primario con bloqueo pupilar. Se observó además, de manera comparativa, mayor amplitud de la cámara anterior central (amplitud cámara anterior) y menor altura del cuerpo ciliar. No se validaron estadísticamente estas diferencias por solo diagnosticarse 3 pacientes con iris en meseta (tabla 2). Fig. 1. Cierre angular primario: iris en meseta vs. bloqueo pupilar relativo. A: amplitud de cámara anterior central normal en iris en meseta mientras la periferia muestra estrechez angular por rotación anterior del cuerpo ciliar. La flecha indica el espolón escleral. B: cámara anterior central estrecha al igual que la periferia. Ángulo cerrado por convexidad anterior iridiana secundaria al cúmulo de acuoso en la cámara posterior

4 44 Según examen gonioscópico previo al tratamiento láser, 62,1 % de los ojos presentó ángulo estrecho y 37,9 % cerrado. Posterior al tratamiento 46,1 % abrió hasta espolón-banda del cuerpo ciliar. Solo 8,10 % permaneció cerrado y 24,2 % abrió hasta el trabéculo no pigmentado (ojos en los que previo al láser no se visualizaba estructura alguna). Este aumento de la amplitud angular fue estadísticamente significativo (X 2 = 25,75 gl (3) p= 0,00001) (fig. 2). La visualización de mayor número de estructuras (de la Schwalbe a la banda de cuerpo ciliar) en la gonioscopia, se acompañó de un aumento en los valores de amplitud angular en grados y de distancia de abertura angular (DAA) en micras obtenidos a partir de la BMU (fig. 3). En el ángulo cerrado (0º para Schaffer), la amplitud angular promedio fue de 1,18º, con un rango de 0-9,87º (BMU). En el ángulo muy estrecho (porción superior del trabéculo correspondiente a 10º según Schaffer) se obtuvo 12,6º (5,59-18,22º). En el ángulo estrecho (porción pigmentada del trabéculo; 20º) se obtuvo 18,9º (15,31-24,72º) y en el ángulo abierto (espolónbanda, 25-45º) un promedio de 27,83º con rango de 22,74-31,83º (fig. 3). Existió una relación directamente proporcional entre las variables cuantitativas DAA y grado de amplitud angular obtenidas por BMU (R 2 = 0,9528) (fig. 4). X 2 = 25,75 gl (3) p= 0, Fig. 2. Influencia de la iridotomía láser en la amplitud angular. Fig. 3. Relación entre las mensuraciones bioultrasónicas y la gonioscopia.

5 45 Fig. 4. Correlación entre la distancia de amplitud angular (DAA) y el grado de amplitud angular. DISCUSIÓN La edad promedio de 53,5 años y el predominio del sexo femenino a razón de 3:1 coincide con lo planteado en la literatura clásica y en estudios publicados por diferentes autores. Así mismo predominó la raza blanca en 70,3 %. Se ha reportado mayor frecuencia en esquimales y asiáticos, lo cual no se ajusta a la población cubana. 2,5-7,13,14 Los valores ecobiométricos obtenidos coinciden con los reportes al nivel mundial. 15,16 Están reconocidos como factores predisponentes la estrechez de la cámara anterior, el mayor grosor del cristalino y la menor longitud axial del globo ocular con respecto a los valores promedios en ojos de ángulo abierto. Fue clínicamente significativo que estos parámetros se hicieran más manifiestos en la medida en que aumentara el grado de cierre angular, lo cual también ha sido documentado por otros autores. 15,16 La BMU permitió realizar el diagnóstico de iris en meseta. Entre los signos más importantes se encontraron el desplazamiento anterior del cuerpo ciliar, su mayor grosor, la presencia de ángulo estrecho con cámara anterior central amplia y la configuración del iris periférico angulado hacia el trabéculo, que adopta después una disposición recta (fig. 1). Otros autores han reportado resultados similares, además, consideran la sospecha de esta entidad al observar el signo de la doble loma del iris periférico a la gonioscopia. 11,17-19 Sin embargo, la visualización directa de la elevación de la raíz del iris por el cuerpo ciliar solo es posible a través de la BMU. 10 En el iris en meseta, con frecuencia, persiste la estrechez angular luego de la iridotomía láser, la cual puede ser solucionada a través de la iridoplastia periférica o la extracción del cristalino (o ambas) En este estudio, la iridotomía láser mostró ser efectiva en aliviar el bloqueo pupilar al evidenciarse un aumento de la amplitud angular. Otras publicaciones basadas en gonioscopia, BMU y tomografía de coherencia óptica de segmento anterior han confirmado este aumento. 1,20,21 La similitud entre los valores de amplitud angular obtenidos por BMU y los expuestos en el sistema de Schaffer constituyen una garantía de la utilidad de este examen para el estudio cuantitativo del ángulo camerular. El desempeño de la BMU en la detección del ángulo estrecho en este estudio 14, coincidió con otros reportes realizados. Es conocido que la amplitud angular puede modificarse si se realiza indentación con la copa escleral de inmersión de la BMU. Este hecho justi-

6 46 fica la amplitud del rango de valores obtenidos en la BMU al compararlos con los propuestos por Schaffer. Las mensuraciones realizadas en la imagen de BMU, de los ángulos considerados como abiertos a la gonioscopia, se encontraron en el límite inferior de las medidas propuestas por Schaffer. Este resultado es esperado al tratarse de ojos con predisposición anatómica al cierre angular, que lograron aumentar su amplitud posterior a la iridotomía láser. Aunque se consideren como abiertos por su aspecto gonioscópico y grado de amplitud angular, estos pacientes deben ser chequeados periódicamente, porque mantienen el resto de las características oculares predisponentes. La relación directamente proporcional entre la DAA y el grado de amplitud angular evidencia que ambas variables son útiles en la detección de casos con probabilidad de cierre angular, tal como ha sido descrito por otros autores. 11 Los resultados obtenidos en el presente trabajo señalan a la biomicroscopía ultrasónica como complemento de la gonioscopia, porque permite realizar las mensuraciones al nivel del ángulo camerular y profundizar en el estudio del mecanismo de cierre angular; ofrece valiosa información en casos difíciles, por ejemplo en el iris en meseta. Además, se demostró mediante BMU el aumento de amplitud angular luego de la iridotomía láser en pacientes con ángulos estrechos. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. García F, Sedeño I, Novoa E, Pérez D. Evolución del glaucoma primario de ángulo estrecho postiridotomía periférica con Nd: YAG láser. Rev Cubana Oftalmol. 2006;19(2): Marchini G, Marrafa M, Morbio R, Ceruti P. Primary angleclosure glaucoma. 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Correo electrónico: lianetfa@infomed.sld.cu