OCT-SA EN LA EVALUACIÓN DEL ÁNGULO CAMERULAR, LESIONES QUÍSTICAS Y TUMORALES DE IRIS Y CUERPO CILIAR

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1 SECCIÓN II. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN ENFERMEDADES DEL SEGMENTO ANTERIOR CAPÍTULO 9 OCT-SA EN LA EVALUACIÓN DEL ÁNGULO CAMERULAR, LESIONES QUÍSTICAS Y TUMORALES DE IRIS Y CUERPO CILIAR 9.1. OCT-SA en el estudio del ángulo camerular 9.2. Aplicaciones de la OCT-SA en la evaluación de tumores del iris y cuerpo ciliar La OCT-SA puede ser de gran utilidad en la evaluación del ángulo camerular en sospechas de ángulo estrecho o cerrado, tras traumatismos oculares y en la evaluación de patología quística o tumoral del iris y cuerpo ciliar. Puede ser de especial utilidad en niños, en los que la realización de una gonioscopia no es fácil OCT-SA en el estudio del ángulo camerular Elisa Nadal, Shibal Bhartiya, Tarek Shaarawy La técnica de referencia para su evaluación sigue siendo la gonioscopia, aunque presenta inconvenientes, como es su subjetividad, que la hace muy dependiente de explorador y la consiguiente baja reproducibilidad y además requiere habilidad por parte del examinador y colaboración por parte del paciente. Por ello, para el estudio del ángulo camerular se están evaluando técnicas alternativas como la biomicroscopía ultrasónica (BMU) o la tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (OCT-SA). De los diversos dispositivos disponibles, ya comentados en los capítulos 3 y 4, tomaremos como referencia el OCT-Visante y describiremos algunas diferencias respecto a la evaluación del ángulo camerular con otros modelos de OCT-SA (figs. 1 y 2). RECOMENDACIONES PARA LA ADQUISICIÓN DE LA IMAGEN DEL ANGULO CAMERULAR CON OCT-SA Figura 1. OCT Visante. Diferentes configuraciones del ángulo camerular: Abierto (superior), estrecho (central) y cerrado (inferior). Protocolo: Según la estructura a estudiar utilizaremos el programa de adquisición: «segmento anterior», que tomará imágenes seccionales de 180 del segmento anterior, o «alta resolución corneal», que tomará imágenes más detalladas de un sólo cuadrante. Luz ambiental: Debe ser mínima, para evitar que la miosis inducida modifique la anatomía angular. Se recomienda estandarizar la luz ambiental para facilitar la comparación entre diferentes pruebas. Apertura palpebral: Los párpados son la causa más frecuente de pérdida de la calidad de la imagen,

2 188 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Figura 2. OCT-Visante (alta resolución): Iris bombé. especialmente en el cuadrante superior. Si el paciente no colabora adecuadamente, un examinador experimentado podrá sujetar los párpados sin presionar el globo, aunque en ocasiones se precisa de la ayuda de un asistente. Esto es especialmente importante en el cuadrante superior, que suele ser el más estrecho. Evitar presionar sobre el globo ocular en caso de que sea precisa la manipulación de los párpados, dado que podríamos estrechar el ángulo. Evitar movimientos oculares y parpadeo, que pueden inducir artefactos en la imagen capturada. Medidas cualitativas Como se comenta en el capítulo 3, con OCT Visante se obtiene una imagen con una resolución axial de µm (según el programa elegido) y alcanza una profundidad de casi 6 mm, lo cual permite visualizar el ángulo camerular. La malla trabecular no se distingue, por lo que es necesario buscar otros límites anatómicos. Igual que en la BMU, se toma como referencia el espolón escleral, de manera que la existencia de cualquier contacto iridocorneal anterior a éste determinará que el cuadrante evaluado sea considerado como cerrado. Sin embargo, el espolón sólo es visible con OCT-SA en un 72% de los casos, siendo particularmente difícil de distinguir en el cuadrante inferior y superior. Con OCT RTVue es posible distinguir mejor las estructuras del ángulo camerular, dada su mejor resolución (fig. 2bis). Otra limitación importante de la OCT-SA en la evaluación del ángulo camerular es su deficiente capacidad de visualización del cuerpo ciliar, debido a la falta de penetración a través del epitelio pigmentario del iris. Esto hace que, una vez detectado un ángulo ocluible o cerrado, sigan siendo imprescindibles otras técnicas como la BMU para estudiar el mecanismo de cierre angular y la posible existencia de quistes del cuerpo ciliar, tumores, iris plateau, etc. (sección 9.2). Tampoco debemos olvidar que la OCT-SA no es capaz de distinguir entre un cierre angular aposicional y otro sinequial (fig. 2). Medidas cuantitativas Para obtener datos cuantitativos de la imagen de OCT-SA, es necesario localizar manualmente el espolón escleral como punto de referencia. Algunos de los parámetros angulares medidos en la OCT-SA son similares a los que ya conocemos de la BMU, aunque los rangos normales difieren entre ambos aparatos (fig. 3). A continuación definiremos los más importantes: Distancia de apertura angular (AOD 500 ó 750): Distancia en milímetros entre un punto 500 ó 750 µm anterior al espolón escleral y el iris. Se obtiene trazando una línea desde el espolón escleral hasta el endotelio corneal a 500 ó 750 µm y a continuación otra desde dicho punto del endotelio corneal, perpendicular a éste, hasta la superficie del iris. La AOD 500 es la más utilizada, ya que a partir de ella se Figura 2bis. OCT-SA RTVue: Pueden distinguirse con más detalle las estructuras del ángulo camerular (Cortesía de J. Fernández-Vigo y C. Fernández-Vigo Escribano). Figura 3. OCT Visante: Se observan los diferentes parámetros de medida del ángulo tras la localización del espolón escleral (scleral spur).

3 9. OCT-SA EN LA EVALUACIÓN DEL ÁNGULO CAMERULAR, LESIONES QUÍSTICAS Y TUMORALES DE IRIS Y CUERPO CILIAR 189 TABLA 1. PRECISIÓN DE LA OCT-SA CLASIFICANDO OJOS CON ÁNGULO OCLUIBLE GONIOSCÓPICAMENTE Valor de corte Sensibilidad (%) Especificidad (%) AOD µm ,5 ARA 500 0,12 mm 2 87,0 100 ARA 750 0,17 mm 2 91,3 87,5 TISA 500 0,11 mm 2 87,0 100 TISA 750 0,17 mm 2 91,3 87,5 AOD: Distancia de apertura angular. ARA: Área del receso angular. TISA: Área del espacio entre el trabéculo y el iris o espacio iridotrabecular (Adaptado de Radhakrishnan S et al 2005). Figura 4. OCT-Visante: Glaucoma facomórfico con cámara anterior muy estrecha (1 mm de espesor), la superficie anterior del iris está prácticamente en contacto con el endotelio corneal. estima el valor del ángulo camerular en grados. La AOD 750 es útil para estudiar la configuración del iris a medida que nos desplazamos anteriormente, de manera que si AOD 750 es menor que AOD 500 significará que el ángulo tiende a estrecharse en lugar de abrirse. Apertura del ángulo camerular (ACA): Ángulo que se calcula situando el ápex en el receso angular y dirigiendo los dos brazos hacia los puntos que definen la AOD 500. Área del receso angular (ARA 500 ó 750): Área triangular formada por la AOD (500 ó 750) como base, la superficie del iris y el endotelio corneal como lados y el receso angular como ápex. En teoría es mejor que la AOD porque tiene en cuenta todo el contorno del iris en lugar de un sólo punto, y representa el área filtrante del ángulo. Área del espacio entre el trabéculo y el iris o espacio iridotrabecular (TISA 500 ó 750): Área trapezoidal comprendida entre la AOD, la superficie del iris, el endotelio corneal y una línea perpendicular partiendo desde el espolón escleral hasta el iris. En teoría representa mejor el área filtrante angular que la ARA porque excluye la zona no filtrante posterior al espolón escleral. Longitud de contacto iridotrabecular (TICL): Distancia lineal de contacto entre el iris y el endotelio corneal comenzando en el espolón escleral y avanzando anteriormente. Sólo es medible en ángulos cerrados, ya que sólo en ellos existe este contacto. En la tabla 1 podemos ver los valores de corte propuestos por Radhakrishnan y sus colaboradores para la OCT-SA y su sensibilidad y especificidad para detectar un ángulo gonioscópicamente ocluible. Además de las mediciones del ángulo camerular, nos puede resultar útil para medir la profundidad de la cámara anterior si la calidad de las imágenes no permite analizar otros parámetros. También podemos medir el tamaño del cristalino si sospechamos la existencia de un mecanismo de cierre facomórfico (fig. 4) y evaluar los cambios tras la cirugía de catarata o realización de iridotomía (fig. 5). CORRELACIÓN CON OTRAS TÉCNICAS Gonioscopia La prueba de referencia en la evaluación del ángulo camerular sigue siendo la gonioscopia. Ésta última tiende a detectar menos ángulos cerrados que la OCT-SA, que tiene una sensibilidad entre el 84-98% y una especificidad más variable entre el 55,4-95%, en función del dispositivo OCT-SA y los parámetros utilizados en el análisis. Las desventajas de la gonioscopia son las siguientes: Se precisa experiencia importante, por lo que los resultados son observador-dependiente. Requiere colaboración por el paciente Figura 5. OCT Visante: Se observa iridotomía permeable.

4 190 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Sistemas de clasificación múltiples y de carácter mas cualitativo que cuantitativo. La luz de la lámpara de hendidura induce miosis que puede modificar la amplitud del ángulo camerular. Prueba de contacto con la córnea, con posibilidad de que la presión sobre la misma modifique la amplitud del ángulo. Todo ello hace que la correspondencia entre gonioscopia y OCT-SA no sea del todo exacta. En ello también influye el hecho de que en cada técnica se toman como referencia diferentes puntos. En la gonioscopia, un cuadrante se considera ocluible si no se alcanza a ver la parte posterior del trabeculum, mientras que en la OCT-SA esta estructura no es identificable, por lo que cualquier contacto iridocorneal anterior al espolón escleral es considerado cierre angular. Por el contrario, la gonioscopia presenta la ventaja de ser la única técnica que permite diferenciar entre el cierre aposicional del ángulo y el sinequial, así como la valoración de detalles biomicroscópicos, como la presencia de pigmento, depósitos, material pseudoexfoliativo, etc. Por lo tanto seguirá siendo necesaria en la práctica clínica, aunque quizás métodos menos invasivos puedan demostrar ser útiles en el despistaje del cierre angular en poblaciones amplias. BMU Presenta algunas similitudes con la OCT-SA (más detalles sección 9.2). Con la BMU se obtiene una imagen en escala de grises de un cuadrante angular, lo que también es posible con la OCT-SA. La resolución de la BMU es muy similar a la de la OCT-SA, por ejemplo, para el modelo 840 de Zeiss-Humphrey Medical Instruments (San Leandro, California, EEUU), con un transductor de 50 MHz, la axial es de 25 µm, la lateral de 50 µm y la penetración de 5 mm. Los parámetros medidos con la BMU y con la OCT- SA se correlaciona bien, aunque esta última tiende a mostrar valores mayores. En referencia específicamente al ángulo camerular en algunos estudios es mas fácilmente identificable el espolón escleral en la OCT que en la BMU debido a su mayor resolución axial, aunque en ambas hay que determinar su posición manualmente. Sin embargo, la OCT-SA presenta algunas desventajas comparada con la BMU: No permite obtener imágenes detrás del iris, dado que no es capaz de penetrar su epitelio pigmentario. La BMU proporciona imágenes del cuerpo ciliar y permite estudiar mecanismos de cierre angular diferentes al bloqueo pupilar, como la configuración de iris plateau, existencia de quistes o tumores del cuerpo iris o cuerpo ciliar, etc. Con la OCT-SA es más difícil obtener imágenes de calidad de los cuadrantes inferior y superior, lo cual no sucede con la BMU. Fotografía Scheimpflug: Permite obtener en una sola fotografía un corte transversal de todo el segmento anterior con una mínima distorsión. Los nuevos dispositivos, como Pentacam (Oculus, Inc.; Lynnwood,Washington, EEUU) utilizan 5 cámaras que rotan 180 sobre un eje central y construyen una imagen tridimensional, registrando hasta puntos y obteniendo una resolución mucho mayor. Tiene como ventaja adicional que no es necesario marcar manualmente las superficies del endotelio ni del iris. Si comparamos sus características con las de la OCT-SA, ambas pruebas tienen en común el no requerir contacto con el globo ocular, la rapidez y la sencillez de su realización. Tanto el Nidek EAS como la Pentacam han mostrado una buena reproductibilidad intra- e interobservador en sujetos sanos. En los estudios en los que se comparan la OCT-SA y Pentacam no se encuentran diferencias significativas en la medición del ángulo. Sin embargo, al utilizar luz visible presenta como desventajas respecto a la OCT-SA la pobre penetración de la luz a través del limbo (el ángulo no se visualiza directamente y su apertura se estima por extrapolación de las tangentes de la superficie del iris y la pared interna corneal) y el poder causar miosis que altere el resultado. SPAC (Analizador mediante escáner de la profundidad de la cámara anterior periférica) Este aparato consiste en una cámara y un ordenador conectados a una lámpara de hendidura. Funciona según la técnica de van Herick, proyectando un estrecho haz de luz hacia la cámara anterior periférica, inclinado 60, de manera que corta perpendicularmente la superficie ocular. En este punto, se puede estimar la profundidad de la cámara anterior periférica comparando el espesor corneal con distancia entre el iris y la córnea, y a partir de ésta, la apertura angular. El resultado es presentado según dos escalas: una numérica del 1 al 12, siendo normal un valor mayor de 5, y otra con tres categorías: en blanco si el ojo es nor-

5 9. OCT-SA EN LA EVALUACIÓN DEL ÁNGULO CAMERULAR, LESIONES QUÍSTICAS Y TUMORALES DE IRIS Y CUERPO CILIAR 191 mal, «S» si existe sospecha de cierre angular y «P» si existe un cierre potencial. Al igual que la OCT-SA, es una técnica rápida, sencilla y que no requiere contacto con el globo ocular. Según los estudios realizados se correlaciona bien con la gonioscopia y muestra una alta sensibilidad y especificidad para detectar ángulos ocluibles. En un estudio en el que se comparan el SL-OCT y el SPAC con la gonioscopia, el SPAC mostró una sensibilidad similar a la SL-OCT (80% frente a 84%) y una especificidad mayor (80% frente a 58%). Pero presenta importantes desventajas respecto a la OCT-SA: 1. Sólo mide el cuadrante temporal y no puede estudiar el eje vertical. 2. Utiliza un haz de luz visible que puede inducir miosis y alterar la anatomía angular. No puede utilizarse si existe opacidad limbar. 3. No toma imágenes directas del ángulo, por lo que no da una información tan detallada como la OCT-SA. Aun así, es un aparato menos costoso que la OCT- SA. Podría utilizarse como prueba de despistaje en zonas con pocos recursos y alta prevalencia de cierre angular. COMPARACIÓN ENTRE LOS DIFERENTES APARATOS DE OCT-SA EN LA EVALUACION DEL ANGULO CAMERULAR Las características diferenciales entre los diferentes OCT-SA disponibles aparecen reflejados en los capítulos 3 y 4. En la exploración del ángulo camerular podemos reseñar algunos aspectos diferenciales de interés. El SL-OCT utiliza el haz de luz de la lámpara de hendidura, por lo que puede inducir miosis, que modifique la amplitud del ángulo camerular. El examinador podría eliminar el riesgo de miosis indicando al paciente que fijara su mirada y a continuación apagando la luz unos segundos antes de capturar las imágenes. Este inconveniente no existe con el OCT-Visante ni con el resto de adaptadores para OCT-SA de los SD-OCT, dado que utilizan una luz de fijación infrarroja. La imagen resultante del RTVue-100 sólo puede mostrar un cuadrante, a diferencia del Visante y del SL-OCT, que también pueden escanear una sección completa del segmento anterior. En el OCT-Visante el espolón escleral debe ser posicionado manualmente, mientras que el SL-OCT realiza este paso de manera semiautomática Wylegala et al compararon el Visante y el RTVue- 100 y no encontraron diferencias significativas para la AOD ni para la AAC, aunque no compararon los resultados con la gonioscopia. El RTVue-100 permitió la visualización de más estructuras que el OCT-Visante, como la malla trabecular o el canal de Schlemm, lo cual podría facilitar la determinación de parámetros más precisos que los actuales, basados en la localización del espolón escleral. En cuanto a las comparaciones entre OCT-Visante y SL-OCT, éste último tiende a mostrar mayores valores de AOD y AETI. Evaluación de patología traumática del ángulo camerular LA OCT-SA puede resultar de especial interés en la evaluación del ángulo camerular tras traumatismos, en los que la gonioscopia podría estar contraindicada ante la presencia de hifema o sospecha de perforación ocular y podría ser de difícil realización en caso de hipotonía, edema palpebral o dolor ocular. Puede ayudarnos a detectar la presencia de recesión angular (fig. 6), ciclodiálisis, cuerpos extraños alojados en el ángulo, etc. Incluso se ha descrito que la OCT-SA ha sido capaz de detectar una perforación escleral oculta tras un traumatismo ocular. Figura 6. Recesión angular (flecha blanca) tras traumatismo contuso (cortesía de J. Lara). Uveítis anterior y detección de sinequias Mediante OCT-SA pueden visualizarse las células inflamatorias como puntos hiperreflectivos. Los neutrófilos y monocitos tienen un tamaño medio comprendido entre µm y generalmente se disponen en forma de agregados celulares lo que facilita su visualización por OCT (fig. 7). Este método puede tener especial importancia en pacientes con edema corneal ya que la exploración de la cámara anterior puede ser muy difícil. También nos permite en los casos de uveítis documentar la presencia de sinequias anteriores o posteriores.

6 192 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Figura 7. Izquierda: Uveítis anterior granulomatosa en la que se pueden observar los depósitos subendoteliales gruesos mediante OCT-SA (flechas blancas). Derecha: Paciente HLA-B27+ con uveítis anteriores de repetición. con sinequia iridocristaliana secundaria a un episodio inflamatorio, que se aprecia mediante lámpara de hendidura y OCT-SA (Cortesía J. Lara Medina). PUNTOS CLAVE El estudio del ángulo camerular con OCT-SA tiene importantes aplicaciones: Detección de cierre angular: Método rápido, no invasivo que permite una evaluación cualitativa y cuantitativa reproducible del ángulo camerular. No se ve artefactuado por la iluminación ambiental o la compresión del globo ocular. Evaluación de secuelas de traumatismos como recesión angular, ciclodiálisis Evaluación de parte anterior de lesiones quísticas o tumorales del ángulo Evaluación del ángulo en niños. BIBLIOGRAFIA 1. Friedman DS, He M. Anterior chamber angle assessment techniques [revisión]. Surv Ophthalmol 2008; 53: Leung CK, Li H, Weinreb RN, Liu J, Cheung CY, Lai RY et al. Anterior chamber angle measurement with anterior segment optical coherence tomography: a comparison between slit lamp OCT and Visante OCT. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008; 49: Liu S, Li H, Dorairaj S, Cheung CY, Rousso J, Liebmann J et al. Assessment of Scleral Spur Visibility With Anterior Segment Optical Coherence Tomography. J Glaucoma 2010; 19: Mansouri K, Sommerhalder J, Shaarawy T. Prospective comparison of ultrasound biomicroscopy and anterior segment optical coherence tomography for evaluation of anterior chamber dimensions in European eyes with primary angle closure. Eye (Lond) 2010; 24: Kawana K, Yasuno Y, Yatagai T, Oshika T. High-Speed, swept-source optical coherence tomography: a 3-dimensional view of anterior chamber angle recession. Acta Ophthalmol Scand 2007; 85: Radhakrishnan S, Goldsmith J, Huang D, Westphal V, Dueker DK, Rollins AM et al. Comparison of optical coherence tomography and ultrasound biomicroscopy for detection of narrow anterior chamber angles. Arch Ophthalmol 2005; 123: Radhakrishnan S, Huang D, Smith SD. Optical coherence tomography imaging of the anterior chamber angle. Ophthalmol Clin North Am 2005; 18: , vi. 8. Sakata LM, Lavanya R, Friedman DS, Aung HT, Gao H, Kumar RS et al. Comparison of gonioscopy and anterior segment ocular coherence tomography in detecting angle closure in different quadrants of the anterior chamber angle. Ophthalmology 2008; 115: Sakata LM, Lavanya R, Friedman DS, Aung HT, Seah SK, Foster PJ et al. Assessment of the scleral spur in anterior segment optical coherence tomography images. Arch Ophthalmol 2008; 126: Wang D, Pekmezci M, Basham RP, He M, Seider MI, Lin SC. Comparison of different modes in optical coherence tomography and ultrasound biomicroscopy in anterior chamber angle assessment. J Glaucoma 2009 Ag; 18(6): Wong HT, Lim MC, Sakata LM, Aung HT, Amerasinghe N, Friedman DS et al. High-definition optical coherence tomography imaging of the iridocorneal angle of the eye. Arch Ophthalmol 2009; 127: Yi JH, Hong S, Seong GJ, Kang SY, Ma KT, Kim CY. Anterior chamber measurements by pentacam and AS-OCT in eyes with normal open angles. Korean J Ophthalmol 2008; 22:

7 9. OCT-SA EN LA EVALUACIÓN DEL ÁNGULO CAMERULAR, LESIONES QUÍSTICAS Y TUMORALES DE IRIS Y CUERPO CILIAR Aplicaciones de la OCT-SA en la evaluación de tumores del iris y cuerpo ciliar Verónica Ribas, Santos Muiños, Bachar Kudsieh, M. Isabel Canut La OCT de segmento anterior (OCT-SA) puede ser de gran utilidad en el estudio de la anatomía y patología del iris, ya que realiza cortes transversales que permiten estudiar su área y espesor. En la evaluación de tumores del segmento anterior, la OCT-SA proporciona una imagen con mejor resolución del margen anterior del tumor que la biomicroscopia ultrasónica (BMU), pero al no poder atravesar el epitelio pigmentario posterior del iris, la BMU ofrece una mejor resolución del margen posterior de los tumores, especialmente de los tumores pigmentados (fig. 1), permitiendo una medición fiable de las dimensiones vertical y horizontal de los tumores, por lo que es más útil para la evaluación completa de los tumores del iris y cuerpo ciliar. Sin embargo, dada la alta resolución de las imágenes y la comodidad de la exploración (rápida y de no contacto) puede ser interesante como herramienta de estudio de determinados tipos de quistes estromales del iris. Como se ha comentado, en tumores pigmentados de iris, la penetración de la OCT-SA es pobre, pudiéndose visualizar sólo el margen anterior de la lesión (figs. 1 y 2), por lo que su principal aplicación en este campo serían tumores hipopigmentados o pigmentados de pequeño tamaño. TUMORES PIGMENTADOS DEL IRIS-CUERPO CILIAR Figura 1. Nevus iridiano. En la imagen superior podemos observar como la OCT- Visante muestra con dificultad el borde posterior de la lesión. En la imagen inferior, el OCT Stratus aún penetra menos en el interior del tumor, no pudiéndose valorar ni el contenido ni el borde posterior del mismo (Cortesía de J. Lara Medina). Figura 2. Melanoma de iris. La OCT-SA es incapaz de mostrar el límite posterior del tumor. En cambio, la BMU delimita el tumor en toda su extensión (Cortesía F. González del Valle).

8 194 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Diagrama 1. Clasificación de los quistes primarios de iris. QUISTES DE IRIS Los quistes de iris son, junto con los nevus, las tumoraciones benignas más frecuentes del segmento anterior. Sin embargo, por sus características clínicas es necesario hacer el diagnóstico diferencial con lesiones malignas, como el melanoma. Según la clasificación de Shields, los quistes de iris se dividen en quistes primarios y secundarios. Los quistes primarios (diagrama 1) se clasifican en: Quistes del epitelio pigmentario Son los más frecuentes. Histopatológicamente están formados por varias capas de epitelio pigmentario y contienen en su interior fluido claro. Suelen permanecer estables y asintomáticos, siendo la mayoría hallazgos oftalmológicos casuales. Sin embargo, en ocasiones, se pueden confundir con melanomas, por lo que es fundamental hacer el diagnóstico diferencial con esta entidad. El diagnóstico de sospecha del melanoma se establece mediante datos clínicos y se confirma con BMU (técnica de elección) aunque, la OCT también puede ser de utilidad, constatándose en ambas técnicas una tumoración sólida (fig. 3). Figura 3. Tumoración pigmentada sobreelevada en raíz temporal inferior del iris (imagen biomicroscópica y gonioscópica superior). En midriasis se observa la extensión posterior de la misma (centro izquierda). En el estudio anatomo-patológico se comprueba que se trata de un melanocitoma (centro derecha). El carácter sólido de la misma se comrpueba por BMU (inferior izq) y OCT-SA (inferior dcha).

9 9. OCT-SA EN LA EVALUACIÓN DEL ÁNGULO CAMERULAR, LESIONES QUÍSTICAS Y TUMORALES DE IRIS Y CUERPO CILIAR 195 Figura 4. Abombamiento de la cara anterior del iris con estrechamiento focal de la periferia temporal (superior izq), se comprueba su carácter quístico mediante BMU (superior dcha) y mediante OCT-SA (inferior), que no permite delimitar el límite posterior de la lesión. Según su localización, los quistes de iris se dividen en 4 tipos: periféricos, de zona medial, centrales o pupilares y dislocados. Los periféricos son los más frecuentes (76%). Generalmente son unilaterales, únicos y suelen localizarse en el cuadrante temporal-inferior, junto al surco iridociliar (pudiendo ser causa de glaucoma de ángulo cerrado). Epidemiológicamente son 3 veces más frecuentes en mujeres. Biomicroscópicamente se detectan como un estrechamiento focal de la cámara anterior (fig. 4) en la proximidad del ángulo irido-corneal por lo que la gonioscopia puede ser útil para detectarlos. El estroma por encima del quiste puede estar parcialmente atenuado; en estos casos la técnica de transiluminación puede ser de ayuda. Los quistes mediales suelen ser bilaterales, múltiples y fusiformes. Biomicroscópicamente, se visualizan mejor con dilatación máxima. En estos casos se observan como masas pigmentadas en las que se deberá realizar el diagnóstico diferencial con melanomas del cuerpo ciliar. Entre las características clínicas que pueden ser útiles para distinguirlos, destacan que los quistes de iris pueden transiluminarse y que se producen ondulaciones en su superficie simultáneas a los movimientos del globo ocular. Los quistes centrales o pupilares son los menos frecuentes. Pueden ser bilaterales y múltiples (fig. 5). Figura 5. En las imágenes superiores se observan quistes de iris en el reborde pupilar. En la imagen inferior correspondiente al quiste señalado con una cabeza de flecha se observa con OCT-SA un aumento de la reflectividad en el reborde pupilar, sin lograrse delimitar las paredes del quiste.

10 196 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Figura 6. Quiste perlado libre en cámara anterior (superior: imagen biomicroscópica y gonioscópica). Tras punción del contenido se comprueba escasa celularidad, compuesta por linfocitos maduros y macrófagos con vacuolas citoplásmicas (centro izq, cortesía de Dr. Francesc Tresserra Casas). En la BMU se aprecia quiste libre flotando en cámara anterior de 0,97 x 0,84 mm de longitud con reflectividad media, que se desplaza hacia endotelio por la posición de decúbito en la exploración (centro dcha). En la OCT se observa imagen hiperreflectante en la periferia de la cámara anterior que contacta con el endotelio (inferior). En ocasiones presentan herencia autosómica dominante y se asocian a disección de aorta. Los quistes dislocados se producen cuando un quiste se separa y migra a las cavidades oculares. Se encuentran flotando en cámara anterior; en su trayecto, pueden quedar anclados en el ángulo (fig. 6) y ser causa de un ataque agudo de glaucoma. Quistes estromales Se desconoce su origen. Se localizan en el estroma del iris y están formados por células caliciformes por lo que presentan una pared semitransparente y fluido claro en su interior (fig. 7). Shields los clasificó en dos variantes según la edad de aparición: variante congénita en niños y quistes estromales adquiridos

11 9. OCT-SA EN LA EVALUACIÓN DEL ÁNGULO CAMERULAR, LESIONES QUÍSTICAS Y TUMORALES DE IRIS Y CUERPO CILIAR 197 Figura 7. Quiste estromal de iris localizado en cuadrante inferior, en paciente operado de cataratas años antes. Presenta una pared semitransparente, con transiluminación positiva que orienta hacia contenido quístico (superior). En La OCT de segmento anterior se comprueba el carácter quístico de la lesión (inferior). a partir de la adolescencia. Clínicamente, pueden permanecer inactivos durante muchos años o aumentar bruscamente de tamaño y precipitar un glaucoma por cierre angular si ocluyen la pupila. También pueden ser causa de obstrucción del eje visual en niños, causando ambliopía o estrabismo. QUISTES SECUNDARIOS Según su origen se clasifican en traumáticos, inducidos por fármacos y parasitarios. La gran mayoría se relacionan con antecedentes de traumatismo ya sea espontáneo (fig. 8) o postquirúrgico. Figura 8. Quiste secundario a traumatismo que ocupa la mitad inferotemporal de la cámara anterior (superior izquierda y centro). En la imagen superior derecha se observa el estudio anatomo-patologico, que describe una lesión quística delimiitada por pared fibrosa con abundante contenido melánico (quiste de inclusión). La ecografía (inferior izquierda) permite apreciar el aspecto quístico de la lesión y delimitar su tamaño ya que evidencia la cara posterior del quiste. Se aprecia subluxación de lente intraocular (flecha blanca). La OCT-SA delimita la cara anterior del quiste y su contacto con el endotelio (imagen inferior derecha).

12 198 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA Las cirugías que más se relacionan con la aparición de quistes secundarios son: paracentesis, facoemulsificación, queratoplastias e iridectomías (fig. 9). Se producen más frecuentemente si el iris queda incarcerado y en contacto con el limbo, apareciendo desde 3 semanas hasta años después del traumatismo. Como posibles complicaciones derivadas de su crecimiento, pueden ser causa de diplopía, glaucoma e inflamación ocular. Los quistes farmacológicos se deben al uso continuado de agentes mióticos o de análogos de las prostaglandinas. Se producen por acumulación de fluidos entre las capas epiteliales y suelen ser asintomáticos. Biomicroscópicamente, se observan como pe- Figura 9. Quiste retroiridiano doble tras iridectomía y cirugía de catarata (imagen sup). En la OCT-SA (imagen central) se observan dos lesiones quísticas tras la iridectomía (I). La ecografía (Imagen inferior) permite el detectar múltiples quistes detrás de la iridectomía.

13 9. OCT-SA EN LA EVALUACIÓN DEL ÁNGULO CAMERULAR, LESIONES QUÍSTICAS Y TUMORALES DE IRIS Y CUERPO CILIAR 199 queños quistes localizados en el reborde pupilar. Finalmente, hemos de distinguir los quistes de origen parasitario como los producidos por el cisticerco, que se pueden descubrir ocasionalmente en cámara vítrea. BIBLIOGRAFÍA 1. Baykara m, Sahin S, Ertuk H. Free iris cyst in the anterior chamber. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2004; 1: Bakri SJ, Singh AD, Lowder CY, Chalita MR, Li Y, Izatt JA. Rollins AM, Huang D. Imaging of iris lesions with high speed optical coherence tomography. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2007; 38: Bianciotto C, Shields CL, Guzman JM, Romanelli-Gobbi M, Mazzuca D Jr, Green WR, Shields JA. Assessment of Anterior Segment Tumors with Ultrasound Biomicroscopy versus Anterior Segment Optical Coherence Tomography in 200 Cases. Ophthalmology 2011 Mar 4. [Epub ahead of print]. 4. Dada T, Sihota R, Gadia R, Aggarwal A, Mandal S, Gupta V. Comparison of anterior segment optical coherence tomography and ultrasound biomicroscopy for assessment of the anterior segment. J Cataract Refract Surg 2007; 33: Doors M, Berendschot TTJM, Branbander et al. The utility of anterior segment optical coherence tomography in monitoring intraocular epithelial cysts in children: A mini case series. Br J Ophthalmol 2010; 94: Pong J, Siu Ming Lai J. Imaging of primary cyst of the iris pigment epithelium using anterior segment OCT and ultrasonic biomicroscopy. Clin Exp Optom 2009; 92: Lois N, Shields CL, Shields JA, Mercado G. Primary cysts of the iris pigment epithelium. Clinical features and natural course in 234 patients. Ophthalmology 1998; 105: Lewis RA, Merin LM. Iris flocculi and familial aortic dissection. Arch Ophthalmol 1995; 113: Pavlin CJ, Vásquez LM, Lee R, Simpson ER, Ahmed II. Anterior segment optical coherence tomography and ultrasound biomicroscopy in the imaging of anterior segment tumors. Am J Ophthalmol 2009; 147: Shields JA, Shields CL, Lois N, Mercado G. Iris cyst in children: classification, incidence and management. Br J Ophthalmol 1999; 83:

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