PELOD SCORE, UN PREDICTOR DE MORTALIDAD EN NIÑOS CON SHOCK SÉPTICO.

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1 PELOD SCORE, UN PREDICTOR DE MORTALIDAD EN NIÑOS CON SHOCK SÉPTICO.. Autores: *Dra. Katya Bilbao González *Dra. Yamilet Segredo Molina **Dr. Raúl E. San Blas Valdés *** Dr. William González Luzardo ****Dra. Sandra Serrano Perdomo ****Dr. Nelson Lázaro Martell * Especialista de primer grado en Terapia Intensiva y Emergencia Pediátrica. ** Especialista de segundo grado Especialista de segundo grado en Terapia Intensiva y Emergencia Pediátrica Especialista de segundo grado en Terapia Intensiva y Emergencia Pediátrica. *** Especialista de primer grado en Anestesiología y Reanimación. Diplomado en Terapia Intensiva y Emergencia Pediátrica. ****Especialista de primer grado en Pediatría. Diplomado en Terapia Intensiva y Emergencia Pediátrica Hospital Pediátrico José Luís Miranda Villa Clara. Cuba. Correo electrónico: intensiva@hped.vcl.sld.cu.

2 RESUMEN Se realizó un estudio observacional, prospectivo, en el cual se incluyeron todos los pacientes que evolucionaron con diagnóstico de shock séptico ingresados en la UCIP del Hospital José Luís Miranda en los años 24 y 25. Con el objetivote analizar la influencia acumulativa de la disfunción orgánica en la mortalidad de los niños con shock séptico mediante la aplicación del PELOD score. Las características principales de el grupo estudiado son las siguientes: en el año 24 evolucionaron con shock séptico39pacientes vs 37 en el 25, con una mortalidad en el año 24 del 23 % vs 29.7% en 25, predominaron en el año 24 los pacientes oncohematológicos con shock séptico no así en el año 25 en el que prevalecieron los pacientes quirúrgicos.se encontró en el estudio el aumento proporcional de la mortalidad a medida que se sumaban órganos en disfunción, la probabilidad de fallecer calculada utilizando dicho score fue entre 1 y 5 % en el 91 % del grupo de los sobrevivientes mientras que en los no sobrevivientes el 45 % tenía un riesgo de fallecer entre un 15 y 3 % y el 35% de este grupo tenía un riesgo de fallecer mayor del 3%. En el estudio se relacionaron además los valores del PELOD score con la edad observándose que en el grupo de 1mes a 1 año estuvo el mayor número de pacientes con shock séptico,sin embargo los valores más altos de PELOD score estuvieron en el grupo mayor de 12 años lo que obedece a las características distintas de cada grupo de edades en cuanto a enfermedad de base,tipo de sepsis, causas de mortalidad,etc. Obtuvimos como conclusión que el PELOD constituye una herramienta útil para medir la evolución de la severidad del síndrome de disfunción multiorgánica en niños críticamente enfermos, y su relación con la mortalidad en pacientes con shock séptico. INTRODUCCIÓN La sepsis es la causa más frecuente de muerte en todo el mundo.de acuerdo con lo planteado por la Organización Mundial de la Salud, las cuatro grandes causas de muerte en niños son la neumonía severa (1,9 millones de muertes por año), diarrea severa (1,6 millones de muertes por año), la malaria severa (1,1 millones de muertes al año), y el sarampión severo (55,muertes por año). El término severo es usado por la Organización Mundial de la Salud cuando el niño desarrolla acidosis, hipotensión o ambos. La sepsis en la edad pediátrica constituye un gran problema de salud a nivel mundial (1). Recientes estadísticas de los Estados Unidos reportan una incidencia anual de sepsis severa de,56casos /1 niños con una mortalidad del 1,3 %(2). El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), la sepsis, sepsis severa, y shock séptico son definidos por el Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP) y la Sociedad de Medicina Crítica (ACCM) por un panel de expertos, los cuales son frecuentemente observados en la UCIP(2,3).

3 La infección lleva al Síndrome de Disfunción Multiorgánica (MODS) definido como la disfunción de 2 o más órganos; lo que es particularmente cierto en niños con shock séptico, quienes reciben un tratamiento demorado o tienen una inmunodeficiencia primaria o adquirida (2). La interacción entre la sepsis y el síndrome de disfunción multiorgánica es pobremente definida en niños, pocos estudios pediátricos han reportado el hecho de que la mortalidad por sepsis está estrechamente ligada al desarrollo del síndrome de disfunción multiorgánica. Dos escalas de MODS han sido propuestas para niños críticamente enfermos: PELOD score (Pediatric Logistic Organ Disfuncion Score) (2) y el P-MODS score (Organ Disfuncion Score). Johnston et al también las utilizaron en la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-9-CM) y códigos de diagnóstico y procedimiento para evaluar la disfunción multiorgánica en hospitalizaciones pediátricas. (4) Nos motivamos a realizar este estudio por la alta incidencia de sepsis en sus diferentes estadios, como causa de ingreso en nuestra UCIP, la cual en nuestra población constituye un problema de salud al igual que en otras partes del mundo, con la finalidad de analizar la influencia acumulativa de la disfunción orgánica en la mortalidad de los niños críticamente enfermos que evolucionan con shock séptico, mediante la aplicación del PELOD score. OBJETIVOS GENERALES Analizar la influencia acumulativa de la disfunción orgánica en la mortalidad de los niños con shock séptico mediante la aplicación del PELOD store ESPECIFICOS Identificar características demográficas y de morbilidad de los pacientes ingresados en UCIP con diagnóstico de shock séptico. Describir la relación de los valores del PELOD score con la edad en los pacientes estudiados. Determinar la razón de mortalidad en niños con shock séptico relacionada con el número de disfunciones orgánicas. Comparar el riego de morir entre pacientes vivos y fallecidos determinado a través del PELOD score MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio observacional, prospectivo, en el cual se incluyeron los pacientes ingresados en la UCIP del Hospital Pediátrico José Luís Miranda de Villa Clara que

4 evolucionaron con shock séptico, 39 en el año24 y 37 en el 25, a los cuales luego de la revisión de sus historias clínicas, hojas de tratamiento y valoración al lado de la cama del enfermo se le aplicó una encuesta que incluyó entre otras,variables demográficas como edad y sexo, diagnóstico, uso de ventilación mecánica, evolución al egreso, órganos en fallo, score de PRISM al ingreso y score de PELOD que es nuestro objeto de estudio. En cuanto al score de PELOD se tomó el resultado del que se aplicó en las primeras 24 horas del ingreso en UCIP, utilizando los peores resultados, en el caso de aquellos pacientes que ingresaron en otro estadio de la sepsis y evolucionaron al shock séptico se utilizó el de las primeras 24 del inicio del shock, utilizando también los peores resultados. Los criterios diagnósticos utilizados para la caracterización de los diferentes estadios de la sepsis fueron los propuestos en la conferencia de consenso de la ACCP/SCCM (3). Para cada paciente la probabilidad de muerte fue calculada usando la ecuación del PELOD score: Probabilidad de Muerte= 1 (1+exp {7,64-,3 PELOD score { ), se obtiene el número esperado de muertes en el estrato, la probabilidad de muerte de todos los pacientes del estrato se suma. (p>,5). Todas la variables analizadas en el estudio fueron almacenadas en una base de datos y fueron computarizados y procesados mediante el sistema SPSS/PC para Windows. Se utilizaron técnicas de estadística descriptiva como frecuencias absolutas (número de casos), y relativas (porcentajes), así como caracterización estadística de variables continuas mediante estadígrafos como la media aritmética. Los resultados se exponen a través de tablas. RESULTADOS Y DISCUSIÓN En la tabla 1 se exponen las características de los pacientes ingresados en UCIP con diagnóstico de shock séptico en el año 24 y 25.En el año 24 ingresaron con diagnóstico de shock séptico 39 pacientes vs 37, con un promedio de edad de 2,1 años vs 3,4, el 51,2 % del sexo masculino el cual tuvo un ligero predominio sobre el femenino vs 59,4, los pacientes quirúrgicos representaron el 2,5 % vs 5, los oncohematológicos el 17,9% vs 4, estuvieron ventilados el 38,4 % de los pacientes vs 72,9, la media del PRISM score fue de 7,4 vs 1,3 y la del PELOD score de 9,4 vs17,3.en el año 24 fallecieron el 23 % vs 29,7% en el 25. La razón de mortalidad en niños con shock séptico dependiendo del número de disfunciones orgánicas se expone en la tabla2, en la cual podemos observar que a medida que se suman disfunciones orgánicas aumenta la mortalidad, obteniéndose la mayor mortalidad en ambos años en los pacientes que tuvieron 3 y 4 disfunciones

5 orgánicas. Lo cual es avalado por la bibliografía consultada. Un dato interesante a citar es el encontrado en el estudio de Leclerc F, et al. Donde se calcula el Índice de MODS dividiendo el número total de disfunciones orgánicas entre 6 expresada en %, el cual varía según las diferentes categorías diagnósticas siendo mayor en el shock séptico (58 % p=,7), categoría en la cual se alcanza además la mayor mortalidad (8%, p=,3)(2).otros autores tienen similares resultados en otras series estudiadas(,5,6,7,8) La probabilidad de morir es calculada usando el PELOD score en los pacientes estudiados, resultando que en el grupo de los sobrevivientes de los dos años estudiados, el 91% de los pacientes tienen un riesgo de fallecer entre 1-<5 %, solo el 5,3 %y 3,5% de los pacientes tienen un riesgo de fallecer entre el 5-<15% y 15-<3 respectivamente y ningún paciente tuvo riesgo de fallecer 3%. En el grupo de los no sobrevivientes el 45% tuvo un riesgo de fallecer entre el 15-<3 % y el 35 % estuvo en el grupo de riesgo de fallecer de 3 %. Leteurtre S et al (8). Reportan estudios que utilizan esta estratificación del riesgo con resultados similares.(tabla 3) En la tabla 4 se relacionan la edad y los valores del PELOD score en los pacientes estudiados. El grupo de edad de 1mes a menor de 1 año es el que tiene mayor incidencia de shock séptico y representa el 51,3 % del total, de ellos el 66,6% tiene valores de PELOD score entre y1. Le sigue en órden de frecuencia el grupo de 1año a menor de 12 años en el cual predominan los valores de PELOD score entre 1 y 2 en un 42,8% de los pacientes y de a 1 en un 32,1 %.En el grupo mayor de 12 años predominaron los valores de PELOD score mayor de 2 en un 66,6% de los casos. R. Scott Watson, MD et al en trabajo reciente publicado en la Pediatric Critical Care plantean que la edad es el factor de mayor influencia en la epidemiología de la sepsis severa en Estados Unidos. Prevalecen diferencias entre lo niños de diferentes edades y entre los niños y los adultos. El tipo de enfermedad de base varia con la edad.en los lactantes predominan las enfermedades pulmonares crónicas y las cardiopatías congénitas, las enfermedades neuromusculares predominan en los niños de 1 a 9 años. El cáncer es más común entre los adolescentes.el sitio de infección también varia con la edad. Los lactantes tienden a tener bacteriemia primaria, sin embargo casi la mitad de los niños mayores tienen infecciones del tracto respiratorio. La mortalidad hospitalaria en niños de Estados Unidos con sepsis severa era del 1,3%, 7,8% en niños previamente sanos y 12,8 % en niños con enfermedad de base.las endocarditis y las infecciones del SNC están asociadas con alta mortalidad hospitalaria (21,1y17,1% respectivamente)(1). Los resultados de estos estudios explican las diferencias encontradas por nosotros en los diferentes grupos de edades en cuanto a

6 la puntuación del PELOD score como predictor de mortalidad relacionada con MODS en pacientes con shock séptico. Existen otros reportes en la literatura con resultados similares(1,11).. CONCLUSIONES El PELOD score es una herramienta de incuestionable valor para medir la evolución y severidad del síndrome de disfunción multiorgánica en niños críticamente enfermos y su relación con la mortalidad en pacientes en diferentes estadios de la sepsis. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. 1. R. Scout Watson, MD et al.scope and Epidemiology of pediatric sepsis. Pediatr Crit Care Med 25;6:3. 2. Leclerc, F. Cumulative Influence of Organ Dysfunctions and Septic State on Mortality of Critically ill Children. AJRCCM Articles in Press 24 as do: /rccm OC. 3. Carcillo JA, Fiels AI, American College of Critical Care Medicine Task Force Committee Members. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock.crit Care Med 22;3 : Johnston JA, Yi MS, Britto AT, Mrus JM. Importance of organ dysfunction in determining hospital outcomes in children.j Pediatr24; 144: Proulx F, Fayon M, Farrel CA, Lacroix J. Epidemiology of sepsis and multiple organ dysfunction syndrome in children.chest 1996; 19 : Carcillo JA. Pediatric septic shock and multiple organ failure. Crit Care Clin 23; 19: Tantalean JA, Leon RJ, Santos AA, Sanchez E. Multiple organ dysfunction syndrome in children. Pediatr Crit Care Med 23; 4: Leteurtre S, Duhamel A, Proulx F, Grandbastien B, Lecler F. Epidémiologieet risqué de moralité des états septiques (SRIS, sepsis, sepsis sévere et choc septique ) en réanimation pédiatrique. Arch Pediatr 24; 11: Leteurtre S, Martinot A, duhamel A, Proulx F, Grandbastien B, Cotting J, Gottesman R, Joffe A, Pfeninger J, Huber P, Lacroix J, Leclerc F. Validation of the paediatric logistic organ dysfunction (PELOD) score : prospective, observational, multicentre study. Lancet23; 362:

7 1. UNAIDS: Report on the global AIDS epidemic. Accessed March 9, 25. Available at: EN/ default. asp. 11. Cengiz, Zimmerman JJ. Prelude to pediatric multiple organ dysfunction syndromes the golden hour s concept revisited. Pediatr Crit Care Med 23; 4: TABLA # 1 CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES INGRESADOS EN UCIP CON DIAGNÓSTICO DE SHOCK SÉPTICO. AÑOS 24 Y 25. AÑOS Pacientes ( n ) Fallecidos, n (% ) 9 ( 23 ) 11 ( 29.7) Sexo, n (%) M 2 ( 51.2 ) F 19 (48.7) M 22 ( 59.4 ) F 15 ( 38.4 ) Pacientes quirúrgicos, n (%) 1 (2.5) 5 (13.5) Pacientes oncohematológicos, n (%) 7 (17.9) 4 ( 1.8) Pacientes ventilados, n (%) 15 (38.4) 27 (72.9) PRISM score, media ( rango ) PELOD score, media ( rango ) Fuente: Encuestas 7.4 (-2) 1.3 (-18) 9.4 (-31) 17.3 (-32) TABLA # 2 RAZÓN DE MORTALIDAD EN NIÑOS CON SHOCK SÉPTICO DEPENDIENDO DEL NÚMERO DE DISFUNCIONES ORGÁNICAS. Pacientes con shock séptico Pacientes sin OD Pacientes con 1 OD Pacientes con 2 OD Pacientes con 3 OD Pacientes con 4 OD Fuente: Encuestas

8 TABLA # 3 RELACIÓN ENTRE LA PROBABILIDAD DE FALLECER Y LA EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS. Probabilidad de fallecer Sobrevivientes (n=56) No sobrevivientes (n=2) 1- < < < Fuente: Encuestas TABLA # 4 RELACIÓN ENTRE LA EDAD Y LOS VALORES DEL PELOD SCORE. GRUPOS DE EDADES -1 PELOD SCORE ( VALORES) 1-2 > 2 TOTAL - <1 m m- <1A <12 A >12 A Fuente: Encuestas