Programa: Beca de Perfeccionamiento en CIRUGÍA DEL TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR

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1 Programa: Beca de Perfeccionamiento en CIRUGÍA DEL TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR Departamento: Cirugía Servicio: Cirugía General

2 1.- Datos Generales: 1.1 Beca de perfeccionamiento en cirugía esofagogastroduodenal 1.2 Tipo de programa: Beca de Perfeccionamiento 1.3 Responsables del programa - Dr. Demetrio Cavadas - Dr. Axel F. Beskow 1.4 Requisitos de ingreso específicos (adicionales a la normativa institucional general) - Residencia completa de cirugía general reconocida por la Asociación Argentina de Cirugía - Carta de recomendación de director o instructor del programa de residencia - Nota de solicitud de ingreso especificando motivos de elección de la especialidad, pretensiones acerca del tipo de actividades a realizar y objetivos personales de aprendizaje en el área - Es deseable, aunque no condición indispensable, que el aspirante tenga formación laparoscópica básica (colecistectomía, exploración, apendicectomía laparoscópicas) 1.5 Duración 2 años 1.6 Carga horaria total: 5192 hs

3 2. Fundamentación El programa responde a la necesidad médica y social de la especialización en diferentes áreas de la cirugía que se desarrollan en ámbitos hospitalarios e instituciones de alta complejidad y no pueden realizarse durante un programa de residencia. La cirugía del esófago, así como la cirugía bariátrica, es compleja y se asocia con elevados índices de complicaciones postoperatorias. En estos casos la mortalidad perioperatoria es significativa, y este hecho es dependiente de la experiencia del equipo tratante. En particular, la patología esofagogástrica quirúrgica es poco prevalente y, en general, aquellos casos que requieren cirugía suelen centralizarse en instituciones de referencia donde los volúmenes de pacientes permiten perfeccionar su manejo y mejorar los resultados. Por el mismo motivo es habitual que durante los programas de residencia no se logre un aprendizaje apropiado acerca del manejo de esta patología. Adicionalmente una amplia proporción de cirugías esofagogástricas actualmente se resuelve por vía laparoscópica, lo cual agrega una dificultad para la docencia en ámbitos con bajo volumen de pacientes. Es intención de este programa preparar al cirujano para resolver la patología específica, con bajos índices de morbimortalidad y con capacidad de resolver las complicaciones más frecuentes en forma adecuada. Si bien el perfil ideal del cirujano que completa este perfeccionamiento es el especialista en cirugía esofagogástrica y bariátrica, con dedicación exclusiva a estas especialidades o alguna de ellas, no se descarta que el programa sea utilizado por cirujanos generales que desean desarrollar este tipo de procedimientos dentro de su práctica habitual Objetivos Generales Finalizado el perfeccionamiento, se busca: - Que el becario conozca la prevalencia, epidemiología y fisiopatología de las enfermedades esofagogástricas. - Que el becario sea capaz de manejar en forma adecuada la patología esofagogástrica prevalente, incluyendo la indicación o contraindicación para cirugía, elección del procedimiento quirúrgico adecuado, derivación adecuada en casos no quirúrgicos, detección temprana y manejo adecuado de las complicaciones postoperatorias, y manejo y/o seguimiento postoperatorio adecuado según corresponda. - Que el becario sea capaz de indicar e interpretar correctamente los estudios complementarios idóneos para el diagnóstico, evaluación y/o seguimiento de cada patología.

4 - Que el becario sea capaz de realizar los siguientes procedimientos quirúrgicos con una técnica sistemática y actualizada: o Nissen laparoscópico o Toupet laparoscópico o Collis laparoscópico o Heller-Dor laparoscópico o Exéresis de divertículo de Zenker y miotomía cricofaríngea por cervicotomía o Gastrostomía y gastroyeyunostomía percutáneas o Ajuste de banda gástrica o Esofaguectomía transhiatal o Gastrectomía subtotal oncológica o Gastrectomía total oncológica Y que conozca los pasos técnicos de: o Colocación de banda gástrica ajustable laparoscópica por obesidad mórbida * o Bypass gástrico en Y de Roux laparoscópico y abierto para obesidad mórbida * - Que el becario sea capaz de transmitir los conocimientos adquiridos a colegas y/o alumnos universitarios con fines docentes - Que el becario haya realizado actividades académicas y trabajos de investigación clínica o experimental, y éstos hayan sido presentados en congresos y/o revistas nacionales o internacionales. * Actualmente no es posible que el fellow realice directamente alguno de estos procedimientos aunque en todos ellos participe como primer o segundo ayudante Desarrollo del Programa por Año de Formación 4.1- PRIMER AÑO A- Objetivos de aprendizaje primer año - El becario debe conocer la prevalencia, epidemiología, fisiopatología, y las diferentes modalidades terapéuticas de las siguientes patologías: - reflujo gastroesofágico - acalasia - trastornos motores del esófago - barra cricofaríngea

5 - divertículo de Zenker - hemorragia digestiva alta - perforación de esófago - cáncer de esófago - cáncer gástrico - úlcera gastroduodenal perforada - obesidad mórbida - El becario debe conocer las indicaciones de cirugía y las contraindicaciones en las siguientes patologías y situaciones: - reflujo gastroesofágico - acalasia - trastornos motores del esófago - barra cricofaríngea - divertículo de Zenker - alimentación enteral prolongada - hemorragia digestiva alta - perforación de esófago - cáncer de esófago - cáncer gástrico - úlcera gastroduodenal perforada - obesidad mórbida - El becario debe conocer el procedimiento quirúrgico apropiado (los pasos técnicos de la cirugía e implicancias de los mismos) para las siguientes patologías y los criterios de selección de las diferentes técnicas en los casos que correspondan: - alimentación enteral prolongada - reflujo gastroesofágico - acalasia

6 - divertículo de Zenker - hemorragia digestiva alta - perforación de esófago - cáncer de esófago - cáncer gástrico - úlcera gastroduodenal perforada - El becario debe conocer las complicaciones postoperatorias más frecuentes de las siguientes cirugías así como su manejo adecuado: - Nissen, Toupet y Collis laparoscópicos - Heller-Dor laparoscópico - Exéresis de divertículo de Zenker - Gastrostomía y gastroyeyunostomía percutáneas - Gastroduodenotomía y hemostasia de úlcera sangrante - Gastrectomía subtotal - Gastrectomía total - Esofaguectomía transhiatal - Cierre simple de úlcera gastroduodenal perforada - Banda gástrica ajustable laparoscópica - Bypass gástrco en Y de Roux laparoscópico y abierto - El becario debe ser capaz de realizar los siguientes procedimientos quirúrgicos en compañía de uno de los tutores responsables del programa: - Gastrostomía y gastroyeyunostomía percutáneas - Nissen laparoscópico - Exéresis de divertículo de Zenker - Gastrectomía subtotal - Gastrectomía total

7 B- Descripción de cada ámbito de formación La actividad se desarrollará durante el primer año en sala de internación, consultorios externos, salas de endoscopía, quirófanos, clases teóricas y búsquedas bibliográficas en la web. Objetivos de aprendizaje específicos del ámbito 1. Sala de internación: Si bien en la mayoría de los casos el becario acompañará al tutor en la recorrida de sala, éste deberá ser capaz de evaluar aquellos pacientes que ingresan, realizando una anamnesis y examen físico completos, solicitar estudios complementarios apropiados y elaborar un diagnóstico presuntivo presentándolo a su tutor. Del mismo modo deberá ser capaz de evaluar y controlar los pacientes postoperatorios o aquellos que se hallen cursando un tratamiento conservador, detectando posibles complicaciones y elaborando un pronóstico en cada caso que el tutor lo solicite. 2. Consultorios externos: Además del control más alejado de pacientes que han sido internados y eventualmente operados, el becario deberá ser capaz de evaluar aquellos pacientes que consultan por primera vez, procediendo como en el párrafo 1, y determinando si existe indicación o contraindicación de cirugía justificando su criterio. 3. Serv. gastroenterología: Se busca que el becario, a través de la observación de los procedimientos realizados por profesionales capacitados, conozca la sistemática de una videoendoscopía digestiva alta y pueda reconocer las estructuras que se evalúan en este tipo de estudios, así como los principales hallazgos endoscópicos patológicos. Del mismo modo el becario deberá ser capaz de describir los fundamentos y la metodología de una manometría esofágica y de un monitoreo de ph esofágico, interpretando sus resultados. 4. Quirófano: el becario debe ser capaz de realizar procedimientos quirúrgicos tanto en el rol de cirujano como de ayudante, conociendo la sistemática de los distintos procedimientos quirúrgicos y siendo capaz de llevarlos a cabo en la práctica sobre el paciente, siempre guiado por alguno de los tutores. 5. Sala de radiología: el becario debe conocer la metodología de los estudios radiológicos utilizados en este tipo de patología (videodeglución, esofagograma, seriada esofagogastroduodenal, controles anastomóticos, controles y ajustes de banda gástrica), los criterios de indicación de los mismos, sus hallazgos normales y patológicos, presenciando los estudios durante su realización. 6. Clases teóricas y actualizaciones bibliográficas: el becario debe permanecer actualizado sobre la información médica respecto de la fisiopatología, prevalencia, epidemiología y modalidades terapéuticas de la patología del esófago, estómago y obesidad mórbida. Contenidos

8 1. Sala de internación: Anamnesis en patología esofagogástrica y bariátrica. Semiología esofagogástrica. Valor de los antecedentes relacionados. Indicaciones, sensibilidad-especificidad y pertinencia de los estudios complementarios de diagnóstico. Indicaciones de cirugía en: - reflujo gastroesofágico - acalasia - divertículo de Zenker - alimentación enteral prolongada - hemorragia digestiva alta - cáncer de esófago - cáncer gástrico - úlcera gastroduodenal perforada - obesidad mórbida Contraindicaciones de cirugía en casos antedichos. Indicaciones y contraindicaciones de resecabilidad en patología neoplásica. Semiología esofagogástrica en el postoperatorio. Detección precoz de complicaciones postoperatorias. Conceptos de buena y mala evolución postoperatorias. 2. Consultorios externos: de cirugía esofagogástrica y obesidad mórbida. Idem item 1. Seguimiento postoperatorio. Indicaciones de estudios complementarios en el seguimiento de la patología esofaogástrica y obesidad mórbida. 3. Serv. gastroenterología: endoscopía digestiva alta, metodología e indicaciones. Descripción endoscópica del esófago, estómago y duodenos sanos, de lesiones benignas y malignas del esófago y estómago, y de lesiones sangrantes esofagogastroduodenales. Fundamentos de la manometría esofágica, y del monitoreo de ph esofágico. Indicaciones de los mismos y del monitoreo de ph con doble sensor. Interpretación de los resultados de estos estudios. Procedimientos endoscópicos terapéticos en esófago y estómago. 4. Quirófano: Pasos técnicos de los siguientes procedimientos quirúrgicos: - Nissen laparoscópico - Heller-Dor laparoscópico - Exéresis de divertículo de Zenker - Gastrostomía y gastroyeyunostomía percutáneas

9 - Gastroduodenotomía y hemostasia de úlcera sangrante - Gastrectomía subtotal - Gastrectomía total - Esofaguectomía transhiatal - Cierre simple de úlcera gastroduodenal perforada - Banda gástrica ajustable laparoscópica - Bypass gástrco en Y de Roux laparoscópico y abierto Accidentes intraoperatorios más frecuentes y formas de resolución. Indicaciones y contraindicaciones de resecabilidad en patología neoplásica según los hallazgos intraoperatorios. 5. Sala de radiología: interpretación de una videodeglución, esofagograma (técnicas e indicaciones), controles anastomóticos radiológicos en esofaguectomía, cirugía antirreflujo, gastrectomía total y cirugía bariátrica. 6. Clases teóricas y actualizaciones bibliográficas: se revisará la epidemiología y fisiopatología de las diferentes patologías, las técnicas quirúrgicas y las modalidades terapéuticas no quirúrgicas (en manos de especialistas), y los estándares internacionales de indicación quirúrgica, técnicas y resultados. Estrategias de enseñanza específicas 1. Sala de internación: demostración, seguimiento de pacientes, análisis de casos, resolución de problemas, confección de historia clínica y realización de anamnesis. 2. Consultorios externos: demostración, seguimiento de pacientes, análisis de casos, resolución de problemas, confección de historia clínica y realización de anamnesis. 3. Serv. gastroenterología: demostración, análisis de casos, resolución de problemas, confección de historia clínica y realización de anamnesis. 4. Quirófano: demostración, resolución de problemas. 5. Sala de radiología: observación directa y participación activa durante estudios dinámicos y ajustes de banda gástrica. 6. Se realizarán clases teóricas especialmente centradas en la resolución de problemas o planteo de casos. 7. El becario también participará de la discusión diaria de los pacientes del Servicio de Cirugía general y de los ateneos semanales del mismo (ateneos generales y ateneos de morbimortalidad). Modalidad de implementación 1. Sala de internación: frecuencia diaria (lunes a viernes) excepto durante las rotaciones por gastroenterología.

10 2. Consultorios externos: frecuencia bisemanal excepto durante las rotaciones por gastroenterología. 3. Serv. gastroenterología: rotaciones de 2 meses cada año. 4. Quirófano: frecuencia trisemanal excepto durante las rotaciones por gastroenterología. 5. Sala de radiología: frecuencia bi- o trisemanal, según el volumen de pacientes en estudio (habitualmente se realizan 2-3 estudios radiológicos cada día martes y 3-4 los días jueves. A ello se suman los estudios no programados de otros días). 6. Clases teóricas: 1 hora cada quince días. Búsqueda y actualización bibliográfica: 2 hs semanales SEGUNDO AÑO A- Objetivos de aprendizaje segundo año - El becario debe conocer las indicaciones de cirugía y las contraindicaciones en las siguientes patologías y situaciones: - complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico - hernias mixtas y paraesofágicas - carcinoma en acalasia - barra cricofaríngea - perforación de esófago - cáncer de esófago - Sme. Zollinger Ellison - úlcera gastroduodenal recidivada - tumores no adenocarcinomas gástricos - El becario debe conocer el procedimiento quirúrgico apropiado (los pasos técnicos de la cirugía e implicancias de los mismos) para las siguientes patologías y los criterios de selección de las diferentes técnicas en los casos que correspondan: - complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico - hernias mixtas y paraesofágicas - carcinoma en acalasia

11 - barra cricofaríngea - perforación de esófago - cáncer de esófago - Sme. Zollinger Ellison - úlcera gastroduodenal recidivada - tumores no adenocarcinomas gástricos - obesidad mórbida - El becario debe conocer las complicaciones postoperatorias menos frecuentes de las siguientes cirugías así como su manejo adecuado - Nissen laparoscópico - Heller-Dor laparoscópico - Exéresis de divertículo de Zenker - Gastrostomía y gastroyeyunostomía percutáneas - Gastroduodenotomía y hemostasia de úlcera sangrante - Gastrectomía subtotal - Gastrectomía total - Esofaguectomía transhiatal - Cierre simple de úlcera gastroduodenal perforada - Banda gástrica ajustable laparoscópica - Bypass gástrco en Y de Roux laparoscópico y abierto - El becario debe ser capaz de realizar los siguientes procedimientos quirúrgicos en compañía de uno de los tutores responsables del programa: - Heller-Dor laparoscópico - Ajuste de banda gástrica - Esofaguectomía transhiatal - Colocación de banda gástrica ajustable laparoscópica por obesidad mórbida

12 B- Descripción de cada ámbito de formación La actividad se desarrollará durante el primer año en sala de internación, consultorios externos, sala de radiología, quirófanos, clases teóricas y búsquedas bibliográficas en la web. Objetivos de aprendizaje específicos del ámbito Idem primer año. Contenidos 1. Sala de internación: Indicaciones de cirugía en: - complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico - hernias mixtas y paraesofágicas - carcinoma en acalasia - barra cricofaríngea - perforación de esófago - cáncer de esófago - Sme. Zollinger Ellison - úlcera gastroduodenal recidivada - tumores no adenocarcinomas gástricos - obesidad mórbida Contraindicaciones de cirugía en casos antedichos. Selección de diefrentes procedimientos según criterios sistemáticos. 2. Consultorios externos: Idem item 1. Seguimiento postoperatorio. Indicaciones de estudios complementarios en el seguimiento de la patología esofagogástrica y obesidad mórbida. 3. Quirófano: Pasos técnicos de los siguientes procedimientos quirúrgicos: - Heller-Dor laparoscópico - Plástica de hernias hiatales mixtas y paraesofágicas - Collis - Laparoscopía estadificatoria en patología neoplásica esofagogástrica

13 - Ajuste de banda gástrica - Esofaguectomía transhiatal -Colocación de banda gástrica ajustable laparoscópica por obesidad mórbida. Accidentes intraoperatorios más frecuentes y formas de resolución. Indicaciones y contraindicaciones de resecabilidad en patología neoplásica según los hallazgos intraoperatorios. 4. Sala de radiología: interpretación de una videodeglución, esofagograma (técnicas e indicaciones), controles anastomóticos radiológicos en esofaguectomía, cirugía antirreflujo, gastrectomía total y cirugía bariátrica. 5. Clases teóricas y actualizaciones bibliográficas: más dirigidas a patología menos prevalente y situaciones de controversia terapéutica actual. Modalidad de implementación 1. Sala de internación: frecuencia diaria (lunes a viernes). 2. Consultorios externos: frecuencia trisemanal. 3. Quirófano: frecuencia trisemanal. 4. Sala de radiología: idem primer año. 5. Clases y actualización bibliográfica: idem primer año Actividades Formativas no asistenciales (Docencia) Formulación de objetivos y elaboración de trabajos de investigación clínica o experimental (temas a criterio de los tutores) bajo la supervisión de los tutores. Anualmente se establecen objetivos nuevos de investigación clínica que serán oportunamente designados. Dentro de las funciones del becario se establece que deben llevar los registros actualizados de los pacientes del Sector de cirugía esofagogástrica y bariátrica, información vital para llevar adelante trabajos de investigación clínica.

14 Actividad Tipo Frecuencia Carga horaria total anual Duración en años Entidad / Servicio organizador Nombre y cargo del responsable Observaciones Ateneos -General -Morbimortalidad Semanal Semanal 48 hs 48 hs 2 años 2 años Serv.Cirugía Dr. C. Vaccaro Dr. J. Salceda Activ. general del Serv. de Cirugía Clases -Teóricos -Present. casos quincenal 20 hs 2 años Dr. Cavadas Dr. Beskow Pases de sala Diaria 160 hs 2 años Serv.Cirugía Búsqueda bibliográfica Dirigida Semanal 100 hs 2 años Dr. Beskow Jornadas y congresos -Cong.Arg.Cirugía -Enc.Patol.esófago Anual Bianual 2 años 1 año Asoc.Arg.Cirugía Club Argent. Esófago Asistencia no obligatoria Activ. Quirúrgica Práctica quirúrgica Trisemanal 930 a 1300 hs Dr. Cavadas Dr. Beskow Sala de internación Asistencial Diaria 500 hs 2 años Dr. Beskow Sala gastroenterología Rotación Diaria 240 hs 2 meses Sector esofagogastro y gastroenterología Dr. Cavadas Dr. Davolos

15 Sala de radiología Presencial Trisemanal 100 a 160 hs 2 años Consultorios externos Asistencial Bitrisemanal 150 hs 2 años Dr. Cavadas Dr. Beskow Reunión multidisciplinaria de cirugía bariátrica Discusión de casos Semanal 50 hs 2 años Dr. Beskow Dra. Gutt Consultorio multidisciplinario esóf. Presencial Semanal 50 hs 2 años Sector esofagogastro y gastroenterología Dr. Cavadas Dr. Davolos

16 6. Esquema del desarrollo del Programa La formación no tiene escalones sino que es simultánea en todas las áreas descriptas en los objetivos. La progresión de un año a otro se manifiesta en la complicación de la patología a considerar. Actividad quirúrgica Anamnesi s y examen físico Indicación e interpret. de estudios compleme Diagnóstic o y diagnóstico s Indicación y contraindic aciones Resolución de problemas clínicos Competen. Trabajo en equipo (uni- y multidiscipl Rol docente hacia colegas y Trabajos de investig. Actualiz. bibliográfic a

17 7. - Modalidad de Evaluación 1. Continua informal no sumativa Se evaluará en forma permanente el desarrollo de la competencia clínico-quirúrgica, a través de la evaluación de las capacidades que siguen, según listas de cotejo y tablas predefinidas: - capacidad de realizar una anamnesis completa y significativa - criterio para indicar estudios complementarios e interpretarlos correctamente - capacidad de realizar un diagnóstico presuntivo y establecer diagnósticos diferenciales - capacidad de resolver problemas habituales de la actividad diaria - criterio para determinar contraindicaciones para cirugía - capacidad de diálogo para brindar información relevante a pacientes y familiares - capacidad de trabajo en equipos uni- o multidisciplinarios - lectura y actualización científica - desarrollo de estudios de investigación clínica tutorizados - capacidad de transmitir conocimientos a no médicos y médicos de menor formación - actitud general hacia la labor diaria y las personas con quienes interactúa - ética profesional - habilidad manual en cirugía - conocimientos acerca de la técnica quirúrgica y la resolución intraoperatoria de problemas concretos Este tipo de evaluación se realizará para retroalimentar al becario, corrigiendo su conducta, actitud y estimulando la adquisición de los conocimientos pertinentes. 2. Periódica formal y sistemática no sumativa En forma semestral o al menos anual se realizarán evaluaciones escritas, estructuradas o semiestructuradas para evaluar los conocimientos que forman parte de los objetivos de este programa. 3. Periódica formal de competencia clínica: Se realizará a través de la presentación de casos simulados en el ámbito de consultorios externos.