Tema 2: SITUACIÓN ACTUAL DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN LAS COMUNIDADES AGRÍCOLAS DE CENTROAMÉRICA (ELS)

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1 Tema 2: EL DESAFÍO DE LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES, CON ÉNFASIS EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DE CAUSAS NO TRADICIONALES Y EL CÁNCER EN LOS PAÍSES DE CENTROAMÉRICA Y REPÚBLICA DOMINICANA Presentación 3: SITUACIÓN ACTUAL DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN LAS COMUNIDADES AGRÍCOLAS DE CENTROAMÉRICA (ELS) Ponente: Dr. Carlos Manuel Orantes Navarro, Coordinador de Investigaciones, INS/MINSAL doktorantes@salud.gob.sv XXX RESSCAD, El Salvador, Instituto Nacional 17 y 18 de de octubre Salud / Ministerio de 2014 de Salud

2 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Por el número creciente de casos, El rezago en la atención Los elevados costos, La alta mortalidad y Los recursos limitados, que requiere una razonada aplicación financiera. Emergente El crecimiento anual de pacientes con esta enfermedad es superior a 9% y el gasto se ha incrementa en 14% Catastrófica Health care financing research report-end stage renal disease (1992), del Departamento de Salud y Servicios Humanos del gobierno de Estados Unidos de Norteamérica,

3 RETOS Y DESAFIOS DE LA ERC DE LAS COMUNIDADES AGRICOLAS EN CENTROAMERICA. 1. Se tiene una caracterización epidemiológica de la ERC en cuanto a su frecuencia, distribución y los factores de riesgo asociados? 2. Se tiene una caracterización clínica de la ERC desde el punto de vista semiológico, fisiopatológico, histopatológico, toxicológico y de las comorbilidades asociadas? 3. Se tienen estudiados los factores de riesgo ambientales y ocupacionales y toxico-epidemiológicos? 4. Se cuenta con una organización de los servicios de salud que posibilite el diagnóstico temprano de los enfermos para poder implementar su prevención, tratamiento clínico y terapias de reemplazo renal (diálisis y trasplante renal)? 5. Se dispone de los recursos humanos capacitados para abordar integralmente este problema de salud pública 6. Se dispone de los recursos financieros y de la intersectorialidad para enfrentar este problema de salud pública? 7. Tienen los países de la región una percepción a través de sus sistemas de vigilancia sanitaria de la magnitud de este problema de salud?

4 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DE CAUSAS TRADICIONALES La enfermedad renal crónica (ERC) a escala internacional tiene un patrón tradicional: Es causada predominantemente por enfermedades como: Diabetes Mellitus (30-40%), Hipertensión Arterial (25-30%), Asociado al estilo de vida y al envejecimiento poblacional (personas mayores de 60 años) Esta realidad afecta a la region Centroamericana igual que al resto del mundo.

5 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: CAUSAS NO TRADICIONALES Los factores toxico-ambientales y ocupacionales que constituyen un reconocido riesgo para la ERC incluyen: Las exposiciones a metales pesados (plomo, cadmio, arsénico, mercurio y uranio) Ernesto Sabath et al. Nefrologia 2012;32(3): A los productos agroquímicos Wanigasuriya et al., 2007 ; Peiris-John et al., 2006 ; Siddharth et al., 2012; M.A.C.S. Jayasumana et al. 2013, Sara Mostafalou et al 2013 Ácido aristolóquico asociado a la nefropatía endémica de los Balcanes y hallado en la fruta carambola (Averrhoa carambola L.) o fruta estrella y algunos remedios herbolarios chinos. Vladisav Stefanovic 2009 Otros factores de riesgo descritos para la ERC son: daño renal agudo persistente y el uso de medicamentos nefrotóxicos: antiinflamatorios no esteroideos (AINES).

6 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DE LAS COMUNIDADES AGRICOLAS DE CENTROAMERICA. SITUACIÓN ACTUAL Nomenclatura Diferentes términos se han utilizado para etiquetar ERC de las comunidades agrícolas en la literatura médica: 1. Enfermedad renal crónica de origen desconocido; 2. Enfermedad renal crónica de origen incierto; 3. Enfermedad renal crónica de etiología desconocida. En algunos casos, es el nombre de la región o país en el que aparece: 4. Nefropatía Centroamericana; 5. Nefropatía Agrícola Salvadoreña; 6. Nefropatia endémica mesoamericana; 7. Enfermedad renal crónica de causas no tradicionales (declaratoria) 8. Enfermedad renal tubulointersticial crónica de Centroamérica; 9. Nefropatía endémica Udhanam (India); 10. Nefropatía agrícola de Sri Lanka.

7 Diferencias entre ERC de Causas Tradicionales y ERC de Causas No-Tradicionales A QUIÉNES AFECTA ERC DE CAUSAS TRADICIONALES Edades avanzadas ambos sexos (Hombres y Mujeres) ERC DE CAUSAS NO TRADICIONALES Predominante en hombres jóvenes, trabajadores agrícolas. CAUSAS Diabetes Mellitus Hipertensión Arterial Enfermedades renales primarias (Glomerulopatías primarias) No es debido a causas tradicionales. Causa no conocida. Hipótesis: causas tóxicas, isquémicas (deshidratación). FACTORES DE RIESGO Diabetes Mellitus Hipertensión Arterial Obesidad Trabajos agrícolas, labores extenuantes, vivir en áreas endémicas, exposición a tóxicos ocupacionales y ambientales (agroquímicos y metales pesados), determinantes sociales (pobreza, baja educación, malas condiciones de vida, pobre acceso a los servicios de salud..) PROTEÍNAS (ALBÚMINA) EN ORINA ESTRUCTURA DEL RIÑÓN AFECTADA Alta Glomérulos Baja Túbulos e intersticio DISTRIBUCIÓN MUNDIAL Global América Central, Sur de México, Sri Lanka, India, Vietnam, Nepal, Egipto, Epidemia global o de causas locales?

8 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA INICIATIVAS REGIONALES 1.Jesus dominguez, Carmen Moya Perez, Josep Maria Jánsa, Análisis de prevalencia y determinantes de la insuficiencia renal crónica en la costa del océano pacifico: sur de México, Guatemala, el Salvador y Honduras. Agencia Municipal de Salud publica, Barcelona, Sept Cuadra SN, Jakobsson K, Hogstedt C, Wesseling C. Enfermedad Renal Crónica: Evaluación del conocimiento actual y la viabilidad para la colaboración de su investigación a nivel regional en América Central. Heredia: SALTRA:IRE-UNA; p Primer Taller Internacional de Investigación de la Nefropatía endémica Mesoamericana (MEN), organizado por SALTRA (2012), se realizó en la ciudad de San José Costa Rica 4. Declaratoria MeN y creación de un Consorcio de la Epidemia de la Nefropatía en Centroamérica y México (CENCAM) 5. Conferencia Científica Internacional de Enfermedad Renal Crónica de Causas No Tradicionales en Centro América y Reunión de Alto Nivel de Ministros de Salud de COMISCA. San Salvador el 24, 25 y 26 de abril de Declaración de San Salvador, (SECOMISCA) que contiene un marco de acciones que se pueden implementar desde la salud pública para enfrentar el serio problema de salud que representa la ERCnT a nivel regional.

9 30 de mayo de 2014, en San Salvador, la Revista Científica MEDICC Review en coordinación con la OPS, Instituto Nacional de Salud del Ministerio de Salud de El Salvador, realizaron el lanzamiento de la edición impresa Chronic Kidney Disease Hits Agricultural Communities, que reúne las principales publicaciones sobre la epidemia de la ERCnT de autores de Sri Lanka, Nicaragua, El Salvador, Cuba, México, Italia y Estados Unidos de América.

10 REPORTES MUNDIALES DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DE LAS COMUNIDADES AGRÍCOLAS ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DE CAUSAS NO TRADICIONALES Reportada en Comunidades agrícolas de Centroamérica, Sri Lanka, Egipto, India, Nepal Instituto Nacional de Salud / Ministerio de Salud

11 Etiología multifactorial: Srilanka Agricultural Nephropathy Arsénico. Cadmium. Residuos de pesticidas. Agua dura + tipo de suelo. Intercambio Srilanka-El Salvador. San Salvador. Noviembre 2012.

12 CHIAPAS, MEXICO ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DE CAUSA NO TRADICIONALES Constituye un importante problema de salud, por su elevada morbilidad y mortalidad. Se ubica dentro de las primeras causas de muerte. Su comportamiento clínico y epidemiológico tiene patrones diferentes a lo reportado internacionalmente. En una alta proporción de pacientes sus causas no son explicadas por los factores de riesgo tradicionales ESCUINTLA, GUATEMALA AHUACHAPAN, LA PAZ, USULUTAN, SAN MIGUEL, EL SALVADOR CHOLUTECA Y VALLE, HONDURAS GUANACASTE, COSTA RICA LEÓN, CHINANDEGA, CHICHIGALPA NICARAGUA COCLÉ, PANAMÁ

13 ERCnT en Nicaragua Estudio de base poblacional en 1096 personas en 5 villas Noroeste. Prevalencia creatinina elevada en hombres agricultores: 25% Estratificando ocupación agrícola por villas: - minería/subsistencia agricultura: 41% - banana/caña de azúcar: 25% - café: 7.5% - pescadores: 13% Según la altitud: m sobre el mar (minería/banana/caña): agricultores ambos sexos elevada prevalencia Crs. Mortalidad elevada. Chinandega y León. Periodo >95 x habitantes. 1 villa nivel del mar (pescadores) y 1 a 700 m (café): no elevada prevalencia Crs. Hipótesis comentadas: altas temperaturas, sudoración profusa, deshidratación, mayor consumo de agua, contaminación agua, exposición tóxica ocupacional y ambiental. Am J Kidney Dis. 2012;59(4):

14 ERC causas no tradicionales en Costa Rica Predominio en hombres años. Trabajadores de la caña de azúcar con y vinculados durante muchos años a esa actividad. Antecedentes de IRC: Causa principal Antecedentes: Epidemia de ERC de causa no conocida en Guanacaste al norte del país. Cuadro clínico y anatomopatológico compatible con un nefritis intersticial crónica. Hipótesis: Cuál de las actividades diarias cotidianas de esos trabajadores determinan un riesgo incrementado para la ERC. Kidney Int 2005: 97; S31-S33

15 ERCnT en El Salvador Estudio de base hospitalaria en 205 pacientes nuevos en diálisis. 67% de causa desconocida. Predominante en hombres agricultores. Residentes en comunidades agricolas. Hipotesis causal: contactos con agroquimicos. Estadísticas nacionales del MINSAL. ERC: 5ta causa de muerte en el país. ERC: 2da causa de muerte en el sexo masculino. Estudio de base poblacional en 775 personas, 3 comunidades rurales del Bajo Lempa. Prevalencia ERC: 17.9% Prevalencia IRC: 9.8% 57% de causa desconocida. Predominante en hombres agricultores. Hipotesis causal: multifactorial, exposicion agentes toxicos laborales y ambientales y determinantes sociales. Rev Panam Salud Pública 2002: 12 (3); , Medicc Review 2011: 12, (4): Informe de Labores, Ministerio de Salud, El Salvador.

16 INVESTIGACIONES EN SALUD RENAL ENCUESTA NACIONAL ( ) Estudio Epidemiológico ( ) Estudio Clínico multidisciplinario (Febrero-abril 2013) Conferencia Internacional y Reunión de Alto Nivel sobre Enfermedad Renal Crónica de Causas No Tradicionales en Centro América (24-25 y 26 abril de 2013) INVESTIGACIONES EN SALUD AMBIENTAL Y OCUPACIONAL ( ) Manejo de agroquímicos, determinación de contaminantes en el medio ambiente, y Determinación de la concentración, composición, e impurezas de agroquímicos mas utilizados en las comunidades agrícolas estudiadas en El Salvador.

17 Prevalencia de Enfermedad Renal Crónica e Insuficiencia Renal Crónica (%) NHANES USA EPIRCE España NEORICA Reino Unido ISYS Cuba NEFROSALVA El Salvador Enfermedad Renal Crónica ERC Insuficiencia Renal Crónica IRC Causas tradicionales: Diabetes mellitus, Hipertensión Arterial Sin diferencias entre sexos. 50% no es debida a DM ni a HTA

18 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA doble carga de factores causales y de progresión 15-25%* ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC) ESTADIO 5 ESTADIO 4 ESTADIO 3 ESTADIO %* INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA (IRC) ESTADIO 1 EXPUESTOS A RIESGOS APARENTEMEN TE SANOS Volcán de Chichontepeque, San Vicente, El Salvador FACTORES DE RIESGO TRADICIONALES Diabetes Mellitus, hipertensión arterial, obesidad, Dislipidemia FACTORES DE RIESGO NO TRADICIONALES Tipo de ocupación laboral y factores tóxicos ambientales

19 DEFINICIÓN DE CASO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DE LAS COMUNIDADES AGRICOLAS DE CENTROAMERICA Hasta el momento, no existe un consenso sobre una definición caso. El diagnóstico se realiza por exclusión. En general el diagnóstico de ERC de causas no tradicionales se presume cuando se cumplen con las criterios internacionales de ERC, sin evidencia que es debido a diabetes mellitus, la hipertensión arterial, enfermedad glomerular proteinúrica, riñones poliquísticos, uropatía obstructiva u otra causa reconocida.

20 IMPACTO EN LA SALUD PÚBLICA Documento conceptual SECOMISCA DECLATRATORIA DE SAN SALVADOR SAN SALVADOR, 26 DE ABRIL DE 2013 ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD 152º SESIÓN DEL COMITE EJECUTIVO Washington, DC del 17 al 21 de Junio de 2013 ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD 152. a SESI ÓN DEL COM ITÉ EJECUTIVO Washington, D.C., EUA, del 17 al 21 de junio del 2013 Punto 4.7 del orden del día provisional CE152/25 (Esp.) 17 de junio del 2013 ORIGINAL: ESPAÑOL LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DE LAS COMUNIDADES AGRICOLAS DE CENTROAM ÉRICA

21 Acuerdo No. 7 GUT XXIX RESSCAD: Enfermedad Renal Crónica (ERC) de causa no tradicional Alcances: Reconocimiento de la ERC de las comunidades agricolas de Centroamerica por el Consejo Directivo de la OPS/OMS; problema de salud priorizado por el MINSAL Dificultades: Complejidad de los Determinantes sociales de la ERC ; Nivel de organización de los servicios de salud para el abordaje integral de esta enfermedad; El personal de la salud no tiene información actualizada de cómo abordar este problema de salud; Nivel de participación intersectorial Valoraciones y/o Recomendaciones: Es recomendable realizar intervenciones preventivas en el sector salud e intersectoriales sobre aquellos factores de riesgo tradicionales y no tradicionales ocupacionales y ambientales que pueden estar contribuyendo al origen y desarrollo de la enfermedad. NO HAY QUE ESPERAR A CONOCER LA(S) CAUSA(S) PARA INICIAR LAS INTERVENCIONES INDIVIDUALES Y POBLACIONALES.

22 RECOMENDACIONES XXX RESSCAD: DESAFÍO DE LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES, CON ÉNFASIS EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DE CAUSAS NO TRADICIONALES EN LOS PAÍSES DE CENTROAMÉRICA Y REPÚBLICA DOMINICANA Fortalecer la participación activa de todo el Sector Salud, en particular de los Ministerio de Salud y las Instituciones de Seguridad Social en el manejo integral (promoción de la salud, prevención, detección y atención temprana y oportuna) de la ERCnT. Promover acciones intersectoriales del Sector Salud con entidades de agua y saneamiento, y ministerios de trabajo, agricultura y medio ambiente, en la aplicación de las medidas de control de calidad y evaluación de la contaminación en las fuentes, aplicación de las normas de higiene del trabajo y salud ocupacional a nivel regional, en particular el control de plaguicidas. Sobre la base de la experiencia de compra conjunta de medicamentos, explorar opciones de compra de insumos para la atención de los pacientes con ERC, con controles altos de calidad y a costos más bajos. Realizar diseños de investigaciones a nivel Regional (con protocolos y definiciones homologadas y estandarizadas) que generen evidencia sobre la causalidad de la enfermedad renal crónica de causas no tradicionales.

23 XXXIX Reunión de Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana. SECOMISCA, en la cual Se aprobó en la resolución de la reunión, que la subcomisión creada para el abordaje regional de la ERC en la región del SICA, sea coordinada por el Instituto Nacional de Salud del Ministerio de Salud de EL Salvador INS-MINSAL, con la cooperación de OPS-CDC-SECOMISCA, Como reconocimiento al trabajo desarrollado por el INS-MINSAL a través del liderazgo investigativo y a través de la abogacía de la ERC como problema de salud pública de la región, particularmente en las comunidades agrícolas de Centroamérica.