La córnea. Parte III. Alteraciones asociadas al uso de lentes de contacto

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1 Artículo científico La córnea. Parte III. Alteraciones asociadas al uso de lentes de contacto Jacinto Santodomingo O.C César Villa O.C Grado de Doctor, Grado de Licenciado, MCOptom, FBCLA, FAAO Director Global de Relaciones Profesionales, Menicon Co., Ltd. DOO, PhD, FAAO Director del departamento de Óptica y Optometría de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Europea de Madrid INTRODUCCIÓN EPITELIO l uso de lentes de contacto (LC), especialmente las de baja permeabilidad al oxí- E geno en modalidad de uso prolongado, afecta a todas y cada una de las capas que componen la córnea, 1 algo que no debe extrañar, debido a que este es el principal tejido ocular sobre el cual se apoya la LC. Frecuentemente, el epitelio corneal es la capa que muestra más y mayores alteraciones, debido a que es la capa más externa y la que se encuentra en íntimo contacto con la LC. Además, al ser la capa más externa, los cambios asociados al uso de LC han sido los más estudiados y, por lo tanto, documentados. 2 La mayoría de los cambios corneales inducidos por el uso de LC son mínimos y carecen de relevancia clínica; otros, en cambio, son considerados más serios y pueden contribuir a un aumento del riesgo de infección ocular. La mayoría de las alteraciones corneales asociadas al uso de LC se pueden observar con la lámpara de hendidura. En el caso de alteraciones en la superficie corneal, el uso de fluoresceína en conjunción con la luz azul cobalto y un filtro amarillo en la lámpara de hendidura permite la fácil identificación de estas alteraciones, pero no revela lo que está ocurriendo a nivel celular. 3 Este tercer y último artículo acerca de la córnea describe las alteraciones que tienen lugar en cada una de las tres capas principales de la córnea -epitelio, estroma y endotelio- más comúnmente asociadas al uso de LC. Adelgazamiento El adelgazamiento epitelial inducido por el uso de LC afecta tanto al epitelio central como al periférico, y su efecto está inversamente relacionado con la permeabilidad al oxígeno de las LC. 1, 4 Sin embargo, el aumento en el uso de LC de alta permeabilidad al oxígeno en los últimos años 5, 6 ha reducido significativamente su incidencia. Estudios realizados en usuarios de LC de hidrogel en modalidad diaria y prolongada a largo plazo han demostrado que el espesor epitelial central disminuye un 10 y 6%, respectivamente. 1, 7 Otro estudio encontró que el espesor epitelial central disminuye entre un 3 y 5% en usuarios de LC de hidrogel e hidrogel de silicona. 8 Este último estudio demostró que el uso prolongado de LC permeables al gas también produce un adelgazamiento epitelial del 10% tras 12 meses de uso. 8 La etiología del adelgazamiento epitelial se puede atribuir a diferentes causas. La presencia de la LC en la córnea inhibe la mitosis epitelial en la córnea central 9, 10 que, junto con un ratio de exfoliación celular mayor que el de reproducción, puede llevar a una reducción del espesor epitelial. La compresión producida por el párpado sobre la LC y finalmente sobre el epitelio, de naturaleza moldeable, también puede reducir su espesor. 9 De hecho, el nº 456

2 Ó P T I C A O F T Á L M I C A uso de LC de ortoqueratología produce una redistribución reversible del espesor epitelial desde el centro hacia la periferia, provocando una disminución y aumento del espesor epitelial central y periférico, respectivamente. 11 A pesar de esto último, estudios realizados en conejos adaptados con LC de ortoqueratología no han encontrado cambios significativos a nivel histológico e histoquímico en el epitelio corneal. 12 En humanos, además de una redistribución epitelial, se ha propuesto que el uso de estas LC quizá también puede afectar al transporte de fluidos, mitosis y retención celular, y se descarta que afecte al estroma o endotelio. 13, 14 A pesar de estos cambios, la ortoqueratología nocturna ha demostrado ser una alternativa de uso de LC clínicamente segura 15 y, además, se ha demostrado que no afecta a la permeabilidad epitelial. 16 También es posible que las altas células epiteliales columnares adquieran una forma cuboidal como consecuencia de la presión ejercida por la LC en la córnea. Además, una falta de aporte nutricional a la córnea por parte de la película lagrimal es posible que produzca un aumento prematuro de la exfoliación de las células epiteliales, lo que quizá conlleve una reducción del espesor epitelial. 17 Edema La etiología del edema epitelial se puede atribuir fundamentalmente a tres causas: (1) la pérdida traumática de células epiteliales superficiales; (2) la exposición ocular a un medio hipotónico; y (3) la exposición corneal prolongada a condiciones de hipoxia. Las células epiteliales superficiales se encuentran rodeadas de un fluido conocido como zonula occludens (véase el primer artículo de este monográfico). Cuando se produce una pérdida traumática de estas células, este fluido desaparece y consecuentemente se produce una re-inyección de fluido entre células, lo que deriva en lo que clínicamente se conoce como edema corneal. Teniendo en cuenta que las células epiteliales se encuentran fuertemente unidas y empaquetadas, el edema no necesariamente ocurre de forma instantánea ni afecta a una zona corneal extensa. De hecho, estudios realizados en animales adaptados con LC permeables al gas han demostrado la co-existencia del edema epitelial junto con un adelgazamiento de esta capa corneal, lo que se ha sugerido que quizá se deba a un intercambio de fluidos entre células. El edema epitelial también se ha detectado como consecuencia de la exposición ocular a un medio hipotónico, el cual tiene un efecto inhibidor en la distribución de fluidos entre células. De hecho, los destellos reportados por pacientes con abrasiones corneales son debidos, en gran medida, al edema epitelial. La evaluación histopatológica de córneas expuestas a medios hipotónicos ha demostrado que el edema es extracelular y siempre ocurre como consecuencia de una pérdida total del espesor epitelial. 18 La secreción de lágrima refleja de baja tonicidad, como comúnmente ocurre en la adaptación de LC permeables al gas, también puede inducir edema epitelial. 19 La aparición del edema corneal como consecuencia de la exposición prolongada a condiciones de hipoxia está ampliamente documentado 1, y se ha encontrado una relación inversamente proporcional entre la cantidad de edema producido y la transmisibilidad al oxígeno de las LC. 20 Tamaño celular El uso de LC produce un aumento del tamaño de las células epiteliales centrales. 8, Con el uso diario de LC de hidrogel e hidrogel silicona estos cambios son mínimos, pero su uso prolongado produce aumentos significativos del 11% y del 10 al 15% con estas LC, respectivamente. 8 El uso diario de LC permeables al gas también se ha visto asociado a un aumento de las células epiteliales del orden del 11% tras un mes de uso. 21 En este último estudio, el tamaño celular continuó aumentado hasta el 29% al final del estudio, como consecuencia de readaptar a los usuarios en modalidad de uso prolongado durante los 12 meses siguientes. 21 Según se van moviendo de manera natural las células epiteliales desde la capa de células basales hacia la superficie, estas se aplanan y ensanchan. Se ha suge- Febrero 2011

3 La córnea. Parte III. Alteraciones asociadas al uso de lentes de contacto Artículo científico rido que el aumento en el tamaño de las células epiteliales superficiales ocurre como resultado de una ralentización en la renovación de estas células; las células que normalmente se exfolian, al mantenerse adheridas más tiempo, continúan aplanándose y ensanchándose. 22 Aunque estudios relativamente recientes sugieren que, de hecho, el uso de LC produce un retraso en la renovación de las células epiteliales, es posible que otros factores afecten al alargamiento de estas células, como pueden ser la compresión mecánica que se produce especialmente con la adaptación plana de LC permeables o LC de ortoqueratología, o a una disminución en la densidad media de las células epiteliales superficiales, la cual da lugar a un menor número de células responsables de cubrir la misma área de superficie corneal. Teorías, estas dos últimas, todavía pendientes de ser probadas. División celular Estudios en conejos han demostrado que el uso prolongado a corto plazo de LC produce una reducción significativa en el número de divisiones celulares en la capa celular basal. 9, 25, 26 El uso de LC de baja transmibilidad al oxígeno (Dk/t = 10) produce una reducción del 80% en la proliferación de células epiteliales, mientras que el uso de LC de alta transmisibilidad al oxígeno permeables (Dk/t = 97) y de hidrogel de silicona (Dk/t = 110) produce una supresión de la proliferación del 37 y 34%, respectivamente. 25, 27 También se ha sugerido que el uso de LC de ortoqueratología quizá pueda afectar a la división normal de células epiteliales. 13 En vista de los estudios realizados hasta la fecha, parece evidente que un aporte suficiente de oxígeno es necesario para minimizar el impacto que tiene el uso de LC en la división celular. Además, resultados preliminares en usuarios de LC a largo plazo sugieren que el epitelio corneal se adapta para aumentar su capacidad de división celular con el uso de LC de alta transmisibilidad al oxígeno. 27 Sin embargo, no se debe olvidar que una reducción en la división celular implica un retraso en la renovación de las células epiteliales y esto puede llevar asociado un mayor tiempo de contacto con microorganismos infecciosos. Figuras 1a (izquierda) y 1b (derecha). Células epiteliales corneales humanas observadas con láser confocal. Los círculos rojos representan los núcleos, mientras que las líneas verdes representan los bordes celulares. En la Figura 1a se puede observar un epitelio corneal intacto, mientras que la Figura 1b muestra un epitelio corneal expuesto a una solución única, en el que se pueden observar destrucciones parciales y totales de los bordes celulares junto a un aumento de los espacios intercelulares. Exfoliación celular El uso de cualquier tipo de LC produce un efecto negativo en la capacidad normal de exfoliación de las células corneales superficiales. 8, 28 De hecho, la mera presencia física de la LC en la córnea parece afectar a la exfoliación celular apoptótica sin que la transmisibilidad al oxígeno de la LC juegue un papel significativo en la inducción 8, 21, 29 de este cambio corneal. Estudios que han investigado el número de células viables y no viables en la superficie corneal de animales han encontrado que se produce aproximadamente una disminución de un 60% en el número de células muertas o en proceso de descomposición con el uso de LC con distintas transmisibilidades al oxígeno frente a no usuarios de LC. 30, 31 Bajo condiciones severas de hipoxia se produce una muerte necrótica celular masiva. 32 Barrera epitelial El epitelio corneal, el cual juega un papel esencial en la prevención de infecciones corneales, 33 contiene un complejo sistema de uniones entre células en la parte más apical de la membrana lateral, el cual incluye uniones estrechas y adherentes, y desmosomas (véase el primer artículo de este monográfico). Se ha demostrado que la exposición de células epiteliales a determinadas soluciones únicas de LC de contacto blandas afecta adversamente a la estructura y función de las uniones estrechas (Figuras 1a nº 456

4 Ó P T I C A O F T Á L M I C A Permeabilidad Figura 2. Microquistes epiteliales. y 1b). 34 Clínicamente, la toxicidad inducida por las soluciones únicas en el epitelio corneal se puede observar como una tinción punteada o difusa de forma circular o anular que afecta a prácticamente toda la córnea (Tabla 35, 36 1). Las células epiteliales basales sintetizan hemidesmosomas, los cuales aseguran una fuerte adhesión del epitelio corneal al tejido subyacente. Un estudio realizado en córneas de gatos demostró que, bajo condiciones de hipoxia a largo plazo, el número de hemidesmosomas del epitelio disminuye un 40 y 73% tras 8 y 85 días de uso prolongado, respectivamente. 37 Además, este estudió también encontró que es mucho más fácil despegar el epitelio corneal de córneas usuarias de LC frente a las que no lo son. A mayor desequilibrio de la barrera epitelial, mayores son de esperar las posibilidades de producir, por ejemplo, un edema epitelial como consecuencia de una filtración de fluidos entre células, así como una invasión de microorganismos patógenos. Además, no sería de extrañar que el uso prolongado a largo plazo de LC de baja permeabilidad al oxígeno se vea asociado a un aumento de la vulnerabilidad del epitelio corneal frente al trauma mecánico. Aunque a día de hoy no se sabe si las LC de alta permeabilidad al oxígeno reducen el número de hemidesmosomas en el epitelio corneal, es de esperar que bajo condiciones menores de hipoxia el epitelio sea capaz de sintetizar un mayor número de hemidesmosomas. El epitelio corneal actúa como una barrera física e inmunológica de la córnea y su permeabilidad es crítica para mantener una adecuada salud ocular. 2 Numerosos estudios realizados hasta la fecha mediante técnicas de fluorometría en usuarios de LC blandas y permeables al gas han demostrado que su uso afecta negativamente a la permeabilidad del epitelio corneal, siendo este daño mayor con el uso prolongado frente al uso diario de LC y a menor transmisibilidad al oxígeno de las LC Sin embargo, el uso de LC de hiper-transmisibilidad al oxígeno parece tener unos efectos mínimos en la permeabilidad epitelial. Más aún, un reciente estudio demostró que la permeabilidad del epitelio corneal no se ve afectada con el uso de LC de ortoqueratología de alta permeabilidad al oxígeno. 38 Los factores propuestos como responsables de la reducción de la permeabilidad epitelial asociada al uso de LC son la hipoxia, el estancamiento lagrimal y el trauma 40, 41 mecánico. Microquistes epiteliales La presencia de microquistes epiteliales se puede considerar como el más importante indicador de estrés metabólico crónico en el epitelio corneal. 42 Tienen un tamaño que oscila entre 15 y 50 µm, una forma esférica o irregular, se pueden observar tanto en la córnea central como paracentral y suelen aparecer desde tan sólo 3 hasta 24 semanas de uso de LC (Figura 2). Se ha sugerido que representan una acumulación extracelular de material de deshecho celular atrapado en las capas basales epiteliales y que, desde allí, viajan hacia las capas más superficiales, rompiéndose al llegar a la interfase con la lágrima. Aunque su incidencia era mucho mayor con el uso de LC de baja transmisibilidad al oxígeno, los materiales de LC actualmente disponibles han erradicado prácticamente su incidencia. Aunque la presencia de unos pocos microquistes normalmente menos de 10 se ha detectado en no usuarios de LC, la presencia de 50 o más requiere intervención clínica, ya sea reduciendo o discontinuando el uso de LC o readaptando con LC de mayor permeabilidad al oxígeno. Esto último puede producir un aumen- Febrero 2011

5 La córnea. Parte III. Alteraciones asociadas al uso de lentes de contacto Tabla 1. Tinciones corneales más comúnmente asociadas al uso de lentes de contacto. Lesiones epiteliales arqueadas superiores A las 3 y 9 horas Sonrisa Cuerpo extraño Soluciones de mantenimiento Tipo Coalescente Punteado o difusa Difusa o coalescente Coalescente Punteado o difusa Forma Arqueada Parche Arqueada o banda Linear Anular o circular Localización Superior (normalmente paralimbar) Nasal y/o temporal (normalmente paralimbar) Inferior Cualquiera Todas las áreas corneales (a veces no afecta a la córnea central) Etiología Mecánica. Inhabilidad de la LC para conformar la curvatura corneal. También pueden verse implicadas una alta tonicidad palpebral, ciertas irregularidades corneales y una pobre humectabilidad Mecánica. Roce del borde de la LC en la córnea Deshidratación LC Cuerpo extraño atrapado entre la LC y córnea Toxicidad Información adicional con lentes de hidrogel de silicona Exclusiva con lentes permeables con lentes de hidrogel con lentes permeables con lentes de hidrogel de silicona Artículo científico Burbujas Bolas de mucina Adaptación plana de lentes permeables Coalescente Coalescente Coalescente Circular (normalmente múltiple y con diámetro de 100 a 300µm) Circular (normalmente múltiple y con diámetro de 50µm) Parche de forma circular o irregular Cualquier área corneal, normalmente la central o paracentral Cualquiera Central Identación. Burbujas atrapadas debajo de una LC, generalmente permeable Identación. Presión del párpado sobre la LC en condiciones de ojo cerrado hace que la mucina de la película lagrimal se adhiera al epitelio Adhesión LC con lentes permeables con lentes de hidrogel de silicona Frecuente con ortoqueratología nº 456

6 Ó P T I C A O F T Á L M I C A Figuras 3a (izquierda) y 3b (derecha). La Figura 3a muestra un endotelio corneal intacto, mientras que en la Figura 3b se puede observar un endotelio con ampollas en el mismo sujeto. to en el número de microquistes visibles inicialmente como consecuencia de una mayor oxigenación ocular, la cual favorece su movimiento desde las capas más profundas a las más superficiales del epitelio. Bolas de mucina El uso de LC de hidrogel silicona está asociado a la formación de unas partículas de mucina de forma redondeada que pueden identar la superficie epitelial (Tabla 1). 36, 43 Al parecer, estas partículas solamente producen una identación en el maleable epitelio corneal, en vez de una pérdida o rotura de células epiteliales, lo que se cree que no afecta de manera negativa a la estructura y función del epitelio corneal. Punteado y abrasiones corneales El punteado corneal, una de las alteraciones corneales más comúnmente asociadas al uso de LC, representa una pérdida de células epiteliales (Tabla 1). 36 Tan sólo se requiere una pérdida de 5 a 10 células para que este signo pueda ser visualizado con la lámpara de hendidura. Además, la pérdida de células epiteliales no se puede confundir con los espacios formados como consecuencia de la desescamación de células epiteliales durante el proceso natural de renovación de estas, ya que estos espacios son demasiado pequeños como para que puedan ser observados con la lámpara de hendidura. La pérdida de un pequeño grupo de células no produce síntomas, posiblemente debido a que el umbral traumático del epitelio es menor que el umbral de sensibilidad mecánica, 44 lo que a su vez puede deberse a que las terminaciones nerviosas se encuentran con más frecuencia en las zonas más profundas de la capa basal en vez de en capas más superficiales del epitelio. El punteado corneal comúnmente observado en los usuarios de LC no se considera como un signo que requiera intervención clínica ni interrupción en el uso de LC. Sin embargo, cuando el punteado se extiende y afecta a áreas relativamente extensas o profundas de la córnea, se requiere intervención por parte del profesional de la visión. La destrucción del epitelio corneal está considerado como una abrasión del tejido y normalmente está localizado en las capas más superficiales, aunque también puede afectar a las capas más profundas. Un estudio demostró que el correcto uso de LC no es capaz de dañar las capas corneales situadas a profundidad mayor que la membrana basal. 45 Dependiendo del tamaño de la zona de abrasión, el epitelio necesita entre uno y cuatro días para regenerarse. Sin embargo, se necesitan varios días para restablecer las uniones entre células. 46 Por lo tanto, parece prudente esperar un mínimo de uno a dos días antes de readaptar LC en usuarios que muestren abrasiones corneales. ESTROMA Queratocitos Los queratocitos son las células de mayor tamaño presentes en el estroma y su densidad puede verse afectada por el uso de LC, especialmente bajo condiciones de hipoxia. 45 El uso diario a largo plazo de LC no parece afectar a la densidad de queratocitos; 7 sin embargo, el uso prolongado produce una reducción en la densidad tanto en el estroma anterior como posterior, 47 y es posible que esta reducción produzca un adelgazamiento del espesor estromal. 1 También se ha sugerido que la reducción en la densidad de queratocitos ocurre como consecuencia de la presencia física de la LC y la consecuente liberación de mediadores inflamatorios. 48 La pérdida del epitelio corneal, como la que ocurre en casos moderados a severos de abrasión corneal, produce una eliminación de queratocitos en el estroma superficial, pero esta pérdida parece ser reversible. 49 Edema La estructura lamelar del estroma anterior y posterior presenta diferencias Febrero 2011

7 La córnea. Parte III. Alteraciones asociadas al uso de lentes de contacto Artículo Científico A largo plazo, el uso de LC está asociado a una variación en el tamaño de las células endoteliales, 55 condición conocida como polimegetismo (Figuras 4a y 4b), así como cambios de forma (pleomorfismo) y densidad celular y del número de paredes celulares (poligonalidad). 41 Aunque actualmente se desconocen las consecuencias funcionales del desarrollo del polimegetismo, su aparición está inversamente relacionada con la permeabilidad de las LC. 1 Inicialmente se pensó que esta condición afectaba negativamente a la capacidad de hidratación/deshidratación del endotelio. 56, 57 Sin embargo, otro estudio no fue capaz de corroborar esta hipóanatómicas considerables. La estructura anterior tiende a ser más entrelazada, mientras que las fibras de colágeno de la red lamelar posterior se posicionan paralelamente unas encima de otras en varios ángulos. Esta diferencia quizá pueda explicar la razón por la que la córnea anterior tiende a volverse edematosa con mayor facilidad que la posterior. 50 También cabe resaltar que cuando se produce un edema estromal este no se manifiesta como un ensanchamiento generalizado entre las fibras de colágeno. De hecho, la acumulación de fluido se concentra entre lamelas y alrededor de los queratocitos. 45 A pesar de todo esto, cabe destacar que el edema estromal es un signo de mínima incidencia con el uso de la mayoría de las LC actualmente disponibles en el mercado, debido a su relativamente alta permeabilidad al oxígeno. 5, 6 Estrías y pliegues corneales Se ha estimado que para que las estrías y pliegues corneales sean visibles en el estroma, la córnea tiene que aumentar su espesor en torno a un 5 y 7%, respectivamente, como consecuencia del edema. 51 Cada estría o pliegue adicional observable está asociado a un aumento del espesor corneal de un 1%. Ambas producen una desorganización de las lamelas estromales y tienen una forma lineal de 1 a 3 mm de longitud y orientación vertical. Su diferenciación respecto a los nervios corneales es sencilla, ya que suelen ser más gruesas y alargadas y, además, los nervios corneales tienen una orientación radial. Con frecuencia, las estrías aparecen primeramente y, según sigue aumentado el edema corneal, las estrías se convierten en pliegues como consecuencia de una mayor desorganización del tejido viscoelástico corneal. Son observables en el estroma posterior adyacentes a la membrana de Descement y normalmente desaparecen tras dos a cuatro días de discontinuación de uso de LC. Estas complicaciones prácticamente ya no se observan con las lentes de contacto comercializadas en la actualidad, debido a que tienen una permeabilidad al oxígeno suficientemente alta como para evitar el nivel de hipoxia necesaria para su aparición. 5, 6 Figuras 4a (izquierda) y 4b (derecha). La Figura 4a muestra un endotelio corneal intacto, mientras que en la Figura 4b se puede observar polimegetismo endotelial en el mismo sujeto. ENDOTELIO El uso a corto plazo de LC puede dar lugar a ampollas endoteliales, mientras que su uso a largo plazo está asociado al desarrollo de polimegetismo, pleoformismo y poligonalidad, así como a cambios de la densidad celular en el endotelio corneal. Ampollas endoteliales A corto plazo, las ampollas endoteliales aparecen al cabo de tan sólo 10 minutos de uso de LC, alcanzando su máxima incidencia tras minutos y empezando a desaparecer a partir de los 50 minutos desde la inserción de la LC, aunque esta respuesta varía sustancialmente entre individuos. 52 Su aparición, que produce cambios significativos en el mosaico endotelial inversamente proporcionales a la permeabilidad al oxígeno de la LC (Figura 3a y 3b), 53 está asociada a una reducción del ph entotelial. 54 Sus implicaciones clínicas no están claras y actualmente es un signo que no es tratado por los profesionales de la visión. Polimegetismo, pleoformismo, poligonalidad y densidad celular nº 456

8 Ó P T I C A O F T Á L M I C A Tabla 2. Resumen de las alteraciones corneales producidas por el uso de LC. LC, lente de contacto; LH, lámpara de hendidura. ALTERACIONES CAUSAS OBSERVACIONES CLÍNICAS TRATAMIENTO Adelgazamiento Inhibición mitosis + aumento exfoliación + disminución reproducción celular Presión ejercida por la LC y párpado Falta de aporte nutricional Disminución espesor, difícilmente detectable con la LH, pero quizá detectable con topografía El producido por el uso de LC ortoqueratología no requiere tratamiento Edema Pérdida traumática de células + re-inyección de fluidos entre células Exposición a medio hipotónico Aumento espesor, difícilmente detectable con la LH, pero quizá detectable con topografía Mejorar adaptación para minimizar interacción física entre LC y córnea Aumento tamaño celular Retraso en la renovación de células por la mera presencia y compresión mecánica de la LC Aumento entre 10 y 15% con uso diario de LC hidrogel e hidrogel silicona Aumento de hasta un 30% con LC permeables No detectable con LH Mejorar adaptación para minimizar interacción física entre LC y córnea Reducción división celular No detectable con LH EPITELIO Disminución exfoliación celular Destrucción barrera epitelial Presencia física LC Toxicidad a soluciones de mantenimiento No detectable con LH Generalmente no detectable con LH Presencia de micropunteado difuso de forma anular o circular que afecta a un área corneal extensa es indicativa de toxicidad Mejorar adaptación para minimizar interacción física entre LC y córnea Prescripción de LC/solución única compatibles Disminución permeabilidad Estancamiento lagrimal Trauma mecánico Tinción corneal Mejorar adaptación para minimizar interacción física entre LC y córnea, y mejorar el intercambio lagrimal Microquistes Burbujas esféricas o irregulares de 15 y 50 µm de diámetro situadas en córnea central y paracentral Bolas de mucina Presión del párpado sobre la LC en condiciones ojo cerrado mucina de la película lagrimal se adhiere al epitelio Identación epitelial en forma de micropunteado No requerido ESTROMA Disminución densidad queratocitos Presencia física LC Liberación mediadores inflamatorios No detectable con LH Mejorar adaptación para minimizar interacción física entre LC y córnea Edema Filtración de fluidos Aumento del espesor corneal Estrías y pliegues ENDOTELIO Ampollas Polimegetismo, pleoformismo, poligonalidad y reducción densidad celular y reducción ph Hipoxia? Áreas negras no-refractivas en el mosaico endotelial Cambios del tamaño, densidad, forma y número de paredes celulares endoteliales No requerido No requerido Febrero 2011

9 La córnea. Parte III. Alteraciones asociadas al uso de lentes de contacto Artículo Científico tesis. 58 También se ha demostrado que la edad, etnia, error refractivo y tiempo de uso de LC afectan a la morfología de las células endoteliales. 59 El pobre conocimiento de los cambios en el endotelio se atribuye, en parte, a la metodología usada para cuantificar el polimegetismo. La mayoría de estudios realizados hasta la fecha han analizado zonas del endotelio correspondientes a un área que solamente engloba de 50 a 75 células del medio millón existentes en todo el endotelio. 60, 61 Además, aunque actualmente existen sofisticados instrumentos basados en métodos de reflexión especular que permiten la medición automática de la morfología endoteliana, su evaluación se realiza visualizando una sola cara de las seis que forman las células endoteliales. 62 Un aspecto relacionado con la función endotelial que parece haberse demostrado inequívocamente es que el uso de LC no reduce la densidad celular en mayor medida que la que ocurre con el envejecimiento en no usuarios de 1, 60 LC. Pasadas cerca de tres décadas desde que se descubrió el polimegetismo endotelial, las desastrosas consecuencias vaticinadas por algunos investigadores poco después de su descubrimiento están todavía por confirmarse. Aunque aún no se entienden las consecuencias funcionales asociadas a su aparición, parecen ser de poca relevancia para el profesional de la visión. CONCLUSIONES El uso de LC afecta a las distintas capas de la córnea y, más especialmente, al epitelio corneal, ya que es la capa más externa y la que se encuentra en íntimo contacto con las LC (Tabla 2). La mayoría de los cambios se han atribuido a la falta de, por lo que es recomendable la adaptación de lentes de contacto de alta transmisibilidad al oxígeno. A pesar de esto, la mayoría de cambios actuales son totalmente reversibles y pueden ser eficientemente tratados por el profesional de la salud ocular primaria. AGRADECIMIENTOS Al departamento de I+D de Menicon Co., Ltd por la cesión de numerosas imágenes empleadas en este artículo. Bibliografía 1. Holden BA, Sweeney DF, Vannas A, Nilsson KT, Efron N. Effects of long-term extended contact lens wear on the human cornea. Invest Ophthalmol Vis Sci 1985;26: Ladage PM. 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