UNIVERSIDAD VERACRUZANA. Unidad Multidisciplinaria de Ciencias de la Salud y Trabajo Sccial Facultad de Medicina Sección Minatitlán RINOSEPTUMPLASTIA

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1 UNIVERSIDAD VERACRUZANA Unidad Multidisciplinaria de Ciencias de la Salud y Trabajo Sccial Facultad de Medicina Sección Minatitlán RINOSEPTUMPLASTIA Tratamiento Quirúrgico de las Desviaciones Septales Revisión de 43 Casos. T E S I S QUE PARA OBTENER EL TITULO DE M E D I C O C I R U J A N O P R E S E N T A JORGE FELIPE MÉNDEZ MINATITLÁN. VER. 1988

2 UNIVERSIDAD VERACRUZANA Unidad Multidisciplinaria de Ciencias de la Salud y Trabajo Social Facultad de Medicina Sección Minatitlan JJV BIBUOTECA TT/^V % - / r Minóla. Ver. C/LO RINOSEPTUMPLASTIA T E S I S QUE PARA OBTENER EL TITULO DE M E D I C O C I R U J A N O P R E S E N T A JORGE FELIPE MÉNDEZ MINATITLAN, VER. 1988

3 A MIS PADRES: Sobre todo a su esfuerzo y a su sacrificio, que - hasta la fecha lo dan. A MIS HERMANOS: Oue por mí dejaronalgo material, para otorgármelo en bien de mi carrera. A MIS AMIGOS PROFESIONISTAS; COMPAÑEROS DE ESTUDIO: Que Junto a ellos me forjé y mutuamente - nos ayudamos.

4 A MI ASESOR: El Dr. Herón Culebro Nieves por tu colaboración para conmigo. A MIS OTROS AMIGOS: Que no dudaron en ayudarme cuando asi lo requería. A LILIANA: Por ser mi más querida acompañante en lea días más difíciles de mi carrera.

5 Í N D I C E I INTRODUCCIÓN II ANATOMÍA ESTRUCTURAL Y DESCRIPTIVA DE LA NARIZ III ESTUDIO SINTÉTICO Y DIVISIÓN TOPOGRÁFICA IV ANATOKI, GKNERAL DE LA NARIZ V FIMOLOGIA VI EMBRIOLOGÍA VII CAUSAS DE LAS DESVIACIONES SEPTALES VIII DTAC.NO?TICO DE UNA DESVIACIÓN SEPTAL IX INDICACIONES DE UNA SEPTUMPLASTIA X PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS XI ALGUNAS CONCI.USIONKS QU/RURGICAS XII REVISIÓN CLÍNICA XIII CONCLUSIONES XIV BT3LI0 r.rafia

6 I N T R O D U C C I Ó N El objetivo primario del Cirujano Rinólogo en la cirugía correctiva del tabique y la pirámide nasal, es la restauraciónde la fisiología nasal normal. Para hacer ésto, debe tener primero, un concepto correcto de lo que es la Anatomía Nasal ñor mal. Dónde puede aprenderse ésto? Ciertamente que no se puede aprender de los libros de texto de Anatomía General, ni de loabreves capítulos que sobre anatomía hay er. los muchos libros de texto, la nariz externa consiste de una piran..le ósea y de unacaja cartilaginosa, y el tabique consiste de..na porción rígida y otra membranosa. Sin mayores conocimientos que éstos; los cirujanos han llevado a cabo operaciones sobre el tabique y sobre la nariz externa durante muchos años, y frecuentemente loa resultados han sido bastante satisfactorios. Pero quizá más frecuentemente ambos, el doctor y el paciente han quedado desilusionados. Por qué? Porque la misma cirugía que se ha hecho - para corregir la patología septal nasal, puede haber daflado o - destruido sin saberlo, estructuras anatómicas vitales para la - función de la nariz. Aprenderse los detalles anatómicos necesarios para hacerbuena cirugía rinoló ica, es una de las metas actuales de los - rinólogos.

7 Realmente muy poc-os datos nuevos acerca de la anatomía na sal pueden encontrsrse en la literatura de los últimos 50 anos. Hasta la aparición de los artículos de Cottle, no ha habido mención de las valvas del fondo del saco de los cartílagos deltecho del área de la "piedra angular" de los cartílagos lobulares, de los del retorno y del abollonamiento de los cartllagossnperi'.rer itérales. Sin embargo todos estos datos requieren - atención en la delicada cirugía correctiva de la nariz. La rinoseptumplustla es la mar. variable de todas las operaciones estétl is, hasta el punto de que no hay dos procedí mientoj idénticos. La configuración y estructura nasal de cadapaciente ri-qultre un planteamiento operatorio y una reconstrucción cuirúrgica únicas e individuales. Por consiguiente ninguna técnica simple, por acreditada que esté puede aplicarla el clrjj Jano de manera jniforn.e a las diversas modalidades anatómicas. E e.~»nci-íl considerar la rlnoseptumplastla como una opera cíón destinada a reconstruir y reformar los rasgos anatómicos - de una r.arlz con el fin de lograr una relación más armónica délos n.gos circundantes sin alterar la función fisiológica nornal.

8 A N A T O M Í A ANATOMÍA ESTRUCTURAL Y DESCRIPTIVA DE LA NARIZ FOSAS NASALES: Son dos cavidades situadas de manera simétrica a ambos lados de un tabique mediano, en el centro del macizo óseo de la ca ra, formando la cavidad nasal ( Cavum nasl ). Situados delante de la rlnofarlnge, encima de la cavidad - bucal, por dentro de los maxilares superiores y de las órbitas y por íebajo del cráneo, las fosas nasales constituyen la porciónmás elevada de las vías respiratorias y, por sus paredas superlo res, son el asiento de la olfacción. Están formadas por un esqueleto osteocsrtllaglnoao, tapiza do por la mucosa pituitaria, o membrana mucosa de la nariz (Membrana mucosa nasl), que contiene a los órganos receptores de las vías olfatorias. El esqueleto es: CARTILAGINOSO: Hacia adelante, formado por los cartílagos de la nariz. OSEO: Hacia atrás constituido por el etmoides y los doa maxlla-- res superiores.

9 La forma de las fosas nasales puede ser comparada a la de dos largos corredores sagitales, más altos que anchos, y más amplios por abajo que por arriba. Se le pueder. describir 4 piredes, superior, inferior externa (con los tres tes) e in'-?rna o tabique. ~orne-- Hueso frontal Hueso nasal 2 orificios, anterior- Canda») triankulaj: Septum nasal 6 ventanas, y posterior o CartUaer. sesaroidon,. - > Cartílago alar coanas. (7,17) Tejido conectivo Ventana rwts.il PAREDES Y ORIFICIOS. 1.-Pared Superior o Bóveda. Largo canal anteropoaterior, se ensancha de adelante haitrás (de 3 a 5 mm) puede aer dividida en tres porciones: A. ANTERIOR 0 NASAL. Es oblicua hiela v forma el "canal nasal" detré3 del hueso propio de la nariz y de la espina nasal del fnntal. Coronada por el seno frontal; es cóncava frinsversalment' y lisa.

10 B.-SUPERIOR O ETMOIDAL. Horizontal, constituida por la lámina cribosa del etmoi des. Es la porción más estrecha de la bóveda, separa las fosas - nasales de la cavidad craneana, y por su fragilidad constituye - un punto débil frente a los traumatismos del compartimiento ante rior del cráneo. C.-POSTERIOR 0 ESFENOIDAL Al comienzo oblicua hacia abajo y hacia atrás caai vertical, formada por la cara anterior del cuerpo del esfenoides, pre senta un orificio ovalado de 5 mm de diámetro, correspondiente a la abertura del seno esfenoidal (Apertura Sinus Sphenoidrtlis) Entre esta apófisis y la apófisis vaginal de la pter'.goldes, se abre el conducto pterigopalatlno (Sulcus Pterlgopalati ñus) ' 2 i Ü^.S. 4 J / K m 6 "^-<-v Vista de perfil de la parad nrdul (o tnttr nt) dt la fom nasal derecha. 1 HUMO frontal. 2 Apófosls crista gallt. 3 Hueso Natal. 4 Lamina perpendicular del amoldes. 5 Cartílago del t.iblquo. 6 Cartílago alar. 7 Cartílago Voneronasal 8 Apófisis Palatina (del maxilar supe rlor). 9 Conducto palatino anterior. 10 Alvéolo dentario. 11 Lámina cribosa del etmoldes. 12 Vómer. 13 Lamina horizontal del palatino. 14 Seno esfenoidal.

11 2.-PARED INFERIOR O PISO. La más gruesa y resistente está formada: -En sus 2/3 anteriores,por la apófisis palatina del maxi lar superior. -En su 1/3 posterior, por la lámina horizontal del palatino. Estos dos huesos reunidos por una sutura transversal, for man con su cara anterior, la bóveda palatina de la cavidad bucal. Estrecho en su parte anterior, la pared inferior se ensan cha en su parte media para estrecharse nuevamente hacia atrás. Lisa y continua, constituye un canal sagital en el que ae alojael tabique de la nariz. Su dirección es diferente hacia adelante y hacia atrás: Hacia adelante es ligeramente oblicua hacia abajo y hacia atrás, en razón de la asilencia de la cresta Incisiva. Hacia atrás es sensiblemente horizontal: Entre estas CÜOÜ porciones, y bien cercano al tabique, desemboca en ambos latios, el conducto palatino anterior o incisivo. 3.-PARED EXTERNA 0 LATERAL. Es a la vez la más extensa y la más compleja de las paredes nasales. Oblicuo hacia adentro y hncia abajo, y está formadu por 6 huesos:

12 -La base del maxilar superior -El Unguis o hueso lagrimal -La lámina vertical del palatino -El ala interna de la apófosis pterigoides -La masa lateral del etmoides -El cornete inferior Estos seis huesos se disponen, de afuera hacia adentro, siguiendo tres planos: Un plano externo formado por la apófisis montante y «1 cuerpo del maxilar, asi como también por el ala interna del pterigoides. Un plano medio formado hacia adelante por el Úngula, y ha cia atrás por la lámina vertical del palatino; ambos aplicados - contra el maxilar; y un plano interno formado por el etmoides y- el cornete inferior. SE DESCRIBEN A CONTINUACIÓN LOS CORNETES Y LOS MEATOS. A.-CORNETES: En número de 3, en ocasiones de i, son láminas óseas alar gadas sagitalmente, que se desprenden de la porción turbinal. Se envuelven sobre si mismos hacia abajo y hacia adentro, y termi nan por un borde libre. De arriba hacia abajo se describen: a. Cornete Superior (Concha nasalls superior).

13 Nace de la mitad posterior de la cara interna de la masalateral. Es pequeño (25 mm de largo por 3 mm de ancho), casi horizontal, alcanza el tabique y se confunde hacia adelante con el cornete medio. Su extremo posterior llega hasta el agujero esfenopalatino; su borde inferior poco plegado, recubre el tercio superior - del cornete medio. b. Cornete Medio (Concha r.asalis media) Desprendido, como el precedente, de la cara interna de la masa lateral del etmoides en toda su longitud, es de forma trian guiar con su base anterior; mide 45 mm de largo por 10 mm de ancho. Su borde anterior es vertí cu', y su extremo posterior te mina debajo y detrás del agujero esfenopalatino. c. Cornete Inferior (Concha Nasalls Inferior) Es un hueso Independiente, no presenta relación con loa - cornetes anterioras; de forma triangular, ers meo alargado y ex-- ten'-o que loa r troa dos (50 mm de longitud y de 5 a 12 mm de ancho, s-g'.n el rivel en que se mida). Su borde anterior llega hasta el orificio anterior de laa fosar n-i.;a'e3 y su 'Xti-emo posterior o cola, hasta la lámina ve tical del palattn<. El borde superior fijo hacia acidante sobre la crista tu binal inferior, rista :onch»lis), está coronado por tres apófl- : lagrimal hacia idelante, maxilar en el medio y etmoldal hacia atrás. (17, 18)

14 CORTE HORIZONTAL DE LA FOSA NASAL fi» i> i 2 vfo3k\ V r\* li 6 ^ QS 7 si 6 7 lamina perpendicular del etnoides. Apófisis uniforme del etmmdea. Comete medio. Ampolleta ecncidal. Comete superior. Celdilla de Cnodl. Seno esferoidal. Cuerpo del esferoides. VISTA EXTERNA (INTRANUSAL) DEL CORNETE INFERIOR DERECHO. 1 Cola del comete. 2 Apófisis maxilar. 3 Apófisis conoidal. 4 Apófisis lagrimal. 5 Extremo anterior del comete.

15 B. MEATOS También en número de trea, representan los espacio» compren didos entre la pared vxterna de las fosas nasales y el cornete - correspondiente. a. Meato Superior: Muy pequeño, tiene forma de surco abierto hacia abajo, si tiado por encima de la mitad posterior del cornete medio. Posee numerosos orificios o celdillas. b. Meato Medí En f >rma de embudo aplanado 'ransversalmente, abierto hacia abajo, presenta sobre la pared externa dos sal léñelas de Importancia, detrás de las cuale: descienden dos canales, Hacia adelante el reílava de la apófisis unciforme, hacia arriba el senofron-il, hacia.ibajo el.;eno maxilar, y hacia atrás la saliendo de la bulla etmoidal. c. Meato Inferior: Er forma de canal. abierto ampllamiente en la cavidad na.al, se halla situado próximo al piso de ésta. (7, 17) 4.-PARED INTERNA 0 MEDIAL Corresponde al tabique de las fosas nasales o (septum nasal) pnred es la más irpor'inte en el estulio da la cirugía aeptal. Situado entre ias paredes superior e inferior de las fosas- isales, está dispuesto en el plano jagtal y sepan* el lado derecho! I lado Izquierdo de éstas.

16 Su forma es cuadrilátera irregular, con: - Un borde superior soldado a la lámina cribosa del etmoides - Un borde inferior articulado a la cresta palatina - Un borde anterior en relación con el dorso de la nariz - Un borde posterior soldado por arriba del «sfenoides y libre hacia abajo a nivel de las coanas. Sus dimensiones son las siguientes: - Longitud 7 a 8 cm - Altura» A a 5 cm - Ancho 3 mm a nivel de la porción ósea y 4 a 7 mm a niveldel cartílago. Su estructura es osteocartilaginosa; dos piezas óaaaa, la lámina perpendicular del etmoides y el vómer, se unen hacia adelante con el cartílago del tabique. a).-por arriba: la lámina perpendicular del etmoides: Es delgada, frágil y cuadrilátera, y está encrestada entre - la lámina cribosa (por arriba), el cuerpo del esfenoides (por -- atrás), los huesos propios de la nariz (por delante), el vómer y el cartílago del tabique (por abajo). Se halla recorrida por surcos pequeros, verticales y paralelos que alojan a los filetes olfatorios, denominado» surcos olfa os.

17 b).-por abajo y atrás el vómer: También delgado y frágil puede - compararse a la reja de un arado, cuya punta dirigida hacin adelante se apoya en el cartílago. Su extremo anterior o pico apunta hacia adelante sobre la cresta incisiva de los maxilares superiores hasta la espina nasal anterior. En la superficie del vómer, el nervio nasopalatino, esculpeun pequeño surco oblicuo por detrás de la sutura etmoideovomeria na. Su borde inferior es articulada con la cresta palatina. ~u borde posterior libre, formn el borde posterior de 1, tabique. Su borde superior oblicuo hacia abajo y atrás, se bifurca en dos laminillas- las alas del vómer- que reciben entre ellas a la cresta inferior del esfenoides y contribuyen a formar loo conduc tos esfenovomerianos. (uno mediano y doa laterales). c).-por delante: el cartílago del tabique o SEPTUM NASAL (Cartl^ lago septum nasi) por su prolongación posterior o caudal, vlenea encartrarse entre la lámina perpendicular y el vómer. Su borde superior forma la parte cartlle-ginosa del dorso dela nariz (dorsum nasi). Su borde anterior participa en la formación del subtabique - blando. Entre el cartílago del tabique y el vómer, se lndlvidualizaun pequeño cartílago suplementario: El cartílago vomeronasal o - cartílago de Jacobson.

18 VISTA DE PERFIL DE LA PARED MEDIAL (O INTERNA) DE LA FOSA NASAL DERECHA. (17) : i 1 w i > ( : i Hursc (ron al< Apólisis cruta uaili- Ilirso IUUI, * vipendlrular del tnuldns. C.in 'lago drl tsbtqtr. Cartílago alar. Oirtílatjo wmronavil. Apófisis palatina (dal maxilar m»rlor) Conducto palarlno anterior. Alvéolo dentarlo. lamina < rlboaa dal «unidas. Vtinrr. Laalita horizontal drl palatino. Sano aslmoidal.

19 S.- ORIFICIO ANTERIOR. Las fosas nasales óseas se abren por delante mediante unorli'icio común u orificio piriforme, en forma de corazón de naipe francés, cuya escotadura mediana, orientada hacia abajo y atrás corresponde a la espina na-sal anterior. Está circunscripto: - Por arriba, por ios huesor. propios de la nariz - Por abajo y la" «-raímente, por el borde anterior de loados maxilares superiores. Por delante de la porción ósea, el doble conducto de lasventanas nasales (narc) continúa el vestíbulo de las fosas nasales; su revest (Tiento In'.erno no es mucoao, como a nivel d* lasfosas nasale.-, fino cutároo, y dá lugar a la implantación de pelos largos llamados Vlbrisas, que filtran el aire Inspirado. Por atrás, modlficán;lose progresivamente la piel de las - ventanía, "?e continúa con la mucosa pituitaria. La estructura de las ventanas es cartilaginosa con: - Lateralmente, el cartílago alar o cartílago lateral dela nariz, en forma d<* herradura de concavidad posterior - En la línea medía de la parte anteroinferlor del tabi que, separa las do < ventanas, prolongada por el subtab_i que, blando y desprovisto de cartílago. El orificio anterior es ovalado, de 20 mm de longitud y - 0 mm de ancho, variable de acuerdo con los sujetos y las razaa,- Permite la exploración de las fosas nasales mediante el empleo - del rlnoscopio.

20 ORIFICIO ANTERIOR DE LAS FOSAS NASALES 1 Hueso propio de 1* un a (hueso nasal). 2 Gómete medio. 3 Comete Inferior. 4 Mutilar superior. 6.- ORIFICIO POSTERIOR Las fosas nasales están abiertas hacia atrás en la rinofa ringe, por dos orificios amplios denominados coanas (choanae). De forma ovalada, con su eje mayor vertical, en un planooblicuo hacia abajo y adelante, miden 30 mm de alto y 13 mm de - ancho, están limitados: - Hacia arriba, por el cuerpo del eafenoljes - Hacia abajo, por la lánlna horizontal del palatino - Hacia afuera, por el ala interna del pterlgoides - Hacia adentro, por el vómer, que separa a las dos cavidades entre si. La mucosa nasal se continúa con la de la faringe, lo queexplica las relaciones posibles de las fosas nasales con el orificio tubárico y la amígdala faríngea (Donde se originan las vegetaciones adenoides).

21 La exploración de la rinofaringe por reflexión, con la ayuda de un espejo, permite la observación de las coanas y de la cola del cornete medio y del infe:ior. ( 17, 19 ) VISTA POSTERIOR DE LAS COANAS 1 Apófisis esferoldit drl palatino. 2 Cuerpo del esferoides. 3 ConoVto esfenuvunrriano lateral, ft Conducto e«fenovoneri.ino medial. "i Comete siiierlor.»> Ala Interna de la apófisis pterlgdides. 7 Ala extrmí de la ipóf isla ptertgoidrs. 8 Comete nrdio. 9 támer. 10 comete inferior. 11 Cresta nasopalatina.

22 VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN 1.-VASCULARIZACIÓN A. ARTERIAS 1. LA ARTERIA ESFENOPALATINA voluminosa terminal de la maxi lar interna, es la principal arteria de las fosas nasales. Al salir del orificio esfenopalatino se divide en un ramode arterias nasales posteriores. - Las arterias laterales irrigan loa cornetes y meatos mt - dios e inferiores. - La arteria del tabique, luego de suministrar una rama para el cornete y el meato superior, atraviesa oblicuamente eltabique, y se anatomosa a nivel del conducto palatino, con la arteria palatina descendente. 2. LAS ARTERIAS ETMOIDALES, ramas de la oftálmica, nacidas en la órbita, corren por los agujeros etmoldales, atraviesan la lámina crlbosa y alcanzan la parte alta de las fosas nasales. - La rama posterior vasculariza la reglón olfatoria de la mu cosa. - La rama anterior se distribuye por la porción preturbinalde la pared externa y del seno esfenoidal y frontal. 3. LA ARTERIA DEL SUBTABIQUE, rama de la facial, vascularlzatambién el sector anteroinferior del tabique. Al anastomosarse con la arteria del tabique y con las ra mas de la etmoidal anterior, forma con dichas arterias la mancha vascular que se electrocoagula con ciertas epistaxis.

23 B. VENAS: Son satélites de las arterias y forman dos redes: - Profunda, perióstica, drena las paredes óseas y los cornetes. - Superficial o mucosa. Siguen tres yias diferentes: - Las venas posteriores desembocan en los plexos venosos maxila res internos por las esfenopalatinas. - Las venas superiores, por las etmoidales alcanzan la vena oftálmica (Establecen así una unión entre la circulación intranasal y la intracraneana). - Venas anteriores se vuelcan en la vena facial por las del sub tabique. C. LINFÁTICOS: Particularmente bien desarrollados, los linfáticos de las fosas nasales drenan en tres grupos ganglionarea: RETROFARINGEOS: Situados a la altura de las masas laterales - del atlas. YUGULOCAROTIDEOS: A nivel de la bifurcación oarotldea (Can glio principal de Küttner). SUBMAXILARES: (Para los linfáticos anteriores y los de las ventanas). 2. INERVACIÓN: Es necesario diferenciar formalmente dos tipos de lnervaciónque se distribuyen por la mucosa pituitaria:

24 Su estimulación anormal por lesión de la mucosa pituitaria, produce reflejos largos como el estornudo (y en su máxima expresión la coriza espasmcdica) o reflejos "cortos" como el lagrimeo. B. NERVIOS OLFATORIOS. Sólo una pequerta zona de la mucosa pituitaria, está destinada al sentido del olfato. UNA ZONA PIGMENTARIA cubierta por una mucosa amarillenta- (locus lúteos) tapiza la fosita olfatoria ubicada sobre la caraconvexa del cornete JUP»ri r y sobre la parte alta del tabique,- por encima de un plano horizontal que pasa por el borde libre -- del cornete superior. El acceso a esta fosita, se produce a través de la hendidura olfatoria que, como ya se ha mencionado, está ubicada entra el cornete medio y el tabique. UNA ZONA SENSORIAL, máü restringida, se inscribe en el centro de la zona pigmentada; forma ln"mancha olfatoria" cuya ey. perflcie no supera 1.5 Cm2. Esta zona contler.e laa células olfatorias (da Max Schul-- tze), bipolares, diseminadas, entre las celular, cilindricas de sostén y que forman una especie de ganglio nervioso extendido en la mucosa pituitaria. El polo periférico de estas células se halla formado por un cilio olfatorio sensible a los olores, a causa de una reacción química (los vapores odoríferos se combinan - con el ITUCUS de la mucosa olfatoria).

25 El polo central de las células, está constituido por unafibra olfatoria que atraviesa la lámina cribosa y alcanza el bu bo olfatorio, en el que hace sinapsis con una célula mitral-tam' bien bipolar- cuya prolongación central se dirige directamente - hacia el rinencéfalo, sin interponer ningún relevo talámico. Lacadena olfatoria, de este modo, no incluye a más de dos neuronas. La pérdida del olfato se denomina anosmia, que puede sersecundaria a una lesión de la mucosa olfatoria. (2, 7, 17) ESTUDIO SINTÉTICO: Las cavidades nasa'.es son irregulares a causa de la pre ser.cia de los cornetes, y por lo general no guardan una estricta simetría, en virtud de las desviaciones y deformaciones de." tabi que. Su longitud (70 mm) y su altura (45 mm), son relativamente constantes, pero su ancho es variable: - en el sentido sagital, es máximo en el sector medio - en el sentido vertical, es máximo en la base - varia también según se le mida, del tabique a uno de los cornetes (2 a 3 mm) o desde el tabique a la pared - lateral (8 a 16 mm). DIVISIÓN TOPOGRÁFICA: Las fosas nasales pueden dividirse en dos compartimientos separados entre si por la hendidura olfatoria.

26 A. COMPARTIMIENTO INFERIOR O RESPIRATORIO: Relativamente ancho, es muy fácil de explorar en clínicamediante la rinoscopia (anterior o posterior) y accesible a la - cirugía por las vias habituales. Este compartimiento es recorrido por el aire Inspirado y- por el espirado, y comprende: - el cornete y el meato inferior (donde desemboca el conduc to lacrimonasal) - el borde libre del cornete medio y el meato medio (dondese abre el seno frontal, el seno maxilar y las celdillaaetmoidales anteriores). B. COMPARTIMIENTO SUPERIOR U OLFATORIO: Es estrecho, inaccesible a la rinoscopia, y para su abordaje quirúrgico exige una rinotomla con resección de parte de los huesos nasales. Este compartimiento es recorrido por loa vaportea odorlfj. eos u odoríferas que pen.-tran con el aire inspirado al "olfatear" Comprende el cornete y el meato superior (donde se abrenlas celdillas etmoidales posteriores). (8, 17, 19)

27 ANATOMÍA GENERAL DE LA NARIZ Al revisar la literatura, es confuso para el estudiante o médico, encontrar dos, tres o hasta cuatro términos aplicados a- la misma entidad anatómica. Por ejemplo: Los cartílagos laterales superiores, también son llamados cartílagos triangulares. Los cartílagos lobulares - *or. referidos como laterales inferiores o alares mayores. El ca del tabique, es también conocido como cartílago cuadrilátero. Aún más confusa puede ser la descripción de la posición re lativa de una parte con respecto a la otra. Para propósito de orientación en esta presentación, los términos ventral y dorsal, serán usados para indicar la relación de las partes con el frente y el dorso del cuerpo respectivamente, y cefálico y caudal pa ra referirse hacia la cabeza y hacia los pies. Estructuras más - cercanas del plano medio serán conocidas como mediales, alejadar del plano medio como laterales. ANATOMÍA DE LA PIRÁMIDE OSEA: Como se redacta al principio, se estudió la anatomía de - la nariz estructural y descriptivamente, ahora trataremos de esclarecerla tal y como ahora la entendemos. La nariz externa consiste de la pirámide ósea, la caja cartilaginosa y el lóbulo. Está cubierta con piel, músculo y tejido subcutáneo.

28 La piel es de considerable importancia, ya que su elasticidad determina su habilidad para extenderse adecuadamente sobre el armazón subyacente. Debe ser manejada con cuidado para evitar la formación de tejido cicatrizal excesivo. La piel varia sobrelas diferentes partes de la nariz y a diferentes edades. La porción ósea, consiste de las apófisis nasales del maxilar superior y los huesesillos propios de la nariz. Estos últimos se articulan con las apófisis nasales del maxilar, con las apófisis n.. les del frontal, con I na nasal del frontal, ron la laminaperpendicular del etmoicies y entre si. El tamaflo y la fuerza dela espina nasal varían ampliamente y puede ofrecer considerahleresistencia al movimiento de los huesos propios de la naris. (6, 9, 11, 15). La unión de las apófisis nasales del maxilar, es mucho m nos fuerte y gruesa. Los huesos propios de la nariz, son más estrechos y gruesos cefálicamente, y más amplios y delgados cauda mente. Sus superficies mediales M proyectan dentro de la narizpara formar crestas, que son parte del tabique nasul. En un individuo blanco adulto, loa huesos propios da la - nariz se extienden caudalmente, más allá de la unión con la lém na etmoidal, mientras que en los Jóvenes y en algunas razas, tal como la china, la lámina r,e extiende más allá de los huesos propios de la nariz. Por lo tanto el periostio no puede ser elevado en la linea media del dorso de la nariz sin desgarrarlo. Cauri - mente, los bordes libres de los huesos nasales están a los cartj_ lagos laterales, superiores.

29 Los huesos propios de la nariz, pueden diferir en tamanoy aún en número, o estar ausentes de manera congénita. Una le sión, la cirugía y la infección, pueden producir en ellos marcadas lesiones estructurales. (11, 16)

30 F I S I O L O G Í A FISIOLOGÍA NASAL: Al pasar el aire por la nariz, las cavidades nasales realizan tres funciones distintas: primero, el aire es calentado por las superficies de los cornetes y el tabique medio, en según da, el aire es humidificado en grado considerable, incluso antes de pasar más allá de la nariz, tercera, el aire es filtrado. Todas estas funciones en co ij I tenoalnan, función de acor cionamiento del aire de S '..'..^. : i L< til aim ita su temperatura ac<-- or 100 u lu.-iti± ra. corporal, y alcaxita. 1 onj J pur 100 en vapor de agua anteo Je llegar a li tráquea inferior. Cuun do una persona respira el aire a través de un tubo directamenteen la tráquea (como ocurre en la traqueotomla) el enfriamiento y el efecto secante en la parte bajr^ del pulmón, puede sor causa - de infección a ese nivel. FUNCIÓN DE FILTRACIÓN DE LA NARIZ: Las vlbrlsas existentes en las fosas naoaleo tienen ímpoi_ tancia porque suprimen las particular, voluminosas. Mucho mí» importante que la filtración por las vibrisas, es la eliminación - de las partículas por precipitación turbulenta, ésto significa - que cuando el aire pasa a través de las vías nasales, encuentramuchos sitios que actúan a modo de aspas obstructivas, como Ioscornetes, el tabique medio y la pared faríngea.

31 Cada vez que el aire se pone en contacto con estas obstrucciones debe cambiar su dirección y las partículas suspendidas en él, por tener una masa mucho mayor que el propio aire, no puede cambiar su curso tan rápidamente. Por consiguiente, continúan ade lante y chocan contra las paredes obstructivas. Todas las superficies de la nariz están recubiertas de una delgada capa de moco secretado por la membrana mucosa. Además e] epitelio de las vías nasales es ciliado, y estos cilios - <?e -"jeven constantemente hacia ln faringe. Por lo tanto, después que l *s partículas han quedado aprisionadas en el moco, este moco es transportado a modo de l c>'na movediza a través de la fa ringe y finalmente es expectorado o deglutido. DIMENSIÓN DE LAS PARTÍCULAS APRISIONADAS EN LAS VÍAS RESPIRATO RIAS : El mecanismo de turbulencia nasal para suprimir partlcu las del aire es tan eficaz que casi no llega a los pulmones, ntrrvesando la nariz, ninguna partícula mayor de 4 a 6 mieras de diámetro. Estas dimensiones son mayores que la de los glóbulos - rojos. En consecuencia, con mucho, la mayor parte del polvo y -- otras partículas han quedado suprimidas antes que el aire alcanze los pulmones. Muchas de las partículas restantes se difundencontra las paredes de los alveolos, donde el flujo del aire respiratorio tiene poca importancia y se adhiere al líquido álveo lar. Pero la mayor parte de las partículas menores de 0.5 mieras suelen quedar suspendidas en el aire alveolar, y son eliminadas-

32 E M B R I O L O G Í A EMBRIOLOGÍA NASAL: En la embriología de la nariz y del tabique nasal se encuentra la respuesta a alguna de las condiciones patológicas observadas clínica y quirúrgicamente. La nariz se desarrolla de los procesos nasales laterales y mediales. El proceso nasal late ral da origen a las cruras laterales del cartílago lobular, al - laberinto etmoidal, al cartílago lateral superior y a los huesos propios de la nariz. El proceso nasal medial origina el tabiquene^al. a la crura media del cartílago lobular premaxilar y a lalámina perpendicular del etmoides. El vómer es un hueso membrano so que se desarrolla en la porción ventral del tabique nasal. La unión de la apófisis maxilar y el proceso nasal lateral forma el surco naso-óptico y es la localizaclón usual para la osteotomíalateral. En el hombre las apófisis maxilares crecen alrededor y- al frente de los premaxilares. Un excelente articulo acerca del papel de los premaxilares en la formación del paladar duro y del tabique nasal ha sido descrito por Mosher. Este autor observó que en el hombre a 3u na cimiento, los premaxilares ya están cubiertos por una extensiónen forma de delicada lámina proveniente del hueso maxilar. En el resto de los animales, esta lámina no se encuentra. Esto podrlaexplicar porqué la presencia del premaxilar en el hombre ha sido puesta en duda por algunos autores.

33 En el nifio, al nacimiento, la linea de sutura entre los - maxilares y los premaxilares puede ser observada, por su lado fa cial los premaxilares se fusionan con el maxilar superior en eltercer mes de la vida fetal, sobreponiéndose los maxilares a los premaxilares, y excluyendo los casi totalmente de la cara. Los - dos premaxilares se unen entre si durante el primer aflo de la vi_ da, proyectándose horizontalmente hacia adelante a partir de los bordes mediales de la cara de los maxilares, se encuentra la espina nasal. Esta espina es una característica humana, proyectándose casi posteriormente hacia arriba y hacia afuera, dentro decada cámara nasal se encuentra otra apófisis, las premaxilares. Forman un surco dentro del cual descansa la punta del Vómer. Estas alas crecen rápidamente después del r.exto arto y se fuslonancon la punta del vómer a los 15 artos. El surco formado por las premaxilares a su vez yace anteriormente en el 3urco de la espina nasal. Estos surcos apoyan el borde anterior del tabique cartilaginoso. El tabique nasal al nacimiento es casi totalmente cartila ginoso. Las únicas partes óseas son, el Vómer, los dos pequertospremaxilares y sus apófisis. Los cartílagos paraseptales embrionarios pueden persistir como tales después del nacimiento, y for man una capa extra de cartílago a cada lado del tabique nasal. Pueden persistir en la porción posterior, unirse al vómer y or^ ginar obstrucciones e impactaciones. Pueden inclusive persistircorno hueso. De acuerdo con Eloff, Fuchs en 1909 observó que en un embrión de gato de 50 a 60 mm, una porción de la mitad caudal del-

34 de los pulmones durante las espiraciones. Las partículas que nos quedan aprisionadas en los álveo los son suprimidas lentamente, sobre todo por acción de los ma-- crófagos. Un exceso de partículas provoca crecimiento de tejido fibroso por los tabiques alveolares, causa de debilidad permanente. (6, 8).

35 Vómer se relaciona íntimamente con la porción medial de los cartílagos paraseptales. En el embrión de gato de 90 a 100 mm, el vómer ha rodeado completamente al cartílago paraseptal, invadiendo realmente el - hueso al cartílago paraseptal. Fawcet en 1911 hizo algunas obser vaciones similares en el embrión humano. (2, 10)

36 CAUSAS DE LAS DESVIACIONES SEPTALES. Se presume que los traumatismos del nacimiento son respon sables del 6% de las desviaciones del tabique nasal en el adulto. Muchas veces se ven como fracturas septales submucosas o como lu xaciones del tabique respecto del surco vomeriano. En vista de - que todos los fragmentos están cubiertos por mucosa, a menudo pa san inadvertidos. Las secuelas de los traumatismos nasales de la primera infancia pueden prenentarse como 1) Calda de la punta de la nariz, 2) Silla de montar del dorso nasal cartilaginoso, 3) - Ensanchamiento de la base alar, 4) Retracción de la columnela y- 5) Desviación del tabique y de toda la nariz. Además en la adqu_l_ sición de las deformidades del tabique nasal influyen mucho Iostraumatismos atléticos y los accidentes de todo tipo (Cottle, 1947). Dada su saliencla en la cara, la nariz se traumatiza conmayor frecuencia que cualquiera de los otros componentes óaeoa - de la cara (Steiner, 1959). Según el impacto, se pueden ver frac turas simples, también pueden ocurrir fracturas conminutas exten sas de toda la nariz, con colapso de la caja nasal y destrucción o luxación del tabique. SI el traumatismo provino del costado, - todo el esqueleto y el tabique de la nariz pueden estar desplaza dos hacia el lado opuesto (Pazat, 1964; Zehm, 1967). Las fracturas tipleas del tabique nasal suelen pertenecer a dos tipos básicos, la fractura vertical de Chevallet corre des

37 de el centro del dorso de la nariz a través del cartílago septal hasta la espina nasal anterior móvil, por lo general desplazada, las fracturas horizontales del tabique cruzan el cartílago sep tal en dirección frontodorsal, con una luxación superpuesta delcartilago septal sobre si mismo. La fractura septal horizontal - de Jarjavay, consiste por definición, en una rotura del cartílago septal desde su inserción en el vómer, junto con luxación del cartílago sobre la cresta vomeriana. (5,9,12) Basándose en las investigaciones iniciales de Fomon(1960) y Straasma, Masing (1965) estudió el mecanismo de las fracturasde los cartílagos nasales en cadáveres. Sus estudios demostraron que la caja nasal cartilaginosa es el área más débil en relación con el traumatismo, en particular en la unión entre el cartílago septal y los cartílagos laterales superiores. El segundo punto - débil resultó estar directamente debajo de la unión entre el car tilago septal y los cartílagos laterales inferiores y el tabique. Las fracturas nasales no tratadas acarrean desviaciones - del tabique (Erich, 1962; Hurst, 1960; Pazat, 1964). Esto sucede en particular con los traumatismos nasales en niños, en quienesel médico debe prestar particular atención al tabique anterior. El síntoma de la obstrucción de la vía aérea nasal no siempre se relaciona necesariamente con desviación del tabique,- porque éste molesto problema puede obedecer a otras causas. La respiración nasal es influida por las llamadas válvu las nasales (Cottle y Loting, 1947; Masing, 1966), que están for madas a cada lado, por el ángulo entre el tabique y el borde cau dal del cartílago lateral superior.

38 Las malformaciones de este cartílago influyen sobre la función - valvular de esta llamada narína interna. Las puntas nasales demasiado largas, en las que las narinas son hendidas porque el ángulo entre las ramas medial y lateral de los cartílagos alares es muy agudo, favorecen la tenden cia al colapso de las alas de la nariz. La fibrosis postoperatoria, posttraumatica o postinfeccio sa puede acarrear deformidad de la columnela, de la base de la - nariz o de los cartílagos alares, con la consiguiente obstruc ción de la vía aérea nasal. (5, 14).

39 TRAUMATISMOS NASALES. Las lesiones traumáticas de la nariz, sufridas antes delnacimiento, durante el nacimiento y las que se producen en el transcurso de los primeros tres años de la vida, constituyen elmás importante conjunto de problemas que nos son presentados por los pacientes en la práctica de la Rlnologla. Cada traumatismo - sufrido por las fosas nasales, ejerce determinada fuerza sobre - las paredes de las fosas nasales que tiene dirección tanto de adelante, atrás, como lateralmente; este problema traumático seregistra también durante los periodos prenatal y el parto. Una revista de los elementos anatómicos que pueden ser afectados en los traumatismos nasales, demuestra que la pirámide nasal y el septum, son solo dos de las Importantes estructuras - que están expuestas a sufrir traumatismos. Las estructuras anterirores de la nariz sostenidas p 0 r el cartílago septal descansan en la frágil porción de la pre-maxlla que, en esta área, también es el punto de apoyo del vómer y está en Intima relación con elpaladar óseo y la prolongación palatina de la misma premaxlla. Esta apófisis de inserción a los dientes incisivos superiores, - existiendo además la apófisis externa del maxilar superior, as cendente, facial, que es notablemente compacta en el recién nac do. Asi, nos encontramos con un espacio en que el septum, vómer, maxilar superior y región de la apófisis maxilar Infero-anterior (premaxlla), constituyen un mosaico circular que no tiene más de 15 milímetros de diámetro. Es pues, una reglón anatómica muy pe-

40 quena. Analizadas estas circunstancias anatómicas, es por lo tan to razonable, tener muy en cuenta que los golpes, los traumatismos que afectan la punta de la nariz, ejercen grandes influen cias en la pequefta área descrita. En efecto, existen centros decrecimiento y de osificación en este cruzamiento de inserciones, que afectan la anatomía y la patología de la región de la espina nasal anterior (premaxila), de muchas maneras. Los cambios o alteraciones producidas pueden involucrar - una parte, varias regiones o toda la nariz. Estos cambios pueden ser cualitativos y cuantitativos. Por último está sobreentendido que la nariz puede continuar su desarrollo pero ya no alcanza es te desarrollo una completa diferenciación hasta llegar a constituir una nariz en su "forma adulta". Todas las combinaciones deestos trastornos pueden sucederse en la misma nariz. Estos he - chos pueden ser planteados en la siguiente forma: El crecimiento y desarrollo de toda la nariz, de una reglón de la nariz inclu so de una pequeña porción de una parte de la nariz, puede sufrir una aceleración, un retardo o una unhiblción total, tanto an sumaduración como en la calidad de los tejidos que la constituyen. Muchas combinaciones de estos trastornos pueden ocurrir en una - misma nariz y con ellos estarán asociados cambios estructuralesde los dientes, de la fisonomía, del paladar y del seno piriforme. Además, es bien sabido que el maxilar superior y los dientes que en el se implantan, sufren trastornos estructurales y que el maxilar inferior frecuentemente es involucrado con similares pro blemas.

41 DIAGNOSTICO DE UNA DESVIACIÓN SEPTAL. Por supuesto sin un diagnóstico apropiado, no se puede em prender ninguna reparación quirúrgica. Recuérdese que no se debe introducir el espéculo nasal directamente al realizar el exémenen busca de una desviación del tabique nasal, sino que primero - se debe observar con detenimiento la base de la nariz y el ensan chamiento de las fosas nasales durante la inspiración y espira clon tranquila y forzada. Asi se capta inmediatamente si hay uncolapso alar de la nariz (Doetz, 1962) o si la obstrucción se de be al ensanchamiento de las ramas mediales de los cartílagos laterales inferiores, lo cual requiere un procedimiento quirúrgico disti nt0 P r completo. Palpando con la punta del dedo se obtiene una Información valiosa sobre las relaciones en la reglón de la espina nasal. Bachman (1969) realizó Investigaciones adiciónalas sobrela topografía de la llamada fosa nasal Interna, ea decir, la vál^ vula nasal de Cottle. Esta válvula nasal está constituida por el borde nasal del cartílago lateral superior y el tabique. Tras insertar el espéculo nasal, se inspecciona la membra na mucosa del tabique, así como la de los cornetes, antes y después de aplicar el agente vasoconstrictor. Joseph (1967) señaló, en este sentido, la importancia del tabique grueso, que represen ta una hipertrofia de la mucosa del tabique superior. La forma - del vestíbulo nasal influye mucho sobre el curso de la corriente

42 aérea nasal y, es consecuencia, también puede desempeñar un pa peí importante en la respiración nasal. La configueración del va por espirado, al condensarse en un espejo frío, ofrece una indicación aproximada del compromiso respiratorio nasal. La rinomano metria (Cottle, Masing, 1965) ha hallado aceptación mundial como método estándar para determinar con exactitud la Índole del tras_ torno de la respiración nasal. Las radiografías pueden ser útiles en los traumatismos na sales pero no siempre hacen el diagnóstico, en particular si existen fracturas del tabique. En las lesiones severas del esqueleto externo de la nariz con crepitación ósea nasal y lixación de la caja, siempre se debe sospechar fractura del tabique. Los rasgos clínicos útiles para diagnosticar fractura s«tal, son tumefacción y hemorragia en el tabique, crepitación y - saliencia del cartílago o de trozos óseos a través de la mucosatraumatizada. La formación de una silla de montar en el esqueleto osteocartilaglnoso de la nariz Índica fractura septal, además de fractura de la pirámide nasal. En los traumatismos menores -- suele ser más difícil reconocer la fractura septal, especialmente si ha ocurrido hemorragia dentro de los tejidos submucosos, - porque la tumefacción no permite visualizar bien el tabique. Para reducir esta tumefacción puede ser útil la aplicación de adre nalina o cacalna. En tales casos se puede arribar al diagnóstico palpando cuidadosamente al tabique con un instrumento romo después de aplicar el desconfestlvo, en busca de crepitaciones o mo vilidad patológica.

43 Sospéchese siempre de tabique fracturado si el traumatismo nasal se asocia con Epistaxis. Sino está seguro de que haya fractura septal, siempre con viene esperar y volver a examinar la nariz una vez que la turne facción haya cedido. Es lógico entonces que la nariz sufra cambios importantes fisiológicamente hablando. (2, 11) Para auxiliarnos en la observación, durante la vida, de - estos cambios, son útiles algunas ayudas diagnósticas. Partlcu larmente útil es la ayuda de series de fotografías, de tamaño -- grande, en las cuales los cambios ocurridos son fácilmente dls cerníbles, aún tratándose de pequeños defectos. Otra maniobra au xiliar consiste en marcar en las fotografías los diez puntos cía ve de la linea media sagital. Estos son: glabela, naslón, rlnlón punta de la nariz, sub-espinal, la base del filtrum, prostlón, - infradental, prognión y gnatión. Prevenir y minimizar deformidades faciales, nasales y den es es tal contribuir al bienestar físico y psicológico de la huma nidad. El reconocimiento precoz puede sugerir el mejor y más oportuno método de corrección. Para el logro de esta finalidad,- la cooperación de todos a quienes la vida, la salud y el bienestar de la niñez, es indispensable. Esta cooperación incluye lasatenciones del Médico General, del Obstetra, del Pediatra, del - Rinólogo, del Dentista y del Cirujano de la cavidad oral, tantocomo la de los padres, del maestro y de todas las personas y organizaciones interesadas en la protección de la nifléz.

44 El diagnóstico integral no puede ser hecho hasta que el - paciente ha sido operado. Instrumental y accesorios quirúrgicosdeben es tar completos y listos para la cirugía rlnológíea. Las - vibrísas son cortadas y la nariz y la cara preparadas asépticamente y colocadas las empresas que limitan el campo para la ciru gía. La anestesia de la mucosa se obtiene por vía endonasal, con la aplicación de estiletes que sostienen pequeños rollos de algo don y que son impregnados de solución de adrenalina al uno por - mil a los que se adhieren hnjyeiag de eoaclna. Por vía externa,* la nariz es anestesiada con solución ai 1 % de «onocaína mezcla» da en 30 ce de una «elución que contiene 75 unidades de Hialuronidasa, El diagnóstico es dividido en lesiones interna» y lesiones externa». En la región externa, es posible ver y tocar las - lesiones de la bóveda ósea, techo cartilaginoso y del lóbulo, ya que la hiaiuronidasa ha facilitado la reabsorción de loa fluidos infiltrados en los tejidos. El diagnóstico de las lesiones internas de la nariz, es - facilitado po r «1 uso espeje frontal, del rínoscópio y á* 1* sue ción. Dislocaciones o fracturas pueden ocurrir en el cartílago - septal en el área de la espina nasal, premaxila, vómer y láminaetmoidal. Existen diagnósticos difíciles de hacer y que no ae pueden integrar sino hasta que la mucosa septal ha sido despegada y las diversas porciones del septum han sido cuidadosamente - inspeccionadas.

45 INDICACIONES QUIRÚRGICAS La corrección quirúrgica del tabique nasal está indicadasi hay compromiso de la respiración por: 1) Ensanchamiento de la columnela 2) Exceso de cartílago 3) Desviación del tabique con subluxación 4) Hipoplasia o pérdida del tabique con caída de la punta nasal 5) Un espolón septal localizado, si la cefalea desaparece al anestesiar el área mucosa respectiva en la pared la teral de la nariz. ( Baker ). La desviación septal en una nariz estrecha no es indica clon para la corrección quirúrgica del tabique en si, porque solo con la rlnoplastía completa y depresión de la caja nasal, Jun to con la corrección del tabique, se podrían agrandar suficiente mente las vías nasales. Lo mismo rige para la corrección de la - nariz muy desviada. Cada una de las partes estructurales que conforman la nariz tiene una indicación quirúrgica,a continuación mencionaremos los procedimientos quirúrgicos que hasta la fecha se usan y el - más importante que es el más importante que es el mas usado, sobre todo en nuestra región llamada Técnica de Cottle. (4, 9,14).

46 (PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS EN LA SEPTUMPLASTIA) Muchas veces con procedimientos pequefios, como cauterización o resección submucosa de los cornetes, se contribuye a mej rar la vía aérea nasal. En otros casos bastarla un afinamiento - de la base de la columnela mediante resección parcial de la mi tad inferior de las ramas mediales de los cartílagos laterales - inferiores o una esciclón simple del tejido conectivo de acuerdo con la técnica de Goldman e Hinderer. Si con estas medidas sencillas la respiración nasal y elflujo aéreo no mejoran, estarla indicada una operación del tabique nasal acorde a cada caso particular. Las técnicas quirúrgicas deben basarse en los conocimientos anatómicos y fisiológicos. Desafortunadamente, desde los tra bajos de Proetz y de algunos otros, nuestros conocimientos sobre fisiología nasal, son aún muy limitados. La función de varias es tructuras y la interrelación en otras, aún requieren un alto tra bajo de investigación. Conforme nuestros conocimientos progre-- san, las técnicas quirúrgicas debieran ser revisadas. Un punto - de gran importancia en la valoración de las técnicas, es la ob servación prolongada de los pacientes. Aquellas que, parecen dar un resultado perfecto en la mesa de operaciones, pueden ser lo - contrario aflos más tarde. Una gran cantidad de trabajos sobre cí_ rugía del septum nasal ha sido hecho por investigadores como: Ingals, Freer, Krieg, Ash y Killian, para no mencionar muchos; y fueron seguidos por otros como Mosher, Metzenbaum, Salinger, Con verse, Fomon y Cottle.

47 Muchas de sus observaciones, están aún en voga. Estas, combinadas e integradas a nuestros conocimientos presentes, nosdarán las técnicas actuales en cirugía de Septum. Antes de la -- descripción de las técnicas de cirugía reconstructiva de septum, nos permitimos revisar algunos aspectos de la anatomía quirúrgica, de los diferentes tipos de tejidos y su peculiar reacción a- la cirugía (o al trauma en general), la vascularización, la ine vación, las relaciones de las diferentes estructuras y los cam bios patológicos por ser de primera importancia. El septum está dividido en: parte membranosa, parte carm laginosa y parte ósea. En el tercio anterior de la parte membranosa, propiamente dicha, está la columnela, la cual contiene las cruras medias de los cartílagos lobulares. El septum membranosoes francamente móvil y sufre lesiones, que no son infrecuentes - después de rinoplastías, dejando una fijación del borde caudal - de la nariz con su característica "expresión de hielo". Como eafreceunte encontrar retracciones de la columnela después de in tervenclones quirúrgicas, deben evitarse incisiones en el septum membranoso. La parte cartilaginosa del septum es dura pero semiflexible y puede crecer considerablemente en el borde dorsal o caudal como resultado de lesiones o traumatismos tempranos o por características individuales. Las subluxaciones del borde caudal portraumatismos son comunes. Ocasionalmente el borde caudal tiene - forma de "U". Para apreciar estos cambios, la inspección de la - nariz debe hacerse sin instrumentos o si acaso con un pequeño re tractor de ala. Es frecuentemente necesario cortar las vibrlsas-

48 para poder ver claramente los vestíbulos nasales. Algunas porciones del septum cartilaginoso pueden desaparecer completamente o pueden ser reemplazados por hueso o tejido fibroso. El grosor del cartílago es muy variable. Las desviaciones de la linea media son la regla aunque hay excepciones. Estas desviaciones son generalizadas o localizadas en forma de crestas o espolones de diferentes tamaños. Las deflexiones son a veces - tan severas, que la inspección de la parte posterior es iniposi ble de valorar hasta que la mayor parte de la deflexión es trata da durante la operación. Como el cartílago es semiflexible, puede adoptar diferentes posiciones por tracciones clcatriciales. Liberarlo el cartílago, durante la operación puede reducirse o aumentarse la defor midad, posibilidad que por supuesto, debe tenerse en cuenta. Laelasticidad del cartílago nos permite mover su estructura e in clusive cortar sus resortes, esta es la ventaja de esta técnicasobre otras en las cuales se hacen solo secciones limitadas de - cartílago. Se tienen ventajas por la elasticidad del cartílago y puede llegar, gracias a esta a la parle posterior del septum sin tener que seccionarlo. Por ejemplo: cualquier parte del septum - óseo se puede extirpar independientemente con solo rechazar el - cartílago hacia uno u otro lado de la línea media. Un septum des_ viado y asociado con deformidad de la pirámide nasal, solamentepuede ser corregido con cirugía muy amplia que incluya la plráitil^ de. Sabemos que las bandas de cartílago tanto dorsales como caudales que se dejan después de grandes resecciones con la técnica de "Freerklllian", no son un suficiente sostén de la nariz y que