Rev Clin Esp 2003;203(7): PALABRAS CLAVE: ultrasonidos, calcáneo, prevalencia, osteoporosis, osteopenia, criterios OMS.

Transcripción

1 ORIGINA LES Prevalencia de osteoporosis en la población española por ultrasonografía de calcáneo en función del criterio diagnóstico utilizado. Datos del estudio GIUMO M. Sosa Henríquez a, P. Saavedra Santana b, J. Alegre López, C. Gómez Alonso, J. González Macías, N. Guañabens Gay, F. Hawkins Carranza, C. Lozano Tonkin, M. T. Martínez Izquierdo, J. Mosquera Martínez, M. Muñoz Torres, R. Pérez Cano, J. M. Quesada Gómez, E. Salas Heredia y el grupo de investigación en ultrasonidos y metabolismo mineral (GIUMO) c a Universidad de Las Palm as de Gran Canaria. Departam ento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas. Hospital Universitario Insular. Servicio de Medicina Interna. Unidad Metabólica Ósea. b Departam ento de Matem áticas. Universidad de Las Palm as de Gran Canaria. c Grupo GIUMO. (Ver anexo 1). Fund am ent o. En los últimos años se han desarrollado un gran número de técnicas para estimar la densidad mineral ósea y con ello poder realizar el diagnóstico de osteoporosis. Sin embargo, invariablemente se aplican los criterios diagnósticos que fueron establecidos por la OMS para su utilización con la densitometría radiológica dual (DEXA), lo cual podría no ser correcto en el caso de los ultrasonidos. Métod o. Se estudió a una población escogida aleatoriamente de personas de ambos sexos, varones y mujeres de entre 1 0 y 9 9 años de edad procedente de 1 1 provincias españolas. Se efectuó una medición de los parámetros que estima el ultrasonógrafo de calcáneo Sahara, Hologic : velocidad del sonido, (SOS), coeficiente de atenuación de banda ancha (BUA), índice de consistencia (QUI) y densidad mineral ósea estimada (est. DMO). Se calculó la prevalencia de osteopenia y osteoporosis aplicando los criterios de la OMS (osteopenia: Tsco re 1 y osteoporosis Tsco re 2,5 ) y la prevalencia de osteoporosis efectuando el corte en un Tsco re de 1,8. Resultad os. Empleando los criterios de la OMS, existe osteoporosis (Tscore 2,5 ) en el 1,5 % de los varones y el 5,9 % de las mujeres de entre 5 1 y 7 0 años y en el 2,6 % de los varones y el 2 2,1 % de las mujeres de más de 7 0 años. Si efectuamos el corte en un Tscore de 1,8, la prevalencia asciende al 8,2 % de los varones y 2 1,9 % de las mujeres de entre 5 1 y 7 0 años y al 8,4 % de los varones y 4 0,9 % de las mujeres de más de 7 0 años. Co nclusió n. La prevalencia de osteoporosis en la población española de ambos sexos difiere notablemente aplicando el punto de corte en un Ts co re de 2,5 como indica la OMS o en 1,8 sugerido por otros autores. Es necesario la realización de un consenso para establecer cuál es el punto de corte apropiado para el diagnóstico de osteoporosis por ultrasonografía cuantitativa de calcáneo. PALABRAS CLAVE: ultrasonidos, calcáneo, prevalencia, osteoporosis, osteopenia, criterios OMS. Sosa Henríquez M, Saavedra Santana P, A legre López J, Góm ez A lonso C, González Macías J, Guañabens Gay N. Prevalencia de osteoporosis en la población española por ultrasonografía de calcáneo en función del criterio diagnóstico utilizado. Datos del estudio GIUMO. Rev Clin Esp 2003; 203(7): Calcaneous ultasonography es measurement of osteoporosis prevalence in the general population in relation to the diagnostic criterion utilized. Data of the study GIUMO Co nt e xt. In recent years, a large number of techniques have been developed to estimate the bone mineral density for the diagnosis of osteoporosis. However, diagnostic criteria established by WHO are invariably applied for the interpretation of dual radiological densitometry (DEXA), which could not be correct in the case of the interpretation of ultrasound. Me t ho d. We studied 2,5 8 9 randomly chosen people of both sexes, 1,1 3 8 males and 1,4 5 1 women from 1 0 to 9 9 years, in 1 1 spanish provinces. We carried out a measurement of the following calcaneous ultrasound parameters with the Sahara and Hologic devices: speed of the sound (SOS), coefficient of attenuation of wide band (BUA), index of consistency (QUI) and estimated bone mineral density (est. BMD). The prevalence of osteopenia and osteoporosis was calculated by applying the WHO criteria (osteopenia Tscore 1 and osteoporosis Tscore 2.5 ) and the prevalence o f osteoporosis by applying a Tscore 1.8 as threshold. Re s ult s. According to the WHO criteria, osteoporosis (Tscore 2.5 ) is seen in 1.5 % males and 5.9 % females from 5 1 to 7 0 years, and in 2.6 % males and % females over 7 0 years. Using a Tscore 1.8 as threshold, osteoporosis prevalence increases to 8.2 % males and % females from 5 1 to 7 0 years, and to 8.4 % males and % females over 7 0 years. Co nclusio n. Osteoporosis prevalence in spanish people of both sexes differs notably when applying the cut off point in a Tscore of 2.5, as WHO recommends, or in a Tscore of 1.8 as is suggested by other authors. Consensus is necessary to establish the appropriate cut off point or threshold for the diagnosis of osteoporosis with quantitative ultrasonography of calcaneum. KEY WORDS: ultrasound, heel, prevalence, osteoporosis, osteopenia, WHO criteria. Correspondencia: M. Sosa. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas. Apartado Las Palmas de Gran Canaria. Correo electrónico: msosa@comlp.es Aceptado para su publicación el 23 de mayo de Intro ducció n La osteoporosis constituye un problema de salud pública que afecta a varios millones de personas en el mundo 1. Su complicación clínica fundamental es la fractura, pero para diagnosticar la enfermedad en Rev Clin Esp 2003;203(7):

2 ausencia de la misma es preciso realizar una determinación de la densidad mineral ósea (DMO) 2, estimándose que por cada desviación típica por debajo del valor medio teórico se duplica el riesgo de fractura 3. En los últimos años se ha desarrollado un gran número de métodos 4 para medir la DMO, y entre ellos ha destacado la densitometría radiológica dual (DEXA) a la que se sigue considerando el «patrón oro» 5. Basándose en ella, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido unos criterios para la clasificación de los resultados densitométricos en normales, osteopénicos y osteoporóticos 6 para la estimación de la DMO. Pero entre los métodos alternativos, la ultrasonografía de calcáneo (QUS) se ha convertido en una técnica sencilla, barata y fiable para la evaluación del estatus óseo 7, habiéndose establecido que es tan válida como la DEXA en la predicción del riesgo de fractura 8. No obstante, se cuestiona la equivalencia de los criterios densitométricos de la OMS y su posible aplicación en los ultrasonidos 9. Por ello hemos estudiado a una amplia población española de ambos sexos y presentamos en este trabajo cuál es la prevalencia de osteporosis en ésta, aplicando dos criterios diagnósticos diferentes: el clásico de la OMS anteriormente comentando frente a otro de reciente introducción y orientado específicamente hacia los ultrasonidos 10. Método Diseño Se trata de un estudio transversal en el que se ha seleccionado una muestra aleatoria por conglomerados, estratificada por sexos y seis grupos de edad. A partir de los datos del censo de la población española (Instituto Nacional de Estadística) se determinó el tamaño muestral para cada una de las provincias, de tal modo que en cada uno de los grupos determinados por edad y sexo, con probabilidad del 95 %, la media del índice de consistencia (QUI) se pudiera estimar con una cota de error B = 2,5. El valor de la DE necesario para la determinación del tamaño muestral se tomó de un estudio previo 11. La población así estudiada fue de personas (1.138 varones y mujeres de entre 18 y 99 años de edad que se escogió de manera aleatorizada. Se excluyeron a aquellas personas que padecieran una enfermedad que afectara al metabolismo mineral óseo o que tomaran algún tipo de medicación que produjera el mismo efecto. Se consideró a las mujeres menopáusicas cuando hubiera transcurrido al menos un año desde la última menstruación. A los participantes se les informó de los objetivos del estudio y se solicitó su conformidad previamente a la realización de la prueba. El protocolo de trabajo fue previamente aprobado por la Comisión de Investigación del Hospital Universitario Insular de Las Palmas de Gran Canaria. Estim ación de los valores ultrasonográficos En todos los grupos de trabajo se utilizó el mismo tipo de ultrasonógrafo, un Hologic, Sahara, Waltham, NC, USA. Este sistema, que emplea como conductor un gel, utiliza dos transductores de ultrasonidos enfrentados, uno de los cuales actúa como transmisor y el otro como receptor, entre los que se sitúa el hueso a explorar. Los parámetros que facilita el aparato y por tanto los estudiados en nuestro trabajo fueron: a) la velocidad del sonido (SOS: Speed of Sound) que se expresa en m/ sg; b) coeficiente de atenuación de banda ancha (BUA: Broadband ultrasound A ttenuation) derivados a partir de la atenuación, que es la energía que se pierde cuando el ultrasonido se propaga a través de un medio y que se mide en db/ MgHz, y finalmente c) índices derivados por fórmulas a partir de la velocidad del sonido y del coeficiente de atenuación, como el QUI y la densidad mineral ósea estimada (est. DMO) en g/ cm 2. El QUI se obtiene a partir del BUA y del SOS por medio de la fórmula: QUI = 0,41 (SOS) + 0,41 (BUA) y la est. DMO por la ecuación: Est. DMO = 0, (BUA+ SOS)-3,687 en g/ cm 2 Las determinaciones se efectuaban en el pie dominante en condiciones estandarizadas por los fabricantes. Se excluyeron a todas aquellas personas que presentaran problemas locales como edemas, úlceras o miembros excesivamente voluminosos y asimismo se excluyeron las determinaciones que fueran estimadas a partir únicamente del SOS, lo cual viene indicado con un asterisco por el aparato. En un estudio preliminar 12 clasificamos a la población por décadas y obtuvimos valor del pico de masa ósea para cada variable ultrasonográfica, a partir de las cuales calculamos el Tscore de acuerdo con la fórmula: Tscore: (valor observado -valor teórico máximo)/ desviación típica del valor teórico máximo En este mismo estudio obtuvimos la precisión in vivo de cada parámetro ultrasonográfico. Cada centro efectuó 36 determinaciones a una mujer caucásica, sana, de 30 años de edad, a razón de 12 determinaciones diarias, durante 3 días consecutivos. La precisión así obtenida fue del 0,36% para el SOS, 4,88% para el BUA, 3,45% para el QUI y 4,15% para la est. DMO. Control de calidad del instrum ental En cada aparato se realizó diariamente un control de calidad utilizando un «phantom» suministrado por el fabricante que tiene unos valores previamente conocidos de SOS y BUA. Clasificación de la población estudiada Hemos clasificado a la totalidad de la población de acuerdo con dos criterios diferentes: 1) El criterio de la OMS en: sana (Tscore hasta 1), osteopénica (entre 1 y 2,5) y osteoporótica (inferior a 2,5). 2) Osteoporótica: aquella con un Tscore inferior a 1,8. En esta clasificación no se contempla la osteopenia. Estudio estadístico Los datos fueron recogidos en una hoja de cálculo Excel y exportados al programa SPSS 10.0 (Statistical Package for the Social Sciences, SPSS Inc., IL, USA). Para la comparación de medias en las variables antropométricas (edad, talla, sexo, índice de masa corporal [IMC]) hemos utilizado la prueba de la «t» de Student. Para la comparación de la prevalencia de osteoporosis entre varones y mujeres en los diferentes tramos de edad hemos utilizado el siguiente modelo de logit: Rev Clin Esp 2003;203(7):329-33

3 logit(p[osteoporo = SI sexo, edad])= B 0 +B s. (sexo)+ B e. gedad + B1. sexo. gedad donde sexo = 1 para la mujer y sexo = 0 para el varón; gedad es una variable (ordinal) que expresa los grupos de edad, y el último término se refiere a la interacción sexo-gedad. Resultados Se muestran a continuación en tablas. En la tabla 1 se recogen las características basales de los pacientes que formaron parte del estudio. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los varones y las mujeres en la edad y en el Índice de masa corporal, pero los varones eran más altos y tenían más peso (p < 0,01 en ambos casos). En la tabla 2 se muestran los valores ultrasonográficos obtenidos para cada uno de los parámetros estudiados, agrupados por décadas, en ambos sexos. Se observa que el valor máximo de cada parámetro se obtiene en la década entre los 18 y 29 años de edad, tanto en los varones como en las mujeres. En la tabla 3 se muestra la prevalencia de osteoporosis en la población estudiada de acuerdo con la aplicación de uno u otro criterio. Se observa que la prevalencia de osteoporosis es siempre superior en la mujer con respecto a los varones en todos los tramos de edad e independientemente del criterio diagnóstico utilizado, pero su magnitud varía mucho dependiendo de la edad y del criterio utilizado. Así, la prevalencia de osteoporosis alcanza el 40% en la población femenina de más de 70 años si se aplica el criterio de 1,8 Tscore, mientras que utilizando el criterio de osteoporosis preconizado por la OMS, 2,5 Tscore, en ese mismo segmento de la población, no alcanza el 23%. En los varones la mayor prevalencia de osteoporosis también se observa en la década de más edad (más de 70 años), pero afecta tan sólo al 8,4% de los mismos. Discusión TABLA 1 Caracte rís ticas bas ale s de lo s participante s e n e l e s tudio Glo bal Varo ne s Muje re s Valo r de p* Número ± ± ± Edad (años) 49,3 ± 16,4 49,9 ± 16,9 48,8 ± 16,0 NS Talla (cm) 163,3 ± 9,4 170,2 ± 7,6 158,0 ± 6,9 < 0,01 Peso (kg) 70,6 ± 12,9 77,0 ± 11,4 65,6 ± 11,9 < 0,01 IMC (kg/ m 2 ) 26,4 ± 4,5 26,6 ± 3,7 26,3 ± 5,0 NS *Comparación entre varones y mujeres. NS: no significativo; IMC: índice de masa corporal. TABLA 2 Valo re s ultras o no g ráfico s e n la po blació n e s tudiada Muje re s Edad Núme ro BUA S O S Q UI Es t. D MO ,8 ± 15, ,8 ± 30,7 103,0 ± 18,4 0,575 ± 0, ,0 ± 14, ,4 ± 27,2 96,9 ± 15,6 0,536 ± 0, ,1 ± 14, ,7 ± 27,3 95,4 ± 16,5 0,527 ± 0, ,2 ± 15, ,3 ± 28,8 91,5 ± 17,1 0,501 ± 0, ,3 ± 16, ,6 ± 27,3 83,5 ± 16,7 0,452 ± 0, y más ,0 ± 17, ,9 ± 30,2 78,1 ± 18,7 0,417 ± 0,118 Varo ne s Edad Núme ro BUA S O S Q UI Es t. D MO ,5 ± 18, ,5 ± 33,3 106,0 ± 20,2 0,594 ± 0, ,4 ± 16, ,7 ± 32,8 102,1 ± 19,5 0,569 ± 0, ,0 ± 16, ,1 ± 30,3 96,9 ± 19,6 0,535 ± 0, ,3 ± 15, ,0 ± 31,7 97,4 ± 18,0 0,540 ± 0, ,3 ± 15, ,4 ± 29,6 96,3 ± 17,7 0,533 ± 0, y más ,2 ± 15, ,1 ± 29,9 94,6 ± 18,0 0,522 ± 0,113 BUA: coeficiente de atenuación de banda ancha; SOS: velocidad del sonido; QUI: índice de consistencia; Est. DMO: densidad mineral ósea estimada. La osteoporosis es una enfermedad muy prevalente, pero el primer problema con que nos encontramos para estimar su frecuencia es su propia definición 13. Para diagnosticar la osteoporosis antes de que aparezca la fractura es necesario efectuar una estimación de la densidad mineral ósea 2 y ello a su vez condiciona la necesidad de establecer unos criterios diagnósticos. No es aconsejable diagnosticar a la osteoporosis cuando ya se han producido las fracturas, pues éstas constituyen en realidad su complicación clínica 14 y por ello es necesario recurrir a la densitometría aun sabiendo que la resistencia del hueso no depende exclusivamente de su densidad y que en la misma interviene tanto la calidad 15 como la microarquitectura y conectividad trabecular ósea. En los últimos años se ha desarrollado un gran número de técnicas que de una u otra manera estiman la densidad mineral ósea. Entre ellas destacan los ul- TABLA 3 Pre vale ncia de no rmalidad, o s te o penia y o s te o po ro s is e n la po blació n e s tudiada, dependie ndo del crite rio diagnó s tico utilizado Edad (año s ) > 7 0 Normal Total 86,3 71,7 62,4 51,9 Varones 88,3 73,1 73,6 70,8 Mujeres 84,6 70,7 53,3 33,1 Osteopenia Total 13,7 27,9 33,7 35,7 Varones 11,7 26,6 24,9 26,6 Mujeres 15,4 28,7 40,8 44,8 Osteoporosis* Total 0 0,4 4 12,3 Varones 0 0,3 1,5 2,6 Mujeres 0 0,5 5,9 22,1 Osteoporosis** Total 2,4 6,7 15,8 24,7 Varones 2,7 7,4 8,2 8,4 Mujeres 2,2 6,2 21,9 40,9 *Osteoporosis: Tscore 2,5 (OMS). **Osteoporosis: Tscore 1,8. Rev Clin Esp 2003;203(7):

4 trasonidos, quienes pueden realizar sus estimaciones en diferentes localizaciones anatómicas: falanges, tibia y sobre todo en el calcáneo 16. Todas estas técnicas han demostrado ser capaces de predecir el riesgo de fractura y ello constituye precisamente una de las ventajas de esta técnica. Sin embargo, en el momento de separar a la población en normal, osteopénica y osteoporótica, como hace la OMS con la DEXA, no existe en absoluto consenso. Por una parte, algunos autores aceptan la utilidad del criterio diagnóstico de osteoporosis en Tscore 2,5 en QUS como para la DEXA 8, otros recomiendan efectuar la clasificación por ultrasonidos en normal y osteoporosis, descartando a la osteopenia 17. También existen investigadores que sin llegar a establecer alternativas válidas se limitan a indicar que el criterio de 2,5 recomendando por la OMS no es válido 18, sugiriéndose efectuar el corte para el diagnóstico de osteoporosis en un Tscore de 1,8 10, de 1,5 19 e incluso de 1 9. Esta discrepancia es perfectamente razonable si tenemos en cuenta que los criterios diagnósticos de la OMS se basaron en la relación entre determinaciones densitométricas en el antebrazo y la prevalencia de fractura de cadera en mujeres postmenopáusicas caucásicas 20. Otro hecho que debe tenerse en cuenta es que el calcáneo está compuesto casi exclusivamente por hueso trabecular mientras que en otros huesos, como las vértebras, sólo el 25% del mismo es trabecular y en los huesos largos periféricos no suele llegar al 15% si se mide en diáfisis, siendo el resto hueso compacto 21. Como cabía esperar, la prevalencia de osteoporosis en la población que estudiamos fue muy diferente cuando el punto de corte se estableció en un Tscore de 1,8 que cuando éste se mantuvo en un Tscore de 2,5. Empleando el criterio de la OMS preconizado para la DEXA, en la población de entre años se obtuvo puna prevalencia de osteoporosis del 1,5% en los varones y del 5,9% en las mujeres, cifras que nos parecen demasiado bajas. Al modificar el punto de corte a un Tscore de 1,8, la prevalencia de osteoporosis alcanzó el 40,9%, frecuencia muy similar a la descrita para la población española por DEXA 22. No obstante, nos sorprende la baja prevalencia de osteoporosis encontrada en los varones en todos los segmentos de edad e independientemente del criterio densitométrico utilizado. Desconocemos las razones que pueden justificar este hallazgo. Algunos autores han sugerido que la densidad mineral ósea y el riesgo de fractura es diferente en los hombres que en las mujeres 23, pero estos datos aún no han sido comprobados fehacientemente. Estudios similares al nuestro han obtenido una prevalencia de osteoporosis parecida a la nuestra. Así, Frost et al estudiaron a 420 mujeres efectuándoles una estimación de la densidad mineral ósea tanto por DEXA como por ultrasonidos con dos aparatos diferentes 18. Aplicando los criterios de la OMS la prevalencia de osteoporosis fue del 17% en la columna lumbar, del 16% en el cuello femoral y del 12% en el total de la cadera, mientras que aplicando los mismos criterios la prevalencia de osteoporosis por ultrasonidos osciló entre el 2% y el 8%. Esto contrasta notablemente con los resultados obtenidos en chinos de ambos sexos por Lin et al 24, quienes encontraron una prevalencia de osteoporosis del 12% en la población total que ascendió al 54,5% en aquéllos mayores de 80 años. Estas discrepancias pueden deberse a la propia tecnología, pues por razones que no están muy claras, utilizando en un mismo individuo diferentes ultrasonógrafos pueden obtenerse diferencias en sus valores 25. En conclusión, en la población española la aplicación de uno u otro punto de corte condiciona tanta discrepancia en la prevalencia de osteoporosis que creemos necesario establecer un consenso sobre cuál es el punto de corte adecuado en función del Tscore para realizar el diagnóstico de osteoporosis por ultrasonometría. Dada la baja prevalencia de osteoporosis obtenida aplicando los criterios de la OMS creemos que éstos no son válidos para este fin. Agradecimientos El grupo de investigación en osteoporosis y metabolismo óseo (GIUMO) recibe una beca de investigación de Laboratorios Italfármaco. Anexo 1. Componentes del grupo de investigación en osteoporosis y metabolismo óseo (GIUMO) A licante: M. Mínguez; A sturias: J. B. Cannata Andía y A. Rodríguez Rebollar; Barcelona: F. Martín Ordóñez, J. J. Mateos Fernández, A. Díez Pérez y X. Nogués Solán; Burgos: B. Álvarez Lario y J. L. Alonso Valdivieso; Cantabria: J. Olmos Martínez y C. Valero Díaz de la Madrid; Córdoba: Beatriz García de Córdoba; Granada: P. Mezquita Raya y F. López Rodríguez; Gran Canaria: D. Hernández Hernández, N. Martín Alamo y J. Sarmiento Santana; Madrid: E. Jódar Gimeno, G. Martínez y J. Jareño Chaumel; Pontevedra: A. Castro Lago; Sevilla: M. J. Gómez de Tejada Romero y A. Pérez Temprano. BIBLIOGRAFÍA 1. Walker-Bone K, Dennison E, Cooper C. Epidemiology of osteoporosis. Rheum Dis Clin North Am 2001;27: Miller PD, Zapalowski C, Julak CAM, Bilezikian JP. Bone densitometry: the best way to detect osteoporosis and to monitor therapy. J Clin Endocrinol 1999;84: Melton LJ, Atkinson E, O Fallon WM, Whaner HW, Riggs BL. Longterm fracture prediction by bone mineral assessed at different skeletal sites. J Bone Miner Res 1993;8: Guglielmi G, Gluer CC, Majumdar S, Blunt BA, Genant HK. Current methods and advances in bone densitometry. Eur Radiol 1995;5: Blake GM, Fogelman I. Bone densitometry and the diagnosis of osteoporosis. 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