La densitometría en las especialidades médicas

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1 La densitometría en las especialidades médicas Dra. Ericka del Carmen Blanco Soto 1 Dr. Juan Manuel Ruíz Acosta 2 Dr. Eduardo Barreira Mercado 3 1. Medico Adscrito al Centro de Diagnóstico de de Querétaro, Laboratorio Biomédico de Querétaro. 2. Director del Laboratorio Biomédico de Querétaro. Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Querétaro. 3. Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Querétaro y la Universidad del Valle de México. Resumen Objetivo. Conocer la demanda de densitometría ósea central (DXA), así como la prevalencia de osteopenia y osteoporosis en cada una de las especialidades médicas. Material y métodos. Se revisaron 1607 expedientes de pacientes a quienes se les realizó densitometría axial durante el año En cada caso se registro el diagnóstico y datos generales. Los expedientes se clasificaron de acuerdo a las especialidades médicas solicitantes, y aquellos pacientes que acudieron a realizarse el estudio sin la indicación de un médico se incluyeron en otro grupo. En los grupos que reunieron más de 50 estudios al año, se analizó edad y número de factores de riesgo. Resultados. Se encontró osteoporosis en 25.0%, osteopenia en 41.0%, normales en 32.8% e hiperdensidad en 1.2%. El promedio de edad fue de 54.9+/-8.9 con un rango de 40 a 89 años. Un tercio de los estudios fueron solicitados por ginecólogos, seguidos por reumatólogos, traumatólogos, médicos generales e internistas. Un 19.6% de los pacientes no tuvieron referencia médica. La prevalencia más baja para osteoporosis fue de 13.8% en ginecología, mientras la más alta fue en reumatología (38.9%). La prevalencia de osteopenia varió entre 31.3% para medicina general a 46.8% en reumatología. Los pacientes con estudios normales mostraron la prevalencia más baja en reumatología (13.1%), mientras que la más alta fue en el grupo de pacientes sin referencia médica (42.7%). Conclusiones. La mayor prevalencia de osteoporosis se encontró en la especialidad de reumatología (38.9%), mientras que la más baja en ginecología (13.8%) seguida de aquellas pacientes sin referencia médica. Por otro lado, reumatología es la especialidad que solicitó el mayor número de estudios/médico al año (27.1). Prácticamente 1 de cada 5 estudios se realizaron en pacientes que no tuvieron referencia médica, de los cuales más del 50% presenta masa ósea baja con un promedio de factores de riesgo. Llama la atención que las áreas médicas que podrían hacer el diagnóstico oportuno, solicitaron la densitometría con menor frecuencia. Palabras clave., osteopenia, prevalencia, densitometría, especialidades médicas. Introducción La osteoporosis representa un problema de salud pública a nivel mundial. Es la enfermedad metabólica mineral más frecuente, caracterizada por masa ósea baja y deterioro de la microarquitectura del hueso, con un consecuente aumento de la fragilidad y susceptibilidad a la fractura. 1 Según la Fundación Internacional para la (IOF), a nivel mundial existen aproximadamente 200 millones de mujeres con este padecimiento. La prevalencia de la enfermedad aumenta después de los 50 años donde una de cada tres mujeres la presenta y una de cada cinco tiene riesgo de fractura. 2 Esto es relevante si consideramos que el cambio en la expectativa de vida aumenta en forma progresiva a nivel mundial. En México de acuerdo con las estimaciones del Consejo Nacional de Población, se calcula que para el año 2010 existirán 6.6 millones de ancianos susceptibles a enfermedades crónico-degenerativas, 3 entre ellas, las fracturas por osteoporosis que contribuyen de forma importante al deterioro en la calidad de vida. 531

2 Revista Metabolismo óseo y Mineral La prevalencia de esta enfermedad varía de país a país, de zona a zona, así como de acuerdo al sitio anatómico estudiado. En España, Díaz Curiel reporta una prevalencia global para osteoporosis de 26% en mujeres mayores de 50 años, misma que se incrementa a 40% en el grupo de 70 a 79 años; 4 mientras que en Estados Unidos, Melton reporta 7.6% en el grupo de 50 a 59 años y de 25% en el de 70 a 79 años. 5 En Latinoamérica la prevalencia de osteoporosis en mujeres mayores de 50 años va de 12-18% para columna y de 8-22% para cuello femoral. 6 La mayor parte de los estudios realizados en México muestran una prevalencia de 16-19% para osteoporosis y de 40-49% para osteopenia, rangos que varían dependiendo de la población estudiada así como su ubicación geográfica. 7,8,9,10 Es importante considerar que desde hace dos décadas la densitometría ósea mediante haces duales de rayos X (DXA) juega un papel muy importante en la confirmación del diagnóstico. De ahí que en los últimos años la comunidad científica enfoca sus esfuerzos para identificar a grupos de individuos con alto riesgo de fractura por fragilidad evaluando el estado clínico y apoyándose en la densitometría ósea central (columna y cadera), la cual continúa como el estándar de oro. Así pues, las indicaciones para solicitar una densitometría axial pueden variar desde 1) la necesidad de confirmar un diagnóstico en pacientes con alguna enfermedad o condición asociada a masa ósea baja, 2) durante la administración concomitante de médicamentos que pueden causar disminución de la densidad ósea, 3) por monitoreo de un tratamiento antirresortivo y/o anabólico u osteoformador. 4) cuando se tiene el antecedente de una fractura por fragilidad, o 5) para evaluar la condición general de un paciente con o sin afectación al estado hormonal. 11 Si bien la mayoría de los estudios publicados se enfocan a reportar la prevalencia de la enfermedad en una población determinada, existe poca información en relación a la prevalencia de osteopenia y osteoporosis por especialidades médicas. 12 Por lo tanto, es interesante conocer cómo se comportan y con qué frecuencia los médicos de distintas especialidades utilizan esta herramienta en la evaluación integral de sus pacientes. Objetivo Conocer la demanda de densitometría ósea central (DXA), así como la prevalencia de osteopenia y osteoporosis en cada una de las áreas de la medicina. Tipo de estudio Observacional, transversal, abierto y descriptivo. Material y métodos De manera retrospectiva se revisaron 1,607 expedientes de pacientes a quienes se les realizó densitometría de columna y cadera durante el año 2006, en el Centro de Diagnóstico de del Laboratorio Biomédico de Querétaro. En cada caso se registraron datos generales y se aplicó un cuestionario para factores de riesgo que incluyó: edad, peso, estatura, antecedentes hereditarios, existencia de fracturas por fragilidad después de los 45 años, coexistencia de enfermedades y médicamentos que alteran la masa ósea, frecuencia de actividad física, tabaquismo, consumo de lácteos en la dieta, edad de la menopausia y el uso de terapia hormonal. Los estudios de densitometría se realizaron en un equipo Hologic Dlephi-W (Bedford, Massachussets) manejado por un solo operador cuyo coeficiente de variación en de 0.7% en columna y 0.8% en cadera; con un cambio mínimo significativo (LSC) de 2%. Los valores de referencia utilizados fueron los proporcionados por el fabricante para la población hispana. El resultado del estudio se clasificó de acuerdo al T-score como normal, osteopenia y osteoporosis siguiendo los criterios de la Organización Mundial de la Salud. 13 En aquellos casos donde el T-score global para la columna y cadera se encontró por arriba de +2.0 desviaciones estándar el resultado se registró como hiperdensidad. Los expedientes se clasificaron de acuerdo a las especialidades médicas solicitantes, y aquellos pacientes que acudieron a realizarse el estudio por interés propio sin la indicación de un médico se incluyeron en otro grupo. En los grupos de especialidades que reunieron más de 50 estudios al año, se analizaron las siguientes variables: edad de paciente, y el número de factores de riesgo. Se realizó un análisis estadístico de tipo descriptivo. Resultados El promedio de edad de los pacientes fue de /-8.9 con un rango de 40 a 89 años. Los resultados globales de la densidad ósea de acuerdo a los criterios de la OMS mostraron la siguiente prevalencia: normales 32.8%, osteopenia 41.0%, osteoporosis 25.0%, y el 1.2% presentó hiperdensidad (Figura 1). La tabla 1 muestra la distribución por especialidades así como el número de estudios/médico/año, en la cual se puede ver que un tercio de los estudios fueron solicitados por ginecólogos, seguidos por reumatólogos, traumatólogos, médicos generales e internistas. Llama la atención el considerable número de estudios sin referencia médica (19.6%). 532

3 25.0% 1.1% 32.8% Hiperintensidad 41.0% Figura 1. 50% 40% 30% 20% 10% 0 Reumatología Ginecología Traumatología Medicina General Medicina Interna Figura 2. Prevalencia de osteopenia y osteoporosis en las especialidades con mayor demanda. estudios % médicos Estudio/médico /año Ginecología Reumatología Traumatología Medicina General Medicina Interna Medicina Familiar Sub. de Medicina Interna Áreas quirúrgicas Otras Sin referencia médica % 11.8% 10.6% 7.3% 5.2% 4.1% 2.6% 2.3% 2.1% 1.1% 19.6% Tabla 1. Distribución de estudios densitométricos solicitados por especialidad médica. La tabla 2 muestra la prevalencia de osteopenia y osteoporosis por especialidad médica, así como el promedio de edad y de factores de riesgo. La prevalencia más baja para osteoporosis fue de 13.8% en ginecología, mientras que reumatología fue la más alta (38.9%). 533

4 Revista Metabolismo óseo y Mineral estudios Promedio de edad Factores de riesgo (promedio) Hiperdensidad Ginecología Reumatología Traumatología Medicina General Medicina Interna Sin referencia médica / / / / / / / (1.1%) 2 (1.0%) 1 (0.5%) 0 (0.0%) 1 (1.1%) 3 (4.4%) 2 (0.6%) 218 (41.2%) 25 (13.1%) 42 (24.5%) 41 (34.7%) 18 (21.4%) 20 (29.8%) 135 (42.7%) 231 (43.7%) 89 (46.8%) 66 (38.5%) 37 (31.3%) 37 (44.0%) 26 (38.8%) 115 (36.3%) 73 (13.8%) 74 (38.9%) 62 (36.2%) 40 (33.8%) 28 (33.3%) 18 (26.8%) 64 (20.2%) Tabla 2. Prevalencia de osteopenia y osteoporosis por especialidad médica Para osteopenia la prevalencia varió entre 31.3% para medicina general a 46.8% en el área de reumatología. Los estudios con resultado normal muestran su prevalencia más baja de 13.1% en reumatología, mientras que la más alta fue de 42.7% en el grupo de pacientes sin referencia médica. La figura 2 muestra gráficamente el comportamiento de la masa ósea en las seis diferentes especialidades. Discusión La prevalencia de osteoporosis encontrada en este estudio es 9% mayor a la reportada en un estudio multicéntrico por el Dr. Murillo y la Dra. Delezé en La diferencia podría explicarse por varias situaciones: 1) El tipo de población seleccionada, ya que en el estudio multicéntrico se analizó la densidad de mujeres sin factores de riesgo o mujeres sanas mayores de 50 años, y en nuestro centro la mayor parte de las mujeres son enviadas por un médico que detecta por lo menos dos factores de riesgo. 2) El mayor número de pacientes referidos a este centro es por médicos reumatólogos donde la artritis reumatoide y el uso crónico de glucocorticoides estuvo presente en 71% de los expedientes revisados. 3) El tipo de población que se utilizó como referencia fue únicamente la proporcionada por el fabricante del equipo. Por esta misma razón llama la atención no haber encontrado también un mayor porcentaje de pacientes con osteopenia en relación al estudio del Dr. Murillo. Respecto a la indicación de estudios/médico/año encontramos: 27.1 en reumatología, seguido por 6.7 en endocrinología, 6.0 en ginecología, 4.2 en medicina familiar y 4.1 en traumatología, datos que son similares a los publicados por el departamento de Sanidad y Seguridad Social de Barcelona 12 donde reumatología es la especialidad médica que solicita el mayor número de estudios al año. Sin embargo, también encontramos que en otros países la medicina familiar demanda un mayor número de estudios (13%) situándose siempre entre los primeros lugares, 12 a diferencia de nuestro medio que solo registramos el 2.6%. Sin bien es cierto que existe un creciente interés por detectar la masa ósea, seguimos observando poca accesibilidad a un estudio de densitometría central para los pacientes así como falta de información sobre sus beneficios e indicaciones reales por parte de los médicos de primer contacto, esta podría ser la razón por la cual 20% de la población estudiada llega sin una referencia médica. Conclusiones 1) A nivel global la prevalencia de osteoporosis fue 25%, osteopenia 41%, y de pacientes con densitometría normal 33%. 2) La mayor prevalencia de osteoporosis se encuentra en la especialidad de reumatología (38.9%), mientras que la más baja es en ginecología (13.8%), seguida de aquellas pacientes sin referencia médica. 3) Reumatología es la especialidad que solicita el mayor número de estudios al año. 4) La edad en la que todas las especialidades solicitan una densitometría por primera vez se ubica entre los 51 y 59 años. 5) Prácticamente 1 de cada 5 estudios realizados no tienen referencia médica, y de estos más de 50% de los pacientes presentan masa ósea baja con un promedio de factores de riesgo. 6) Las áreas médicas que podrían hacer el diagnóstico oportuno, solicitan la densitometría con menor frecuencia. 7) Por ser una enfermedad asintomática y con un riesgo de fractura que aumenta con la edad, siendo inversamente proporcional a la masa ósea, es recomendable realizar detección temprana utilizando el estándar de oro (DXA) sobre todo en pacientes con factores de riesgo. 534

5 Bibliografía 1. National Institutes of Health Consensus Development Panel on Prevention, Diagnosis, and Therapy. Consensus Conference. JAMA 2001; 285(6): Díaz-Curiel M, García JJ, Pérez-Cano R, et al. Prevalencia de osteoporosis determinada por densitometría en población femenina española. Med Clin 2000; 116: Melton LJ. How many woman have osteoporosis now? J Bone Miner Res 1995; 10: Morales-Torres J, Gutiérrez-Ureña S. committee of Pan-American League of Associations for Rheumatology. The burden of osteoporosis in Latin America. Int 2004 Aug; 15(8): Murillo-Uribe A, Delezé-Hinojosa M, Aguirre E, et al. en la mujer posmenopáusica mexicana. Magnitud del problema. Estudio multicéntrico. Ginecol. Obstet Mex 1999; 67(5): Delezé M, Cons-Molina F, Villa AR, Morales-Torres J, et al. Geographic Differences In Bone Mineral Density of Mexican Women. Int 2000; 11: Zúñiga-González S, Galindo-Enriquez E, Pérez- Rodríguez P. Densidad ósea en mujeres posmenopáusicas en una muestra de población del norte de México. y Nutrición 2004; vol 12(2): Guzmán IM, Ablanedo AJ, Armijo DJ, et al. Prevalencia de osteopenia y osteoporosis evaluada por densitometría en mujeres posmenopáusicas. Ginecol Obs Mex 2003; 71: ISCD Position Statemen. J Clin Densitom 2006; vol 9(2): Espallargues M, Estrada MD, Sola M, et al. La densitometría ósea en Cataluña: difusión y práctica. Agencia d Avaluació de Tecnología Médica. Server Catalá de la Salut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Junio World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. WHO Technical Report Series, 843, Geneva,