Evaluación de masa ósea en un esqueleto en crecimiento: Limitaciones. Definición de osteoporosis: Definición de osteoporosis:

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1 Cuáles son nuestras preguntas frente al paciente? Evaluación de masa ósea en un esqueleto en crecimiento: Limitaciones Ma. Loreto Reyes Programa de Metabolismo Óseo Pediátrico. P. Universidad Católica 1. El paciente tiene un alto riesgo de tener una fractura? 2. El paciente está perdiendo masa ósea debido a un factor conocido? 3. El paciente alcanzará su masa ósea máxima? Definición de osteoporosis: Enfermedad caracterizada por la disminución de la masa ósea y el deterioro de la micro arquitectura del tejido óseo, que lleva a un aumento en la fragilidad ósea con el consecuente riesgo de fractura. Disminución de la fuerza del hueso que sobrepasa sus cargas, y por lo tanto resulta en fractura. En niños no se aplica el concepto de osteopenia Ward LM, Glorieux FH. Pediatric Bone Biology and Disease Definición de osteoporosis: El hueso se adapta fisiológicamente en su geometría y constitución a la función motora y grado de carga. Concepto de CMO/LBM Fuerza del hueso depende también de : BMD (OI, Osteopetrosis) Constitución matriz proteica Distribucion del material (Cortical/Trabecular) Geometría del hueso Definición de osteoporosis: Índice de = π(r 04 -r i4 ) / (1/2 ancho hueso) fuerza largo del hueso Densidad mineral = masa mineral/volumen Densidad material r 0 r i Densidad del tejido o compartametal Densidad del órgano o total Rauch F, Bone 2005;36

2 Evaluación Densitometría Ósea: Método Precisión Ventajas Desventajas SPA Regular Portátil Poco reproducible DXA Buena Precisa reproducible Algo costosa aqct Muy buena Muy precisa Reproducible Costoso >> radiación pqct Buena en radio y fémur Precisa, Baja radiación US Regular Portátil, no radiación Costoso Poco reproducible Aplicación distintas técnicas Técnica Radiación Aplicación DXA Columna 0,2-5 usv Clínica e Cuerpo T 0,1-5 Investigación Cadera 0,15-5,4 Axial QCT Investigación Peri QCT Radio <1,5-4 Clínica e Inves. Tibia por Investigación Fémur escaneo Investigación US n/a Investigación Rx de Tórax: 20 usv Ambiente: 6-20 usv A practical guide to bone densitometry in children. NOS DXA- Técnica Doble absorsiometría de doble energía de rayos X Mide la transmisión de los rayos X a través de un cuerpo con energía baja y alta. Se usa 2 energías para discriminar entre tejidos blandos y hueso. Valores de atenuación de los rayos X son convertidos a una medición de la densidad areal pixeles por pixeles. Un algoritmo en el software detecta los bordes del hueso, cotejando la diferencia de los pixeles. CMO es calculado multiplicando admo x Área. Parámetros importantes Precisión = determinación correcta de CMO Resolución = detección correcta de bordes óseos Magnificación del área = sobrestimación Radiación Rapidez A practical guide to bone densitometry in children. NOS resolución magnificación área 3-10 min resolución magnificación área 30 seg Radiación resolución magnificación área 30 seg

3 DXA- Consideraciones Ventajas: Dosis de radiación (equipo especifica): Dosis efectiva de radiación 0,4 usv para columna, 5,4 usv para cuerpo total Radiación ambiental diaria 6-20 usv Tiempo de escaneo 2-3 min Precisión: 1-3% Limitaciones: Dependiente del tamaño corporal Cambios de la composición corporal Software y bases de datos de referencia. Mide hueso cortical y trabecular juntos. DXA- Consideraciones Otros problemas técnicos: Aplicación clínica de DXA en lactantes no esta clara. Requiere el uso de fantomas y software de baja densidad que aun no han sido consistentemente validados. Niños < 5 años requieren sedación Detección correcta de los bordes. DXA- Consideraciones DXA- Consideraciones Otros problemas técnicos: Movimiento Otros problemas: Elementos metálicos Otros problemas: Elementos metálicos Otros problemas Malformaciones Vector de Rayos X gr/cm Valores densitométricos: Spine BMD (L2-L4) SD Female Mean Female +2 SD Female -2 SD Male Mean Male +2 SD Male Age (years) Peso mineral (g) Volumen (cm 3 ) 8 27 Área proyectada (cm 2 ) 4 9 DMO areal (g/cm2) 4 6 DMO volumétrica (g/cm 3 ) V o lu m e tric S p in e B M D Age (years) Gender p=0.07

4 Problema: En niños pequeños la DMO aparece artificialmente disminuida = Sobre diagnóstico de osteoporosis Niños altos u obesos la DMO parece artificialmente aumentada = Sub diagnóstico de osteoporosis Métodos propuestos para corregir por tamaño corporal Cálculo de un Z score para edad- talla en reemplazo de la edad cronológica. Cálculo de un Z score para edad-ósea en reemplazo de la edad cronológica. Uso de densitometría volumétrica. Uso de Z score de CMO/LBM. Ninguno ha sido validado, probablemente un método puede ser superior a otro en una determinada patología. Relación entre masa magra y BMC MUSCULO HUESO HISTOLOGÍA Micro QCT-RNM MASA MUSCULAR DISTRIBUCIÓN TEJIDO ÓSEO DXA MASA DE TEJIDO MINERALIZADO ULTRA- ESTRUCTURA MINERALIZACIÓN DE LA MATRIZ pqct PROPIEDADES ARQUITECTONICAS Crabtree NJ, Bone Oct;35(4): Schoenau E, J Musculoskel Neuron Interact 2004; 4: RESISTENCIA ÓSEA Paso 1 Paso 2 Algoritmo Diagnóstico según BMC, Talla y Masa magra Masa muscular es adecuada para la Talla? Si CMO adecuado para Masa Muscular? No CMO adecuado para Masa Muscular? Si No Si No PESO (kg): 41 TALLA (cm): 153 P4 IMC (kg/mt 2 ): 17 P23 Diagnóstico de referencia: Osteoporosis? Densitometría Ósea El resultado de la densitometría realizada a su paciente muestra los siguientes valores: Densidad mineral ósea en columna lumbar L2-L4: 0,870 gr/cm 2, Z score: -3,3 Densidad ósea volumétrica de columna lumbar: 0,316 gr/cm 3, Z score: -1,89 Densidad mineral ósea en cuerpo total: 0,848 gr/cm 2, Z score: -3,3 Densidad mineral ósea en cuello femoral derecho: 0,827 gr/cm 2, Z score: -0,31 Densidad mineral ósea en cuello femoral izquierdo: 0,840 gr/cm 2, Z score: -0,291 Composición corporal: Porcentaje de tejido graso total: 27,6 % Grasa corporal total: 10,716 kg Masa magra corporal total: 28,149 kg Contenido mineral óseo total: 1,666 kg Normal Enf Ósea Primaria Enf Ósea Secundaria Enf Ósea Mixta J Bone Miner Res 2002; 17: Conclusión: Densitometría mineral ósea disminuida en cuerpo total y columna; pero al corregir mediante cálculo de densitometría volumétrica es normal en columna. La masa magra es adecuada para su talla y sexo, y el contenido mineral óseo total de cuerpo total y L2-L4 es normal para su masa magra. Porcentaje de grasa elevado, pero ha disminuida respecto a examen anterior. Respecto a examen anterior, columna sin cambios, caderas mejoraron.

5 Definición de osteoporosis: Qué sitios de deben medir? Corolario: No todo niño con una densitometría baja tiene osteoporosis o tiene un riesgo mayor de fractura actual o en el futuro. Niños con una constitución menuda tiene una masa ósea adecuada para su anatomía. Niños obesos tiene una densitometría normal, pero se fracturan más que la población general. >66%Trabecular >95% Cortical >75% Cortical 25% trabecular Cortical >75% Trabecular 75%Cortical 25% trabecular 50%Cortical 50% trabecular Qué sitios de deben medir? Se debe tener conocimiento compromiso hueso cortical vs trabecular por la enfermedad de base. Corticoterapia, hipogonadismo, Kotsmann, glicogénesis afectan principalmente hueso trabecular, se debe evaluar columna. Inmovilidad, neuromiopatías afectan principalmente hueso cortical, se debe evaluar hueso apendicular. Cuerpo total menos sensible (cabeza). Cuerpo Total Cuello Femoral en Pediatría Zona heredada de adultos, dado que es una zona frecuente de fracturas en OPP Niño fémur cambia de forma y posición Difícil de obtener imagen correcta en PC con espasticidad, luxación cadera. Será abandonado en el futuro

6 Cuello Femoral en Pediatría McKay. JBMR Zona limite entre metáfisis y diáfisis zona de debilidad y de mayor frecuencia de fracturas en niños Se están produciendo nuevos software para uso pediátrico. Femur lateral distal Sugerencias Montreal 2007 ISCD Sitio de primera elección, cuerpo total con extracción de cabeza en todo niño. Situación especiales, medir columna (ej: corticoterapia) o fémur lateral distal (ei: inmovilidad). Densitómetros con software pediátricos adecuados (Hologic, Lunar). Valores de referencia para la población. Sugerencias Montreal 2007 ISCD Se debe informar densitometría baja con un Z menor a -2. Osteoporosis diagnostico clínico! No existe concepto de osteopenia en pediatría. El informe debe ser hecho por alguien familiar con metabolismo óseo pediátrico.

7 Sugerencias Montreal 2007 Intérvalos entre densitometría anuales, a excepción que se quiera controlar terapias. Reevaluaciones, con el mismo equipo, software y protocolo de escaneo (incluyendo desviaciones de protocolo). Indicaciones clínicas de DMO: Corticoterapia crónica sistémica. Enfermedades inflamatorias crónicas Osteogénesis imperfecta Inmovilidad prolongada. Hipogonadismo primario o secundario. Osteoporosis juvenil idiopática. Fracturas recurrentes y de bajo trauma. Osteoporosis aparente en radiografía. Indicaciones clínicas inadecuadas de DMO: Dolores óseos en ausencia de otros factores Ej. fracturas. Elevación de fosfatasas alcalinas Raquitismos Cualquier otra enfermedad crónica que no cumpla con las características anteriores. 2 ó menos fracturas traumáticas. Osteodistrofia renal. * Evaluación en investigación y diferencias estadísticas Recomendaciones de National Osteoporosis Society-Nov 2004 Para hacer un buen reporte se debe llenar un formulario con la siguiente información: Enfermedad primaria- otros problemas de salud. Talla, Peso, IMC Médico tratante- Especialidad Fractura: Si_ No_ Qué huesos Dolor lumbar: Si_ No_ Historia familiar de osteoporosis: Si_ No_ Movilidad- Actividad Física Dieta: problemas nutricionales, Lácteos Medicación Estado puberal, edad de menarquia, edad osea Recomendaciones de National Osteoporosis Society -Nov 2004 Z-score para edad cronológica no son confiable en niños pequeños para su edad, y debe ajustarse para el tamaño corporal. No hay consenso en el mejor método para ajustar por tamaño corporal. Si se utiliza alguno debe ser claramente especificado en el reporte. El valor de corte de BMD para predecir fracturas no ha sido determinado en todas las patologías en niños.

8 Interpretando densitometría en niños Función Motora Tanner DMO Talla IMC Fracturas Técnica LBM Gracias