Preparación examen PIR Infantil Estrella Munilla Suárez

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1 INDICE INFANTIL TEMA 1: PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTO-JUVENIL EVOLUCION HISTÓRICA DE LA INTERVENCIÓN CON NIÑOS Y ADOLESCENTES Fase preclínica Inicio de la psicología clínica Primeras intervenciones con niños y adolescentes derivadas de la psicología científica LAS INTERVENCIONES EN EL MARCO DEL MODELO CONDUCTUAL Inicio y desarrollo de la intervención con niños y adolescentes Fase de consolidación LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS PSICOPATOLOGÍA INFANTO-JUVENIL Prevalencia Edad de inicio Diagnóstico Tipos de clasificación para niños y adolescentes Evaluación Tratamiento PREGUNTAS CONVOCATORIAS TEMA 2: RETRASO MENTAL INTRODUCCIÓN HISTÓRICA DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN Criterios DSM CIE AAMR Otras características EPIDEMIOLOGÍA CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA CURSO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EVALUACIÓN TRATAMIENTO PREGUNTAS CONVOCATORIAS TEMA 3: TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO Y ESQUIZOFRENIA INFANTIL AUTISMO Introducción Definición Epidemiología Curso Diagnóstico diferencial Etiología (modelos teóricos) Evaluación Tratamiento Farmacológico Tratamiento psicológico Psicoanálisis Intervenciones con un enfoque conductual Intervenciones con un enfoque psicopedagógico o experiencial TRASTORNO DE RETT Definición y descripción Epidemiología Curso Diagnóstico diferencial TRASTORNO DESINTEGRATIVO INFANTIL Introducción histórica Definición y descripción Epidemiología Curso

2 Diagnóstico diferencial Etiología TRASTORNO DE ASPERGER Definición y descripción Epidemiología Curso Diagnóstico diferencial TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO NO ESPECIFICADO ESQUIZOFRENIA INFANTIL Introducción histórica Definición Clasificación Epidemiología Curso Evaluación Tratamiento SÍNDROME LÍMITE EN LA INFANCIA Diagnóstico y evaluación Tratamiento PREGUNTAS CONVOCATORIAS TEMA 4: TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE INTRODUCCIÓN TRASTORNO DEL APRENDIZAJE DE LA LECTURA (DISLEXIA) Historia Definición y descripción Epidemiología Curso Diagnóstico diferencial Etiología y modelos teóricos Modelo neuropsicológico Modelo cognitivo Aplicación de la teoria de Luria Evaluación Evaluación neuropsicológica Evaluación psicolingüística Tratamiento TRASTORNO DEL APRENDIZAJE DEL CÁLCULO Deficición y descripción Epidemiología Curso TRASTORNO DEL APRENDIZAJE DE LA EXPRESIÓN ESCRITA Introducción histórica Definición y descripción Evaluación Epidemiología Curso Etiología Tratamiento PREGUNTAS CONVOCATORIAS TEMA 5: TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN INTRODUCCIÓN TRASTORNO DEL LENGUAJE EXPRESIVO Definición y descripción Epidemiología Curso Diagnóstico diferencial Etiología Evaluación TRASTORNO MIXTO DEL LENGUAJE RECEPTIVO-EXPRESIVO Definición Clasificación Infantil 8

3 Epidemiología Curso Diagnóstico diferencial TRASTORNO FONOLÓGICO Introducción Definición y descripción Clasificación Epidemiología Curso Etiología Tratamiento TARTAMUDEO Definición Clasificaciones Epidemiología Curso Etiología Tratamiento TÉRMINOS IMPORTANTES PREGUNTAS CONVOCATORIAS TEMA 6: TRASTORNO DE LAS HABILIDADES Ó HÁBITOS MOTORES TRASTORNO DEL DESARROLLO DE LA COORDINACIÓN Introducción histórica Definición y descripción Epidemiología Curso Diagnóstico diferencial Etiología PREGUNTAS CONVOCATORIAS TEMA 7: TRASTORNOS POR CONDUCTAS PERTURBADORAS TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH) Definición Trastorno por deficit de atención con hiperactividad no especificado Comorbilidad Epidemiología Curso Diagnóstico diferencial Etiología, factores de riesgo y modelos teóricos Factores genéticos Alteraciones cerebrales Hipótesis desde la psicología del aprendizaje Modelo atencional (V Douglas) Modelo motivacional (R Barkley) Evaluación Tratamiento Tratamiento para el niño Programa de orientación para los padres Programa de orientación para profesores Conclusiones sobre los tratamientos TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE Definición y descripción Epidemiología Curso Etiología TRASTORNO DISOCIAL Introducción histórica Definición y descripción Epidemiología Curso Comorbilidad Diagnóstico diferencial

4 FACTORES DE RIESGO ETIOLOGÍA (MODELOS TEÓRICOS) Modelo de aprendizaje (G. Patterson) Modelos familiares Modelos sociocognitivos Modelos biológicos Evaluación Tratamiento Tratamientos centrados en el niño-adolescente Tratamientos centrados en la familia Tratamientos basados en la comunidad DELINCUENCIA JUVENIL Prevalencia Trastornos clínicos asociados Tratamientos psicológicos con delincuentes juveniles PREGUNTAS CONVOCATORIAS TEMA 8: TRASTORNOS DE LA INGESTA EN LA INFANCIA Y EN LA NIÑEZ PICA Descripción y definición Epidemiología Curso Etiología TRASTORNO DE RUMIACIÓN Definición y descripción Epidemiología Curso Etiología Tratamiento TRASTORNO DE LA INGESTIÓN ALIMENTARIA DE LA INFANCIA Y LA NIÑEZ Definición y descripción Clasificación Epidemiología Curso Etiología Tratamiento PREGUNTAS CONVOCATORIAS TEMA 9: TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN ENURESIS Definición y descripción Clasificación Epidemiología Curso Diagnóstico diferencial Etiología Evaluación Tratamiento Farmacológico Conductual Método de alarma (Mowrer) Entrenamiento en retención voluntaria de orina (Kimmel y Kimmel) Entrenamiento en cama seca (Azrin) ENCOPRESIS Definición y descripción Epidemiología Curso Diagnóstico diferencial Etiología Tratamiento PREGUNTAS CONVOCATORIAS Infantil 10

5 TEMA 10: TRASTORNOS DEL SUEÑO INTRODUCCIÓN DISOMNIAS Insomnio primario Apnea infantil Narcolepsia Síndrome de Kleine-Levin Síndrome de Pickwick Síndrome de muerte súbita infantil PARASOMNIAS Pesadillas Tratamiento Terrores nocturnos Sonambulismo Tratamiento para los terrores nocturnos y el sonambulismo Somniloquio Bruxismo Movimientos rítmicos durante el sueño PREGUNTAS CONVOCATORIAS TEMA 11: TRASTORNOS POR TICS INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN (DSM) CLASIFICACIÓN EPIDEMIOLOGÍA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ETIOLOGÍA (MODELOS TEÓRICOS) Modelos médicos Modelo psicoanalítico Modelos conductuales (Yates) TRATAMIENTO Médico Analítico Conductual Método de la inversión o reversión del hábito (Azrin y Nunn) TRASTORNO DE LA TOURETTE PREGUNTAS CONVOCATORIAS TEMA 12: TRASTORNOS EMOCIONALES TRASTORNOS DE ANSIEDAD Introducción Trastorno de ansiedad por separación (TAS) Definición Prevalencia Modelos explicativos Evaluación Tratamiento Trastorno de ansiedad generalizada Definición Prevalencia Modelos explicativos Evaluación Tratamiento Entrenamiento en relajación Entrenamiento en autoinstrucciones Protocolos terapéuticos para los trastornos de ansiedad infantil Miedos y fobias Aspectos generales Desarrollo de los miedos Incidencia de los miedos: diferencias asociadas al desarrollo Fobia escolar Diagnóstico diferencial

6 Fobia social Criterios DSM Prevalencia Modelos explicativos Evaluación Tratamiento Fobias específicas Criterios DSM Prevalencia Etiología Evaluación Tratamiento de las fobias específicas en la infancia Tratamientos bien establecidos Desensibilización sistemática Práctica reforzada Modelado participante Tratamientos probablemente eficaces Desensibilización sistemática mediante movimientos oculares Autoinstrucciones de valentía Biblioterapia más juegos Escenificaciones emotivas Modelado Tratamientos en fase experimental Imágenes emotivas Conclusión y tendencias futuras Fobia a la oscuridad Trastorno de angustia Prevalencia Modelos explicativos Evaluación Tratamiento TEP: trastorno por estrés postraumático Criterios diagnósticos (dsm) Características clínicas Modelos explicativos Evaluación Tratamiento TOC: trastorno obsesivo compulsivo Criterios diagnósticos (dsm) Prevalencia Modelos explicativos Evaluación Tratamiento TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO Trastornos depresivos Introducción histórica Definición y descripción Epidemiología Etiología Evaluación Tratamiento PREGUNTAS CONVOCATORIAS TEMA 13: OTROS TRASTORNOS DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA MUTISMO SELECTIVO Definición y descripción Epidemiología Curso Diagnóstico diferencial Etiología Tratamiento TRASTORNO REACTIVO DE LA VINCULACIÓN Definición y descripción Infantil 12

7 TRASTORNO DE MOVIMIENTOS ESTEREOTIPADOS Definición y descripción Epidemiología Curso Diagnóstico diferencial Etiología TRASTORNO DE IDENTIDAD Definición y descripción Epidemiología Curso Diagnóstico diferencial Etiología PREGUNTAS CONVOCATORIAS TEMA 14: MALOS TRATOS, ABUSO Y ABANDONO EN LA INFANCIA Y LA NIÑEZ MALOS TRATOS Definición, descripción y clasificación Factores de riesgo Epidemiología Etiología Tratamiento de los menores maltratados SÍNDROME DE ALIENACIÓN PARENTAL (SAP) Síntomas del SAP Diagnóstico diferencial del SAP Epidemiología Evaluación Tratamiento ABUSO SEXUAL Síntomas Epidemiología Evaluación Tratamiento del abuso sexual infantil PREGUNTAS CONVOCATORIAS ANEXO: CAMBIOS DSM CAMBIOS GENERALES TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO Discapacidad intelectual Trastornos del espectro autista Trastornos de la comunicación Trastorno específico del aprendizaje Trastorno por déficit de atención con hiperactividad Trastornos motores REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS A partir de este punto te exponemos una pequeña muestra de un Tema cualquiera y posteriormente la Bibliografía utilizada 13

8 Trastornos de la Eliminación TEMA 9: TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN CIE10 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. - Enuresis no orgánica. - Encopresis no orgánica. - Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia. - Pica en la infancia. - Trastorno de estereotipias motrices. - Tartamudeo (espasmofemia). - Farfulleo. - Otros trastornos de las emociones y del comportamiento en la infancia y adolescencia no especificados. - Trastorno de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia o la adolescencia sin especificación. DSM-IV-TR Trastornos de eliminación: - Encopresis: 1. Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento 2. Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento - Enuresis (no debida a una enfermedad médica) ENURESIS El control diurno de los esfínteres suele producirse en torno a los 1,5-3 años de vida. Hay que distinguir entre enuresis funcional (no es fruto de alteración orgánica) y enuresis orgánica. DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN CRITERIOS DSM A. Emisión repetida de orina en sitios inapropiados (voluntaria o involuntariamente). B. El comportamiento en cuestión es clínicamente significativo, manifestándose por una frecuencia de 2 episodios semanales durante al menos 3 meses consecutivos, o por la presencia de malestar significativo o deterioro social, académico (laboral) o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. C. La edad cronológica de por lo menos 5 años (o nivel de desarrollo equivalente). D. El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiológico de una sustancia (diuréticos) ni a enfermedad médica (diabetes, infecciones, espina bífida, trastorno convulsivo etc.). Especificar tipo: - Sólo nocturna - Sólo diurna. - Nocturna y diurna CIE-10: - No incluye las emisiones voluntarias, sólo las involuntarias. - Propone un umbral de frecuencias distinto: al menos 2 veces al mes en niños de menos de 7 años y al menos 1 vez al mes en edades superiores o iguales a 7 años. - No debe diagnosticarse en niños menores de 5 años o con una edad mental inferior a 4 años. - Si va acompañada de encopresis, sólo se diagnostica encopresis. 167

9 CLASIFICACIÓN Según el momento de la incontinencia: 1. Nocturna: Es el tipo más frecuente y aparece durante el sueño nocturno. Generalmente en el primer tercio de la noche. Aunque los episodios de enuresis pueden aparecer en cualquiera de las fases del sueño, parece que existe una mayor concentración de episodios durante el sueño delta (fases 3 y 4; no REM) o durante el arousal post-delta (transición del delta al sueño REM). 2. Diurna: Ocurre exclusivamente durante el día (normalmente en días escolares, a primera hora de la tarde). Relacionado con ansiedad social o preocupación escolar. Más frecuente en mujeres que en varones. a) Incontinencia por urgencia: Episodios súbitos de urgencia miccional que dan lugar a fugas, inestabilidad del detrusor de la cistometría, micciones frecuentes y poco abundantes. Acompañado de maniobras retentivas. b) Aplazamiento del vaciado: Retraso voluntario de la evacuación, reteniendo la orina más allá de lo fisiológicamente deseable por diversos motivos. Frecuentemente asociada con encopresis y conductas perturbadoras. c) Vaciado disfuncional: Contracción paradójica del esfínter externo durante el acto de orinar. Flujo de orina intermitente o fraccionado que impide el vaciado total. 3. Mixta: Aparece tanto de día como de noche. En función del curso: a) Continua (primaria): Se produce sin que el niño en ningún momento haya mostrado que controla la emanación de su orina. Supone el 85% de los casos. Más frecuente en varones. Remisiones espontáneas. b) Discontinua (secundaria): Aparece después de que el niño haya logrado el control de la orina, al menos durante un periodo de 6 meses. Asociado a problemas emocionales o sucesos estresantes. Más frecuente en mujeres. Suele aparecer a partir de los 5-6 años. Poco probable la remisión espontánea. Según su complejidad: a) Simple o monosintomática: No se acompaña de otros síntomas de problemas en la micción durante el día. b) Compleja o polisintomática: Presenta otras alteraciones como urgencia o gran frecuencia en la micción, disuria, infecciones urinarias, etc. EPIDEMIOLOGÍA 3-4% variando en función del sexo y edad. A mayor edad disminución de la enuresis. Más en varones. Más en mujeres si es diurna o discontinua. Las niñas adquieren el control de la micción antes que los niños. Infantil 168

10 Trastornos de la Eliminación CURSO Debe diagnosticarse a partir de los 5 años. Suele disminuir con la edad. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Con enuresis orgánica o con la incontinencia urinaria Doley plantea que hay que cuidar el diagnóstico diferencial con alteración orgánica si la enuresis nocturna se acompaña de: - Enuresis diurna. - Excesiva frecuencia o urgencia. - Disuria. - Infecciones urinarias. Es decir, alude a una enuresis compleja. No se establece el diagnóstico de enuresis en presencia de una vejiga neurogénica, de una enfermedad médica que cause poliuria o urgencia (diabetes) o durante una infección aguda del tracto urinario, aunque el diagnóstico de enuresis es compatible con estos procesos si existía antes de presentarse la enfermedad médica. Micción voluntaria (considerada enuresis a partir del DSM-III-R) por: - Oposicionismo o desafío a la autoridad (padres) dentro del trastorno negativista desafiante (tratamiento orientado a la relación padres-hijo). - Conductas de temor a la oscuridad (tratamiento propio de miedos y fobias). ETIOLOGÍA Aunque se han formulado varias hipótesis sobre la enuresis nocturna ninguna de las variables por sí sola es suficiente para explicar el fenómeno. La etiología es multicausal. FACTORES FISIOLÓGICOS En algunos enuréticos se ha observado una elevada hiperactividad del detrusor que provoca contracciones incontroladas antes de que la vejiga se llene, por lo que el niño muestra frecuentemente una elevada urgencia de orinar que puede llevarle a la incontinencia diurna. Algunos estudios han demostrado hiperactividad del detrusor durante el sueño. Sobreproducción de orina durante la noche (poliuria nocturna) originado por una fallo en la secreción de vasopresina (hormona antidiurética). Sueño excesivamente profundo: resultados contradictorios (aunque los enuréticos tardan más en despertarse ante señales externas). Capacidad de la vejiga inferior a lo normal (CFV): parece más una consecuencia de la enuresis que una causa. Menor maduración del sistema nervioso central. GENÉTICO Se da más en familiares, pero no existe un modelo que lo explique. 169

11 CONDUCTUAL Enuresis como déficit de aprendizaje. El control voluntario de la micción requiere que el niño adquiera secuencialmente una serie de habilidades específicas (Bragado, 1999): 1. Reconocer las señales de la distensión vesical y ser capaz de comunicarlo. 2. Despierto y con la vejiga llena, aprender a contraer los músculos de la pelvis y del esfínter externo. 3. Relajar los músculos para iniciar voluntariamente la micción (hacia los 3 años). 4. Controlar voluntariamente el vaciado de la orina con diferente nivel de llenado (entre los 3 y 4,5 años). Las sensaciones de distensión vesical (vejiga llena) adquieren propiedades discriminativas que señalan la necesidad de contraer el esfínter, incluso cuando el niño duerme. Hipótesis: No aprenden a contraer el esfínter durante el sueño. No responden a la señal de la vejiga llena. No han condicionado la respuesta de contraer el esfínter y despertar a la señal de la vejiga llena. Yates: Vejiga funcionalmente pequeña + reflejo micción a niveles bajos de orina, lo que sería insuficiente para que se despierte. Azrin: Condicionamiento instrumental (enuresis fruto de contingencias sociales inadecuadas). EVALUACIÓN El elemento central son las entrevistas. Empleo de registros conductuales para determinar la frecuencia de los episodios, la capacidad vesical y la presencia de despertares espontáneos por parte del niño. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Desmopresina: Antidiurético. Para enuresis nocturna con poliuria. Reduce los episodios enuréticos pero no logra eliminarlos. Presenta efectos secundarios y recaídas. Imipramina: Antidepresivo tricíclico. NO EN ENCOPRESIS RETENTIVA (provoca estreñimiento). La eficacia de estos fármacos ha sido probada en diversos estudios. Ambos se muestran eficaces para reducir los episodios enuréticos mientras se están tomando, pero cuando se suspende el tratamiento se producen recaídas. Anticolinérgicos: Oxibutinina: efecto antiespasmódico sobre los músculos de la vejiga. Considerado por algunos como fármaco de elección para la enuresis diurna. Infantil 170

12 Trastornos de la Eliminación CONDUCTUAL 3 procedimientos básicos: 1. Método de la alarma (Mowrer y Mowrer, 1938). 2. Entrenamiento en retención de orina (Kimmel y Kimmel, 1970). 3. Entrenamiento en cama seca (Azrin, Sneed y Foxx, 1974). MÉTODO DE ALARMA ( PIPÍ STOP de Mowrer) Es el más utilizado. Una almohadilla absorbe la orina que activa un circuito eléctrico y pone en funcionamiento una alarma que ha de apagarse manualmente. Objetivo: Despertar al niño, que detenga la micción y que acabe en el baño. Hay 2 posibles explicaciones: 1. Mowrer: Condicionamiento Clásico: EI: alarma RRII: Despertar e inhibir la micción EC: Tensión vesical (del detrusor) RRCC: Despertar e inhibir la micción Aunque reconocían que habitualmente el niño inhibía la micción aunque no se despertara, seguían planteando el despertar como elemento central. Un EI inicial (distensión vesical) que produce una RI inicial (relajación del esfínter e inicio de la micción), quedaría asociado a un nuevo EI (alarma) que además de la RI habitual (despertar) produciría una nueva RI (contracción del esfínter e interrupción de la micción). Tras varios ensayos, la distensión vesical quedaría condicionada (EC) produciendo de forma automática 2 RCs: el despertar y la inhibición de la micción. 2. Levibond: Condicionamiento Operante: La micción (R) va seguida de la alarma (castigo positivo). Inhibir la micción conseguiría que no se produjera el estímulo aversivo (alarma): refuerzo negativo. En este procedimiento es irrelevante que el niño se despierte. Bragado (1999, 2002) señala que es más factible un modelo mixto en el que estén operando simultáneamente procesos de condicionamiento clásico y operante. Este método se ha mostrado eficaz en el 70-90% de los casos, en 1-3 meses. Se trata de un tratamiento bien establecido para el tratamiento de la enuresis nocturna. El criterio de éxito son 2 semanas sin ningún episodio enurético. Recaídas en un tercio de los pacientes. Para reducirlas se emplea: - Procedimiento intermitente (la alarma suena solo en algunas ocasiones). - Sobreaprendizaje (al alcanzar el criterio aumentan los líquidos). ENTRENAMIENTO EN RETENCIÓN VOLUNTARIA DE ORINA (Kimmel y Kimmel) Objetivo: incrementar la capacidad de la vejiga haciendo que el niño aprenda a retener voluntariamente la orina y posponga la micción durante periodos cada vez más largos. Pautas básicas para su desarrollo: 1. El entrenamiento se aplicará durante el día y la supervisión de los padres, por lo que en días de escuela se limitará a la tarde. 171

13 2. Los padres animarán al niño a que beba 1 ó 2 vasos de líquido. Cuando éste manifieste urgencia de orinar, debe avisar a sus padres, quienes le pedirán que aguante unos minutos más. 3. El tiempo inicial de retención será de unos pocos minutos (4 ó 5), tiempo que se irá incrementando paulatinamente hasta llegar a un máximo de 45 minutos. 4. Finalizado el tiempo fijado para la espera se le refuerza verbalmente por el esfuerzo siempre antes de orinar y a continuación se le permite evacuar. Según se incrementa el tiempo de retención es conveniente ir incrementando la cuantía del reforzador, utilizando reforzadores apetecibles para el niños o un sistema de fichas. 5. En cada intento de retención el niño, ayudado y supervisado por padres, debe registrar el tiempo que ha llegado a aguantar antes de orinar. 6. Conviene introducir ejercicios de contracción voluntaria de los músculos del esfínter haciendo que el niño, mientras está orinando, corte la micción (contraiga el esfínter) y la reinicie (relaje el esfínter) varias veces. La eficacia de este tratamiento es bastante limitada. Bragado (1999): sólo un 19% de los niños tratados consigue superar el problema. El supuesto incremento de la capacidad de la vejiga no parece confirmarse en todos los casos y, cuando se produce, no siempre conduce a una disminución de la enuresis. Por todo esto suele integrarse en programas más amplios. ENTRENAMIENTO EN CAMA SECA (Azrin) Parte de un modelo operante: sostiene que la modificación de la enuresis necesita tener en cuenta también las consecuencias sociales de su padecimiento. Se trata de un programa multicomponente que incluye diversas estrategias: Aparato de alarma: Estímulo (E d ) que indica la aparición de consecuencias negativas (despertarse, cambiar las sábanas, lavarse, etc.) que el niño aprenderá a evitar. Despertar programado (escalonado): Los padres despiertan al niño cada cierto tiempo para que acuda al servicio aunque no tenga ganas de orinar. Con estimulación mínima y cada vez menor (desvanecimiento). Ingestión de líquidos: se potencia durante la tarde-noche para incrementar la necesidad de orinar por la noche. Entrenamiento en retención: se realiza durante la primera noche cada vez que se despierta el niño, reforzando los esfuerzos de retención. Consecuencias aversivas, tras un episodio enurético: - Entrenamiento en limpieza: restablecer la situación como estaba antes del episodio enurético (sobrecorrección restitutiva: el niño al hacerse pis ha de apagar la alarma, ir al baño a acabar de orinar, quitarse la ropa y lavarse y cambiar la cama, volver a activar la alarma y dormir). - Práctica positiva, tras la limpieza debe practicar repetidamente la conducta a instaurar (sobrecorrección de práctica positiva: el niño debe realizar todo el ritual de acostarse, apagar la luz y contar hasta 20, entonces debe pensar que tiene ganas de orinar, enciende la luz y va al baño a hacer pis). Reforzamiento positivo: elogios, alabanzas o cosas materiales ante tener la cama seca, retrasar la micción, etc. Infantil 172

14 Trastornos de la Eliminación El entrenamiento en cama seca (ECS) con alarma, tal como fue concebido inicialmente por Azrin et al (1974), ha demostrado experimentalmente su valía. Su mayor dificultad estriba en que requiere muchas más demandas a la familia que la alarma ante la orina (AO), lo que limita una utilización generalizada en la práctica clínica. Además de esto, el despertar programado (cada hora) que se lleva a cabo la primera noche de entrenamiento provoca una perturbación importante en la familia. Se trata de un tratamiento bien establecido para el tratamiento de la enuresis. ENURESIS Alarma ante la orina Entrenamiento en cama seca (con alarma) Farmacoterapia ENCOPRESIS Bien establecido X X Probablemente eficaz X En fase experimental Tratamiento multicomponente (conductual y X médico) (tomado de Pérez Alvarez, M., Fernández Hermida, JR., Fernández Rodríguez, C., Amigo Vázquez, I. (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces III. Ediciones Pirámide. Página 231) ENCOPRESIS DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN CRITERIOS DSM A. Evacuación repetida de heces en lugares inadecuados, sea involuntaria o intencionada. B. Por lo menos 1 episodio al mes durante 3 meses. C. La edad cronológica es por lo menos de 4 años (o nivel de desarrollo equivalente). D. No se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de sustancias (laxantes) ni a enfermedad médica, excepto a través de un mecanismo que implique estreñimiento. Codificar: - Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento (retentiva). - Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento. CIE-10: Se llama encopresis no orgánica. - Exige una duración mínima de 6 meses. Tipos: - Fracaso de la adquisición del control esfinteriano. - Con deposiciones en lugares inadecuados y control esfinteriano normal. - Con deposiciones líquidas por rebosamiento secundario a retención. EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia es muy inferior a la de la enuresis. 1% de niños menores de 5 años. Desciende con la edad. Raro en adolescencia. Más frecuente en varones en proporción 3-4:1 y va disminuyendo con la edad. Más prevalente la retentiva que la no-retentiva.

15 Más de la mitad de los encopréticos (entre el 50-60%) presentan encopresis secundaria (tras 12 meses de control normal). Un 25% de los niños con encopresis presentan simultáneamente enuresis. Problemas concomitantes: conductas de evitación social o de trastornos conductuales, como el negativista desafiante o el disocial. CURSO Frecuente la comorbilidad con la enuresis. La encopresis puede persistir con regularizaciones intermitentes, pero rara vez se cronifica. Va remitiendo con la edad. Alta tasa de remisiones espontáneas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Con encopresis orgánica (espina bífida, fisura anal o infección) o por ingestión de sustancias. ETIOLOGÍA Concurren múltiples factores en el origen y en el mantenimiento del problema. HIPÓTESIS PSICODINÁMICAS - Conflicto inconsciente relacionado con ansiedad de separación, agresión contra un mundo hostil, etc. - Fijación a alguna etapa. - Resistencia o fracaso a aceptación de normas sociales. HIPÓTESIS BIOLÓGICAS - Falta de maduración neurológica. - Recto más distendido de lo normal (megacolon) como consecuencia de retención fisiológica, lo que deteriora su función. Esto produce a su vez deterioro de la sensación de plenitud rectal; cuando las heces permanecen retenidas durante tiempo se vuelven duras y secas y empeoran las molestias de la defecación. - El estreñimiento inicial puede haber tenido un origen en las dietas, pobre ingesta de líquidos, medicaciones, tensiones en el aprendizaje, etc. HIPÓTESIS CONDUCTUALES Enseñanza inadecuada o fallo en el aprendizaje con antecedentes de continuo fracaso en el control de esfínteres. - Las señales producidas por la distensión rectal y la relajación del esfínter anal no se convierten en E D s (estímulos discriminativos) para las conductas de retención temporal y de defecación. - Asociación entre dolor o miedo y retención. - Falta de refuerzo adecuado. TRATAMIENTO No existe ningún tratamiento bien establecido para la encopresis. Infantil 174

16 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS - Ajuriaguerra, J de. (2000): Manual de Psiquiatria infantil, (4ª edición) Masson. Barcelona. - AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA): Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV-TR). American Psychiatric Association. Washington, DC, 2000 (traducción al castellano: Masson, 2002). - Belloch, A., Sandín, B. y Ramos, F. (1995). Manual de psicopatología. Volúmenes I y II. Madrid: McGraw-Hill. - Belloch, A., Sandín, B. y Ramos, F. (2008). Manual de psicopatología. Volúmenes I y II. Madrid: McGraw-Hill. - Buendía, J. (1996): Psicopatología en niños y adolescentes. Pirámide. Madrid. - Caballo, V. y cols. (2000). Manual de psicopatología y trastornos psiquiátricos, volúmenes I y II. Madrid: Siglo XXI. - Caballo, E., Salazar, V., Carrobles, JA. (2011): Manual de psicopatología y trastornos psicológicos. Editorial Pirámide. - Caballo, V. Simón, MA. (2008): Manual de psicología clínica infantil y del adolescente. Trastornos generales. Editorial Psicología Pirámide. - Caballo, V. Simón, MA. (2007): Manual de psicología clínica infantil y del adolescente. Trastornos específicos. Editorial Psicología Pirámide. - Comeche Moreno, MI. y Vallejo Pareja, MA (2005). Manual de Terapia de conducta en la infancia. Madrid. Dykinson. - Frances, A., Ross, R. (2002): DSM-IV-TR. Estudio de casos. Guía clínica para el diagnóstico diferencial. Editorial Masson. - Labrador, F. y Cruzado, J.A. (1993). Manual de técnicas de modificación y terapia de conducta. Madrid. Ediciones Pirámide. - Méndez Carrillo, FJ. Espada Sánchez, JP. Orgilés Amorós, M. (2006). Terapia psicológica con niños y adolescentes. Estudio de casos clínicos. Madrid. Ediciones Pirámide. - Olivares (2002). Técnicas de modificación de conducta, (3ª ed) Madrid: Biblioteca. - ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS). (1992) Clasificación Internacional de las Enfermedades 10, trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Forma. - Pérez Alvarez, M., Fernández Hermida, JR., Fernández Rodríguez, C., Amigo Vázquez, I. (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces III. Ediciones Pirámide. Infantil 294

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