CAMP EDMO es un programa de Ciencia, Tecnología, Fabricantes, Recreación, y Habilidades. Makeropolis

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1 DCYF 6 Week Camp Beca de 6 Scholarship Semanas Program CAMP EDMO es un programa de Ciencia, Tecnología, Fabricantes, Recreación, y Habilidades CAMP para EDMO la Vida is de an enriquecimiento Arts & Science, para Technology, niños iniciando Maker, kínder Recreation, hasta niños & Life de cuarto Skills grado. summer El Departamento enrichment camp de for Niños, entering Jóvenes, K 4th y Familias Graders. San Francisco s (DCYF) Department nos ha concedido of Children, una Youth, subvención and their para Families proporcionar (DCYF) 6 semanas has awarded CAMP us a grant EDMO to a provide bajo costo 6 a weeks 100 jóvenes of low-cost de San CAMP Francisco. EDMO to 100 San Francisco youth. LA LOCATION UBICACIÓN LA DATES FECHA TEMAS WEEKLY SEMANALES THEMES Programa Maker de Maker Technology Tecnología Arts & Science The June 13 San Alojado Francisco en 12 de Junio Makers in Makeropolis Space Animation Animación Ocean con Odyssey LEGOs SF - School Bernal/ toa Creaciones da Vinci Minecraft: Spy Maker Minecraft: Jurassic EDMOtopia Portola Journey Gaven St., July de 22 Julio Adventure Enciéndete Minecraft: Mod Maker San Francisco Map Making Intro Almuerzo Payment yincludes daily El día Regular regular camp es de 9am-3pm. day is 9am-3pm. merienda lunch and diario. morning snack Cuidado extendido AM Care (8-9am) opcional: and mañanas PM Care (8-9am) (3-6pm) y tardes at no extra (3-6pm). cost. Para obtener más información, visite campedmo.org o llame For more information, visit campedmo.org or call REQUISITOS DE PARTICIPACIÓN PARTICIPATION REQUIREMENTS Debe vivir en uno de los siguientes códigos postales: 94102, 94103, 94110, 94112, 94124, Must live in one of the following zip codes: 94102, 94103, 94110, 94112, 94124, Debe asistir las seis semanas del programa Must attend all six weeks of the program. No more than 4 total absences permitted Debe pedirle al maestro/a de mi niño/a que complete una forma Beca de Maestro/a Must have your child s teacher complete a Teacher Scholarship Form Debe completar una encuesta de CAMP EDMO al principio y al final del programa Must fill out a CAMP EDMO program impact survey before and after the program Debe estar de acuerdo que su niño/a a complete cualquieras evaluaciones o encuestas al comienzo Must agree y a to fines have del your campamento child complete all Pre- and Post-camp assessments or surveys Debe Must pagar pay a una one-time cuota fee. de registro. Fees range Las from tarifas $75 varían to $350 de $75 and a are $350 determined y están determinados by household por los ingresos income del and hogar any relevant y cualquier information información provided pertinente your proporcionada application en su aplicación *Si *If usted you qualify califica for para this este program, programa, but $75 pero is $75 still es a significant todavía una hardship dificultad for para your su family, familia, please haga note nota this de on esto your en su aplicación, application, y nos and pondremos we will contact en contacto you to discuss con usted your para options. discutir sus opciones.

2 CAMP EDMO Programa DCYF - Beca de 6 Semanas Alojado en SF Bernal/Portola 12 de junio 21 de julio Parte 1: INFORMACIÓN DEL CAMPISTA Fecha de Hoy: Nombre del Niño/a (Nombre y Apellido) Sexo: Masculino / Femenino Fecha de nacimiento (mes/día /año): Nivel de Grado Escuela Nombre del maestro/a Talla de camisa (Circule uno): XS S M L XL (todas las camisas son talla juvenil) Cómo se enteró de este programa? (Circule uno) Internet Correo Electrónico Escuela Centro Comunitario Otro: Tiene su niño/a necesidades especiales que requieren atención adicional? Si su respuesta es Sí, por favor explique. Requiere su niño/a de un auxiliar en la escuela?* Sí / No *Si su respuesta es Sí, usted debe de proporcionar su propia ayuda cada día. Qué lenguaje se habla en casa? Cuál es el nivel de fluidez en ingles de su niño/a? Fluente Más o Menos fluente No fluente Desconocido Con cuál raza/etnicidad se identifica mejor su niño/a? (Por favor indique la región o el país de origen étnico) Se proporcionará almuerzo y una merienda cada día del programa sin ningún costo adicional. Por favor circule una opción de comida: Regular / Vegetariana Parte 2: INFORMACIÓN DE CONTACTO Contacto Primario/Padre 1 Contacto Secundario/ Padre 2 Nombre (Nombre y apellido) Teléfono de casa Teléfono celular Nombre (Nombre y apellido) Teléfono de casa Teléfono celular Correo electrónico: Correo electrónico: Nota: Si no tiene correo electrónico, escriba no . La información se le proporcionará entonces por teléfono o correo postal. Su correo electrónico se usará para enviarle confirmación de su registro e información relacionada con el campamento. Nosotros mantenemos toda su información de contacto confidencial. Dirección de casa (Ciudad, Estado, Código postal): Dirección de casa (Ciudad, Estado, Código postal): Parte 3: INFORMACIÓN DE HOGAR/FAMILIAR 1. Califica usted para el programa de almuerzo reducido de su escuela? SI / NO Edventure More 501(c)3 organización sin fines de lucro Palou Avenue San Francisco, CA Phone: Fax: Page 1 of 2

3 CAMP EDMO Programa DCYF - Beca de 6 Semanas Alojado en SF Bernal/Portola 12 de junio 21 de julio 2. Cuántos es su ingreso ANUAL total de su hogar? (antes de impuestos) $ 3. Cuántos niños hay en su hogar? 4. Necesita cuidado extendido? (No costo adicional) (Circule uno): AM: 8-9am, lunes-viernes / PM: 3-6pm, lunes-viernes 5. Cómo mira usted que esta experiencia va a beneficiar a su niño/a? Parte 4: FORMULARIO DE SALUD Y EMERGENCIA Por favor complete y someta con su solicitud el formulario de Salud y Emergencia. Parte 5: RECOMENDACIÓN DEL MAESTRO Por favor pídale al maestro/a de su niño/a que llene la forma Recomendación del maestro. Ellos pueden entregar la forma directamente a nosotros, o usted puede entregarla con sus otras formas de solicitud. POR FAVOR DEVUELVA TODAS SUS FORMAS COMPLETAS A EDVENTURE MORE: 2295 PALOU AVE SAN FRANCISCO, CA FAX: KAYLAN@CAMPEDMO.ORG Yo comprendo que estoy solicitando una beca y que no estoy automáticamente aprobado a recibir un espacio becado. Yo estoy de acuerdo que si soy aprobado para una beca, yo Completaré una encuesta sobre el impacto del programa de Camp Edmo al comienzo y a fines del programa. Le voy a pedir al maestro/a de mi niño/a que complete una forma Beca de Maestro/a. De acuerdo que mi niño/a complete cualquieras evaluaciones o encuestas al comienzo y a fines del campamento. Yo, también, comprendo que mi niño/a será eliminado/a del programa después de 4 ausencias. Nombre del Contacto Primario/Guardián Firma del Contacto Primario/Guardián Edventure More 501(c)3 organización sin fines de lucro Palou Avenue San Francisco, CA Phone: Fax: Page 2 of 2

4 FormularioDeSaludyEmergencia Lasiguienteinformacióndebersercompletadaantesdeatenderelcampamento. I.#Información#de#Campista.# PrimerNombre: Apellido: Ubicación: II.#Contacto#de#Emergencia#1(Porfavor,nolistaalospapás/guardianesFellosseráncontactadoprimero) Nombre: Relacion: Teléfonodelacasa#: Teléfonodetrabajo#: Telefonocelular#: III.#Contacto#de#Emergencia#2 # Nombre: Relación: Teléfonodelacasa#: Teléfonodetrabajo#: Telefonocelular#: IV.#Personas#Autorizados#a#Recoger#a#su#Niño/a(Porfavor,nolistaalospapás/guardianes) Lassiguientespersonasestánautorizadas,encualquiermomento,arecogerasuniño/adeEdventureMore.Selespedirá atodaslaspersonasenumeradasaqueproporcionenidentificaciónconfotografíacuandolleguenarecogerasuniño/a. Nombre1: Relación: Nombre2: Relación: Nombre3: Relación: V.Información#de#Seguro#de#Salud# Estáelcampistacubiertoporseguromédico/hospital? Si No Encasoafirmativo,indiqueelnombredelacompañíaoplanyelnúmerodelapóliza : VI.#Información#Médica# Alergias: Si No Listetodaslasalergiasconocidas(porejemplo,cacahuetes,picadurasdeabeja,fiebredeheno.etc) Alergia1: Describirlareacciónyelsíntoma: Alergia2: Describirlareacciónyelsíntoma: VII.#Medicamentos(sinotomamedicamentosregularmente,marquelacajasiguienteyprocedaalapreguntaVIII.) NOtomamedicamentos Sitienequetomarmedicamentosdurantelashorasdecampamento,porfavorenumérelosaquí.Siempremantengalos medicamentosenelenvase/botellaoriginalconlasinstruccionesdelmédico,elnombredelmedicamento,ladosisyla frecuenciadeadministración. Medicación1: Dosisyfrecuencia: Razónparaelmedicamento:

5 FormularioDeSaludyEmergencia Medicación2: Dosisyfrecuencia: Razónparaelmedicamento: VIII.#Por#favor#describa#cualquier#otra#cuestión#relacionada#con#la#salud#médica#de#su#niño/a#que#el#personal#de# Edventure#More#o#personal#médico#debe#saber#al#administrar#atención#médica:# # Por#favor#lee#la#siguiente#renuncia#y#firme#abajo:## Explicación:EdventureMoreesunaorganizaciónsinfinesdelucrodurantetodoelaño.Nosotrostomamostodaslas precaucionesparaasegurarnosquelaautorizaciónconcedidaenesteformularionúncatendráqueserutilizada.sin embargo,laprácticamédicaconfiablepideestaautorizaciónparalaseguridaddelosniños.laautorizaciónconcedidaen esteformularioseutilizarásólocuandoseaabsolutamentenecesario.nosotrosharemostodoloposibleencontactar primeroalpadre/guardiánparatomardecisionesdeatenciónmédica,amenosquelasituaciónrequiereasistencia médicaprofesionaldeinmediata.estaautorizaciónsemantendráenlosarchivosdeedventuremoreylainformación registradaestarápresenteencadasitiodurantetodoslosprogramasdeedventure(campamentosdeverano,despuésde escuela,enclase,etc.)paraelcualustedsehayaregistrado. Confirmación:Yotestificoquesoymayorde18añosdeedadyyotengolaautoridadlegalparaejecutaresteacuerdoen nombredeminiño/aoelniño/abajomitutela.yotestificoqueminiño/aoniño/abajomitutelaestáenbuenaforma físicaypreparado/aparaeventosdeedventuremoreytodaslasactividadesrelacionadas.concedidoelpermisototala EdventureMore,lasasociadasorganizacionessinfinesdelucro,ylosoficialesydirectores,socios,empleados,agentes,y voluntarios( Liberados )delassiguientesautorizaciones: Autorización#Médica:Yo,porestemedio,doypermisoqueminiño/aparticipeentodaslasactividadesdirigidopor representantesdeedventuremore.yoestoydeacuerdoaindemnizaryeximirderesponsabilidadaedventuremorey cualquieradesusrepresentantesdecualquieraheridaincurridoporminiño/adurantelasactividadesdelprograma.en casoquepaseunaemergenciaencualquierpuntoentreelregistroyalmarcharsedelprograma,yoautorizoque representantesdeedventuremorequeactúencomomirepresentanteparaasegurarcualquierytodostiposdecorrecto tratamientosmédicos.yoledoypermisoaedventuremoreparaordenarcualquiertransportonecesariorelacionadoa unaemergenciamédica.yo,porestemedio,autorizoeldoctorohospitalenqueminiño/aseatransportado(ycualquier personaqueellosdesignancomosusasistentes)arealizarcualquierprocedimientosooperacionesoadartratamientoy laadministracióndeunaanestesiaaminiño/a. Autorización#del#Uso#de#Imágenes:YoledoypermisoaEdventureMore,susafiliados,sucesores,ycesionariosa exponer,ejecuterpúblicamente,exhibir,transmitir,emitir,reproducir,recordar,afotografar,digitalizar,modificar, alterar,corregir,crear,atrabajosderivados,explotar,vender,rentar,licenciar,ydelocontrariousarypermitiraotros queusen,producen,y/opubliquencualquierfotografía,video,y//oelaudioqueperteneceaminiño/aominiño/abajo mitutela,incluyendoelimagendemiminiño/aominiño/abajomitutela,elparecido,y/olavossincompensationor permiso.yoentiendoqueestematerialy/orelacionadascitacionespuedenserusadasenpublicacionesvarias, liberacionesdeactividadespúblicas,materialesdereclutamiento,promociones,cuentas,lapublicidaddeserviciode difusiónpúblico,ootrosrelacionadosemprendimientos.losmaterialestambiénpuedenaparecerenelsitiowebde EdventureMoreositiowebseunpatrocinadordeproyect.Estaautorizacióncontinuaynomáspuedeserretraídopor merescindenciaespecíficadeestaautorización.porconsiguiente,edventuremoreounpatrocinadordeproyectpueden publicarmateriales,usarminombre,fotografía,y/ohacerreferenciaamiencualquiermaneraquelacorporaciónoun

6 FormularioDeSaludyEmergencia patrocinadordeproyectconsiderenoportunaparapromocionar/publicaroportunidadesdeservicio.porlapresente renunciomiderechodepublicidadenconexióncontalesusos. Autorización#para#Fuera#del#Sitio#(Si#es#válido):Yoentiendoquedevezencuandoniñosbajolasupervisiónde representantespuedenirsedelcampusparaparquesyinstalacionesrecreativascercanas.porfavorreviseelsitioweb,el correoelectrónicodelpaquetedebienveniday/ollameparaverificarsisuprogramadeedventuremoretiene informaciónespecíficaparaubicacionesfueradelsitioyrutas. Programa#Excursiones#de#Parque#de#Camp#Edmo(ParticipantesdelprogramadeComunitariosenVeranovande excursionesdeparque):siminiño/aoniño/abajomitutelaestáninscritosenunasemanadelprogramadeparqueen CampEdmoyestáenelgrupodeedadquelescorresponde(típicamenteniñosentrandoal2doF4togradocon excepcionesnotablesenciertositios),él/ellatienepermisoaabordarunautobúsparalasdesignadasubicacionesdel excursodeparquesemanal.simecambiodementeyrevocóelpermisoparaunaubicaciónparticularfueradelsitio,yo entiendoquetengoquecontactarlaoficinadeedventuremorepormaneraescritaohablarconalguienenpersona(415) 282F6673antesdelafechadelaexcursióndeparque,yorganizarcuidadoalternativoparaminiño/aoniño/abajomi tutelaparaesedía.informaciónadicionalsobrelasubicacionesfueradelsitioy/orutassepuedenencontrarenelsitio webdeedventuremore,elcorreoelectrónicodebienvenida,oporteléfonollamandoalaoficinadeedventuremore. Las#Liberaciones:Enconexiónconelinvolucramientodeminiño/aoniño/abajomitutelaenactividadespara EdventureMore,yoestoydeacuerdo,departedemiyminiño/aorniño/abajomitutela,nuestrosherederos, cesionarios,testamentarios,yadministradoresponerenlibertadydescargarlosliberadosdetodaslasreclamaciones, demandasyaccionesparalaslesionesomuertesostenidoaminiño/aoniño/abajomitutelay/odañoodestrucción,la pérdidaoelrobodemipropiedaddeminiño/aoniño/abajomitutelaydelapropiedaddeotroscomoresultademi nniño/aonino/aenactividades,sionoresultandeminiño/aoniño/abajomitutelaodeaccidentessindescuido,ode lasaccionesintencionadasdeotrosindividuos,yyoestoydeacuerdoaliberarlosliberadosinofensivosdecualquier causaoracción,reclamaciónodemandaquesurgendeallí. Indemnización:Yodefenderé,indemnizar,eximirderesponsabilidadyreembolsarEdventureMoredeyparatodoslos daños,pérdidas,costos,ogastos(incluyendohonorarioslegales)incurridosporedventuremoreopagadosporellosa cualquierpersona(incluyendoamiomisaseguradores)arespetodecualquieraccidente,herida(incluyendolamuerte), pérdida,odañosalapropiedad,sinembargocausadaresultandode,surgiendode,odelocontrarioenconexiónconlas participacióndeminiño/aoniño/aoniño/abajomitutelaenactividadesoeventosrelacionadas.youreembolsoa EdventureMoresialgunapersonahaceunreclamocontraEdventureMoreenconexiónconlaparticipacióndeminiño/a oniño/abajomitutelaeneventosoractividadesrelacionadas,incluyendo,sinlimitación,cualquieraccidentequemi niño/aoniño/abajomitutelaseráninvolucrados,icualquierherida,perdida,danoaminiño/aoniño/abajomitutela,yo, otraspersonas,opropiedadsinembargocausadas. Reconocimiento:Lasautorizacionesarribasonvinculantessobreyejecutablecontrami,misrepresentantespersonal,mi consorte,asignados,herederosyfamiliaressinlimitación.esmideseoyintentoquelaspalabras,condiciones, provisiones,pactos,remediales,contenidasenlasautorizacionesarribaseránenforceablehastaelmáximoalcance permitidodelaleyapplicable.siunaporcióndelasautorizacionesarribaseencuentraninvalidas,elrestonoserán afectadasyseguiránenplenafuerzayefecto.yotestificoquelaasistenciayinvolucramientodeminiño/aoniño/abajo mitutelaenestetipodeactividadessonvoluntariascompletamente,queyoestoypermitiendoaminiño/aoniño/abajo mitutelaqueparticipenbajosuresponsabilidad,yqueeleidolasterminasycondicionesanterioresdeestedocumento. Estoyporestemediodeacuerdocontodaslasestipulacionescomoseindicaarriba. FirmadelContactoPrimario/Guardián Fecha

7 Teacher'Recommendation'Form:'CAMP'EDMO'Financial'Aid'or'Scholarship This;form;is;to;be;completed;by;the;teacher;of;the;child;applying;for;financial;aid;or;a;scholarship;for;CAMP;EDMO. The;information;gathered;in;this;form;will;be;kept;confidential.;Information;gathered;here;may;be;anonymized;and; used;in;the;future;to;help;us;assess;the;impact;of;our;programs.;please;fill;this;form;out;at;your;earliest; convenience,;as;we;cannot;process;a;family's;application;without;it. At;Edventure;More,;a;501(c)(3);non[profit,;we;create;high[quality,;high[access;STEM;and;SEL;programs;that;foster; intellectual,;social,;emotional,;and;physical;intelligence;in;all;children.;learn;more;about;the;camps;that;your; student;is;interested;in;attending;at;campedmo.org. Date;of;application: Teacher'Information School;Name: Teacher;Phone: Teacher;Name: Teacher; Student'Information Student;Name: Relative;to;Grade;level,;how;would;you;rate;this;student;on;the;following;items:; (Your;ratings;will;not;affect;a;student's;chance;of;receiving;a;scholarship) Please;circle;your;answer: Reading;Skills: Collaboration;Skills: Problem;Solving;Skills: Initiative;and;self[direction: Science;Proficiency: Science;Enthusiasm: Ability;to;communicate;emotions: Ability;to;empathize;with;others: Ability;to;make;responsible;decisions: Are;you;familiar;with;CAMP;EDMO's;programs?;Please;check;all; that;apply. Do;you;receive;our;quarterly;newsletter;for;Teachers? Yes;;I;am;familiar;with;your;Summer;Camp;programs. Yes;I;am;already;on;the;list. Yes;I;am;familiar;with;your;School;Year;programs. No;thank;you. Yes;I;am;familiar;with;your;Giving;program. No,;this;is;the;first;I ve;heard;of;them. Not;yet,;but;please;put;me;on;the;list.(Please;make; sure;you;have;provided;your; ;address;above) Teacher;Signature Date Feel;free;to;contact;us;with;any;questions,;and;thank;you;for;the;wonderful;work;you;do;with;families;each;year;