Estos son los principales géneros de hongos que con más frecuencia son productores de micosis subcutáneas. ESPOROTRICOSIS

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1 UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA CENTRO UNIVERSITARIO METROPOLITANO FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS MICROBIOLOGÍA TERCER AÑO MICOSIS SUBCUTÁNEAS Cuando hablamos de micosis subcutáneas nos referimos a una infección por hongos que se encuentra por debajo del estrato de Malpighio. Es de hacer notar que este tipo de micosis puede diseminarse a través del sistema linfático y en algunos casos incluso invadir otras estructuras anatómicas del cuerpo como pulmones, huesos y otros órganos. Al igual que las micosis cutáneas partiremos de la aplicación del taxón filogenético, o sea, el estudio o análisis de los hongos utilizando la tecnología más moderna para su clasificación. ARBOL FILOGENÉTICO (18S DND) Ascomycota o Euascomycetos (verdaderos ascomicetos) Sporotrix. Phialophora. Pseudallescheria. Madurella. Fonsecaea. Hortaea. Blastomyces. Ajellomyces. Estos son los principales géneros de hongos que con más frecuencia son productores de micosis subcutáneas. ESPOROTRICOSIS Es la micosis subcutánea más común en Guatemala. El agente infectivo responsable es el Sporothrix schenckii, y es el ejemplo característico de una micosis subcutánea. Esta enfermedad es muy frecuente en personas que se dedican a trabajos de jardinería, campesinos, en personas que están en contacto directo con materia orgánica en descomposición o que están en contacto con la vegetación.

2 El Sporothrix schenckii, es SAPRÓFITO, es decir, que vive en la materia orgánica en descomposición (especialmente de origen vegetal) y para que nos infecte, tiene que introducirse en la piel, pero para que lo pueda hacer es necesario introducirse en el hospedero de forma traumática, es decir, a través de alguna lesión punzante o cortante casi siempre ocasionada por una astilla o una espina aunque se han descrito otras formas de inóculo. Una forma muy gráfica de conceptuar la Esporotricosis es imaginando a un volcán en erupción, en donde el producto de la infección emerge por las lesiones ulcerativas que se presentan en la piel, el material que drena por la lesión ulcerativa usualmente es un material sero sanguíneo y/o purulento. El cultivo del Sporothrix schenckii nos permite observar colonias que pueden tener alguna variedad de colores, inicialmente las colonias son de color blanquecino, otras de color verde-grisáceo de color café oscuro e incluso algunas con el tiempo pueden llegar a observarse de color negro. Sin embargo, las colonias características son elevadas de bordes irregulares, de color café y parecidas a los pezones de los humanos. Cuando realizamos biopsia microbiológica de las colonias de éste hongo que han crecido en medio de agar Sabouraud, podemos observar las siguientes características: Las Hifas son septadas y más o menos gruesas. Las Esporas son microconidios pequeños que característicamente se encuentran en forma de margarita en la punta de los conidióforos. Si la colonia es de agar sangre o de medios específicos podemos observar levaduras y blastosporas. Estas características morfológicas nos sirven para hacer el diagnóstico de género y especie. Si este hongo es cultivado en la cavidad peritoneal de los ratones podemos observar después de una paracentesis, levaduras normales y levaduras muy alargadas, similares a la forma de un cigarro. A pesar de que la esporotricosis es una infección por hongos, el tratamiento tiene la particularidad que responde muy bien al Yoduro de Potasio por vía oral, sin embargo, no se sabe a ciencia cierta cuál es el mecanismo de acción; se supone, que modifica de alguna manera la inmunidad celular pero únicamente en ésta infección particular. El tratamiento con antimicóticos tiene una diversidad de respuestas pero en la actualidad pareciera ser que el mejor es el Itraconazole, también se ha usado la Anfotericina B.

3 CROMOBLASTOMICOSIS Esta clase de micosis es producida por diversos hongos, siendo los más frecuentes los siguientes: Fonsecaea pedrosoi. Phialophora verrucosa. Cladosporium carrionii. Fonsecae compactum Rhinocladiella aquaspersa La infección por cada uno de los hongos anteriores nos expresan clínicamente la misma entidad, la cromoblastomicosis la que se caracteriza por tener lesiones vegetativas en la piel en forma de papilomas. Característicamente las lesiones son verrucosas y de crecimiento lento (incluso años), en la superficie de la lesión drena material seroso o serosanguíneo que por la descomposición proteica y el crecimiento bacteriano es frecuente que tengan muy mal olor, como a algo podrido. Cuando examinamos las secreciones provenientes de las lesiones típicas podemos observar al parásito que se caracteriza por presentar conidios gruesos denominados Cuerpos de Medlar o simplemente Esclerotes, que presentan paredes gruesas, también son denominados células fumagoides. Cuando éste tipo de hongos son cultivados en Agar Saboraud las colonias de cualquiera de ellos usualmente presentan un color grisáceo, verde-grisáceo o ligeramente pardo. Para efectuar el diagnóstico es necesario analizar las colonias con un microscopio de luz y en ellas se pueden apreciar microconidios dispuestos en posición lateral al conidióforo, algunos nos recuerdan las imágenes de los cactos; todas estas características permiten hacer el diagnóstico de la especie. MICETOMA Es la segunda micosis subcutánea de mayor importancia. Puede ser producido por dos tipos de agentes infectivos: Bacterias Hongos Debemos mencionar que la entidad clínica producida por bacterias clínicamente, es igual a la que es producida por hongos. Esta acotación es importante porque a

4 través del diagnóstico microbiológico preciso, se puede determinar el tratamiento correcto, que consiste en antibióticos si la enfermedad es producida por bacterias, y antimicóticos o amputación si la infección es por hongos. CLASIFICACIÓN TAXONÓMICA Madurella (el más frecuente). o Reino: fungi. o Phylum: Ascomycota. o Clase: Euascomycetos. o Orden: Dothideales. o Familia: Lophiostomataceae. o Género: Madurella. La Madurella mycetomatis y la Pseudallescheria boydii son los hongos agentes infectivos productores de micetomas más frecuentes en Guatemala. Característicamente la Madurella mycetomatis tiene un crecimiento lento y es frecuente que el medio de cultivo cambie de color e incluso sufra deshidratación por el tiempo que utiliza para crecer. MICETOMA PRODUCIDO POR BACTERIAS Entre las bacterias productoras de micetomas se encuentran las siguientes: Actinomicetoma (provenientes de los actinomyces) o Nocardia brasiliensis o Actinomadura madurae o Streptomyces somaliensis Podemos afirmar que del total de casos de Micetoma la mayoría son ocasionados por Nocardia brasiliensis, sin embargo las otras bacterias y la diversidad de hongos que son agentes infectivos en ésta entidad clínica es necesario identificarlos para su correcto tratamiento. Estas bacterias pueden ser tratadas con antimicrobianos tales como las sulfas. Para el diagnóstico clínico de los micetomas podemos tomar como referencia algunas características tales como que todas las lesiones producidas por micetomas presentan en las secreciones purulentas gránulos de diversos colores (blancos, amarillos, rojizos y negros).

5 En algunos casos las lesiones que son crónicas, pueden ser muy profundas e incluso afectar hasta el hueso, en estos casos la única solución es la amputación del miembro lesionado. Como referencia de los colores se sabe que algunos agentes infectivos tienen característicamente un color como los siguientes: Producen gránulos de color blanco: o Acremonium falciforme. o Acremonium recifei. o Aspergillus nidulans. o Neotestudina rosatti. o Pseudallesheria boydii (gránulos blanco/amarillos). Producen gránulos de color negro: o Exophiala jeanselmei. o Leptosphaeria senegalensis. o Madurella grisea. o Madurella mycetomatis (la más frecuente). o Pyrenochaeta romeroi. Todos los anteriores son agentes infectivos diversos, que pertenecen a géneros y especies distintas, pero que producen la misma entidad clínica denominada Micetoma. Las reacciones del organismo contra los cuerpos extraños, las infecciones por hongos, así como a las infecciones por micobacterias producen la misma reacción inflamatoria, es decir un granuloma. Los diferentes tipos de reacción inflamatoria que se presenta en los tejidos pueden ser: Aguda en la que hay infiltración de polimorfonucleares. Crónica (hay formación de granulomas). En esta clase de hongos se observan estructuras que se llaman fiálides. Al realizar una biopsia de las colonias de este tipo de hongos las fiálides, su forma, su distribución y la preencia de otras estructuras del hongo nos sirven para efectuar el diagnóstico de género y especie. Las colonias de las bacterias denominadas Nocardias presentan una coloración roja con la tinción de Ziehl-Neelsen. Se les puede describir como bacilos ácido-alcohol resistentes. También se les pueden efectuar procedimientos y técnicas especiales para su identificación tales como la de la utilización de la caseína y la de la licuefacción de la gelatina.

6 TRATAMIENTO Para el Micetoma producido por BACTERIAS: o Estreptomicina. o Trimetropim-sulfametoxazol. o Dapsona. Para el Micetoma producido por HONGOS: o Itraconazol. o Ketoconazol. o Anfotericina B. o Amputación (casi siempre). Tomado de la clase dictada por el Dr. Alejandro Samayoa sobre Micosis Subcutáneas.