DEFINICIÓN Es un pseudotumor infeccioso inflamatorio crónico, localizado, no contagioso Afecta tejido cutáneo, subcutáneo y óseo produciendo deformaci

Transcripción

1 MICETOMA Dra. Marisa Biasoli Centro de Referencia de Micología

2 DEFINICIÓN Es un pseudotumor infeccioso inflamatorio crónico, localizado, no contagioso Afecta tejido cutáneo, subcutáneo y óseo produciendo deformación y destrucción de los tejidos El agente causal forma gránulos (micro colonias) de color blanco-amarillento, amarillento, negro o rojo Son eliminados por trayectos fistulosos MICETOMA TUMORACIÓN FÍSTULAS GRÁNULOS

3 AGENTES ETIOLÓGICOS Hongos verdaderos o Eumycetes Bacterias del orden Actinomycetales Micetomas Eumicóticos Micetomas Actinomicóticos

4 Agentes Micetoma actinomicótico Nocardia asteroides Nocardia brasiliensis Nocardia caviae Actinomadura madurae Actinomadura pelletieri Steptomyces somaliensis Micetoma eumicótico Madurella mycetomatis Madurella grisea Pseudoallescheria boydii Acremonium kiliensi Acremonium recifei Exophiala jeanselmei Pyrenochaeta romeroi Leptosphaeria senegalensis Neostudina rosatii Fusarium solani Color de los gránulos Blanco Blanco Blanco a amarillo Blanco a amarillo Rojo Amarillo a café Negro Negro Blanco Blanco Blanco Negro Negro Negro Negro Blanco Frecuencia Común Común Ocasional Ocasional Común Ocasional Común

5 Agentes Micetoma actinomicótico Nocardia asteroides Nocardia brasiliensis Nocardia caviae Actinomadura madurae Actinomadura pelletieri Steptomyces somaliensis Micetoma eumicótico Madurella mycetomatis Madurella grisea Pseudoallescheria boydii Acremonium kiliensi Acremonium recifei Exophiala jeanselmei Pyrenochaeta romeroi Leptosphaeria senegalensis Neostudina rosatii Fusarium solani Color de los gránulos Blanco Blanco Blanco a amarillo Blanco a amarillo Rojo Amarillo a café Negro Negro Blanco Blanco Blanco Negro Negro Negro Negro Blanco Frecuencia Común Común Ocasional Ocasional Común Ocasional Común

6 EPIDEMIOLOGÍA Fuente de infección: saprófitos del suelo Vías de Infección: traumatismo Distribución geográfica:

7 EPIDEMIOLOGÍA Distribución por edad: años Distribución por sexo: más frecuente en el hombre PATOGENIA Existe una resistencia natural en el huésped normal Los organismos tienen bajo grado de patogenicidad No ha sido asociada a enfermedades debilitantes Los factores predisponentes tienen que ver con una malnutrición, exposición reiterada a los agentes causales e higiene personal.

8 CUADRO CLÍNICO Fig 2: Micetoma eumicótico producido por Madurella grisea Micetoma eumicótico del pie

9 CUADRO CLÍNICO Micetoma actinomicótico producido por Actinomadura madurae Micetoma actinomicótico del pie

10 CUADRO CLÍNICO

11 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Estudios radiológicos y de resonancia del área afectada identifican la extensión de la infección a las estructuras subyacentes. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial debe de realizarse con varias enfermedades entre ellas: botriomicosis, actinomicosis, tuberculosis, osteomielitis, paracocidioidomicosis, coccidioidomicosis, esporotricosis y tumores del hueso y de los tejidos blandos.

12 Diagnóstico microbiológico Toma de Material: secreción > 5 ml; si es <5ml sirve el punch de 3 mm) Examen macroscópico de gránulos BIOPSIA de más de 2 cm (hasta hueso, no -Color -Forma -Consistencia Examen microscópico en fresco -Filamentos verdaderos -Filamentos microsifonados Examen microscópico por coloración -Gram Nicolle - H-E - Kinyoun Cultivos - Micológico - Bacteriológico Identificación de género y especie - Macromorfología - Micromorfología - Pruebas bioquímicas

13 Examen Macroscópico de los gránulos Granos eumicóticos de Madurella mycetomatis

14 Examen Microscópico en fresco Filamentos tabicados demateáceos de Madurella mycetomatis-koh 400x

15 Examen Microscópico por Coloración Madurella mycetomatis Madurella grisea Grano eumicótico Hematoxilina Eosina x

16 Examen Microscópico por Coloración Grano actinomicótico HE-100x

17 Cultivos Micetoma eumicótico Lavar varias veces con SF + ATB Sabouraud glucosa Sabouraud Cloranfenicol 28 ºC días Micetoma actinomicótico Lavar varias veces con SF Agar Sangre Agar Infusión cerebro corazón Lowestein Jensen Czapek s/sacarosa + rifosina+anzuelo parafina 37 ºC días

18 Micetoma eumicótico Características macro y micromorfológicas de gránulos y colonias. Especie Gránulo Histología (H- E) Morfología de la colonia Morfología microscópica Pseudoallescheria boydii Blanco, suave, oval a lobulado, < 2 mm Hifas hialinas, 5 µ,, cél. hinchadas enormes, < 20 µ, sin cemento, bordes rojos, periferia rosada Crecimiento rápido, vellosa blancuzco a gris Hifas hialinas, finas, aneloconidios unicelulares, grandes, en forma de limón, sobre hifas o anelóforos simples, cleistotecios oscuros. Anam.: Scedosporium apiospermum y Graphium Madurella grisea Negro, suave a firme, oval a lobulado, < 1 mm Poca sustancia cementante oscura en bordes, células poligonales en periferia, filamentos hialinos en centro Crecimiento muy lento (Tº optima a 30ºC), canela a gris, afelpada a vellosa, pigmento oscuro difusible a 30ºC Micelio estéril, presencia aislada de clamidoconidios. Madurella mycetomatis Negro, firme a quebradizo, oval a lobulado, < 1 m, pueden estar agregados 1-Tipo compacto con cemento pardo 2-Tipo compacto con cemento pardo en el borde, células < 15 µ Crecimiento muy lento (Tº optima 37ºC), vellosa, aterciopelada, crema a ocre En cultivos viejos se ven esclerotes negros < 2mm, en AHM muy aislados conidios, en fialides pequeñas.

19 Micetoma eumicótico: Características macro y micromorfológicas de gránulos y colonias. Especie Gránulo Histología (H- E) Morfología de la colonia Morfología microscópica Pseudoallescheria boydii Blanco, suave, oval a lobulado, < 2 mm Hifas hialinas, 5 µ,, cél. hinchadas enormes, < 20 µ, sin cemento, bordes rojos, periferia rosada Crecimiento rápido, vellosa blancuzco a gris Hifas hialinas, finas, aneloconidios unicelulares, grandes, en forma de limón, sobre hifas o anelóforos simples, cleistotecios oscuros. Anam.: Scedosporium apiospermum y Graphium Madurella grisea Negro, suave a firme, oval a lobulado, < 1 mm Poca sustancia cementante oscura en bordes, células poligonales en periferia, filamentos hialinos en centro Crecimiento muy lento (Tº optima a 30ºC), canela a gris, afelpada a vellosa,, pigmento oscuro difusible a 30ºC Micelio estéril, presencia aislada de clamidoconidios Madurella mycetomatis Negro, firme a quebradizo, oval a lobulado, < 1 m, pueden estar agregados 1-Tipo compacto con cemento pardo 2-Tipo compacto con cemento pardo en el borde, células < 15 µ Crecimiento muy lento (Tº optima 37ºC), vellosa, aterciopelada, crema a ocre En cultivos viejos se ven esclerotes negros < 2mm, en AHM muy aislados conidios, en fialides pequeñas.

20 Micetoma actinomicótico: Características macro y micromorfológicas de gránulos y colonias. Especie Gránulo Histología (H-E) Morfología de la colonia Morfología microscópica Nocardia brasiliensis Blanco a amarillo, lobulado, blando, suave, 1 mm Grupos de filamentos homogéneos, forman una malla laxa., mazas comunes. Crecimiento rápido a 30 ºC, plegadas, no vellosa amarillo- naranja Microfilamentos no ramificados, que se fragmentan en bastones cortos y cocos, acidorresistentes Actinomadura madurae Blanco a Rosado, oval a lobulado suave, grande, 5mm Centro vacío, amorfo, cubierta periférica densa, basófila, amplio borde rosado, margen laxo, con flequillo de filamentos, mazas, sin cemento Crecimiento rápido a 37 ºC, blanca a crema, rugosa, no vellosa. Microfilamentos delicados, largos sinuosos que no se fragmentan, ramificados, no acidorresistente Streptomyces somaliensis Amarillo, duro, redondo a oval, grande 2 mm Tamaño variable, centro amorfo, púrpura claro, con manchas rosadas, filamentos negros en el borde entero sin mazas, tiene cemento Crecimiento rápido a 30 ºC, crema a pardo, rugoso, no vellosa Microfilamentos delicados ramificados sin fragmentar, produce esporas, no acidorresistentes

21 Micetoma actinomicótico: Características macro y micromorfológicas de gránulos y colonias. Especie Gránulo Histología (H-E) Morfología de la colonia Morfología microscópica Nocardia brasiliensis Blanco a amarillo, lobulado, blando, suave, 1 mm Grupos de filamentos homogéneos, forman una malla laxa., mazas comunes. Crecimiento rápido a 30 ºC, plegadas, no vellosa amarillo- naranja Microfilamentos no ramificados, que se fragmentan en bastones cortos y cocos, acidorresistentes Actinomadura madurae Blanco a Rosado, oval a lobulado suave, grande, 5mm Centro vacío, amorfo, cubierta periférica densa, basófila, amplio borde rosado, margen laxo, con flequillo de filamentos, mazas, sin cemento Crecimiento rápido a 37 ºC, blanca a crema, rugosa, no vellosa. Microfilamentos delicados, largos sinuosos que no se fragmentan, ramificados, no acidorresistente Streptomyces somaliensis Amarillo, duro, redondo a oval, grande 2 mm Tamaño variable, centro amorfo, púrpura claro, con manchas rosadas, filamentos negros en el borde entero sin mazas, tiene cemento Crecimiento rápido a 30 ºC, crema a pardo, rugoso, no vellosa Microfilamentos delicados ramificados sin fragmentar, produce esporas, no acidorresistentes

22 Micetoma eumicótico Características macromorfológicas de colonias. Pyrenochaeta romeroi Leptosphaeria senegalensis Madurella mycetomatis Neostudina rosatii Pseudoallescheria boydii Madurella grisea

23 Micetoma actinomicótico Características macromorfológicas de colonias. Colonias de actinomicetales causantes de micetomas. De izq a derecha; A. madurae, A, pelletieri, S. somaliensis y N. brasiliensis

24 Micetoma actinomicótico Características micromorfológicas de colonias. Filamentos microsifonados, finos, a partir de una colonia de N. brasiliensis

25 Micetoma eumicótico: Características micromorfológicas de colonias. - Pseudoallescheria boydii

26 Telemorfo: Pseudoallescheria boydii

27 Anamorfo: Scedosporium apiospermun

28 Micetoma eumicótico: Características micromorfológicas de colonias. - Madurella grisea

29 Micetoma eumicótico: Características micromorfológicas de colonias. - Madurella mycetomatis

30 Micetoma actinomicótico: Identificación de Actinomicetos aeróbicos 1- Composición de la pared celular en relación con la Taxonomía Tipo de pared Componentes principales en la pared Tipo celular completo I LL-DAP, glicina Glicina II III IV V VI meso-dap, glicina meso-dap meso-dap Lisina, Ornitina Lisina, ac aspártico, galactosa Xilosa Arabinosa Madurosa Galactosa Ninguno Arabinosa Galactosa Ácido aspártico Género Streptomyces Nocardioides Micromonospora Actinomadura Dermatophilus Microbispora Nocardiopsis Thermoactinomyce s Geodermatophilus Nocardia Rhodococcus Corynebacterium Mycobacterium Actinomyces Oerskovia

31 Micetoma actinomicótico: Identificación de Actinomicetos aeróbicos 2 - Pruebas Fisiológicas

32 SEROLOGÍA La infección por actinomicetos y eumicetos induce respuesta inmune humoral. Los Ac no tienen una función protectora pero pueden ser utilizados para los procedimientos de diagnóstico (inmunodifusión en eumicetos) y prueba de ELISA en el caso de actinomicetomas. No se han establecido aún, procedimientos serológicos normatizados para el diagnóstico o pronóstico de micetomas. Entre los numerosos estudios realizados al respecto, se han logrado separar fracciones de polisacáridos en Nocardia brasiliensis, con las que se demuestran anticuerpos precipitantes y una específica reacción cutánea, pero sólo con fines de investigación. (Vera M et al. J Clin Microbiol 1992, 30: ) Utilizando un ELISA se detectaron Ac contra Ag intra citoplasmáticos de 24 y 26 kda de N. brasiliensis; este estudio serológico se empleó para confirmar el diagnóstico en pacientes y dar seguimiento a la terapéutica (los niveles de Ac disminuyen cuando la infección respondió satisfactoriamente a la terapéutica.(salinas M et al. J Clin Micribiol 1993, 31: )

33 TRATAMIENTO Dificultoso por la baja penetración de ATB en tej fibrosado MICETOMA EUMICÓTICOS - Itraconazol: 400mg/dia- 6 a 18 meses - Posaconazol: 800mg/día 18 a 32 meses (no disponible) - Cirugía conservadora (si no tiene lesión ósea): (si no tiene lesión ósea): se extrae todo el micetoma con margen de seguridad que es reemplazado por tejido de granulación+transplante de piel - Bajo índice de curación: solo el 30% de los pacientes se curan y el 33% presentan mejoría. MICETOMA ACTINOMICÓTICO - Trimetroprima-sulfametoxazol : 80 a años mg/ kg/día, meses - Clotrimazol-ciprofloxacina (tiene + penetración ósea): 750mg/día por más de 1 año.