ENFERMEDAD PULMONAR ENFERMEDAD CUTÁNEA

Transcripción

1 NOCARDIOSIS Dra. Marisa Biasoli Centro de Referencia de Micología

2 DEFINICIÓN Es una infección aguda, subaguda o crónica, supurativa o granulomatosa, causada por bacterias aeróbicas, saprófita del suelo, del género Nocardia.. La neumonía es el cuadro más típico, pero son comunes las infecciones de la piel y del SNC. UBICACIÓN TAXONÓMICA Orden: Actinomycetales Familia: Nocardiaceae Género: Nocardia

3 Actualmente se han aceptado oficialmente 30 especies, de las cuales 11 se reconocen como patógenas humanas: N. asteroides sensu stricto, N. Farcinica (N. asteroides tipo V), N. Nova (N. asteroides tipo III), N. brasiliensis, N. otitidiscaviarum, N. transvalensis, N. pseudobrasiliensis, N. brevicatena, N. abscesus (N. asteroides tipo I) N. cyriacigeorgica (N. asteroides tipo VI) N. veterana. N. brasiliensis más comúnmente causa la infección de la piel, especialmente en climas tropicales. La infección es por inhalación o por inoculación directa de la piel. Otros Nocardia spp a veces causan localizada o, en ocasiones, infecciones sistémicas.

4 Características del Género Son actinonomicetes aeróbicos, ubicuos, saprófitos del suelo, en el agua o sobre materia orgánica en descomposición. No forma parte de la flora humana ni animal En muestras clínicas o cultivos primarios: son bacilos ramificados de 0,5 a 1 µm, con subramificaciones en ángulo recto. Son débilmente Gram + y parcialmente ácido-alcohol resistentes. En subcultivos: van perdiendo sus afinidades tintoriales y su morfología inicial, fragmentándose en formas cocobacilares. Pared celular: tipo IV (ácidos grasos de 50 átomos C, ác. meso-diaminoepimélico, arabinosa y galactosa). Otras características: son inmóviles, no capsuladas, no esporuladas, resistentes a la lisozima, productoras de catalasa y superóxido dismutasa, de crecimiento lento.

5 PATOGENIA ENFERMEDAD PULMONAR -Microorganismos inhalados a partir polvo que proliferan como filamentos ramificados en los pulmones. -En la pared celular los ácidos micólicos contribuyen a inhibir la fusión fagosoma-lisosoma e impiden la destrucción por fagocitos. -El microorganismo puede sobrevivir intracelularmente. -Los abscesos supurados provocan diseminación al SNC a través del torrente circulatorio. ENFERMEDAD CUTÁNEA -Microorganismos inoculados en piel o tejido blando. -La proliferación provoca abscesos crónicos y micetomas (granulomas de microorganismos), sobre todo en el tercio distal de las extremidades. También gránulos tisulares.

6 CAUSAS PREDISPONENTES -El riesgo de enfermedad pulmonar o diseminada es mayor en sujetos que presentan causas de inmunodeficiencias como: Infección por VIH, disgamaglobulinemias, linfoma, leucemia, terapia corticosteroide, quimioterapia. También asociada a enfermedades crónicas: TBC, alcoholismo, diabetes, enfermedades reumáticas. INMUNIDAD Para la protección es decisiva una respuesta neutrófila potente y la Inmunidad Celular. La respuesta humoral apenas influye en eliminación de microorganismos establecidos.

7 Cuadros Clínicos - FORMAS LOCALIZADAS ( 86%) Nocardiosis Pulmonar: representa el 80% de las infecciones localizadas producidas por Nocardia. Nocardiosis Cutánea primaria - FORMAS SISTÉMICAS ( 14%) Precedidas en % de los casos por Nocardiosis Pulmonar y produce metástasis en: SNC (20-44%) Piel y tej cel subc. (9%) Riñón (8%) Otras localizaciones

8 Nocardiosis Pulmonar En un 80-90% de los casos se reconoce algún factor predisponente: sida, alcoholismo, diabetes, tratamiento con corticoides o inmunosupresores, transplantes, etc. Vía de ingreso: por inhalación del microorganismo. Fisiopatología: El ingreso de El ingreso de Nocardia en el tracto respiratorio produce lesiones pulmonares que se manifiestan como abscesos múltiples. Se produce un foco necrosante-purulento de evolución aguda, subaguda o crónica con neutrófilos, macrófgagos, cél. plasmáticas y tej. fibroso. Eventualmente puede cavitarse (40-60%). En paciente inmunosuprimidos: puede producir Neumonitis necrosante aguda

9 Nocardiosis Pulmonar Síntomas: fiebre, tos con expectoración purulenta o hemoptoica (en caso de cavitación), anorexia. El agente más fecuentemente aislado es Nocardia asteroides Mortalidad asociada: 30-60%. Agravan el pronóstico: - Curso agudo de la enfermedad - Diagnóstico tardío - Enfermedad grave de base - Infección con una cepa virulenta o resistente - Diseminación Diagnóstico diferencial: tuberculosis, infecciones micóticas, enfermedades malignas.

10 Nocardiosis Cutánea Primaria El 53% de los pacientes tienen antecedente de traumatismo local. N. brasiliensis: causa el 90% de las infecciones cutánea en Centro y Sudamérica. N. asteroides: es el agente más aislado en EU y Europa. Presentaciones características: - Reacción granulomatosa infiltrante crónica o Micetoma - Absceso subcutáneo único o múltiple

11 Nocardiosis del SNC Se produce por diseminación hematógena a partir del foco pulmonar. Se forman abscesos múltiples con o sin meningitis Síntomas: cefalea, letargia, parestesia, rigidez de nuca, alteraciones mentales, etc. Mortalidad asociada: asciende al 80%

12 Enfermedad en animales Síntomas: anorexia, fiebre, letargo y pérdida de peso son signos comunes no específicos asociados con la infección cualquiera sea la localización Bovinos: Infección de la glándula mamaria: inflamación, fístulas y gránulos. La leche de las glándulas infectadas contiene un exudado viscoso, con coágulos de sangre discreto y microcolonias. Diseminación a otros órganos, donde causa lesiones supurativas granulomatosas. MICETOMA Caninos y felinos: suelen ser infecciones localizadas, con lesiones subcutáneas, micetomas y linfadenitis. Infección torácica (pleuritis supurativa), peritonitis, abscesos de corazón, hígado, riñones y cerebro son comunes en animales con deficiencias Caballos: son comunes la infección de la piel y abscesos de ganglios linfáticos. En animales inmunodeprimidos: aborto, enfermedad respiratoria o diseminada.

13 MATERIALES: Esputos seriados, BAL, Diagnóstico Punción transtorácica guiada, Material purulento de abscesos, LCR, etc. EXAMEN DIRECTO EN FRESCO Con KOH Con gueguén

14 Diagnóstico EXÁMENES DIRECTOS POR COLORACIÓN: - Gram - Metenamina de plata - Kinyoun

15 - Kinyoun

16 CULTIVOS: Diagnóstico - Las cepas de Nocardia crecen bien en la mayoría de los medios de cultivo generales: Agar sangre, infusión cerebro corazón, corazón, Agar Sabouraud-extracto de levadura - Medios selectivos: Thayer-Martin, Lowestein- Jensen, medio Czapek sin sacarosa con rifocina y anzuelo de parafina. - Incubar a 37ºC

17 Identificación Macromorfología de la colonia: de crecimiento lento, blancas a salmón, secas, rugosas y adheridas al agar, con olor característico a tierra mojada.

18 Agar sangre. Nocardia asteroides Agar sangre. Nocardia brasiliensis

19 -Examen microscópico a partir del cultivo mediante las tinción de Gram y con Gueguén

20 Identificación o Micromorfología del cultivo: tinción de Gram o Kinyoun. o Pruebas bioquímicas o Sensibilidad antibiótica o Técnicas de biología molecular: amplificación (PCR) y restricción, secuenciación, etc

21 Características de los principales grupos de actinomicetos aerobios y géneros relacionados de interés médico. Género Tipo respiratorio Micelio aéreo Ramificacio nes filamentosas Fragmenta ción cocobacilar Conidi as Ácido-alcohol R Compl eta Parcial Movilid ad Lisozi ma Nocardia A V + R Rhodococcus A Oerscovia A/F R Actinomyces N/F/M Streptomyces A Actinomadura A V Nocardiopsis A Gordona A V Tsukamurella A R Rothia A/M Mycobacterrium A Corynebacterium A/F a Abreviaturas: +, 90% o más cepas positivas; -, 90% o más cepas negativas; V, 11-89% de cepas positivas; A, aerobio; F, anaerobio facultativo; N, anaerobio; M, microaerofílico; R. resistencia.

22 Algoritmo para la identificación de las especies del género Nocardia. (Kiska et al, JCM, 2002) Sensibilidad a la: Gentamicina Tobramicina Amikacina Eritromicina b RSSR SSSS SSSR RRSS SRSS RRRR SRSR RRSR SRRR N. brevicatena N. nova Colonias características, amarillas en Mueller-Hinton Utilización de acetamida N. nova Asimilación de + adonitol - Utilización de citrato Utilización de citrato Asimilación de adonitol + Halo de ciprofloxacino >35 mm - Asimilación de inositol + - N. farcinica N. nova N. transvalensis N. asteroides IV - Asimilación de inositol + + Halo de tobramicina <10 mm N. asteroides IV - N. farcinica + N. transvalensis - N. asteroides IV + N pseudobrasiliensis - N. brasiliensis + N.. otitidiscaviarum - N. Asteroides I/VI N.otitidiscaviaru + m - N. asteroides I/VI + N. asteroides IV - N. asteroides I a Abreviaturas: S, sensible; R, resistente. b Cargas antibióticas de los discos: gentamicina (10 µg), tobramicina (10 µg), amikacina (30 µg), eritromicina (15 µg), ciprofloxacino (5 µg).

23 Tabla 3: Pruebas clásicas para la identificación de las especies de Nocardia de interés médico. Pruebas N. asteroides sensu stricto N. brasiliensis Complejo N. brevicatena N. farcinica N. nova N. otitidiscaviarum N. pseudobrasiliensis Complejo N. transvalensis Adenina b Caseína c Hipoxantina b Tirosina b Xantina b Rhamnosa d V - V Crece a 45ºC V - V + - V - NT Acetamida b V Glucosa b V Arilsulfatasa e a Abreviaturas: +, 90% o más cepas positivas; -, 90% o más cepas negativas; V, 11 a 89% de cepas positivas; NT, no realizado. b Utilización o asimilación del sustrato a los 7 días. c Hidrólisis a los 7 días. d Producción de gas a los 7 días. e Actividad enzimática a los 14 días.

24 Identificación definitiva: o Análisis de la secuencia del gen RNAr 16S: permitió la identificación de muchas de las nuevas especies GOLD STANDARD (Laurent et al,, 1999) o Otras pruebas: PCR-RFLP RFLP (Conville (Conville et al.,, 2000), secuenciación de otros genes (Conville Xiao et al., 2010). (Conville et al.,, 2006; Meng o Combinación de pruebas fenotípicas y genotípicas.

25 ACTINOMICOSIS Agente etiológico: Actinomyces israelii Vía de infección: Endógena Cuadros clínicos: lesiones abscedadas, fistulizadas, de consistencia firme en mandíbula cuello, tórax y abdomen. Compromete piel, tej. subcutáneo, hueso y articulaciones. En el tórax compromete los pulmones. Diagnóstico: Material: de las fístulas drena un material purulento con abundantes gránulos blanco amarillentos Examen directo en fresco o por coloración: filamentos finos, de 0,5 a 1 µ, gram (+) Cultivos: en anaerobiosis