TEMA 20. Infecciones del sistema nervioso central. Análisis microbiológico del líquido cefalorraquídeo.

Transcripción

1 TEMA 20 Infecciones del sistema nervioso central. Análisis microbiológico del líquido cefalorraquídeo.

2 Tema 20. Infecciones del sistema nervioso central. Análisis microbiológico del líquido cefalorraquídeo. 1. Introducción 2. Sistema nervioso central 3. Funciones de las meninges 4. Líquido cefalorraquídeo 5. Vías de infección del sistema nervioso central 6. Enfermedades del sistema nervioso central 6.1. Meningitis 6.2. Encefalitis 7. Toma de muestras 8. Transporte y conservación de la muestra 9. Examen directo de la muestra 9.1. Observación macroscópica 9.2. Estudios químico, antigénico y molecular 9.3. Estudio microscópico del sedimento 10. Cultivo de agentes presentes en muestras de líquido cefalorraquídeo

3 1. Introducción - Diagnóstico de infecciones del sistema nervioso central (SNC) - importancia crítica - urgencias médicas - Importante conocimiento de anatomía y fisiología básicas del SNC por parte de microbiólogo - Procesamiento adecuado de la muestra - Interpretación correcta de los resultados de laboratorio - Comunicación continua con el médico

4 2. Sistema nervioso central - Constituido por: cerebro, cerebelo, médula espinal y meninges - Dos cubiertas protectoras, ósea y membranosa - Meninges: duramadre, aracnoides y piamadre - Aracnoides: vellosidades (parte superior del cerebro) - Leptomeninges: aracnoides y piamadre

5 3. Funciones de las meninges - Encierran el líquido cefalorraquídeo (LCR) (entre leptomeninges) - Barrera hematoencefálica - Constituyen una barrera física que normalmente impide el paso al sistema nervioso central de: - Microorganismos - Compuestos tóxicos - Anticuerpos - Algunos antimicrobianos

6 4. Líquido cefalorraquídeo 4.1. Localización - Circula a lo largo de todo el SNC entre Piamadre y Aracnoides a través del espacio subaracnoideo 4.2. Formación y renovación - Se forma en cavidades del cerebro - El volumen total de LCR se renueva cada 3-4 horas - El LCR viejo se reabsorbe a nivel de las vellosidades aracnoideas que lo pasan a la sangre - En la sangre es depurado y se eliminan los residuos que contenga

7 4. Líquido cefalorraquídeo 4.3. Funciones - Amortiguadora de la masa cerebral - Transporta nutrientes para las células nerviosas - Elimina los productos de desecho de los tejidos nerviosos

8 4. Líquido cefalorraquídeo 4.4. Propiedades y composición normal Líquido incoloro (aspecto de agua limpia), denso y estéril Sometido a presión (una punción hace que fluya libremente) Contiene un máximo de 4 linfocitos por cm3 No contiene eosinófilos Contenido en glucosa ( mg/dl) (50 70% contenido en sangre) Contenido en proteínas (15 50 mg/dl)

9 5. Vías de infección del sistema nervioso central 5.1. Diseminación hematógena - Barrera hematoencefálica - La más frecuente 5.2. Diseminación directa - Infección cercana o contigua al SNC 5.3. Defectos anatómicos - Consecuencia de cirugía, traumatismos o anomalías congénitas 5.4. Vía intraneural directa - Propia de virus (rabia, herpes, varicela)

10 6. Enfermedades del sistema nervioso central 6.1. Meningitis - Infección dentro del espacio subaracnoideo o a través de las leptomeninges - De acuerdo a la respuesta del hospedador se dividen en: - Purulenta - Exudado inflamatorio importante, agudo con gran cantidad de PMN en los casos típicos - Principalmente causada por bacterias - Aséptica - Aumento de linfocitos y otras células mononucleares - Principalmente causada por virus

11 Meningitis purulenta - Puede ser aguda o crónica en su inicio o progresión Meningitis aguda - Caracterizada por fiebre, rigidez de nuca, cefalea, náuseas, vómitos, carencias sensoriales y alteración mental (comunes a todas las meningitis y encefalitis) - Comienzo brusco y progreso rápido - LCR con gran cantidad de células inflamatorias (sobre todo PMN) - Menor concentración de glucosa - Mayor concentración de proteínas - Secuelas en niños frecuentes y graves

12 Principales bacterias causantes de meningitis aguda - Etiología depende de edad del paciente - 95% de los casos: niños menores de 5 años Recién nacidos - Muchos microorganismos tienen origen materno (adquiridos en el parto) - Inmadurez del sistema inmunitario del neonato - Microorganismos colonizando el tracto vaginal materno - Mayor permeabilidad de la barrera hematoencefálica del recién nacido - Streptococcus agalactiae -Escherichia coli y otros bacilos gram negativos -Listeria monocytogenes

13 Principales bacterias causantes de meningitis aguda Niños (entre 6 meses y 5 años) Adultos - Haemophilus influenzae tipo b (vacuna) - Neisseria meningitidis - Streptococcus pneumoniae - Neisseria meningitidis - Streptococcus pneumoniae - Listeria monocytogenes - Chryseobacterium meningosepticum - Staphylococcus aureus

14 Meningitis purulenta Meningitis crónica - Generalmente en pacientes inmunodeprimidos - Síntomas y patogenia similares a meningitis aguda - Comienzo y progreso lentos

15 Principales microorganismos causantes de meningitis crónica Bacterias: - Mycobacterium tuberculosis - Treponema pallidum - Nocardia - Actinomyces Hongos: - Cryptococcus neoformans - Blastomyces dermatitidis - Coccidioides immitis - Histoplasma capsulatum - Candida Parásitos: - Toxoplasma gondii - Naegleria fowleri

16 6.2. Encefalitis - Inflamación del parénquima cerebral - Producida generalmente por virus - El cuadro de meningitis concomitante con encefalitis se conoce como meningoencefalitis - Es frecuente en los meses más calurosos

17 Principales virus productores de encefalitis - Enterovirus (Coxsackie A y B, echovirus) - Virus de las paperas (parotiditis) - Virus varicela zoster (VVZ) - Herpes simplex (VHS) - Arbovirus (togavirus, bunyavirus, virus de la encefalitis equina)

18 7. Toma de muestras Punción lumbar - Exclusivamente por un especialista - Paciente recostado con rodillas flexionadas y espalda arqueada - Antisepsia - Se introduce aguja entre tercera y cuarta vértebras lumbares - El LCR sale a presión

19 Punción lumbar - Se recomienda extraer 5 ml de LCR - Entre 5 y 10 ml si se sospecha presencia de Mycobacterium o Cryptococcus (con menos cantidad es difícil identificarlos) - El LCR se reparte en tres tubos que se emplean de la siguiente forma: Tubo 1: recuento celular y tinciones diferenciales Tubo 2: tinción de Gram y cultivo Tubo 3: determinación de proteínas y glucosa, pruebas especiales (pruebas serológicas, detectar antígenos, citología)

20 8. Transporte y conservación de la muestra - La muestra de LCR debe ser llevada rápidamente al laboratorio - Si no se procesa inmediatamente: - Si se sospecha infección bacteriana, mantener a temperatura ambiente o incubar a 35ºC NO REFRIGERAR (principales responsables de meningitis muy sensibles a bajas temperaturas) - Si se sospecha infección vírica, se puede refrigerar a 4ºC durante 24 horas o congelar a 70ºC (nunca a temperatura superior) si la demora es mayor

21 9. Examen directo de la muestra 9.1. Observación macroscópica - LCR turbio suele indicar infección bacteriana - LCR transparente suele indicar no infección o infección vírica (u otras causas) - LCR enrojecido indica: - vaso atravesado durante la punción - en casos extremos hemorragia intracraneal

22 9.2. Estudios químico, antigénico y molecular - Toda muestra mayor de 1 ml debe centrifugarse (1.500 g, 15 minutos) para concentrar las bacterias - El sedimento se resuspende en 0,5 ml del propio sobrenadante y se utiliza para el examen microscópico o el cultivo - El sobrenadante se transfiere a un tubo estéril y se utiliza para determinar contenido de proteínas y glucosa, o para detectar antígenos - Se emplean también métodos moleculares basados en PCR, aunque muchos no están disponibles todavía comercialmente

23 9.3. Pautas para la interpretación de los resultados del análisis hematológico y químico del líquido cefalorraquídeo Cuadro Leucocitos/ Tipo celular Proteína Glucosa* clínico mm 3 predominante Normal 0 5 Ninguno mg/dl mg/dl Infección Mononuclear Normal o Normal vírica (80 promedio) ligeramente elevado ( mg/dl) Infección PMN Elevada Baja (< 45 mg/dl) purulenta (800 promedio) (> 100 mg/dl) pero puede ser normal al comienzo de la enfermedad Tuberculosis Mononuclear Elevada Normal o baja y hongos (100 promedio) (> 50 mg/dl) (< 45 mg/dl) * Valor de glucosa en LCR de 50 a 70% del valor en sangre (proporción LCR/suero 0,6)

24 9.4. Estudio microscópico del sedimento - Observación en fresco (contraste de fases) para detectar protozoos -Tinción para detección de hongos (tinta china, 10% KOH) - Tinción de Gram a todo sedimento de LCR - Se puede determinar, de manera presuntiva, la etiología de la mayoría de los casos de meningitis bacteriana dentro de los primeros 30 minutos después de recibida la muestra, por ejemplo: - Cocos Gram negativos: Neisseria meningitidis - Cocobacilos Gram negativos: Haemophilus influenzae - Cocos Gram positivos: Streptococcus pneumoniae - Levaduras (Gram positivas): Cryptococcus neoformans - Después del examen debe informarse la presencia o ausencia de bacterias, células inflamatorias y eritrocitos

25 10. Cultivo de agentes presentes en muestras de líquido cefalorraquídeo - Como rutina para la detección de bacterias se debe incluir: - Agar chocolate (Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis) - Agar sangre (crecen bien los estreptococos) - Caldo tioglicolato Agar chocolate - Las placas deben incubarse a 37ºC con una atmósfera de CO 2 del 5 10% y, por lo menos, durante 72 horas - El caldo debe ser incubado al menos 5 días a 37ºC (tapón flojo para permitir intercambio de gases) Agar sangre Caldo tioglicolato

26 10. Cultivo de agentes presentes en muestras de líquido cefalorraquídeo - Se pueden utilizar medios específicos para la recuperación de algunas bacterias - Agar de Thayer-Martin modificado (Neisseria meningitidis) - Agar sangre con estría estafilocócica o agar chocolate (Haemophilus influenzae) - Agar de Lowestein-Jensen (Mycobacterium tuberculosis) - Agar de MacConkey o agar EMB (Escherichia coli) Agar sangre con estría estafilocócica Agar de Lowestein-Jensen Agar Thayer-Martin modificado Agar de MacConkey Agar EMB

27 10. Cultivo de agentes presentes en muestras de líquido cefalorraquídeo - Para la detección de hongos se recomienda: - Agar glucosa de Sabouraud (sin sangre) - Agar infusión de cerebro y corazón con 5% de sangre de oveja - Las placas para hongos deben ser incubadas a 30ºC durante 4 semanas - Los virus pueden ser cultivados en cultivos celulares