Uno o más de los siguientes criterios: Dos o más cultivos de aspirados articulares o cultivos

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Luis Henríquez Maestre
hace 6 años
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Uno o más de los siguientes criterios: Dos o más cultivos de aspirados articulares o cultivos intraoperatorios positivos para el mismo organismo.

1 Uno o más de los siguientes criterios: Dos o más cultivos de aspirados articulares o cultivos intraoperatorios positivos para el mismo organismo. Purulencia observada en el momento de la inspección quirúrgica. Inflamación aguda por diagnóstico Histopatológico. Tracto sinusal que comunica con el espacio articular.

2 Infección asociada a implantes. Patogénesis Fenómeno complejo: Implante-pròtesis Microorganismo Paciente Cirugía y cuerpo extraño Cambios en los tejidos y microcirculación Disminuye la capacidad de defensa frente a la infección: aunque sea con inoculo bajo (menos de 100 UFC) y por microorganismos poco virulentos Microorganismos se desarrollan de forma organizada inmersos en una matriz extracelular: BIOFILM. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(2):107-14

3 Factores del Implante Protésico. Inhibición de los mecanismos de la Inmunidad local Promoción de la adherencia bacteriana. Biofilm Disminución de la actividad de los Antimicrobianos. Factores microbianos. Adherencia de Estafilococos a los materiales protésicos Producción de Slime. Variantes de colonias pequeñas: Lento crecimiento, resistencia a los antimicrobianos.

4 Infección asociada a implantes. Biofilm Microorganismos: estado de latencia o enlentecimiento metabólico poco susceptibles a los antimicrobianos que actúan en fase de crecimiento exponencial, en un medio con bajo ph, escaso O2 y alta cantidad de desechos metabólicos 7 dias Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(6): Bacterias capas superficiales se desprenden de la biocapa, recuperan su estado planctónico síntomas de infección recuperan la sensibilidad antibiótica Biofilm Responsables de las recidivas después de retirar los antibióticos, aparición de infecciones tardías, fracaso de tratamiento antibiótico cuando no se retira la prótesis, dificultad de demostrar infección en Liquido Articular o cuando las muestras no se toman en la vecindad de la prótesis

5 En el momento del Implante o Inoculación directa en el acto quirúrgico o Contaminación ambiental de la herida Infección posterior a la colocación o Por siembra por bacteriemia o Por contigüidad a un foco infeccioso

6 Muestras Clínicas: Punción-aspiración con aguja, Piezas de tejido, Piezas óseas Transporte en Tubos secos (Piezas > 1cc) Transporte en Stuart y en Frascos TAB para punciones < 1cc Procesamiento Examen Directo Examen en fresco: Presencia de leucocitos y elementos micóticos Giemsa, Coloración de Gram, Ziehl-Neelsen Cultivo Agar Sangre y Agar Chocolate Caldo Tioglicolato o BHI Suplementado Cultivo para Anaerobios estrictos en caso de sospecha Cultivo para Hongos y Micobacterias en caso de sospecha

7 Infección Prótesis articulares Número de muestras Número de muestras: 3-6 muestras separadas e identificadas Permite aumentar la sensibilidad Permite diferenciar verdadero agente etiológico de contaminación durante el acto quirúrgico o durante su manipulación. Si desarrolla el mismo microorganismo (mismo genero, especie y antibiotipo) en por lo menos 3 de 6 muestras es una fuerte evidencia su rol como agente etiológico de infección (S: 65% E: 99.6% Atkins y col 1998) Guide to Utilization of the Microbiology Lab CID 2013

9 Evaluar los cultivos en el contexto de: Exámen directo. Crecimiento en caldo o en medio sólido directo. Tipo de microorganismo aislado. En pacientes con prótesis criterio conservador frente a gérmenes de piel. Cirugía cardiovascular, oftálmica, ortopédica o neuroquirúrgica, la mayoría de los cultivos son monomicrobianos (considerar respuesta inflamatoria y presencia de gérmenes). Cirugía abdominal y ginecológica son frecuentemente polimicrobianas. Es importante el aislamiento de microorganismos no esperados o con mecanismos de resistencia especiales

10 Utilidad sonicación en muestras de prótesis articulares N: 331 pacientes Prótesis rodilla y cadera Frecuencia de sonicación 40 2 KHz 5 min vortex 30 seg N. Engl J Med 2007; 357:654-63

11 Evaluar los cultivos en el contexto de: Examen directo. Crecimiento en caldo o en medio sólido directo. Tipo de microorganismo aislado. Microbiota normal de piel? Consideraciones especiales IPA: concordancia entre coloración de Gram y desarrollo del cultivo Evaluar los resultados de todas las muestras del paciente. Para jerarquizar microbiota de piel considerar mismo microorganismo (identificación y sensibilidad) en al menos 50% de las muestras. Osteomielitis y artritis séptica microorganismo de microbiota de piel informar con comentario microbiota de piel

12 Jerarquizar SCN si desarrolla en cultivo puro de muestras invasivas significativas, vistos en la coloración de gram, asociada a prótesis. Jerarquizar estreptococos alfa hemolíticos, anhemolíticos, enterococos, BGP en muestras significativas, invasivas, cultivo puro y vistos en el gram. Jerarquizar BGN como Haemophilus spp. Brucella spp. Pasteurella spp. etc Jerarquizar levaduras si desarrolla en cultivo puro o predominante y en muestras obtenidas de sitios estériles.

13 Microorganismos IPP IHA ICT CIOP Global (%) Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Streptococcus. Enterococcus spp Enterobacterias/ Pseudomonas aeruginosa Anaerobios (Propionibacterium acnes) >5 Infección polimicrobiana /- - >10 Cultivo negativo IPP: Precoz; IHA: hematógena aguda, ICT: crónica tardía, CIOP: intraoperatorio Ariza J. Enf Inf Microbiol Clin 2008;26:380-90

14 Aislamiento del mismo microorganismo de tres o más muestras Cultivo de 5 ó 6 muestras obtenidas de la cirugía Falta de utilidad de la coloración de Gram Alta correlación entre infección y respuesta inflamatoria aguda Los hallazgos clínicos no predicen infección 35% de muestras con histopatología positiva tuvieron cultivo negativo * Bridget L., Atkins & Cols J. Clin. Microbiol. Oct 1998 p

Coloración de Gram baja S Cultivo: tiempo requerido para identificación y sensibilidad.

15 Diagnostico microbiológico. Infección implantes Coloración de Gram Rápida Cultivo: permite identificar el microorganismo y realizar estudios de sensibilidad Coloración de Gram baja S Cultivo: tiempo requerido para identificación y sensibilidad. Contaminación Causas de cultivos falsos negativos Tratamiento antibiótico previo: interrumpir tratamiento antibiotico 14 dias antes Baja carga microbiana Incorrecta elección de la muestra Incorrecto manejo de la muestra Microorganismo de crecimiento lento o con requerimientos nutricionales

16 La causa más frecuente de artritis infecciosa es la artritis bacteriana aguda Incidencia: 2 a 10 casos cada habitantes por año FACTORES PREDISPONENTES Artritis reumatoidea Diabetes mellitus Neoplasias Enfermedad articular degenerativa Pacientes mayores de 60 años con un episodio de bacteriemia Tratamiento inmunosupresor HIV Traumatismos Infecciones extrarticulares

17 CAUSAS Inoculación hematágena luego de un episodio de bacteriemia Trauma con o sin disrupción de la piel Inoculación directa durante la cirugía Mordeduras humanas o animales

18 Agentes etiológicos. Artritis séptica Bacterias piógenas Artritis séptica No gonocócica Gonocócica S. aureus (90%) S. pyogenes H. influenzae S. pneumoniae BGN S. agalactiae N. gonorrhoeae Microorganismos anaerobios 5% de los casos Polimicrobianas 5-10%

19 AGENTES ETIOLOGICOS Niños menores de dos años Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae y estreptococos beta hemolíticos Bacilos gram negativos Niños mayores de dos años Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae y estreptococos beta hemolíticos Salmonella sp y Neisseria meninigitidis, son raros Adultos Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae y estreptococos beta hemolíticos Bacilos gram negativos

20 AGENTES ETIOLOGICOS Brucella spp Mycobacterium tuberculosis Nocardia asteroides Sporotrix shenckii Coccidioides inmitis Candida spp

21 Ocurre en un 42 a un 85 % de los pacientes con infección gonococcica diseminada y comienza como una infección localizada en una mucosa Hay dos formas de artritis gonococcica El paciente presenta síntomas sistémicos y un sindrome poliarticular, el cultivo de líquido sinovial es negativo y los hemocultivos son positivos El paciente presenta una infección monoarticular supurativa, el cultivo de líquido sinovial es positivo y los hemocultivos son negativos

Diagnostico microbiológico. Artritis séptica Muestras: Liquido articular Membrana sinovial Hemocultivos Tejido sinovial: Micobacterias y hongos Artritis por M.

22 Diagnostico microbiológico. Artritis séptica Muestras: Liquido articular Membrana sinovial Hemocultivos Tejido sinovial: Micobacterias y hongos Artritis por M. tuberculosis coloración Z-N S 20% Cultivo Liquido sinovial S 80% Tejido sinovial S 94% Liquido articular Recuento de leucocitos : > /mm3 >75% PMN altamente sugestivo de AS Coloración de GRAM: S 29-50% no gonocócica; S < 10% gonocócica Especificidad elevada Cultivo diagnostico definitivo Sin tratamiento Sensibilidad 80-90% Infección gonocócica S 25% Utilidad documentada inoculación de frasco de hemocultivo pediátrico Hemocultivos periféricos positivos en 50-70% de los casos

23 La infección puede ser De inicio temprano < 3 de meses de la cirugía, por inoculación durante la misma. Los agentes etiológicos más frecuentes son los estafilococos coagulasa negativa. De inicio tardío, generalmente por siembra hematógena. El agente etiológico más frecuente es Staphylococcus aureus. Deben tomarse muestras múltiples

24 CASO CLINICO Paciente masculino de 59 años Antecedente de varias cirugías en hombro derecho con colocación de implantes. Se realiza artroscopía de reparación y se recolectan muestras que se envían a cultivo.

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