BOLA FÚNGICA POR ACREMONIUM EN UN PACIENTE INMUNODEPRIMIDO. CASO 561

Transcripción

1 BOLA FÚNGICA POR ACREMONIUM EN UN PACIENTE INMUNODEPRIMIDO. CASO 561 Se trata de un paciente seropositivo para VIH con una antigua tuberculosis en lóbulo superior izquierdo con repetidas recaídas y con historial reciente de hemoptisis de repetición. En las diferentes exploraciones radiológicas se evidenciaba una masa pulmonar de aspecto redondeado ubicada en el segmento apical del lóbulo superior izquierdo. Ante la sospecha de tuberculosis pulmonar se pidieron dos cultivos de aspirado bronquial que resultaron negativos para tinción y cultivo de micobacterias. En ambos casos se obtuvo crecimiento de abundantes colonias de un hongo filamentoso. El resultado del cultivo bacteriano fue flora bacteriana normal de vías respiratorias. Ante la sospecha de bola fúngica por Aspergillus se pidieron precipitinas en suero frente a A. fumigatus, A. niger, A. nidulans, A. terreus y A. flavus que resultaron ser negativas. El estado general del paciente permitió realizar una broncoscopia con biopsia de la masa y se enviaron muestras a Microbiología y Anatomía Patológica. El examen histológico de las mismas reveló masas de hifas ramificadas en ángulo agudo que se evidenciaron en las tinciones de Grocott-Gomori (figura 1) y PAS (figura 2). El examen microbiológico en fresco de la muestra de biopsia con hidróxido potásico (KOH) reveló hifas septadas ramificadas en ángulo agudo y células redondeadas con aspecto de conidios. En los cultivos micológicos de ambos aspirados bronquiales y de la biopsia pulmonar creció el mismo hongo filamentoso, de crecimiento lento y aspecto blanquecino con dorso igualmente blanquecino (figura 3). El examen microscópico reveló la presencia de hifas tabicadas, algunas de las cuales estaban formando haces, y la presencia de conidios ovalados agrupados en pequeños racimos redondeados y colocados al final de una hifa, generalmente recta (figura 4). El hongo aislado se identificó como Acremonium.

2 Figura 1. Hifas tabicadas y ramificadas en ángulo agudo. Biopsia pulmonar. Tinción de Grocott-Gomori.

3 Figura 2. Hifas tabicadas. Biopsia pulmonar. Tinción de PAS.

4 Figura 3. Aspecto de Acremonium a la semana de incubación en medio de Sabouraud-cloranfenicol.

5 Figura 4. Conidióforos formados por acumulación de conidios ovalados en el extremo de una hifa larga y fina. Azul algodón lactofenol. Cuál es la flora microbiana que más habitualmente se aísla en las bolas fúngicas pulmonares (fungus balls)? Tradicionalmente se ha considerado que las bolas fúngicas pulmonares surgen aprovechando cavidades pulmonares desestructuradas preexistentes sobre las que proliferan diversas especies de microorganismos, entre los que figuran bacterias y sobre todo hongos filamentosos. Estas cavidades son a menudo cavernas tuberculosas. El género de hongos que más frecuentemente coloniza es Aspergillus, pudiendo haber más de una especie: A. fumigatus, A. niger, A. terreus, A. flavus, A. nidulans, A. versicolor, etc. Sin embargo, hay hongos como Pseudoallescheria boydii, Sporothrix schenckii, Coccidioides immitis y muchos otros que pueden formar bolas fúngicas en el pulmón en condiciones similares. El crecimiento en el interior de las cavidades se desarrolla en forma de masas de hifas, en ocasiones parcialmente lisadas, que pueden incluso llegar a formar conidios debido a la aireación de la cavidad.

6 Cómo se diagnostican estas lesiones? La presencia de bolas fúngicas en el pulmón puede manifestarse como hemoptisis de brusca aparición cuando se produce el compromiso de vasos sanguíneos, pero con frecuencia la lesión pasa desapercibida sin dar síntomas clínicos. La radiología torácica por placa simple de tórax, la TAC y la resonancia magnética detectan masas esféricas habitualmente en los segmentos superiores, con el signo en media luna o del halo debido al menisco aéreo en torno a la masa de hifas. Cuando se trata de aspergilomas habitualmente se detectan los anticuerpos anti-aspergillus tipo IgG (precipitinas) frente a la especie o especies implicadas. Su negatividad puede indicar la presencia en la cavidad de otros géneros de hongos menos frecuentes. El cultivo de muestras respiratorias en medios micológicos puede ser de interés diagnóstico. Sin embargo, la interpretación del crecimiento puede ser dudosa por el carácter colonizador de los géneros implicados. El crecimiento en repetidas muestras respiratorias de un elevado número de colonias de la misma especie puede ser determinante, sobre todo cuando se trata de una biopsia pulmonar. Histológicamente se pueden detectar las hifas mediante las tinciones de plata (Grocott- Gomori), PAS o por inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales, observándose hifas generalmente tabicadas, ramificadas y más raramente conidios. Tiene importancia la respuesta inmunitaria del huésped en el control de la lesión? El modelo básico de penetración por medio de la vía aérea y de infección pulmonar está más establecido en Aspergillus. El pequeño tamaño de los conidios de los hongos les permite avanzar a lo largo de la vía aérea hasta alcanzar zonas bronquiales previamente deterioradas y colonizadas por bacterias. Allí los conidios germinan dando lugar a hifas, cuyo crecimiento se ve favorecido por la aireación continua de estas cavidades y el mal funcionamiento de las defensas inespecíficas. Este proceso se ha estudiado con detalle en los aspergilomas pulmonares, de manera que las fungus ball se suelen localizar en los segmentos más ventilados del pulmón (generalmente lóbulos superiores). El crecimiento de las hifas genera una respuesta inflamatoria celular e inespecífica compuesta por macrófagos y polimorfonucleares neutrófilos que rodea la lesión. Con el paso del tiempo se deposita fibrina adquiriendo forma esférica, que consigue aislar al hongo. Se produce un choque entre las sustancias producidas por el hongo y las defensas del huésped de forma que las hifas tratan de penetrar a través de la matriz de fibrina provocando la respuesta inmune en forma de anticuerpos del tipo IgE, IgM e IgG. En el caso de Aspergillus las IgG (precipitinas) van dirigidas frente a una gran cantidad de antígenos presentes en la pared celular y diversos enzimas proteolíticos. Los anticuerpos frente a catalasas y proteasas de Aspergillus tienen interés en el serodiagnóstico y se pueden detectar por inmunodifusión y más recientemente por inmunoblotting. En los pacientes con respuesta inmune celular alterada o limitada los neutrófilos están reducidos en número y capacidad funcional, por lo que las hifas pueden crecer atravesando la matriz de fibrina y dar lugar a una micosis invasora. En estos pacientes la respuesta humoral también está muy reducida o ausente y no se detectan IgG específicas.

7 Cuál es el espectro de enfermedades infecciosas del género Acremonium y cómo se realiza su identificación? Acremonium está considerado como patógeno emergente en pacientes inmunodeprimidos pero también en inmunocompetentes. La mayor parte de las infecciones (aproximadamente dos tercios) afectan a inmunocompetentes en forma de alergia, micetomas, endoftalmitis, endocarditis, onicomicosis y otras. En los pacientes inmunodeprimidos puede dar lugar a infecciones localmente invasoras o diseminadas. Acremonium estaba inicialmente incluido dentro del género Cephalosporium. Es un género genéticamente muy complejo que está compuesto por más de 150 especies, de las cuales al menos 9 han sido implicadas en muy diversos procesos. Las especies patógenas más habituales (pero no las únicas) son A. kiliense, A. recifei, A. potronii, A. strictum, A. alabamensis, A. roseogriseum, A. blochi y A. astrogriseum. Este género se caracteriza por los continuos cambios taxonómicos propiciados por las modernas técnicas moleculares. La identificación convencional se basa en la morfología. Se trata de hongos que crecen en los medios micológicos habituales como Sabouraud, si bien la esporulación es estimulada por medios como agar harina de maíz o agar harina de avena entre otros. El crecimiento es lento dando lugar a colonias blancas o rosa pálido con aspecto aterciopelado que se va volviendo algodonoso. El dorso es igualmente blanquecino. En el examen microscópico con calcoflúor o azul de lactofenol lo que más llama la atención es la presencia de hifas delgadas, con frecuencia agrupadas en haces, de las que emergen conidióforos finos y erectos que acaban en masas de conidios elipsoidales, hialinos y lisos. La morfología de los conidios varía según la especie. Una sustancia mucoide mantiene unidos los conidios formando unos racimos esféricos característicos. Microscópicamente debe ser distinguido de Fusarium, Paecilomyces y Pseudoallescheria con los que se puede confundir. Se están desarrollando actualmente técnicas moleculares basadas en patrones de restricción (RFLP) y en microarrays. Los primeros resultados de la taxonomía molecular indican errores en la identificación por técnicas morfológicas. La compleja taxonomía de este género en continuo cambio impide que hoy en día se disponga de un rápido sistema de confirmación de la identificación para la mayoría de los laboratorios. Cuál es el tratamiento de estos procesos? El abordaje terapéutico suele combinar tratamiento quirúrgico y antifúngico. La respuesta a los antifúngicos es dispar e imprecisa aunque en general se recomienda el uso de voriconazol sólo o en combinación con anfotericina B liposómica. La experiencia terapéutica es limitada por el escaso número de casos y los problemas de estandarización de la sensibilidad a los diferentes antifúngicos aplicando la metodología del CLSI en cada laboratorio. La eliminación de la cavidad mediante resección o drenaje quirúrgico complementa el tratamiento evitando futuras recolonizaciones. Bibliografía López-Medrano R, Ovejero MC, Calera JA et al. Immunoblotting patterns in the serodiagnosis of aspergilloma: antibody response to the 90 kda Aspergillus fumigatus antigen. Eur J Clin Microbiol Infect

8 Dis. 1996; 15: Guarro J, Gams W, Pujol et al. Acremonium species new emerging fungal opportunists: in vitro antifungal susceptibilities and review. Clin Infect Dis. 1997; 25: Caso descrito y discutido por: Ramiro López Medrano Sección de Microbiología Hospital El Bierzo Ponferrada. León Correo electónico: rzlopez@saludcastillayleon.es Palabras Clave: Acremonium, Infección pulmonar.