MICOSIS PULMONARES. Ignacio Rodríguez Blanco. Servicio Neumología HIC. Profesor Asociado Ciencias de la Salud UEX.

Transcripción

1 MICOSIS PULMONARES. Ignacio Rodríguez Blanco. Servicio Neumología HIC. Profesor Asociado Ciencias de la Salud UEX.

2 Introducción. Los hongos son organismos eucariotas: Levaduras u hongos unicelulares: Candida, Cryptococcus y Pneumocystis. Mohos u hongos pluricelulares (hifas): Septos: Aspergillus spp, Fusarium spp, Scedosporium spp. Aseptadas: Mucorales. Hongos dimórficos: Crecen como mohos en su hábitat natural y en cultivos, y como levaduras en tejidos orgánicos a temperaturas entre 35-37ºC (Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis y Penicilium marneffei).

3 Introducción. Tanto levaduras como mohos causan infecciones cuando hay déficit inmunitario. Los hongos dimórficos y Cryptococcus pueden producir infecciones, habitualmente leves y autolimitadas en personas previamente sanas. En los últimos años ha aumentado la frecuencia de infecciones pulmonares por hongos.

4 Micosis por hongos patógenos primarios.

5 Histoplasmosis (Histoplasma capsulatum). Hongo dimórfico que crece en suelos ricos en nitrógeno orgánico (cuevas, edificios abandonados en los que anidan aves y murciélagos). EE.UU, América Central y del Sur, Africa, Asia y Australia. Las esporas saprofitas que alcanzan el alveolo se multiplican y las hifas capturadas por los macrófagos se diseminan por el organismo, fundamentalmente en las estructuras del sistema retículo-endotelial. En inmunocompetentes no hay manifestaciones o son leves. Si la inhalación de esporas es masiva o se trata de inmunodeprimidos (VIH), se desarrolla la enfermedad unas dos semanas después.

6 Histoplasmosis (Histoplasma capsulatum). Cuadro clínico: Fiebre, tos, malestar general e infiltrados pulmonares micronodulillares difusos y progresivos. Posteriormente aparece insuficiencia respiratoria. Los granulomas son hallazgo característico. Diagnóstico: Sospecha y anamnesis dirigida (viajes a zonas endémicas). Determinación en sangre y orina del antígeno polisacárido del Histoplasma. Fibrobroncoscopia con BAL: Identificación de hifas de Histoplasma capsulatum. Biopsia de médula ósea si hay diseminación hematógena. Tratamiento: Anfotericina B hasta estabilidad clínica. Itraconazol durante 6 a 12 meses.

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8 Blastomicosis (Blastomyces dermatitidis). Hongo endémico dimórfico con distribución similar a Histoplasma. Crece en material orgánico en descomposición. No provoca reacción granulomatosa, sino piógena. Período de incubación entre 3 semanas y 3 meses. Clínica: Febrícula, mialgias y tos cada vez más productiva. Condensación neumónica en Rx de tórax. En 20-25% casos hay diseminación a piel, huesos y cerebro.

9 Blastomicosis (Blastomyces Diagnóstico: dermatitidis). Examen en fresco de esputo tras digestión de secreciones respiratorias con hidróxido potásico al 10%. Cultivo esputo tarda varias semanas en dar resultados. Tratamiento: Similar al de la histoplasmosis (Anfotericina B, seguido de itraconazol).

10 Coccidioidomicosis (Coccidioides immitis). Hongo endémico dimórfico (México y sureste de EE.UU). Puerta de entrada: Vía aérea y pulmón al igual que histoplasmosis y blastomicosis. Aquí no son las hifas las que producen la enfermedad, sino esférulas gigantes constituidas por multitud de microesferas, que al madurar se rompen y propagan la infección. El 50% de los expuestos tienen algún síntoma de 1-3 semanas después de la exposición. La inmunodepresión, comorbilidad asociada y edad avanzada son factores de riesgo.

11 Coccidioidomicosis (Coccidioides immitis). Clínica: Remeda clínica y radiológicamente una neumonía bacteriana. Infiltrados alveolares de distribución lobular y afectación mediastínica frecuentes. Infiltrados nodulares difusos a veces. Exantema maculopapular en 1/3 de los casos. La evolución puede ser rápida en VIH. Puede producir meningitis en ausencia de otras manifestaciones sistémicas, pero lo habitual es que coexista infección pulmonar. Diagnóstico: Es difícil. La técnica de elección es aislamiento del hongo en cultivo. Aislamiento en BAL (puede demorarse hasta un mes y es peligroso para personal de laboratorio). La serología parece ser útil. Tratamiento: Itraconazol, fluconazol o posaconazol. Fluconazol de mantenimiento para prevenir recaídas.

12 Criptococosis (Cryptococcus neoformans). Distribución mundial. Inhalación de levaduras. La forma clínica de presentación más frecuente es la meningoencefalitis subaguda. La afectación pulmonar puede ser fulminante, sobre todo si coexiste con VIH. Clínica: En inmunocompetentes cursa con tos moderada y febrícula, con lesiones nodulares periféricas en la radiología. En inmunodeprimidos la infección pulmonar puede ser difusa y diseminarse a múltiples órganos.

13 Criptococosis (Cryptococcus neoformans). Diagnóstico: Aislamiento en cultivos de sangre o muestras respiratorias (BAL). Determinación de antígeno polisacárido de Cryptococcus en LCR en meningitis. Tratamiento: Inmunodepresión y/o meningitis: Anfotericina B hasta esterilidad del LCR. Después fluconazolhasta completar 10 semanas. Inmunocompetentes: Itraconazol o fluconazol durante 6 a 12 meses.

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17 Micosis por hongos patógenos oportunistas.

18 Candidiasis (Candida spp). Levadura unicelular comensal habitual de orofaringe y tracto digestivo. Constituyen la cuarta causa de infecciones nosocomiales de origen hematógeno en UCI. La infección pulmonar es secundaria a diseminación hematógena. El aislamiento de Candida en secreciones respiratorias no permite establecer el diagnóstico, es preciso demostrar invasión del parénquima pulmonar en muestras de biopsia.

19 Candidiasis (Candida spp). En los últimos años ha disminuido la incidencia de infecciones por Candida albicans y han aumentado las diseminaciones hematógenas por Candida no albicans. En pacientes tratados con fluconazol, tanto Candida glabrata como Candida krusei pueden causar infecciones graves, dado que fluconazol no es eficaz frente a ellas. Clínica: Las manifestaciones de una candidiasis invasiva no son específicas y se asemejan a cualquier bacteriemia. La invasión puede llegar a cualquier órgano (SNC, huesos largos, discos vertebrales, pericardio, piel, pleura). La endoftalmitis es característica. Rara vez provoca shock (mortalidad del 60%).

20 Candidiasis (Candida spp). Tratamiento: Retirada de cualquier catéter que pueda ser foco de infección. En pacientes que reciben fluconazol con intención profiláctica debe utilizarse, por riesgo de resistencia, un fármaco antifúngico no azólico. Voriconazol es efectivo en el tratamiento de la candidemia, pero no se aconseja en pacientes tratados con fluconazol por riesgo de reactividad cruzada. Tratamiento anticipado con fluconazol (uso en pacientes críticos cuando aún no hay evidencia de infección por Candida spp, pero si alto riesgo de sufrirla) puede estar indicado en casos de persistencia de fiebre a pesar de tratamiento antibacteriano de amplio espectro. El tratamiento aconsejado es caspofungina o voriconazol o anfotericina B. Mantenerlo dos semanas después del último cultivo positivo y resolución de los síntomas.

21 Aspergilosis. Hongo ubicuo, saprofito, ampliamente distribuido en medio ambiente. Suelos húmedos, restos orgánicos, abono, comida y agua. El género aspergillus agrupa a más de 200 especies, pero sólo unas pocas son potencialmente patogénicas para el ser humano. Aspergillus fumigatus es la especie más frecuente y causante del 85% de las infecciones humanas. Otras especies patogénicas son: Aspergillus flavus, niger, terreus y nidulans.

22 Aspergilosis. El contagio se produce a través de inhalación de esporas (conidias). Diariamente se inhalan abundantes conidias que llegan a los alveolos, pero son eliminadas por los macrófagos alveolares. Hay esporas que escapan a esta primera línea de defensa, germinando y convirtiéndose en hifas que son lisadas por los polimorfonucleares. Aspergillus puede producir cuadros clínicos diferentes que van desde asma hasta infecciones invasivas con diseminación hematógena.

23 ABPA: aspergilosis broncopulmonar alérgica. ACN: aspergilosis crónica necrotizante. API: aspergilosis pulmonar invasiva.

24 Aspergilosis. Manifestaciones respiratorias que pueden deberse a Aspergillus spp. Aspergilosis broncopulmonar alérgica. Asma grave con sensibilización a hongos. Alveolitis alérgica extrínseca. Aspergiloma. Aspergilosis pulmonar invasiva. Aspergilosis necrotizante crónica (o semiinvasiva). Aspergilosis semiinvasiva en enfermos tratados con glucocorticoesteroides.

25 Aspergilosis. Aspergiloma. Afectación pulmonar por Aspergillus más frecuente. Masa confluyente de micelias, células inflamatorias, fibrina, moco y restos tisulares que se forma de manera progresiva en enfermos con lesiones pulmonares residuales tales como bullas, cavidades sarcoideas o tuberculosas. El diagnóstico se hace incidentalmente en un estudio radiológico. No suele dar manifestaciones clínicas, aunque la hemoptisis no es rara y en ocasiones es amenazante. Las formas no complicadas no requieren tratamiento. Puede utilizarse voriconazol en las formas complicadas. La cirugía de resección tiene elevada morbimortalidad.

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27 Aspergilosis. Aspergilosis pulmonar invasiva. Es la amenaza más grave para inmunodeprimidos (receptores de trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos). Se observa en el 10-15% de estos pacientes. Mortalidad extremadamente alta. La neutropenia es el factor de riesgo más importante. En el trasplante de médula ósea es cada vez más común en postrasplante tardío. Es una infección que se introduce en los vasos y se facilita la diseminación hematógena (5-25% de los casos).

28 Aspergilosis. Aspergilosis pulmonar invasiva. Clínica: Los síntomas respiratorios más frecuentes son tos seca, dolor pleurítico, disnea y ocasionalmente, hemoptisis. El curso de la enfermedad suele ser muy rápido (neutropenia). Radiología: En 90% hay lesión macronodular, que en 60% de los casos se asocia al signo del halo (nódulo pulmonar hemorrágico). Consolidaciones alveolares, cavitación y signo de la media luna. Diagnóstico: Detección sérica del antígeno galactomanano (ELISA). Galactomanano puede emplearse para valorar respuesta al tratamiento. Titulos elevados durante el tratamiento se asocian a mal pronóstico. El diagnóstico definitivo requiere la demostración de invasión tisular producida por hifas, pero la mayoría de las veces no se pueden realizar biopsias por la situación clínica de los pacientes. Tratamiento: Voriconazol y caspofungina han conseguido disminuir la mortalidad. Combinación de caspofungina asociada a voriconazol o anfotericina B ha dado buenos resultados, si bién aún no hay suficiente evidencia para recomendarla sistemáticamente.

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30 Aspergilosis. Neumonía aspergilar en la inmunodepresión de baja intensidad. Invasión del parénquima pulmonar (existiendo o no cavidades preformadas previas), tanto si la invasión es de progresión rápida (aspergilosis subaguda) como si es lenta (aspergilosis semiinvasivao necrotizante crónica). La diseminación a otros órganos es rara en pacientes con inmunodepresión de baja intensidad. Este tipo de patología suele aparecer en pacientes con EPOC.

31 Aspergilosis. Neumonía aspergilar en la inmunodepresión de baja intensidad. Clínica: Edad avanzada. Semanas de evolución con febrícula (raramente fiebre alta), mal estado general y astenia. Episodios recurrentes de broncoespasmo resistentes a los broncodilatadores. Radiología: En Rx de tórax suelen observarse infiltrados pulmonares inespecíficos, frecuentemente asociados a engrosamiento pleural. Diagnóstico: La rentabilidad de la determinación sérica o en BAL del antígeno del galactomanano aún no se ha establecido. Broncofibroscopia con cultivo de muestras del BAL y BAS. La biopsia transbronquial es diagnóstica en muy pocos casos y tiene riesgo elevado en estos pacientes. La presencia de hifas de Aspergillus en secreciones de la vía aérea inferior y en cultivo de esputo en pacientes con EPOC y factores de riesgo para neumonía por dicho hongo, no debe trivializarse y considerar el inicio de tratamiento. Tratamiento: Voriconazol.

32 Mucormicosis. Causada por organismos del orden de los mucorales. Enfermedad grave, angioinvasiva. Suele afectar a diabéticos graves, neutropénicos o trasplantados hematopoyéticos. Clínica: Enfermedad sinusal invasiva, que puede extenderse localmente a órbitas o SNC (mucormicosis rinocerebral). La rinocerebral es más frecuente en diabéticos. La enfermedad pulmonar es más frecuente en pacientes hematológicos. La enfermedad pulmonar remeda aspergilosis invasiva y se manifiesta por lesiones cavitadas, condensaciones e incluso, el signo de la media luna. Tiene tendencia a invadir el mediastino.

33 Mucormicosis. Diagnóstico: Biopsia: Hifas anchas, tipicamente aseptadas a diferencia de las de Aspergillus. Pronóstico: Mortalidad de la infección pulmonar alcanza el 75% de los casos. Las probabilidades de supervivencia pasan por diagnóstico precoz y tratamiento médico-quirúrgico combinado. Tratamiento: Anfotericina B de elección. Voriconazol y fluconazol no tienen actividad.