DICTAMEN Nº. 1/2010, de 13 de enero. *

Transcripción

1 DICTAMEN 1 DICTAMEN Nº. 1/2010, de 13 de enero. * Expediente relativo a reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria a instancia de D.ª X por los daños y perjuicios sufridos como consecuencia de la intervención quirúrgica que le fue practicada en la Clínica W, en virtud de concierto celebrado con el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM). ANTECEDENTES Primero. Reclamación.- El día 2 de mayo de 2008, D.ª X presentó reclamación en hoja de reclamaciones, quejas, iniciativas y sugerencias, por los daños sufridos en su mano izquierda tras la intervención de síndrome del túnel carpiano que padecía, realizada en la Clínica W. Inicialmente no cuantificaba la indemnización solicitada. Exponía que fue intervenida en el citado centro sanitario concertado el 24 de julio de 2007 siendo dada de alta ese mismo día. Posteriormente comienzo rehabilitación en hospital Q durante 6 meses aproximadamente [] Tras dicha operación me han provocado una lesión en la rama motora distal del nervio mediano izquierdo, en grado de axonotmesis muy severa y en fase activa. Finalizaba solicitando ser valorada por un tribunal médico para una posible ayuda o indemnización. Requerida la interesada con fecha 16 de mayo de 2008 por el Jefe de Inspección Sanitaria de la Oficina Provincial de Prestaciones del SESCAM en Ciudad Real, con el fin de que aportara determinada documentación complementaria, con fecha 23 de mayo siguiente presentó copia de su Documento Nacional de Identidad y varios informes médicos, entre ellos, un parte de interconsulta remitido por su médica de cabecera al Servicio de Traumatología del Hospital Q el 7 de agosto de 2007, solicitando la realización de un electromiograma al existir afectación rama motora del nervio mediano. Tras la realización de la prueba correspondiente -cuyo resultado se adjunta al expediente-, el especialista informaba con fecha 19 de noviembre de 2007 de lesión motora del nervio mediano (I) en grado de axonotmesis muy severo. [] Se deriva a U de mano con pocas posibilidades. Se acompaña igualmente informe emitido el 20 de febrero de 2008 por un facultativo del Hospital N, en el que se expresa que la paciente Precisa nueva cirugía, pero en centro donde tenga microcirugía en Servicio Unidad de mano, servicio que no era posible prestar en dicho centro. En cuanto a la valoración económica del daño indicaba que pedía ayuda económica de por vida, teniendo en cuenta que necesitaba ayuda de una asistenta para realizar las tareas del hogar, con un coste de ocho euros la hora. Segundo. Paralización del procedimiento y posterior reanudación.- Consta en diligencia incorporada al expediente que el mismo 23 de mayo la reclamante compareció en la Oficina Provincial de Prestaciones correspondiente, comunicando que se encontraba pendiente de una nueva intervención en el Hospital H para intentar atajar la secuela existente, * Ponente: Inmaculada González de Lara y Ponte 1

2 Dictámenes Consejo Consultivo Castilla-La Mancha por lo que la Administración decidió de mutuo acuerdo con la afectada paralizar el procedimiento hasta que por parte de la reclamante nos comunique la posible curación o las secuelas que le hayan quedado tras la nueva intervención. Mediante escrito presentado el 8 de septiembre de 2008 la interesada solicitó la continuación del procedimiento, adjuntando informe de alta del Servicio de Cirugía Plástica del Hospital H de fecha 24 de julio de 2008, e informe médico de fecha 8 de agosto de 2008, en el que se hace constar que sigue igual. Secuela definitiva. Parálisis nervio mediano motora por cirugía en hospital concertado. Tercero. Admisión a trámite.- A la vista de la reclamación presentada, el Coordinador de la Oficina Provincial de Prestaciones del SESCAM en Ciudad Real, mediante escrito de 10 de septiembre de 2008, comunicó a la reclamante el acuerdo de admisión a trámite de la misma, señalando a su vez la identidad del instructor del expediente. Asimismo se informaba que la tramitación del procedimiento se sustanciaría según lo prevenido en el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial, comunicando que el plazo de resolución era de seis meses, transcurrido el cual se podría entender desestimada su solicitud por silencio administrativo. Consta en acuse de recibo incorporado al expediente que dicha notificación fue recibida por la destinataria el 12 de septiembre posterior. Se acompaña asimismo notificación girada al instructor en igual fecha 10 de septiembre, sin que se haya acreditado la efectividad de la misma. Cuarto. Informe del servicio.- Se une al expediente el informe emitido el día 7 de febrero de 2009 por el facultativo que intervino a la paciente, en el que se manifestaba que la afectada [ ] Con fecha 24/07/07 es intervenida quirúrgicamente por mí en la Clínica W del túnel carpiano izquierdo. Es preciso señalar que la paciente fue informada y firmó consentimiento informado. Se realizó un abordaje quirúrgico en cara palmar mano izquierda sobre borde cubital del 4º dedo de la mano izquierda y usando sonda acanalada por encima del nervio mediano para protegerlo. [] La paciente fue vista en varias ocasiones en el centro W. Aquejaba dolor en cara palmar mano y muñeca izquierdas. Concluía reseñando que posteriormente se le practicaron electromiograma y resonancia magnética de muñeca izquierda, en octubre y noviembre de 2007 respectivamente. Añadía que La sintomatología, a raíz de las pruebas practicadas, se atribuyó a una complicación de la cirugía del túnel carpiano de algodistrofia o distrofia simpático refleja, y tratada con rehabilitación, tramadol y pregabalina. [] La paciente dejó de acudir a la consulta. La primera noticia que he tenido de lesión de la rama motora del nervio mediano es a través de los informes aportados en la reclamación. [] El diagnóstico de esta complicación es por electromiografía, prueba indicada por mí y realizada el 03/07/07 con resultado normal. Lo que plantea una contradicción de los electromiogramas, y una desorientación clínica. Quinto. Historia clínica.- Al expediente se ha unido la historia clínica de la paciente obrante en la Clínica W de la que cabe extraer que fue intervenida de síndrome de túnel carpiano bilateral el 24 de julio de 2007, sin que en los informes quirúrgicos conste incidencia alguna. Constan los documentos de consentimiento informado tanto para la anestesia loco-regional, como para el tratamiento del síndrome de compresión nerviosa STC, firmados por la paciente el día el 11 de junio de En este último documento se efectúa 2

3 DICTAMEN 1 una reseña sobre el procedimiento a utilizar así como de los riesgos típicos de esta intervención, entre los que se encuentra la lesión de nervios de la extremidad, que puede condicionar una disminución de la sensibilidad o una parálisis. Dicha lesión puede ser temporal o bien definitiva. En informe de alta suscrito el mismo día de la operación consta que el procedimiento quirúrgico seguido fue Liberación nervio mediano del canal del carpo de mano izquierda, pautando como tratamiento la administración de Nolotil y la realización de curas en el Centro de Salud para retirada de puntos. Sexto. Ampliación del plazo para resolver.- Con fecha 9 de marzo de 2009 se acordó por el Coordinador de la Oficina Provincial de Prestaciones del SESCAM en Ciudad Real la ampliación del plazo para resolver el procedimiento por tres meses, solicitada de modo previo por el instructor. Este acuerdo fue comunicado a la interesada. Séptimo. Informe de la Inspección Médica.- A la vista de la documentación obrante en el expediente el Inspector médico designado instructor del procedimiento emitió informe el día 23 de abril de Tras describir la secuencia asistencial y una aproximación clínica a la dolencia padecida por la paciente y su cirugía, se expresaba como juicio crítico que a la afectada se le realizaron, al menos, dos estudios neurofisiológicos, uno antes de la intervención en el que se aprecian signos neurofisiológicos que se corresponden con un síndrome del túnel carpiano; y otro cuatro meses después de la intervención en el que aparece una lesión electrofisiológicamente comprobada en la rama motora distal del nervio mediano izquierdo y en la rama sensitiva del dedo I izquierdo. Por tanto hay una correspondencia temporal y anatómica entre la lesión del nervio mediano y la intervención practicada, y dado el tipo de lesión (axonotmesis) de la rama motora en la cual el axón está interrumpido y la vaina que lo recubre respetada, cabe deducir que se produjera por manipulación durante la intervención y no por la incisión. Concluía señalando que hay correlación anatómica y temporal entre la intervención practicada y el tipo de secuelas sufridas. Octavo. Primer trámite de audiencia.- Según consta en el expediente, mediante sendos escritos del instructor de 23 y 24 de abril se confirió el trámite de audiencia a la reclamante y a la clínica concertada respectivamente. El representante de esta última manifestó, mediante escrito presentado el 19 de mayo de 2009, que [ ] la paciente fue informada y firmó consentimiento informado [ ] Se realizó un abordaje quirúrgico en cara palmar izquierda sobre borde cubital del cuarto dedo de la mano izquierda con utilización de sonda acanalada por encima del nervio mediano para su protección. [] La intervención quirúrgica practicada se realiza con las técnicas y protocolos establecidos al efecto y en esta intervención no se puede determinar de ninguna manera que existiera una mala praxis médica con relación de causalidad directa a las dolencias de las que se ve aquejada la paciente. Añadía que Con independencia de que deba ser probada la relación causal entre esta dolencia y la intervención quirúrgica, cosa que en estos momentos no existe tal prueba, en ningún caso existe acreditación de que si atribuyéramos a la actual patología el carácter de complicación de la intervención quirúrgica, esta complicación sea debida a una mala praxis médica sino que tal complicación, si se acreditara, debe catalogarse como tal, es decir, una complicación del tratamiento quirúrgico de la comprexión del nervio, interven- 3

4 Dictámenes Consejo Consultivo Castilla-La Mancha ción que se practicó con el correspondiente consentimiento informado en el que expresamente se determina que la intervención lleva implícita una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían hacer variar la técnica operatoria programada, requerir tratamientos complementarios, tanto médicos como quirúrgicos, así como un mínimo porcentaje de mortalidad. Concluía señalando que [ ] Es evidente por tanto que nos encontramos en su caso ante una complicación derivada de la intervención quirúrgica, descrita como riesgo típico en el consentimiento informado firmado por la paciente, descartándose por falta del más mínimo elemento de prueba objetiva una mala praxis médica en la intervención efectuada. Solicitaba la desestimación de la reclamación. Por su parte, la reclamante, mediante representación de letrado debidamente acreditada, presentó en fecha 20 de mayo de 2009 un escrito en el que, reiterándose en su atribución de responsabilidad y calificando la actuación médica de negligente, a la vista de los informes obrantes en el procedimiento, concreta su petición de indemnización cifrándola en la cantidad total de ,68 euros. Dicha valoración estaba referida a las secuelas definitivas consistentes en lesión de la rama motora distal del nervio mediano izquierdo, presumiblemente en la muñeca, en grado de axonotmesis muy severa y en fase activa en el momento actual y en lesión de rama sensitiva del dedo I (primero) izquierdo, y se tomaron como referencia los conceptos indemnizatorios contenidos en el baremo actualizado para el año 2009 aplicable a los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación. Se acompañaba a este escrito de alegaciones otro, firmado por la interesada el 14 de mayo anterior, en el que se expresaba que regresó a la consulta y le dijo al doctor que la atendió que o se solucionaba lo de mi mano o me iba a otro sitio y le dije, usted se acuerda cuando yo quité la mano en quirófano porque no soportaba el dolor y me escapé de las manos que me sujetaban los dedos y volvió a llamar al anestesista usted sin querer no (sic) pudo cortar algo que no debía. Y me contestó si me acuerdo, pero se cree usted que nosotros cortamos igual que usted corta un pollo. [ ] En septiembre me fui a una consulta particular, y me mandó a la clínica N a hacerme unas pruebas. En esta clínica me dijeron que la lesión que me habían hecho era irreversible. Fui al Jefe de Traumatología del SES- CAM [ ] y me dijo lo mismo y me remitió de nuevo a la Seguridad Social. Me mandó a Albacete y después a Talavera, donde ningún doctor se arriesgó a intervenirme la mano puesto que ésta estaba demasiado afectada y, por fin, en H me operó el Dr. [...] el día 24/07/2008 y me dijo que no había podido hacerme casi nada porque el nervio que me habían cortado estaba ya prácticamente seco, que era una lesión definitiva. En el día de hoy el dolor y los pinchazos los sigo teniendo y me van a atender en el Hospital Y en la Unidad del Dolor. Noveno. Informe complementario de la Inspección.- Con fecha 10 de agosto de 2009 el Inspector actuante emitió informe complementario a instancia del Jefe del Servicio de Responsabilidad Patrimonial, afirmando que [ ] La secuencia asistencial que se siguió en el caso de D.ª X, es decir, el proceso de valoración, diagnóstico, propuesta terapéutica, técnica quirúrgica, etc., en mi opinión sí se adecuó a la lex artis. Otra cuestión diferente es conocer si el acto operatorio en sí se desarrolló como debía hacerlo o lo que es lo mismo si se adecuó a la lex artis, o dicho de otro modo si durante la intervención o como consecuencia del manejo durante la misma se produjo o no una tracción o una compresión del nervio mediano que no se debía producir o al menos no con esa intensidad. Esto, evidentemente, y 4

5 DICTAMEN 1 salvo que lo hubiera anotado en el informe operatorio, cosa que no ha sucedido, es imposible saberlo de modo cierto; si bien y tal como decía en el informe cabe deducir que a la vista de las consecuencias posteriores y en función de la coincidencia temporal y anatómica de las mismas, algo parecido a esto debió suceder. En cuanto a si la paciente tiene la obligación de soportar el daño añadía que A mi entender, las causas que pueden producir este cuadro son, o bien el manejo durante el acto operatorio en cuyo caso D.ª X no tendría la obligación de soportar las secuelas; o bien una fibrosis postquirúrgica que en principio sí tendría la obligación de soportar. Dado que clínicamente los síntomas se manifestaron inmediatamente después de la intervención, yo me decanto por la primera de las posibilidades. Décimo. Segundo trámite de audiencia.- El informe complementario anterior fue objeto de traslado tanto a la reclamante como a la clínica concertada, mediante sendos escritos del instructor datados el mismo 10 de agosto, en los que se les otorgaba nuevo trámite de audiencia. El representante de W presentó escrito en fecha 23 de septiembre de 2009 en el que se ratificaba íntegramente en su escrito de alegaciones precedente, manifestando que determinando que la actuación de los facultativos se adecuó a la lex artis en su secuencia asistencial y no existiendo prueba médica alguna objetiva de que se produjera un daño indebido durante la operación, la determinación de si debe o no soportar el cuadro residual la paciente es una mera especulación dialéctica del informante que en ningún caso puede conllevar estimación de la reclamación planteada. Añadía que [...] en ningún caso existe acreditación de que si atribuyéramos a la actual patología el carácter de complicación de la intervención quirúrgica, esta complicación sea debida a una mala praxis médica sino que tal complicación, si se acreditara, debe catalogarse como tal, es decir, una complicación del tratamiento quirúrgico de la comprexión del nervio, intervención que se practicó con el correspondiente consentimiento informado en el que expresamente se determina que la intervención lleva implícita una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían hacer variar la técnica operatoria programada, requerir tratamientos complementarios, tanto médicos como quirúrgicos, así como un mínimo porcentaje de mortalidad. [...] [] Es evidente que nos encontraríamos en su caso ante una complicación derivada de la intervención quirúrgica, descrita como riesgo típico en el consentimiento informado firmado por la paciente. Undécimo. Propuesta de resolución.- A la vista de lo actuado, el Jefe de Servicio de Responsabilidad Patrimonial del SESCAM suscribió el día 20 de octubre de 2009, propuesta de resolución en sentido desestimatorio de la reclamación planteada, al considerar que los facultativos intervinientes han actuado de conformidad con la lex artis ad hoc; que la información facilitada a la paciente fue adecuada, hecho que se evidencia con la propia firma de la reclamante en el documento de consentimiento informado y que las complicaciones que surgieron tras la intervención realizada eran conocidas por la paciente antes de la cirugía teniendo, por tanto, el deber jurídico de soportar el daño. Duodécimo. Informe del Gabinete Jurídico.- De dicha propuesta y del expediente en que trae causa se dio traslado al Gabinete Jurídico de la Junta de Comunidades de Castilla- La Mancha, solicitando la emisión de informe. A tal requerimiento dio contestación con fecha 17 de noviembre de 2009 un Letrado adscrito a dicha unidad considerando que En el 5

6 Dictámenes Consejo Consultivo Castilla-La Mancha presente procedimiento todo apunta a un serio indicio de que efectivamente pudo haber tenido lugar una mala praxis, y así lo recalca el propio informe de la inspección sanitaria cuando, en el inicial, dice que hay correlación anatómica y temporal entre la intervención practicada y el tipo de secuelas sufridas; y en el complementario, que a la vista de las consecuencias pudo indebidamente producirse una tracción o una compresión del nervio mediano. [] No obstante, entendemos que este indicio extraído del informe de la Inspección Sanitaria no puede llevar al órgano que ha de resolver al pleno y necesario convencimiento de la existencia de infracción de la lex artis en la intervención quirúrgica, por lo que entendemos que en el procedimiento administrativo tramitado no ha quedado suficientemente acreditada una mala praxis. Concluía informando favorablemente la propuesta suscrita, de signo desestimatorio a la reclamación. En tal estado de tramitación VE dispuso la remisión del expediente a este Consejo Consultivo, en el que tuvo entrada con fecha 15 de diciembre de A la vista de dichos antecedentes, procede formular las siguientes CONSIDERACIONES I Carácter del dictamen.- El dictamen de este Consejo Consultivo ha sido solicitado en cumplimiento del artículo 54.9 de la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha, siguiendo las prescripciones previstas en el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprobó el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial, en cuyo artículo 12.1 se establece que concluido el trámite de audiencia, en el plazo de diez días, el órgano instructor propondrá que se recabe, cuando sea preceptivo a tenor de lo establecido en la Ley Orgánica del Consejo de Estado, el dictamen de este órgano consultivo o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma. El apartado a) del mencionado artículo 54 establece que el Consejo Consultivo deberá ser consultado en los expedientes tramitados por la Administración de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha que versen sobre reclamaciones de responsabilidad patrimonial, cuando el importe de las mismas exceda de 601 euros. En el presente supuesto, la interesada cuantifica la indemnización reclamada en ,68 euros, cantidad ésta que excede sobradamente de la citada en el párrafo precedente, por lo que, en aplicación de las disposiciones mencionadas, procede emitir el presente dictamen con carácter preceptivo. II Examen del procedimiento tramitado.- El examen del procedimiento sustanciado debe circunscribirse a la comprobación del cumplimiento de los requisitos formales establecidos en el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, disposición mediante la que se dispuso el desarrollo reglamentario del artículo de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de 6

7 DICTAMEN 1 Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. Tras el análisis de las actuaciones realizadas en el curso de la instrucción, que han sido descritas suficientemente en antecedentes, se observa que en general el procedimiento ha sido sustanciado de modo correcto sin presentar irregularidades de entidad suficiente para viciar de nulidad el mismo, si bien es necesario destacar las deficiencias que a continuación se relacionan. Por un lado hay que reseñar que la propuesta de resolución ha sido suscrita por el Jefe del Servicio de Responsabilidad Patrimonial del SESCAM en vez de por el instructor. En este punto es preciso reiterar como ya ha sido objeto de observación en otros muchos dictámenes de este órgano consultivo -valga por todos el dictamen 271/2009, de 16 de diciembre-, que esta circunstancia no parece ajustarse a lo establecido en los artículos 7 a 12 (especialmente el apartado 1 de este último precepto) del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, con relación a las funciones que corresponden a los instructores en los expedientes de responsabilidad patrimonial de la Administración. La necesidad de que la propuesta sea formulada por el instructor se hace más patente en este caso, ya que el citado funcionario manifiesta en sus informes su posición favorable a la existencia de responsabilidad patrimonial, de la que se aparta el Jefe de Servicio en la propuesta que suscribe sin motivar su discrepancia. Asimismo hay que añadir que, tras la formulación de la reclamación, el procedimiento se suspende por mutuo acuerdo entre la Administración y la parte, en espera de la conclusión de la atención sanitaria que la paciente está recibiendo en el Hospital H. Posteriormente la interesada comunica a la Administración su solicitud de continuación del procedimiento aportando una anotación suscrita por un especialista de dicho centro hospitalario en la que se refleja que dicha secuela es definitiva. Tal aspecto se ha admitido sin objeción alguna por la Administración, si bien sin corroborarlo mediante la solicitud de informe a dicho hospital. III Presupuestos normativos y jurisprudenciales para la exigencia de la responsabilidad patrimonial.- La responsabilidad patrimonial de la Administración es una institución jurídica que goza en nuestros días de rango constitucional, con reflejo en los artículos 9.3 y de la Constitución, el último de los cuales establece que los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos. Los presupuestos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración tienen su principal formulación legal en los apartados 1 y 2 del artículo 139 y 1 del 141 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, en los que se establece que los particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que, en todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas; y que 7

8 Dictámenes Consejo Consultivo Castilla-La Mancha sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. A partir de las notas legales antedichas, la copiosa jurisprudencia existente sobre la materia ha estructurado una compacta doctrina, según la cual los requisitos exigibles para imputar a la Administración la responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios causados a los administrados son los siguientes: en primer lugar, la efectiva realidad de un daño material, individualizado y económicamente evaluable; segundo, que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa y exclusiva e inmediata de causa a efecto, cualquiera que sea su origen (Reglamento, acto administrativo, legal o ilegal, simple actuación material o mera omisión); por último, que no se haya producido por fuerza mayor y que no haya caducado el derecho a reclamar por el transcurso del tiempo que fija la Ley -Sentencias de la Sala de lo Contencioso- Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 23 de febrero de 2004 (Ar. JUR 2004\83545, FJ 2º) y de 13 de octubre de 2006, entre otras muchas, o, en parecidos términos, Sentencia del Tribunal Supremo de 13 de marzo de 1989 (Ar. RJ 1989\1986, FJ 3º)-. A la relación de requisitos precitados cabría agregar también, como elemento de singular significación para apreciar la referida responsabilidad patrimonial, que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño producido. El sistema de responsabilidad extracontractual aplicable a nuestras Administraciones Públicas ha sido calificado por la doctrina como de carácter objetivo. Este rasgo ha sido perfilado por nuestra jurisprudencia señalando que al afirmar que es objetiva se pretende significar que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia de la tradicional responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil, ya que se trata de una responsabilidad que surge al margen de cuál sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente, y de ahí la referencia al funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en la dicción del artículo 40 [de la Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado, hoy 139 de la Ley 30/1992], pues cualquier consecuencia dañosa derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo se produciría un sacrificio individual en favor de una actividad de interés público que, en algunos casos, debe ser soportada por la comunidad -Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 (Ar. RJ 1998\6836) o de 28 de noviembre de 1998 (Ar. RJ 1998\9967)-. Sin embargo, como dijo el Consejo de Estado en su dictamen de 3 de junio de 1999, este carácter objetivo, tal y como en reiteradas ocasiones ha puesto de manifiesto la jurisprudencia del Tribunal Supremo y la doctrina del Consejo de Estado, no implica que todos los daños producidos en los servicios públicos sanitarios sean indemnizables, pues ello llevaría a configurar la responsabilidad administrativa en estos casos, de forma tan amplia y contraria a los principios que la sustentan, que supondría una desnaturalización de la institución. Así pues, de acuerdo con dicha doctrina, para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial es preciso acudir a parámetros como la lex artis, de modo que tan solo en el caso de una infracción de esta ley cabrá imputar a la Administración de la cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad por los perjuicios causados. En el caso de que no se infrinja la lex artis, ha de concluirse que tales perjuicios no son imputables a la Administración y han de ser soportados por el particular, sin que generen, en modo alguno, el derecho a percibir una indemnización. En idéntica línea el Tribunal Supremo en su Sentencia de 4 de abril de 2000 declaró que el criterio fundamental para determinar si 8

9 DICTAMEN 1 concurre responsabilidad patrimonial en materia de asistencia sanitaria es la de la adecuación objetiva del servicio prestado, independientemente de que existan o no conductas irregulares por parte de los agentes de la Administración y del buen o mal éxito de los actos terapéuticos, cuyo buen fin no siempre puede quedar asegurado, añadiendo en otra Sentencia de 25 de abril de 2002 que prestada la asistencia sanitaria con arreglo a la regla de la buena praxis desde el punto de vista científico, la consecuencia de la enfermedad o padecimiento objeto de atención sanitaria no son imputables a la actuación administrativa y por tanto no pueden tener la consideración de lesiones antijurídicas. Así mismo, la responsabilidad patrimonial de la Administración se asienta en el criterio objetivo o concepto técnico de lesión, entendida ésta como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber de soportar. Dicho deber existe cuando la medida impuesta por la Administración constituye una carga general que todos los administrados afectados por su esfera de actuación están obligados a cumplir, y puede venir determinado por la concurrencia de una concreta imposición legal o por otros factores vinculados ordinariamente a la propia situación o actitud del perjudicado, con incidencia sobre la entidad del riesgo generado por el actuar de la Administración. La carga de la prueba de los hechos en que se base la reclamación de responsabilidad patrimonial recae necesariamente sobre el sujeto que la plantea, lo que incluye la acreditación de la relación causal invocada, de los daños producidos y de su evaluación económica. Es ésta una formulación enunciada sistemáticamente por nuestra jurisprudencia, que encuentra ahora su principal apoyo en los artículos 6 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, y 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, Ley 1/2000, de 7 de enero, que viene a recoger las reglas del onus probandi dentro de la categoría de las obligaciones, sentando la conocida máxima de que incumbe la prueba de las obligaciones al que reclama su cumplimiento y la de su excepción al que la opone; todo ello, sin perjuicio del deber genérico de objetividad y colaboración en la depuración de los hechos que pesa sobre la Administración, en consonancia con lo previsto en los artículos 78.1 y 80.2 de la citada Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y que se extiende a sus órganos, autoridades y funcionarios. De otro lado, recae sobre la Administración imputada la carga de la prueba cuando ésta verse sobre la eventual concurrencia de una conducta del reclamante con incidencia en la producción del daño, la presencia de causas de fuerza mayor o la prescripción de la acción -v. gr. Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de marzo de 1999 (Ar. RJ 1999\4440) y de 21 de marzo de 2000 (Ar. RJ 2000\4049)-. También debe de ser objeto de consideración el tiempo que haya mediado entre la producción del evento lesivo y el ejercicio de la acción tendente a su reparación, pues, conforme a lo dispuesto en los artículos de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y 4.2 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación o estabilización de sus efectos lesivos. El análisis de la relación de causalidad existente entre el actuar administrativo y los efectos lesivos producidos aparece de ordinario como elemento esencial en el examen de los procedimientos seguidos en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración. Ante la falta de referencias legales respecto de sus notas caracterizadoras, se dispone de una amplía creación jurisprudencial al respecto, que vino tradicionalmente considerando como rasgos definitorios de dicho vínculo teleológico su carácter directo, su inmediatez y su ex- 9

10 Dictámenes Consejo Consultivo Castilla-La Mancha clusividad respecto de los perjuicios generadores de la reclamación -así, Sentencias del Tribunal Supremo de 19 de enero de 1987 (Ar. RJ 1987\426) o de 4 de junio de 1994 (Ar. RJ 1994\4783)-. Sin embargo, dicha tendencia doctrinal ha sido matizada y corregida, admitiéndose también formas de producción mediatas, indirectas y concurrentes que plantean la posibilidad de una moderación de la responsabilidad cuando intervengan otras causas, lo que deberá tenerse en cuenta en el momento de fijar la indemnización -Sentencias del Tribunal Supremo de 28 de julio de 2001 (Ar. RJ 2001\10061), de 15 de abril de 2000 (Ar. RJ 2000\6255) o de 4 de mayo de 1999 (Ar. RJ 1999\4911)-. Este planteamiento conduce en cada supuesto al examen de las circunstancias concretas concurrentes y a la búsqueda de referentes en la abundante casuística que ofrece la jurisprudencia existente. Finalmente, la intervención de este Consejo Consultivo en los procedimientos seguidos como consecuencia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial debe centrarse esencialmente en el examen de los elementos aludidos en el artículo del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, en el que se dispone: Se solicitará que el dictamen se pronuncie sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de indemnización [...]. IV Requisitos para el ejercicio de la acción.- Con carácter previo al análisis pormenorizado de los presupuestos de fondo exigidos para el reconocimiento de responsabilidad patrimonial de la Administración antes mencionados, debe examinarse la concurrencia de los requisitos necesarios para el ejercicio de la acción indemnizatoria, concretados en las legitimaciones activa y pasiva ligadas a la pretensión planteada por la reclamante y el plazo en que la misma ha sido ejercitada. En lo que respecta a la legitimación activa, hay que señalar que concurre en la reclamante, pues es la paciente que fue intervenida de síndrome de túnel carpiano en la mano izquierda y que padece la secuela por la que se solicita indemnización. En parte del procedimiento la afectada ha actuado por medio de Letrado representante, habiendo acreditado tal condición mediante declaración en comparecencia personal de la interesada ante funcionario, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 32.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre. En lo concerniente a la legitimación pasiva hay que señalar que el supuesto examinado se inserta en el grupo de los dimanantes de reclamaciones dirigidas contra actuaciones que fueron realizadas materialmente por contratistas o concesionarios de la Administración, puesto que la operación quirúrgica cuestionada fue practicada en las instalaciones y por el personal médico de la Clínica W, en donde se intervino a la afectada merced a concierto sanitario suscrito entre el SESCAM y la sociedad titular de dicho establecimiento sanitario. Se integra, por ello, en el caso específico de los procedimientos motivados por reclamaciones de responsabilidad patrimonial formuladas contra actuaciones realizadas en centros sanitarios concertados con cualesquiera entidades, servicios y organismos del Sistema Nacional de Salud, para los que la Disposición Adicional 12ª de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre -añadida a la misma por medio de la Ley 4/1999, de 13 de enero-, establece que observarán la tramitación administrativa prevista en dicho cuerpo legal, correspondiendo su revisión jurisdiccional al orden contencioso-administrativo, en todo caso. 10

11 DICTAMEN 1 Este Consejo ha tenido ocasión de pronunciarse en diversas ocasiones sobre supuestos similares al ahora analizado -valga por todos el dictamen 70/2009, de 15 de abril-, admitiendo la legitimación pasiva de la Administración Autonómica cuando se entabla reclamación de responsabilidad por actos médicos ejecutados en clínicas u hospitales concertados, resultando conveniente transcribir la doctrina contenida en el dictamen 174/2006, de 11 de octubre, reiterada posteriormente en muchos otros, en el que formularon las siguientes conclusiones: [...] la respuesta a los supuestos concretos de causación de daños a pacientes por tratamientos producidos en centros sanitarios privados concertados impone una interpretación sistemática de ambos preceptos -el artículo 97 del Real Decreto Legislativo 2/2000, de 16 de junio, y la mencionada disposición adicional 12ª-, de la que cabe extraer las siguientes proposiciones: - La referencia a la prosecución del procedimiento de responsabilidad patrimonial incluida en la citada disposición adicional 12ª hace inapropiado invocar falta de legitimación pasiva por parte de la Administración Sanitaria para conocer de reclamaciones como la planteada, en la que se le exige indemnización por los daños derivados de la asistencia médica prestada fuera de su red asistencial, pero por encargo de aquélla. - A tenor de las facultades que en tal sentido se reconocen al órgano de contratación en el procedimiento singular regulado en el artículo de la Ley de Contratos de las Administraciones Públicas [...], resulta procedente que el órgano administrativo facultado para resolver sobre la reclamación de responsabilidad patrimonial emita un pronunciamiento declarativo de la responsabilidad producida en el que se señale que ésta recae sobre el contratista o entidad suscriptora del concierto, si se dan los supuestos caracterizadores del instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración. - El procedimiento al que alude el apartado 4 del artículo 97 de la Ley de Contratos de las Administraciones Públicas para la reclamación de los daños imputados al centro sanitario concertado con la Administración, en estos supuestos, es el procedimiento de responsabilidad patrimonial al que se refiere la indicada disposición adicional 12ª, que conduce lógicamente al ulterior conocimiento de la cuestión por los jueces y tribunales del orden jurisdiccional contencioso-administrativo. - El sistema apuntado resulta plenamente operativo y garantista de los derechos de los usuarios que son derivados a clínicas y hospitales concertados, puesto que en el caso de que el procedimiento de responsabilidad patrimonial antedicho concluyera con una resolución estimatoria para el perjudicado, que declare la responsabilidad del centro concertado y la suma en que se cifre la indemnización, éste último, a quien se habrá de notificar la resolución adoptada, podrá impugnar la decisión de la Administración llevando a conocimiento del orden contencioso-administrativo todas la cuestiones suscitadas, con plena salvaguarda de los intereses del damnificado, o aceptar dicha declaración de responsabilidad permitiendo su firmeza, con la consiguiente asunción de la obligación de indemnizar, que deberá cumplir, bien de forma directa, bien mediante repetición de la suma abonada por la Administración. A la vista de la doctrina expuesta hay que concluir afirmando que concurre en el supuesto examinado la legitimación pasiva de la Administración Autonómica. El plazo en que la acción ha sido ejercitada no presenta incidencias ya que la intervención quirúrgica en la que se produjo el daño se practicó el 24 de julio de 2007 y la reclama- 11

12 Dictámenes Consejo Consultivo Castilla-La Mancha ción fue presentada el 2 de mayo de 2008, si bien en esta fecha todavía no se encontraba determinado el alcance de la secuela. Este último aspecto se produjo mediante anotación en la historia clínica realizada por un facultativo del Hospital H el 18 de agosto de 2008, en el que se señala que aquélla es definitiva. V Requisitos sustantivos: daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquél.- El daño por el que se reclama lo concreta la interesada en el escrito de reclamación en lesión de la rama motora distal del nervio mediano izquierdo, presumiblemente en la muñeca, en grado de axonotmesis muy severa y en fase activa. Asimismo, en escrito de alegaciones adiciona la afectada al anterior la lesión de rama sensitiva del dedo I (primero) izquierdo. Ambas lesiones se plasman como resultado en el estudio electromiográfico realizado a la paciente el 15 de noviembre de 2007, por lo que pueden considerarse efectivas. De la documentación obrante en el expediente no se desprende que tales secuelas variaran con posterioridad, calificándose como definitivas en anotación practicada en consulta por un facultativo del Hospital H el 18 de agosto de El vínculo causal lo traba la parte afirmando que el daño padecido es consecuencia del funcionamiento anormal del servicio público sanitario, ya que ha existido una defectuosa praxis médica durante la intervención de síndrome del túnel carpiano a que fue sometida. Afirmaba de modo genérico que la intervención no fue ajustada a la lex artis, ocasionándole la lesión que padece. La Administración, por su parte, tras admitir la relación de causalidad entre la intervención quirúrgica y el daño sufrido, propone la desestimación de la reclamación de responsabilidad patrimonial al considerar que no concurre la antijuridicidad de dicho daño. Funda tal posición en que la parte no ha probado -pese a la carga que le concierne- la infracción material de la lex artis que aduce, y en que la secuela sufrida deriva de complicaciones descritas por la literatura médica como inherentes a la intervención practicada a la paciente [...], con independencia de la corrección de la técnica empleada. Afirma que el riesgo materializado lo aceptó la paciente cuando suscribió el correspondiente documento de consentimiento informado en el que se describía entre los riesgos típicos de la operación, como complicación frecuente del tratamiento, la Lesión de nervios de la extremidad que puede condicionar una disminución de la sensibilidad o una parálisis. Dicha lesión pude ser temporal o bien definitiva. Este mismo argumento de que la paciente había consentido la asunción del riesgo es el único aducido por la clínica concertada en sus escritos de alegaciones presentados a lo largo de la sustanciación del procedimiento. Al esclarecimiento de la existencia o no de lex artis en el acto médico cuestionado contribuyen los dos informes emitidos por el Inspector Médico que ha actuado como instructor del procedimiento. En el primero de ellos concluye que hay una correspondencia temporal y anatómica entre la lesión del nervio mediano y la intervención practicada, y dado el tipo de lesión (axonotmesis) de la rama motora en la cual el axón está interrumpido y la vaina que lo recubre respetada, cabe deducir que se produjera por manipulación durante la intervención y no por la incisión. En el segundo clarificaba el anterior, afirmando que [ ]. La secuencia asistencial que se siguió en el caso de D.ª X, es decir, el proceso de valoración, diagnóstico, propuesta 12

13 DICTAMEN 1 terapéutica, técnica quirúrgica, etc., en mi opinión sí se adecuó a la lex artis. Otra cuestión diferente es conocer si el acto operatorio en sí se desarrolló como debía hacerlo o lo que es lo mismo si se adecuó a la lex artis, o dicho de otro modo si durante la intervención o como consecuencia del manejo durante la misma se produjo o no una tracción o una compresión del nervio mediano que no se debía producir o al menos no con esa intensidad. Esto, evidentemente, y salvo que lo hubiera anotado en el informe operatorio, cosa que no ha sucedido, es imposible saberlo de modo cierto; si bien y tal como decía en el informe cabe deducir que a la vista de las consecuencias posteriores y en función de la coincidencia temporal y anatómica de las mismas, algo parecido a esto debió suceder. En cuanto a si la paciente tiene la obligación de soportar el daño añadía que A mi entender, las causas que pueden producir este cuadro son, o bien el manejo durante el acto operatorio en cuyo caso D.ª X no tendría la obligación de soportar las secuelas; o bien una fibrosis postquirúrgica que en principio sí tendría la obligación de soportar. Dado que clínicamente los síntomas se manifestaron inmediatamente después de la intervención, yo me decanto por la primera de las posibilidades. De los citados informes se desprende que la lesión se produjo por una manipulación del nervio durante la intervención que sufrió una tracción o compresión excesiva. Hubo, por tanto, una defectuosa lex artis material en el acto quirúrgico, cuyos efectos no pueden pretender salvarse porque se haya dado cumplimiento a la lex artis formal, al haber sido informada la paciente de los riesgos típicos que podrían ir asociados a la operación y suscribir ésta el correspondiente documento de consentimiento informado. La formalización del citado documento lleva consigo el deber de la paciente de asumir las consecuencias indeseadas en él reflejadas cuando se hayan producido de modo ajeno a la actuación sanitaria en el acto quirúrgico, no las que derivaran propiamente de la misma. Aun cuando haya aceptado el riesgo de lesión en los nervios en el documento de consentimiento informado que suscribió, la paciente no tiene el deber jurídico de soportar dicho daño si éste deriva de una defectuosa o incorrecta asistencia sanitaria, tal como ha sucedido en este caso en el que, como se ha indicado, el propio Inspector Médico apunta que la lesión se produjo por el inadecuado manejo del nervio durante la operación y no por fibrosis postquirúrgica surgida posteriormente a la misma. Este argumento viene siendo mantenido por la jurisprudencia manifestando, entre otras, las Sentencias del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2000, Ar. RJ 7804, y de 7 de junio de 2001, Ar. RJ 4198, y de la Audiencia Nacional de 20 de noviembre de 2002, Ar. RJCA 2003\51, que la existencia de consentimiento informado no obliga al paciente a asumir cualesquiera riesgos derivados de una prestación asistencial inadecuada ; y la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Galicia de 21 de mayo de 2003, Ar. JUR , al expresar que [..] lo que no admite justificación es que se interprete que la existencia de un consentimiento informado integra una patente de corso que permita descuidar el deber de diligencia que incumbe al facultativo y a la propia Administración sanitaria. En el presente caso no ha alegado la Administración las condiciones físicas de la paciente, eventuales complicaciones o circunstancias concurrentes con posterioridad a la operación o cualquier otra causa objetiva que hayan supuesto el origen de la materialización del riesgo descrito en el documento de consentimiento informado. La mera aceptación del documento por la paciente no exime a la Administración de responsabilidad cuando ha existido una vulneración de lex artis material en el transcurso de la operación, circunstancia que se 13

14 Dictámenes Consejo Consultivo Castilla-La Mancha ha producido en el presente caso tal como apuntan fundadamente los propios informes médicos a los que se ha hecho alusión. En suma, existe relación de causalidad entre la intervención quirúrgica a que se sometió la paciente y el daño sufrido por ella, el cual no tiene el deber jurídico de soportar. VI Sobre la indemnización solicitada.- Concurriendo los requisitos necesarios para el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial solicitada, procede efectuar, por último, un pronunciamiento sobre la suma a abonar como indemnización. En la fijación de la cuantía indemnizatoria hay que partir de que la reclamante solicita una indemnización de ,68 euros, cantidad que refiere al sistema de baremación de daños corporales recogido en el Anexo del Texto Refundido la Ley de Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor, aprobado por Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre. Dicho baremo viene siendo aplicado con carácter orientativo por este Consejo en la determinación de las indemnizaciones por responsabilidad patrimonial. Atendiendo a las circunstancias concurrentes en el presente supuesto resulta: 1.- Valoración de secuelas. A) La primera secuela de lesión en la rama motora distal del nervio mediano izquierdo, se califica como axonotmesis muy severa. Este concepto implica una paresia completa de la corriente nerviosa. Atendiendo a la Tabla VI Clasificaciones y valoración de secuelas, Capítulo 7 Sistema nervioso periférico, en el apartado de Paresias, la referida al Nervio mediano se cuantifica de 10 a 15 puntos. Dado que se ha calificado en los informes médicos como muy severa habrá que otorgarle el valor superior, esto es, los 15 puntos. Atendiendo al valor del punto fijado en la Resolución de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones de 7 de enero de año en el que se produjo el daño-, por la que se da publicidad a las cuantías de las indemnizaciones por muerte, lesiones permanentes e incapacidad temporal que resultarán de aplicar durante esa anualidad el sistema para valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, fijado en 864,94 euros -dado que la víctima tenía 53 años en el momento de los hechos-, resulta: 15 x 864,94 = ,1 euros. B) Valoración de la secuela de lesión en rama sensitiva del dedo I izquierdo. En el citado Capítulo 7, en el apartado Parestesias, aparece el concepto De partes acras que valora de 1 a 5 puntos. No se desprende del expediente el grado de sensibilidad perdido por la afectada, por lo que prudentemente se le otorgan 3 puntos. Atendiendo al valor del punto comprendido en la citada resolución resulta: 3 x 864,94 = 2.594,82 euros. Total secuelas A + B = ,92 euros. 2.- Factores de corrección: 14

15 DICTAMEN 1 A esta cantidad derivada de la valoración de las secuelas hay que aplicarle los siguientes factores de corrección recogidos en la Tabla IV de la Resolución: A) 10% en concepto de ingresos dejados de percibir, al hallarse la víctima en edad laboral: 1.556,892 euros B) Lesiones permanentes que constituyan una incapacidad para la ocupación o actividad habitual de la víctima. Se incluiría dentro de la permanente parcial, referente a secuelas permanentes que limiten parcialmente la ocupación o actividad habitual, sin impedir la realización de las tareas fundamentales de la misma. Este apartado se valora en la Resolución hasta ,11 euros. Tal como ha manifestado este Consejo en anteriores ocasiones, cabe determinar la suma correspondiente a este factor de corrección mediante la realización de un cálculo inversamente proporcional a la edad de la víctima, que contaba con 53 años cuando se produjo el daño. La edad considerada de esperanza de vida para las mujeres en Castilla-La Mancha, según los últimos datos del Instituto Nacional de Estadística, es de 83,67 años. Dado que a la paciente en este caso le faltan 30,67 años para alcanzar tal edad el resultado que arroja la operación será: ,11 x 30,67/83,67 = 6.061,83 euros. Dicha cifra deberá atemperarse atendiendo a la situación física incapacitante que la afectada presentaba previamente a la intervención, recogida únicamente en la historia clínica en un informe de un Traumatólogo de la Clínica W emitido el 28 de marzo de 2007 en el que se señala que padecía parestesias en el territorio mediano bilateral. No existiendo dato objetivo en el que apoyar dicho cálculo, procede aplicar prudentemente la cuantía de euros, por lo que este factor de corrección ascendería a 5.061,83 euros. Total factores de corrección A + B = 6.618,72 euros. 3.- Incapacidad temporal. Habrán de computarse en este apartado los 390 días de incapacitación sufridos por la afectada, comprendidos entre el día 24 de julio de 2007 en que se efectuó la intervención quirúrgica y el 18 de agosto de 2008, fecha en que un facultativo del Hospital H afirma que la secuela es definitiva. Atendiendo al valor otorgado para el día impeditivo fijado en la Tabla V, Indemnizaciones por incapacidad temporal, de la Resolución de 7 de enero de 2007 mencionada, resulta: 390 x 50,35 =`19.636,5 euros. 4.- Perjuicio estético. La parte lo califica de ligero señalando que se ha producido la retracción articular de la mano izquierda y otorgándole un total de 6 puntos. Tal categoría es la más baja de las fijadas en la Tabla VI, Clasificaciones y valoración de secuelas, Capítulo Especial, Perjuicio estético, a la que se atribuye un intervalo de entre 1 y 6 puntos. Dado que en el expediente no consta expresamente el grado en que se ha producido tal efecto, se estima más adecuado otorgar por el mimo un total de 3 puntos correspondientes a la mitad del citado intervalo. Resulta así por este concepto: 3 x 864,94 = 2.594,82 euros. De lo anterior se desprende que la indemnización total resultante (Conceptos ) asciende a un total de ,96 euros. Esta última cantidad deberá ser actualizada, conforme a lo previsto en el artículo de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad patrimonial, con arreglo al índice de precios al consumo fijado por el Instituto Nacional de Estadística. 15