GUÍA PARA UNA REHABILITACIÓN ACELERADA O PRECOZ EN RODILLAS CON RECONSTRUCCIÓN DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA) Dr. Jesús Alfaro Adrián

Transcripción

1 GUÍA PARA UNA REHABILITACIÓN ACELERADA O PRECOZ EN RODILLAS CON RECONSTRUCCIÓN DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA) Dr. Jesús Alfaro Adrián

2 c jaa. Dr. Jesús Alfaro Adrián El principal objetivo de este programa de rehabilitación de LCA es seguir al paciente con cuidado tanto antes como después de su operación y que el programa avance hasta minimizar sus complicaciones postoperatorias, mantener la estabilidad del LCA y permitir un regreso rápido a sus actividades diarias mientras progresa a una capacidad laboral completa y a una actividad deportiva plena. En el futuro es inevitable que en esta guía de rehabilitación surjan modificaciones las cuales se basarán en aquellos cambios que proporcionen al paciente los mejores resultados a corto y largo plazo.

3 INTRODUCCIÓN L a cirugía del ligamento cruzado anterior (LCA) y su rehabilitación han sufrido cambios dramáticos en las dos últimas décadas, debido a una mayor experiencia clínica, una mejoría en la técnica quirúrgica y un mayor entendimiento de la rehabilitación. La rehabilitación antes y después de la cirugía es un factor importantísimo en el éxito de esta cirugía. La recuperación total de la movilidad de la articulación y de la carga sobre el miembro afecto es la clave para el éxito de dicha rehabilitación. Con esta información se intenta que los principios básicos de la reconstrucción del LCA se entiendan; además de preparar al paciente para la cirugía y para una rehabilitación acelerada. Los principales logros de la cirugía del LCA como tal y de su rehabilitación deben ser: restaurar la anatomía normal de la articulación de la rodilla, proporcionar estabilidad estática y dinámica a la rodilla y volver al trabajo y al deporte tan pronto como sea posible. Es importante que el paciente forme parte activa de la rehabilitación, tanto antes como después de la cirugía. Nuestro objetivo es guiar al paciente a través de la rehabilitación sin restricciones innecesarias. Por lo tanto, esto no es un régimen estricto, sino una guía general de rehabilitación. La guía se basa en un protocolo de rehabilitación acelerada. Esta se define como una carga total, extensión completa y la movilización activa y pasiva de la articulación de la rodilla; todo ello de forma inmediata. Este programa se basa en principios de rehabilitación acelerada y en la amplia experiencia y el trabajo de los Drs D Shelbourne y M De Carlo en Indianápolis, Indiana, USA y V Bolic, Liverpool UK. Agradecimientos al NOC, Oxford, UK y Dr Estévez, Madrid. (Guía elaborada por Dr Jesús Alfaro Adrián, Pamplona). 3

4 SOBRE EL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA) La rodilla es una articulación muy compleja, que tiene la capacidad de flexionar y rotar ligeramente. Los ligamentos de la rodilla ayudan al control del movimiento conectando los huesos y protegiendo la articulación de movimientos bruscos y giros anormales. El LCA une la parte trasera del fémur (hueso del muslo) y el centro de la tibia (hueso de la pantorrilla), estabilizando la rodilla, principalmente en una dirección hacia adelante y atrás. Además de esta función de sujeción mecánica, el LCA provee un importante feedback neurológico que afecta directamente la percepción de la posición de la articulación, y el reflejo muscular de estabilización de la articulación (propiocepción). La propiocepción consciente y subconsciente es esencial para un normal funcionamiento de la articulación en actividades diarias, labores ocupacionales y deportivas. Como consecuencia de una lesión capsulo-ligamentosa, la propiocepción disminuye, pero queda restaurada esencialmente tras la cirugía reconstructiva y posterior rehabilitación del LCA. Un mecanismo típico de lesión del LCA es una movimiento de torsión sin contacto, normalmente consecuencia de una brusca deceleración y cambio de dirección. Movimientos de zig-zag, pivotear y aterrizajes después de un salto son ejemplos de situaciones que pueden producir una rotura de LCA. Un audible crack o pop, dolor y fallo de la rodilla son signos típicos iniciales, seguido normalmente de inflamación inmediata, debido al sangrado dentro de la rodilla. El daño asociado de otras estructuras articulares como meniscos, ligamentos laterales y cartílago articular es muy frecuente. Algunos pacientes logran una estabilidad y función satisfactorias con un tratamiento conservador (es decir, rehabilitación y reajuste de actividades diarias y deporte). Sin embargo, una deficiencia crónica del LCA se relaciona con un daño gradual a los meniscos y al cartílago articular y como consecuencia de todo ello una degeneración precoz de la articulación La reconstrucción del LCA no es una operación urgente. Demorar la operación hasta que se logre una movilidad completa de la rodilla reduce el riesgo de que surjan problemas después de la operación.

5 Demorar la cirugía inmediata también permite que el paciente esté mejor preparado mentalmente para la cirugía y da tiempo al paciente para aprender, entender y practicar los ejercicios adecuados. Una rotura completa del LCA tiene una capacidad mínima para curar y requiere con frecuencia cirugía reconstructiva. Esto incluye reemplazar el ligamento roto. En nuestro caso normalmente tomamos el injerto de los tendones isquiotibiales (auto injerto cuádruple con semitendinoso y recto interno, o injerto corto cuádruple con uno de los dos) o bien aloinjerto fresco congelado de cadáver H-T-H. También podemos optar por otro tipo de injerto (HTH autólogo, Aquiles, etc.) si el caso lo requiere. El injerto requiere una fijación segura al hueso y eso lo logramos normalmente con un tornillo interferencial a tibia y con una fijación cortical o esponjosa a fémur. Esta fijación se ha demostrado, en estudios experimentales, que es una fijación segura y por ello nos permite iniciar la rehabilitación de forma precoz. También utilizamos otros tipos de fijaciones dependiendo del tipo de injerto, tipo de cirugía y de las características del paciente. 5

6 ANTES DE LA OPERACIÓN Los problemas de piel en la rodilla (cortes, heridas en cualquier etapa de curación...) no son compatibles con la cirugía del LCA. Si está tomando la píldora anticonceptiva recuerde que debe dejarla 4-6 semanas antes de la operación. Pregunte a su médico de cabecera si tiene dudas. No olvide decirnos si tiene alergias o algún problema médico relevante. Debe tener movilidad completa de la rodilla y buena musculatura en la pierna. Debe familiarizarse con los ejercicios post-operatorios. No tome aspirinas 2 semanas antes de la cirugía. Cuando acuda a ingresar en el hospital traiga su medicación regular, historia médica relevante y sus pruebas diagnósticas si se encuentran en su poder. Se le permite comer y beber agua HASTA 6 HO- RAS ANTES DE LA OPERACIÓN. Para no equivocarse, 6 horas antes de la hora de ingreso.

7 OBJETIVOS DE LA FISIOTERAPIA La fisioterapia debe comenzar antes de la operación. Aquellos pacientes que tienen una rodilla sin dolor, móvil y sana se recuperan mucho antes y con menos complicaciones que aquellos en los que la cirugía se realiza sobre articulaciones dolorosas. Incluso aquellos pacientes con lesiones crónicas se benefician de este tipo de ejercicios. Durante los próximos 3 a 6 meses los objetivos serán los siguientes: 1. Disminuir el dolor postoperatorio y la inflamación. El dolor y la inflama ción provienen de dos áreas: primero, de una articulación con un derrame articular post-operatorio e inhibición del cuádriceps y segundo del lugar dador del injerto. 2. Recuperar la amplitud de movimiento. 3. Recuperar el tono y la fuerza muscular. 4. Mantener y desarrollar condiciones aeróbicas. 5. Entrenamiento propioceptivo. Es esencial que el paciente se sienta parte activa de su propia rehabilitación. La rehabilitación no es una receta mágica y se debe modificar dependiendo de los objetivos de cada paciente y de sus características individuales que incluyen: (1) edad, (2) patología asociada; como daño meniscal o condral, artrosis, sutura meniscal y (3) lesión aguda o crónica con o sin lesión de ligamento lateral asociada que requiera de inmovilización ortésica. Insistimos en que la REHABILITACIÓN PREOPERATORIA es muy importante para que la reconstrucción del LCA tenga un resultado exitoso. Los pacientes con una lesión del LCA y que son candidatos a una reconstrucción del mismo, deben ser educados en su problema y conocer la técnica quirúrgica y la rehabilitación preoperatoria de mano de su cirujano en su visita a la Consulta. Recuperar una movilidad completa de la rodilla, la fuerza y la propiocepción antes de la operación, especialmente la extensión completa de la rodilla simétrica, minimiza los problemas post-operatorios. 7

8 DESPUÉS DE LA OPERACIÓN OBJETIVOS DE LA PRIMERA FASE (Del día 1 al 10-14) 1. CUIDADO DE LA HERIDA 2. CONTROLAR LOS PROBLEMAS DEL SITIO DE TOMA DEL INJERTO (dolor, inflamación y hematoma) 3. DISMINUIR LA INFLAMACION ARTICULAR 4. RECUPERAR LA EXTENSION COMPLETA 5. REESTABLECER EL CONTROL MUSCULAR Día 1 y 2 La rodilla generalmente no se inmoviliza ni utilizaremos ortesis (rodilleras), a no ser que lo hayamos acordado antes de la operación. Si existe sutura meniscal asociada es posible que la utilicemos. Antibióticos: (2 gr de Cefazolina iv en inducción) Control del dolor: Dexketoprofeno, nolotil y paracetamol Profilaxis de TVP: Movilizar y realizar ejercicios con el pie y la pierna precozmente. Utilizaremos una media elástica. Además iniciaremos dagibatrán 110, 2comp/24h/ oral, o bien heparina de bajo peso molecular. Control de la inflamación: Utilizar crioterapia (HIELO) constantemente para evitar la inflamación. Se utiliza hielo tanto cuando se esté en cama como moviéndose. Intentar la extensión pasiva completa inmediatamente se recupere de la anestesia y durante su estancia en el hospital (utilizar si es necesario una almohada doblada debajo del talón). Elevar la pierna en extensión. Cuando vuelva a la habitación después del quirófano comience a mover la rodilla operada con cuidado (flexionar y extender). Si le duele, bajar el ritmo y descansar.

9 Caminar con muletas y procurar no cargar demasiado la pierna operada al andar hasta revisión a los 10 días aproximadamente de la cirugía cuando se permitirá el apoyo bipodal (cuando se tenga un satisfactorio control del cuadriceps, marcha y una extensión completa). Si existe una lesión asociada al LCA (por ejemplo menisco) demorar 1 semana el apoyo total. Si el menisco es suturado no le permitiremos flexionar la rodilla más de 90 durante 4 semanas. Tan pronto como se permita la carga, comenzar con ejercicios básicos de propiocepción* ( esto puede ser doloroso y difícil de realizar!) Se reduce el vendaje hasta solo cubrir la piel hacia las 24 horas postoperatorias. Doblar la rodilla de forma activa (tumbado de lado) y resistida (sentado sobre el borde de la cama) Ejercicios estáticos de cuadriceps. - Parar de realizar cualquier ejercicio que causa dolor inesperado y discútalo con su fisioterapeuta o cirujano. - Recibirá el alta del Hospital, si todo funciona según lo previsto, el 2º día tras la operación. Ejercicios de propiocepción * El ejercitar el balance y la propiocepción son partes importantes de este programa de rehabilitación. Una forma muy fácil y rápida de realizar diariamente ejercicios de propiocepción y balance es mantenerse sobre una pierna mientras nos cepillamos los dientes. Esto le permite realizar regularmente ejercicios de propiocepción durante unos cuantos minutos, un par de veces al día. Si esto cuesta mucho trabajo al principio y su estabilidad es pobre, se pueden realizar los ejercicios sujetándose al lavabo con la mano contraria. Conforme se vaya ganando en seguridad se van soltando las manos. El próximo nivel consiste en realizar los mismos ejercicios pero con los ojos cerrados, lo cual se le puede resistir y requiere más práctica. Cuando tenga superados estos ejercicios, procure apoyarse en diferentes posiciones (cuando esté lavándose los dientes y esté sobre una pierna), y estabilícese sin perder el equilibrio. Esto le permitirá no sólo mejorar su habilidad de permanecer de pie sobre un punto fijo, sino también afinar la habilidad de permanecer en equilibrio cuando el centro de gravedad se mueve. Recuerde que cepillarse los dientes de arriba abajo y de izquierda a derecha o viceversa son ejercicios de propiocepción muy diferentes. Cuando se lesiona la articulación y como resultado se pierde la función del LCA, hay también una pérdida importante de mecanoreceptores articulares. Es por ello el énfasis que se hace en este trabajo de propiocepción antes de volver a actividades deportivas sin restricción. 9

10 3 a 14 Días Continuar con su aptitud de propiocepción. Continuar progresando con ejercicios en extensión completa, y progresar a ejercicios de cadena cinética cerrada* (siempre ejercitando con carga total sobre la pierna). Ejercicios en flexión: Intentar alcanzar grados al final de la segunda semana. Si no es posible, no se preocuope. Normalizar la marcha: Andar enfrente de un espejo. Llame al fisioterapeuta si tiene problemas con la rodilla o con los ejercicios. REVISIÓN EN CONSULTA APROXIMADAMENTE 10 DÍAS DESPUÉS DE RECIBIR EL ALTA (retiraremos suturas). *Ejercicios de cadena cerrada Son aquellos realizados con el pie sobre la superficie (suelo, pedal o escalón) siendo todo el miembro cargado con carga axial OBJETIVOS DE LA SEGUNDA FASE (2 a 6 Semanas) 1. OBTENER UNA AMPLITUD COMPLETA DE MOVIMIENTO. 2. DESARROLAR BUEN CONTROL MUSCULAR Y HABILIDADES PRO- PIOCEPTIVAS. 3. INTENTAR RECUPERAR UNA MARCHA NORMAL. 4. DISMUNUIR INFLAMACION SI LA HUBIESE.

11 Pedir consejo en conducir y volver al trabajo. Continuar progresando teniendo en cuenta sus habilidades y estabilidad. Progresar con ejercicios cinéticos de cadena cerrada*. Progresar con ejercicios unilaterales: pasar de sentado a de pie, bicicleta estática y máquinas de step. Progresar con ejercicios de resistencia de cuadriceps. Progresar con ejercicios de propiocepción dinámicos. Natación: sólo patada con pierna recta (no nadar a braza) y ejercicios en agua. Puede comenzar a nadar tan pronto como la herida esté sana. Debería tener conseguido un movimiento de cadena completo (extensión y flexión completa de forma simétrica) al final de este periodo. Si no es así, no se preocupe y consulte. NOTA: Con este programa los pacientes pueden encontrarse muy confiados a las 6 semanas. Sin embargo, es importante recalcar que el injerto NO ES TODAVÍA MADURO y se debe ser consciente de las restricciones funcionales para evitar el fracaso del injerto. CONDUCIR: No existe apenas información en la literatura actual acerca de la capacidad en pacientes con lesión de LCA o con rodillas reconstruídas de responder a estímulos en situaciones especiales, tales como frenar rápidamente mientras se conduce. Es difícil decir cuándo es prudente volver a conducir tras una cirugía de este tipo. Un estudio reciente parece indicar que se debería esperar al menos 6 semanas antes de empezar a conducir. Sin embargo este tiempo se podría reducir bastante en pacientes con reconstrucción de LCA izquierdo (o cuando puedan utilizar el embrague si el coche que tiene es manual). VOLAR: No existe acuerdo general de cuándo es aconsejable viajar en avión después de esta operación. La mayoría de cirujanos aconsejan no hacerlo en 4 a 6 semanas. Los viajes cortos no parecen ser un problema. Sin embargo, los viajes largos intercontinentales sí parecen serlo ya que se describe una mayor incidencia de trombosis venosa profunda espontánea, incluso en pasajeros jóvenes y con buena salud. Si tiene que viajar a las 2 a 4 semanas, pregunte a los Servicios Médicos de su Línea Aérea y discútalo con su médico de cabecera. 11

12 OBJETIVOS DE LA TERCERA FASE 1. SE INTENTA ME- JORAR EL CONTROL NEUROMUSCULAR Y LA PROPIOCEPCION 2. CONTINUAR ME- JORANDO LA FUER- ZA MUSCULAR 3. MEJORAR LA CON- FIANZA 6 A 12 SEMANAS A las 6 semanas: REVISIÓN Continúe progresando: aumente los ejercicios en el gimnasio, subir y bajar escaleras, regate con pelota etc Continúe mejorando su confianza, marcha y aptitud de propiocepción. Nadar: continúe regularmente (no nade a braza). Bicicleta: ciclo normal. Comenzar a trotar o a hacer footing, en llano. 3 A 6 MESES Preparación para la vuelta al deporte A los 3 meses: REVISIÓN Test isocinético (la fuerza del cuadriceps en cuestión debería ser del orden de un 70% de la de la otra pierna a estos 3 meses). Introducimos ejercicios específicos deportivos. Progresar de trabajo de potencia. Trabajo de agilidad: cuerda, saltar con 2 piernas, correr lateralmente etc... Test de salto a una pierna (comenzar con la pierna buena, intentar después con la pierna operada y si puede lograr de 20 a 30 saltos alrededor de puntos de 60cm2, usted puede volver gradualmente a sus previos deportes de no contacto). Depende de su deporte puede iniciar a realizar ejercicios en solitario; conducir balón, tocar, botar, lanzar pelota e ir progresando según instrucciones de su fisioterapeuta y cirujano.

13 A los 6 meses: REVISIÓN Test isocinético (la fuerza del cuadriceps en cuestión debería ser del 80% del de la otra pierna a estos 6 meses). Volver al entrenamiento deportivo específico participando en todo tipo de ejercicios Ejercicios pliométricos* Volver a deportes de contacto (siempre y cuando no haya inflamación, laxitud ligamentosa, exista una movilidad completa, potencia muscular y propiocepción completa, igual o mejor que la pierna contralateral). *Los ejercicios pliométricos Se caracterizan por contracciones musculares muy fuertes en respuesta a carga dinámica o estiramientos musculares (saltos, balanceos, saltos de escalones) 9 A 12 MESES Ultima revisión al AÑO. Completar IKDC. Test isocinético (la fuerza del cuadriceps en cuestión debería ser del 90% de la de la otra pierna a estos 12 meses). A pesar de volver a las actividades deportivas a los 6-9 meses, todavía es normal esperar un tiempo adicional de 3-4 meses de entrenamiento y práctica de un determinado deporte y sin ninguna restricción hasta que los pacientes sienten que han vuelto a un nivel parecido a los niveles anteriores a la lesión. 13

14 PROBLEMAS POSTOPERATORIOS DEBILIDAD CUADRICIPITAL PERMANENTE: No se ha establecido una relación clara y directa. Una fuerza del 70% del cuadriceps involucrado debe ser lograda a los 3 meses y es suficiente para comenzar actividades de agilidad. DOLOR EN LINEA ARTICULAR: Lesiones en el menisco y en el cartílago articular se asocian muy frecuentemente a lesiones del LCA. La laxitud crónica del LCA casi inevitablemente resulta en degeneración meniscal y de cartílago articular progresiva. El dolor postoperatorio, que normalmente se produce en la parte medial de la rodilla a nivel de la articulación, especialmente durante ejercicios que requieran impacto repetitivo, es normalmente un signo de daño condral o meniscal. PROPIOCEPCION: Debido a una propiocepción disminuida, y a pesar de una estabilidad satisfactoria, no sentimos bien la rodilla operada durante bastante tiempo. Se sabe que ejercicios regulares de propiocepción y una simple rodillera de compresión (vendaje elástico, doble tubigrip) utilizada de forma intermitente, ayuda a mejorar este tipo de problema ya que proporciona cierta presión en la piel; lo que indirectamente estimula los mecanoreceptores intrarticulares y aumenta la propiocepción general de la rodilla. DOLOR PATELAR: Hace referencia en la mayoría de los casos a aquellos casos en los que la toma del injerto es hueso-tendón rotuliano-hueso autólogo (propio). ARTROFIBROSIS. Rigidez de la rodilla apreciable normalmente hacia los 3 meses después de la operación y debido a adherencias internas.

15 COMPLICACIONES Poco frecuentes, pero potencialmente pueden ocurrir. El paciente debe conocerlas. Infección articular. Importante complicación que la literatura data en un 1 a 3% de los casos. En nuestro centro la incidencia es similar; no mayor. La articulación se infecta y debe ser lavada y tratada con antibióticos. Esto puede dañar la supervivencia del injerto. Trombosis venosa profunda. Sobre los mismos porcentajes del 0 al 1%. A pesar de la profilaxis puede producirse. Requiere tratamiento. Embolismo pulmonar. Podría producirse si un trombo se desprende y llega a los pulmones. Grave complicación. Su incidencia es rarísima. Hematoma. Normalmente se produce un hematoma en la pierna operada debido a sangrado en la zona de la toma del injerto y que puede llegar a ser llamativo. Puede producir febrícula al caer el día. Suele resolverse en la primera semana postoperatoria. Falta de extensión completa, hiperextensión y flexión, dolor anterior de rodilla. Dolor en el sitio donador del injerto y hematoma. Zonas de anestesia o hipoestesia por lesión de ramas de nerviosas. Laxitud del injerto y rotura. Fractura de rótula. Si el injerto es tomado del ligamento rotuliano. PROBLEMAS CON LA REHABILITACIÓN Muchas de las complicaciones vistas tras estos procedimientos tan particulares de reconstrucción son secundarios a una inadecuada rehabilitación: contracturas en flexión, debilidad cuadricipital residual, y disfunciones del aparato extensor incluyendo dolor femoropatelar, tendinitis patelar, contractura del tendón rotuliano etc...sin embargo, la mayoría de las complicaciones se podrían prevenir mejorando la estructura de esta rehabilitación acelerada: lograr hiperextensión completa ayuda a minimizar el dolor anterior de rodilla, la causa de la tendinitis patelar suele ser debida a un aumento del nivel de la actividad demasiado deprisa y tratando de trabajar por encima del umbral del dolor. 15

16 PREGUNTAS Si tiene preguntas acerca de su rehabilitación por favor contacte con su Fisioterapeuta. Si tiene problemas, especialmente si tiene enrojecimiento de la piel, supuración excesiva y persistente de sus heridas, inflamación excesiva o demasiado dolor tras el ejercicio, llame o acuda a urgencias. PROBLEMAS Acuda a Urgencias o llame a su médico de cabecera si desarrolla dolor ó demasiada presión en la pantorrilla, le falta la respiración, o si tiene fiebre y se encuentra mal. El ÉXITO trás realizar una reconstrucción quirurgica de LCA depende de muchos factores de los cuales la rehabilitación es de la mayor importancia. La cirugía más perfectamente realizada puede fracasar rápidamente tras una rehabilitación excesivamente celosa y una rehabilitación insuficiente puede llevar a rigidez articular, atrofia muscular y a un pobre resultado funcional. El fracaso medio (a nivel internacional) en términos de volver a un nivel de actividades similar al pre-lesional con este tipo de injerto y técnica es hasta un 20% en deporte de competición y deporte de contacto, y hasta un 5% en actividades diarias cotidianas y gimnasia de mantenimiento. c jaa. Dr. Jesús Alfaro Adrián Cirugía Ortopédica y Traumatología Traumatología Deportiva jalfaro@imqnavarra.com