ANEXO SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA CÓDIGO: A-31-APANSOM 015

Transcripción

1 ANEXO SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA CÓDIGO: A-31-APANSOM 015 POR ACUERDO CON EL TOMADOR DE LA PÓLIZA, FORMALIZADO MEDIANTE EL PRESENTE ANEXO, METLIFE COLOMBIA SEGUROS DE VIDA S.A., EN ADELANTE LA COMPAÑÍA, SIEMPRE Y CUANDO MEDIE EL PAGO DE LA PRIMA RESPECTIVA, ASEGURA LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA, CONTENIDOS EN LAS SIGUIENTES CLÁUSULAS: QUEDA ENTENDIDO QUE LA OBLIGACIÓN DE LA COMPAÑÍA SE LIMITA A LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO A TRAVÉS DE UN TERCERO PROVEEDOR, EN VIRTUD DEL ACUERDO AL QUE HA ADHERIDO.- CONDICIÓN PRIMERA.- COBERTURA.- EN VIRTUD DEL PRESENTE ANEXO, LA COMPAÑÍA PRESTARÁ AL ASEGURADO LOS SERVICIOS DESCRITOS EN LA CLÁUSULA CUARTA DEL PRESENTE ANEXO, CUANDO ESTE SUFRA ALGUNA DE LAS ENFERMEDADES SEÑALADAS A CONTINUACIÓN: 1.1. CÁNCER INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO ESTADO DE COMA ESCLEROSIS MÚLTIPLE PARÁLISIS 1.6. ENFISEMA 1.7. COLON IRRITABLE 1.8. ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA 1.9. INSUFICIENCIA RENAL ENFERMEDAD DE OBSTRUCCIÓN PULMONAR CRÓNICA (EPOC) ENFERMEDAD DE ARTERIAS CORONARIAS QUE REQUIERA DE CIRUGÍA DOLOR PÉLVICO CRÓNICO DIABETES TROMBOFLEBITIS Y EMBOLISMO ARTRITIS REUMATOIDE MELANOMA MALIGNO QUEMADURAS MAYORES DE TERCER GRADO Y QUE COMPRENDAN MÁS DEL CINCUENTA POR CIENTO (50%) DEL CUERPO DEL ASEGURADO CEGUERA SÚBITA DEBIDO A ENFERMEDAD TRANSPLANTE DE ÓRGANO MAYOR (CORAZÓN, PULMONES, RIÑONES, MEDULA ÓSEA, PÁNCREAS, HÍGADO) ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS CUALQUIER AMPUTACIÓN. CONDICIÓN SEGUNDA.- EXCLUSIONES DE LA COBERTURA.- LA COMPAÑÍA NO PRESTARÁ LOS SERVICIOS DESCRITOS EN LAS CONDICIONES PRIMERA Y CUARTA, EN LOS SIGUIENTES EVENTOS: 2.1. GUERRA, INVASIÓN, ACTO DE ENEMIGO EXTRANJERO, HOSTILIDADES U OPERACIONES BÉLICAS (HAYA O NO DECLARACIÓN DE GUERRA), GUERRA CIVIL, MOTÍN, CONMOCIÓN CIVIL, ALBOROTOS POPULARES, ASONADA, SEDICIÓN, REVOLUCIÓN O REBELIÓN, INSURRECCIÓN, INVASIÓN, USO DE PODER MILITAR O USURPACIÓN DEL PODER MILITAR O RETENCIÓN ILEGAL DEL MANDO O USURPACIÓN DEL PODER DEL GOBIERNO ENFERMEDADES Y LESIONES RESULTANTES DEL INTENTO DE SUICIDIO ENFERMEDADES O ESTADOS PATOLÓGICOS PRODUCIDOS DE MANERA INTENCIONAL, O POR LA INGESTIÓN O ADMINISTRACIÓN DE TÓXICOS (DROGAS), EMBRIAGUEZ, NARCÓTICOS, O POR LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS SIN LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA AUTOLESIONES O LA PARTICIPACIÓN DEL ASEGURADO EN ACTOS CRIMINALES LESIONES CAUSADAS POR TERCEROS CON EL CONSENTIMIENTO DEL ASEGURADO SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIIDA) Y SUS ENFERMEDADES DERIVADAS, ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL, O SI EN EL DESARROLLO DE LA SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA EL BENEFICIARIO RESULTA CON EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA POSITIVO (VIH (+)) LIBERACIÓN DE CALOR, IRRADIACIONES O EXPLOSIONES PROVENIENTES DE FUSIÓN DE ÁTOMOS O RADIOACTIVIDAD E INCLUSO DE LAS RADIACIONES PROVOCADAS POR LA ACELERACIÓN ARTIFICIAL DE PARTÍCULAS LAS IRRADIACIONES PROCEDENTES DE LA TRANSMUTACIÓN O DESINTEGRACIÓN NUCLEAR, DE LA RADIOACTIVIDAD O CUALQUIER TIPO DE ACCIDENTE CAUSADO POR COMBUSTIBLES NUCLEARES ENVENENAMIENTO O INHALACIÓN DE GAS VENENOSO.-

2 2.10. ANOMALÍAS CONGÉNITAS O DEFECTOS DE NACIMIENTO ENFERMEDADES FRUTO DE CATÁSTROFES NATURALES LA PARTICIPACIÓN DEL ASEGURADO EN COMBATES, SALVO EN CASO DE DEFENSA PROPIA. PARÁGRAFO.- LA COMPAÑÍA NO SE HACE RESPONSABLE DE LAS CONSECUENCIAS ECONÓMICAS QUE SE DERIVEN POR LOS EVENTOS QUE SE DETALLAN A CONTINUACIÓN: 1. DOLO O CULPA GRAVE DE QUIEN PRESTÓ AL ASEGURADO LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA, AL OFRECER UNA SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA.- 2. RECLAMACIONES EN LAS QUE SE IMPIDA EXPRESA O IMPLÍCITAMENTE, LA DEBIDA TRAMITACIÓN DEL SERVICIO, CUANDO EL IMPEDIMENTO PROCEDA DE LA VICTIMA, DE PERSONAS U ÓRGANOS CON PODER PÚBLICO U OTRAS PERSONAS GRUPOS U ÓRGANOS CON EL PODER LEGAL O COACCIÓN DEL HECHO.- 3. NINGUNA DE LAS PARTES SERÁ RESPONSABLE DE LOS RETRASOS O INCUMPLIMIENTO DE SUS OBLIGACIONES O PRESTACIONES EN LOS CASOS DE FUERZA MAYOR QUE IMPIDAN TAL CUMPLIMIENTO. SE ENTIENDE POR FUERZA MAYOR LAS CAUSAS TALES COMO, PERO NO LIMITADAS A: GUERRA, INVASIONES, ACTOS DE ENEMIGOS EXTRANJEROS, HOSTILIDADES (SE HAYA DECLARADO LA GUERRA O NO), GUERRA CIVIL, REBELIÓN, INSURRECCIÓN, TERRORISMO O PRONUNCIAMIENTO, MANIFESTACIONES O MOVIMIENTOS POPULARES, ACTOS DE GOBIERNOS O DE ADMINISTRACIÓN, FENÓMENOS DE LA NATURALEZA Y GENERALMENTE TODA CAUSA IMPREVISIBLE Y EXCESIVAMENTE GRAVOSA QUE RAZONABLEMENTE IMPIDE A ALGUNA DE LAS PARTES CUMPLIR SUS OBLIGACIONES. CONDICIÓN TERCERA.- LIMITACIONES.- LOS SERVICIOS DE SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA CONSAGRADOS EN EL PRESENTE ANEXO, SE LIMITARÁN DE LA SIGUIENTE MANERA: 3.1. SOLO PODRÁ EFECTUARSE UNA (1) CONSULTA MÉDICA (SEGUNDA OPINIÓN) POR ENFERMEDAD Ó PATOLOGÍA CUBIERTA POR EL PRESENTE ANEXO SOLO PODRÁN EFECTUARSE DOS (2) CONSULTAS MÉDICAS (SEGUNDA OPINIÓN) AL AÑO, INDEPENDIENTEMENTE DE LA CANTIDAD DE ENFERMEDADES CUBIERTAS SUFRIDAS POR EL ASEGURADO SÍ LA PÓLIZA SE RENUEVA INDEFINIDAMENTE, DURANTE LA VIDA DEL ASEGURADO, SE PUEDE CONSULTAR HASTA MÁXIMO SEIS (6) VECES EL ASEGURADO PERMANECERÁ COMO ELEGIBLE PARA ACCEDER A LOS SERVICIOS OFRECIDOS POR EL PRESENTE ANEXO, HASTA CUANDO CUMPLA LA EDAD DE SESENTA Y CINCO (65) AÑOS, MOMENTO EN EL CUAL SERÁ EXCLUIDO AUTOMÁTICAMENTE DEL SEGURO. EN CASO DE QUE EL ASEGURADO HAYA PAGADO LA PRIMA ANUALMENTE Y EL SEGURO DEBA TERMINARSE ANTICIPADAMENTE, LA COMPAÑÍA DEVOLVERÁ LA PRIMA NO DEVENGADA, EN RAZÓN DEL TIEMPO TRANSCURRIDO EN EL QUE SE TUVO LA COBERTURA EN CASO DE QUE LA PÓLIZA DE COBERTURA BÁSICA SEA UNA PÓLIZA DE SALUD EMITIDA POR LA COMPAÑÍA, LA PRESTACIÓN DE CUALQUIERA DE LOS SERVICIOS DERIVADA DE LAS COBERTURAS DESCRITAS EN ESTE ANEXO, NO IMPLICA QUE ELLA DEBA ACEPTAR LA RECLAMACIÓN RESPECTO DE OTROS AMPAROS BÁSICOS U OTROS ANEXOS DE DICHA PÓLIZA DE SEGURO, A LA QUE ACCEDE EL PRESENTE ANEXO DE SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA LA COMPAÑÍA QUEDA RELEVADA DE TODA RESPONSABILIDAD, CUANDO POR FUERZA MAYOR O POR DECISIÓN AUTÓNOMA DEL ASEGURADO O DE SUS RESPONSABLES, NO PUEDA EFECTUAR CUALQUIERA DE LAS PRESTACIONES ESPECÍFICAMENTE PREVISTAS EN ESTE ANEXO LA COMPAÑÍA NO SE HACE RESPONSABLE POR LOS CONCEPTOS MÉDICOS QUE SE EMITAN EN EJECUCIÓN DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO EL COSTO DE LOS TRATAMIENTOS SUGERIDOS POR LOS MÉDICOS, EN EJERCICIO DEL SERVICIO DE SEGUNDA OPINIÓN MEDICA, NO ESTÁN CUBIERTOS POR EL PRESENTE ANEXO, NI POR LA PÓLIZA A LA QUE ACCEDE EL AMPARO, NI POR PARTE DEL TERCERO PRESTADOR DEL SERVICIO PARA ACCEDER AL CONCEPTO O SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA, EL ASEGURADO DEBERÁ SUMINISTRAR TODA LA INFORMACIÓN MEDICA QUE TENGA DISPONIBLE (HISTORIA CLÍNICA, RESULTADOS DE EXÁMENES, OPINIÓN DEL MEDICO TRATANTE, ETC.) SI DENTRO DE LA INFORMACIÓN MÉDICA ENVIADA POR EL ASEGURADO A LOS ESPECIALISTAS MÉDICOS, SE ENVÍA MÁS DE UN EXAMEN DEL MISMO TIPO SOBRE LA MISMA REGIÓN ANATÓMICA, LA OPINIÓN MÉDICA SE EMITIRÁ SOBRE EL ÚLTIMO PRACTICADO SE CONSIDERARÁ COMO UNA NUEVA CONSULTA PARA EMITIR SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA AQUELLA EN LA QUE SE PRESENTE AL MÉDICO ESPECIALISTA, INFORMACIÓN ADICIONAL Ó EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO ADICIONALES A LOS ORIGINALMENTE PRESENTADOS EN UNA CONSULTA ANTERIOR, ASÍ SE TRATE DE LA MISMA PATOLOGÍA CONSULTADA.-

3 3.12. EL SERVICIO DE SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA SERÁ PRESTADO POR ESPECIALISTAS MÉDICOS DE CUALQUIERA DE LOS CONSORCIOS MÉDICOS ADSCRITOS A LA RED DELTERCERO PROVEEDOR, A SU ELECCIÓN.- CONDICIÓN CUARTA.- DESCRIPCIÓN DE LOS SERVICIOS DE CONSULTA - SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA Segunda Opinión Médica: EL TERCERO PROVEEDOR se encargará de la prestación del servicio de Segunda Opinión médica, que consiste en la valoración no presencial por parte de expertos (médico especialista pertenecientes a consorcios de instituciones médicas de la red del proveedor de servicios), en los Estados Unidos de América, del diagnóstico y tratamiento relativo a una de las enfermedades indicadas en la condición primera del presente amparo, la cual ha sido previamente diagnosticada al Asegurado en Colombia La consulta consiste en lo siguiente: En caso de solicitud de una Segunda Opinión Médica por parte del Asegurado, el proveedor se encargará de la coordinación de una consulta no presencial, con un experto médico en un centro médico de excelencia. El experto médico valorará su historia y repasará los expedientes médicos anteriores del Asegurado, los cuales han sido remitidos por éste y realizará una evaluación brindando recomendaciones escritas formales para el tratamiento El proveedor prestará el servicio de Segunda opinión médica bajo los siguientes parámetros: Proveer al Asegurado la información en la Documentación requerida para la solicitud de los servicios de Segunda opinión médica Brindar apoyo telefónico al Asegurado en el proceso de diligenciamiento de solicitudes necesarias para el acceso al servicio de Segunda opinión médica Previamente, establecer e indicar el nivel de prioridad, para otorgar la respuesta formal de segunda opinión médica Revisar la Documentación recopilada, suministrada por el Asegurado Asesorar en la formulación de las preguntas a realizar al Consultor, identificando la información médica y las pruebas complementarias necesarias Determinar el Consultor más adecuado y calificado, en función de las necesidades particulares del Asegurado, quien realizará la Segunda Opinión Médica Tramitar el acceso a la opinión del Consultor sin necesidad de desplazamiento del Asegurado Proveer traducción a inglés de la Documentación. Si es necesario traducir la información a una lengua requerida por el Consultor, el Proveedor será el encargado de hacer dicha traducción Proveer al Consultor la información con el carácter y dentro de los entendidos de Documentación que sea necesaria y solicitada para brindar la Segunda opinión medica del caso específico Coordinar la revisión de la Documentación fijando fechas de envío de la Segunda opinión médica Estar contactando y pasarle al Consultor toda la información necesaria para la preparación de la Segunda opinión medica, la cual es fidedigna y se mantiene en concordancia con las mejores prácticas médicas De ser necesario el proveedor solicitará información o pruebas complementarias adicionales al Asegurado, para completar la información recibida Traducir las respuestas recibidas de los especialistas, por personal médico especializado Emitir la Segunda Opinión Médica dentro del campo de aplicación de la consulta medica en relación a la existencia de dudas concernientes a la interpretación del diagnostico y la enfermedad Elaborar un documento explicativo de los hallazgos y las conclusiones, en aquellos casos complejos, o en los que se ha producido un cambio de diagnóstico y/o de las recomendaciones terapéuticas, en una manera que garantice la correcta lectura de la Segunda opinión médica Servicios adicionales: Referenciación de Centros Hospitalarios: A petición del Asegurado el Equipo médico del Proveedor referenciará hospitales o médicos en el extranjero, especialistas en el diagnóstico y tratamiento relativo a la Enfermedad grave que éste padezca. Estos centros médicos serán referidos, según las recomendaciones del Consultor, los avances tecnológicos y resultados obtenidos para casos similares, y que se adecuen mejor a las necesidades del paciente.- Será el asegurado quien tomará la decisión respecto del médico especialista e institución médica que atenderá el tratamiento, dentro de la red del EL TERCERO PROVEEDOR.- A solicitud del Asegurado, el proveedor se ocupará para que se realicen citas médicas con los especialistas elegidos de acuerdo con la disponibilidad de los mismos.- Adicionalmente el proveedor formalizará los trámites previos a la admisión del Asegurado en el centro medico y cancelará la primera cita médica del Asegurado Referencia y coordinación de transporte y hospedaje: El Asegurado podrá solicitar la referencia y coordinación de transporte y alojamiento si opta por viajar al exterior para tomar el tratamiento medico recomendado por el Consultor. Los costos de transporte y alojamiento serán asumidos por el Asegurado.-

4 Los costos generados por el viaje del Asegurado y el tratamiento médico de la enfermedad no serán cubiertos por LA COMPAÑÍA, ni por EL TERCERO PROVEEDOR. Los anteriores costos serán cubiertos por el propio Asegurado. Los servicios proporcionados en virtud del presente anexo son brindados por un TERCERO PROVEEDOR y comercializados por LA COMPAÑÍA; en consecuencia, la prestación de los mismos son única y entera responsabilidad del mismo.- Es responsabilidad de LA COMPAÑÍA proveer mecanismos para el envío de la información médica proporcionada por el Asegurado y/o su médico tratante, y de devolver las opiniones médicas Proceso de Consulta y Obtención del Servicio de Segunda Opinión Médica Dependiendo del nivel de prioridad, el Asegurado recibirá el informe de Segunda Opinión Médica en máximo diez (10) días laborables, contados a partir de la fecha en que se envíe al Proveedor la documentación e información médica correspondiente; sin tomar en cuenta el tiempo para la traducción de la documentación al ingles (en caso de ser necesario), y tampoco el tiempo que tome la solicitud de información medica adicional. La patología o el diagnóstico no es determinante en el tiempo de respuesta. Cualquier clase de urgencia podrá incidir dentro de cada diagnostico El tiempo límite para la preparación de la Segunda Opinión Médica puede extenderse en los siguientes casos: Si el Consultor solicita resultados o pruebas adicionales. En el caso de que el Asegurado no suministre dicha información la Segunda Opinión Médica estará basada en la documentación inicialmente anexada Si los requerimientos de la Segunda Opinión Médica resultan de carácter complejo, requiriendo la opinión de más de un especialista. En este caso el límite de tiempo para la preparación de la Segunda Opinión Médica puede ser ampliada en un veinticinco (25%), en comparación con el límite de tiempo inicialmente establecido para su preparación, a menos que el proveedor indique lo contrario Niveles de prioridad: La patología o el diagnostico no son determinantes en el tiempo de vuelta; el nivel de prioridad estará a criterio del Equipo médico del Proveedor y será comunicado al Asegurado. Cualquier clase de urgencia podrá incidir dentro de cada diagnostico Prioridad normal: Escenario: Cirugía de epilepsia.- Tiempo: Máximo diez (10) días laborables.- Observaciones: Es necesaria la opinión del paciente con epilepsia a quien por más de diez (10) años no le hayan funcionado los medicamentos Prioridad alta: Escenario: Ortopedia - fractura pulverizada de la tibia.- Tiempo: Máximo seis (6) días laborables.- Observaciones: Es necesaria una opinión sobre la mejor técnica de cirugía Prioridad urgente: Escenario: Enfermedad de la arteria coronaria.- Tiempo: Máximo cuatro (4) días laborables.- Observaciones: Angina estable. Es necesaria la opinión sobre el mejor tratamiento para arteria bloqueada Prioridad muy urgente: Ejemplo: Quemadura amenazadora de la vida en grado tercero.- Tiempo: De uno (1) a tres (3) días laborables.- Observaciones: Manejada con el fin de proporcionar el suficiente incentivo para un especialista respetado dé a atención especial una Segunda opinión médica para una enfermedad considerada prioridad muy urgente Red de Médicos para ofrecer la Segunda Opinión Médica.- El proveedor se reserva el derecho de seleccionar la red de especialistas que prestarán los servicios de Segunda Opinión Médica, según los siguientes criterios: Trayectoria y reputación académica Trayectoria investigativa Publicaciones importantes Reputación y trayectoria de sus capacidades académicas Validación y aprobación de sus colegas en la misma especialidad Otras condiciones del Servicio El idioma utilizado en la solicitud y respuesta de la Segunda opinión médica será siempre español La prestación del servicio se realizará únicamente cuando el Asegurado solicite el servicio de Segunda Opinión Médica, para lo cual necesariamente deberá diligenciar los formularios solicitados por el Proveedor El servicio de Segunda Opinión Médica, se efectuará siempre sobre la base del historial médico del Asegurado y la correspondiente primera opinión médica, efectuada por los médicos que le hayan atendido en primera instancia, siendo esta una condición previa para la prestación del servicio.-

5 Al solicitar el servicio de Segunda Opinión Médica, el Asegurado deberá aportar el historial médico-clínico relativo al caso y las pruebas de laboratorio, informes médicos, radiografías, biopsias, etc. que correspondan al primer diagnóstico establecido. CONDICIÓN QUINTA.- SOLICITUD DE LA CONSULTA.- En caso de suceder un evento que derive en una situación de asistencia, corresponderá al Asegurado llamar a la Central de Alarma del Proveedor que otorga LA COMPAÑÍA y proporcionará los siguientes datos: 5.1. Nombre del Asegurado Número de Póliza Nombre del Tomador Un número de teléfono donde el proveedor pueda contactar al Asegurado o su representante Descripción del servicio que necesita.- El equipo médico del Proveedor tendrá libre acceso a la historia clínica de la persona asegurada que solicita el servicio para enterarse de su condición y tomar conocimiento de sus antecedentes médicos y la transferencia de estos y otros datos personales a terceros, dentro y fuera de Colombia con el fin de dar cumplimiento a los servicios contenidos en estas condiciones generales expuestas en el presente contrato.- PARÁGRAFO.- Adicionalmente para obtener el servicio de Segunda Opinión Médica, el Asegurado deberá suministrar la siguiente información: 1. Diagnóstico de la Enfermedad Cubierta y, en caso de duda, anexar las preguntas específicas que requiera le aclaren los expertos respecto del diagnóstico.- 2. Historia Clínica completa.- 3. Resultados de los exámenes de diagnóstico.- 4. El Asegurado deberá diligenciar los formatos solicitados por el Proveedor y presentar toda la información necesaria para poder hacer efectiva la Segunda Opinión Médica.- CONDICIÓN SEXTA.- DEFINICIONES.- ASEGURADO: Para los efectos de este anexo, se entenderá que es la persona titular del interés expuesto al riesgo y a quien corresponden en su caso, los derechos derivados del contrato. CONDICIÓN SÉPTIMA.- TERMINACIÓN DE LOS SERVICIOS ESTABLECIDOS EN ESTE ANEXO.- El presente anexo podrá ser revocado por LA COMPAÑÍA ó por el Asegurado, en cualquier momento, ateniéndose a lo establecido en las condiciones generales de la póliza básica.- Además de las causales de terminación establecidas en las condiciones generales de la Póliza de Cobertura Básica, aplicarán las siguientes, de manera automática: 7.1. Cuando el número de consultas realizadas por el asegurado totalice la cantidad de seis (6) Por la terminación del seguro Cuando el Asegurado alcance la edad de sesenta y cinco (65) años Por el cambio de país de residencia del Asegurado Por la terminación del contrato suscrito entre LA COMPAÑÍA y EL TERCERO PROVEEDOR del servicio, caso en el cual, se reportará con anticipación a los Asegurados. CONDICIÓN OCTAVA.- Todos los demás términos, condiciones y estipulaciones de la póliza original y sus anexos continúan vigentes y sin modificación alguna.- METLIFE COLOMBIA SEGUROS DE VIDA S.A. FIRMA AUTORIZADA