Evidencia de Cobertura:

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2 Índice Vigente a partir del 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2015 Evidencia de Cobertura: Sus servicios y beneficios de salud y su cobertura de medicamentos recetados de Medicare siendo Miembro de IEHP Medicare DualChoice (HMO SNP) En este manual le brindamos detalles acerca de su cobertura de salud y de sus medicamentos recetados de Medicare y de Medi-Cal a partir del 1 de enero hasta el 31 de diciembre de A través de este ejemplar le explicamos cómo obtener la cobertura de los servicios de atención médica y los medicamentos recetados que usted necesita. Es un documento legal importante. Consérvelo en un lugar seguro. Este plan, IEHP Medicare DualChoice (HMO SNP), se ofrece por medio de IEHP Health Access Cuando la Evidencia de Cobertura use las palabras nosotros o nuestro, se refiere a IEHP Health Access. Cuando se mencionen el plan o nuestro plan, se está haciendo referencia a IEHP Medicare DualChoice (HMO SNP). IEHP Medicare DualChoice (HMO SNP) es un plan de atención médica coordinada que tiene contrato con Medicare y un contrato con el programa Medicaid de California. La inscripción en IEHP Medicare DualChoice (HMO SNP) depende de la renovación de contrato. Esta información está disponible de manera gratuita en otros idiomas. Para obtener información adicional, por favor comuníquese a nuestro número de Servicios para Miembros de IEHP al IEHP (4347). Los usuarios de TTY pueden llamar al IEHP (4347). Puede llamar de 8am 8pm (Hora del Pacífico), los siete días de la semana, incluidos los días festivos. Los Servicios para Miembros también ofrecen servicios gratuitos de un intérprete de idiomas para las personas que no hablen inglés. This information is available for free in other languages. Please contact our IEHP Medicare DualChoice Member Services number at IEHP (4347) for additional information. TTY users should call Hours are 8am-8pm (PST), 7 days a week, including holidays. Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers.los beneficios, la Lista de Medicamentos, la red de farmacias, las primas, los deducibles y los copagos/pueden cambiar a partir del 1 de cada año. Este material está disponible en formatos alternativos al solicitarlos (ejemplo: escritura Braille, tamaño de letra grande y cintas de audio). Por favor comuníquese a Servicios para Miembros. Los Beneficios, la Lista de Medicamentos Cubiertos, la red de farmacias, la prima, el deducible y los copagos podrían cambiar el 1 enero de cada año.

3 Índice Evidencia de Cobertura para 2015 Índice Esta lista de capítulos y números de página es su punto de partida. Si necesita ayuda para encontrar la información que necesita, consulte la primera página de cada capítulo. Al comienzo de cada capítulo encontrará una lista detallada de cada tema. Capítulo 1. Cómo comenzar como Miembro... 1 Explica lo que estar en un plan médico de Medicare implica y cómo utilizar este manual. Le habla de los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de membresía en el plan, y mantener su registro de miembro al día. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Le habla de cómo ponerse en contacto con nuestro plan (IEHP Medicare DualChoice) y con otras organizaciones, incluyendo Medicare, el Programa Estatal de Ayuda de Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance Program - SHIP), la Organización de Mejora de Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro médico para las personas con bajos ingresos), programas que ayudan a la gente a pagar por sus medicamentos de receta, y la Junta de Retiro Ferroviaria. Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos Explica las cosas importantes que necesita saber acerca de obtener su atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de los proveedores de la red del plan y cómo obtener cuidado cuando tiene una emergencia. Capítulo 4. Cuadro de Beneficios (qué está cubierto) Da los detalles acerca de qué tipos de atención médica están cubiertos y no están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Explica cuánto pagará como su parte del costo de su atención médica cubierta. Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D... 87

4 Índice Explica las reglas que necesita seguir cuando obtiene sus medicamentos de Parte D. Habla de cómo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Vademécum) del plan para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Habla de qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que aplican a la cobertura para ciertos medicamentos. Explica dónde hacer que se le surtan las recetas. Habla de los programas del plan para la seguridad de medicamentos y para administrar los medicamentos. Capítulo 6. Montos que debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D Habla de las 2 etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de Cobertura Inicial y Etapa de Cobertura Catastrófica) y la manera en que estas etapas afectan lo que paga por sus medicamentos. Explique el nivel 1 de costos compartidos para sus medicamentos de Parte D y le dice lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de costos compartidos. Habla de la sanción por inscribirse tarde Capítulo 7. Cómo solicitarle al plan que paguemos nuestra parte de la factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando quiere pedirnos que le devolvamos nuestra parte del costo de su servicios o medicamentos cubiertos. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Habla de lo que puede hacer si cree que no se le están respetando los derechos. Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Le dice, paso a paso, lo que tiene que hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan. Explica cómo pedir decisiones de cobertura y hacer apelaciones si tiene problemas para obtener la atención médica o los medicamentos de receta que cree están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye pedirnos que hagamos excepciones a las reglas o restricciones extra de su cobertura para medicamentos de receta, y pedirnos que sigamos cubriendo el cuidado de hospital y ciertos tipos de servicios médicos si cree que su cobertura va a acabar pronto. Explica cómo hacer quejas acerca de la calidad de la atención médica, los tiempos de espera, el servicio al cliente, y otros problemas.

5 Índice Capítulo 10. Cómo dar de baja su afiliación al plan Explica cuándo y cómo puede terminar su membresía en el plan. Explica situaciones en las que se requiere que nuestro plan termine su membresía. Capítulo 11. Avisos legales Incluye avisos acerca de la ley aplicable y acerca de la prohibición contra la discriminación. Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Explica términos claves utilizados en este manual.

6 Capítulo 1: Cómo comenzar como Miembro 1 Capítulo 1. Cómo comenzar como Miembro SECCIÓN 1 Introducción... 3 Sección 1.1 Usted está inscrito en IEHP Medicare DualChoice, que es un plan especializado de Medicare Advantage (plan de necesidades especiales)....3 Sección 1.2 De qué trata el folleto de Evidencia de Cobertura?...4 Sección 1.3 Que información encontrará en este capítulo?...4 Sección 1.4 Qué pasa si usted es nuevo en IEHP Medicare DualChoice?...4 Sección 1.5 Información jurídica sobre la Evidencia de Cobertura...4 SECCIÓN 2 Qué lo hace elegible para ser Miembro del plan?... 5 Sección 2.1 Requisitos para ser elegible...5 Sección 2.2 A qué se refieren la Parte A y la Parte B de Medicare?...5 Sección 2.3 Qué es Medi-Cal?...6 Sección 2.4 Área de servicio del plan para IEHP Medicare DualChoice...6 SECCIÓN 3 Qué otros materiales le suministraremos?... 9 Sección 3.1 Sección 3.2 Sección 3.3 Su tarjeta de afiliación al plan: úsela para obtener toda la atención y los medicamentos recetados cubiertos....9 El Directorio de Proveedores de Servicios Médicos y Farmacias será su guía para localizar a todos los proveedores en la red de servicios del plan...10 El Directorio de Proveedores y Farmacias es su guía para localizar farmacias dentro de nuestra red de servicios...10 Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulary) del plan...11 Sección 3.5 La Explicación de Beneficios Parte D (Part D Explanation of Benefits, EOB): Informes con un resumen de los pagos realizados por los medicamentos recetados de la Parte D...11 SECCIÓN 4 Su prima mensual para el pago a IEHP Medicare DualChoice Sección 4.1 A cuánto asciende la prima de su plan?...12

7 Capítulo 1: Cómo comenzar como Miembro 2 Sección 4.2 Si usted debe pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D, lo puede hacer de varias formas...13 Sección 4.3 Podemos cambiar la prima mensual de su plan durante el año?...14 SECCIÓN 5 Mantenga su registro de afiliación al plan actualizado Sección 5.1 SECCIÓN 6 Cómo ayudarnos a que estemos seguros de que la información que tenemos acerca de usted es correcta...15 Protegemos la privacidad de su información personal de salud Sección 6.1 Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida...16 SECCIÓN 7 Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Cuál plan paga primero si usted tiene otro seguro?...16

8 Capítulo 1: Cómo comenzar como Miembro 3 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Usted está inscrito en IEHP Medicare DualChoice, que es un plan especializado de Medicare Advantage (plan de necesidades especiales). Usted cuenta con la cobertura de Medicare y Medi-Cal: Medicare es el programa de seguro médico federal para personas de 65 años de edad o más, menores de 65 años con determinadas discapacidades y personas que tienen una Enfermedad Renal en Etapa Terminal (insuficiencia renal). Medi-Cal es un programa conjunto del gobierno estatal y federal que ayuda con los gastos médicos a algunas personas de ingresos y recursos limitados. La cobertura de Medi-Cal varía de acuerdo con el Estado y el tipo de Medi-Cal que usted tenga. Algunas personas que cuentan con Medi-Cal reciben ayuda para pagar las primas y otros gastos de Medicare. Otras personas también reciben cobertura por servicios adicionales y medicamentos que no están incluidos en Medicare. Usted ha elegido recibir atención médica y la cobertura de los medicamentos recetados por medio de Medicare a través de nuestro plan, IEHP Medicare DualChoice. Existen diferentes tipos de planes de salud Medicare. IEHP Medicare DualChoice es un plan especializado de Medicare Advantage (un plan de Necesidades Especiales de Medicare), lo que significa que los beneficios del mismo están diseñados para personas con necesidades de atención médica especializada. IEHP Medicare DualChoice está diseñado específicamente para personas que tienen Medicare y que también tienen derecho a recibir ayuda de Medi-Cal. Dado que usted recibe asistencia de Medi-Cal, pagará menos por algunos de sus servicios de atención médica de Medicare. Además, es posible que Medi-Cal le brinde otros beneficios al cubrir servicios de atención médica, atención a largo plazo, y/o servicios basados en el hogar y en la comunidad que generalmente no están cubiertos por Medicare. También recibirá Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos con receta de Medicare. Es posible que también reciba Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos con receta de Medicare. IEHP Medicare DualChoice le ayudará a administrar todos estos beneficios, de manera que usted obtenga los servicios de atención médica y la asistencia con el pago a los que tiene derecho. IEHP Medicare DualChoice es administrado por una organización sin fines de lucro. Como todos los planes de Medicare Advantage, este Plan de Necesidades Especiales está aprobado por Medicare. El plan también tiene un contrato con el programa Medi-Cal de California con el fin de coordinar sus beneficios de Medi-Cal. Nos complace proporcionarle su cobertura de atención médica de Medicare y Medi-Cal, incluida la cobertura de medicamentos con receta.

9 Capítulo 1: Cómo comenzar como Miembro 4 Sección 1.2 De qué trata el folleto de Evidencia de Cobertura? El folleto de Evidencia de Cobertura le informa cómo obtener la atención médica y los medicamentos recetados de Medicare que cubre nuestro plan. En él también le explicamos cuáles son sus derechos y responsabilidades, qué está cubierto y el monto que debe pagar como Miembro del plan. IEHP Health Access proporciona el plan IEHP Medicare DualChoice. Cuando la Evidencia de la Cobertura haga referencia a nosotros o nuestro, se refiere a IEHP Health Access. La mención de plan o nuestro plan se refiere a IEHP Medicare DualChoice. Las palabras cobertura y servicios cubiertos hacen referencia a la atención, los servicios médicos y los medicamentos recetados disponibles para usted como Miembro de IEHP Medicare DualChoice. Sección 1.3 Que información encontrará en este capítulo? Consulte el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura para obtener información acerca de: Qué lo hace elegible para ser Miembro del plan? Cuál es el área de servicio de su plan? Qué materiales le suministraremos? Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla? Cómo puede mantener actualizada la información en su registro de afiliación? Sección 1.4 Qué pasa si usted es nuevo en IEHP Medicare DualChoice? Si es un Miembro nuevo, es importante que sepa cuáles son las reglas del plan y cuáles los servicios disponibles para usted. Lo invitamos a que se tome tiempo para revisar el folleto de Evidencia de Cobertura. Si no comprende algo o tiene inquietudes o preguntas, comuníquese a Servicios para Miembros de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Sección 1.5 Información jurídica sobre la Evidencia de Cobertura La Evidencia de Cobertura es parte del contrato que tenemos con usted Esta Evidencia de Cobertura es parte del contrato que tenemos con usted acerca de cómo IEHP Medicare DualChoice cubre su atención médica. Otras partes de este contrato incluyen la forma de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulary) y cualquier aviso que reciba de nuestra parte sobre cambios en la cobertura o las condiciones que afecten su cobertura. A menudo, estos avisos se llaman cláusulas o enmiendas.

10 Capítulo 1: Cómo comenzar como Miembro 5 El contrato estará vigente durante los meses en que esté afiliado a IEHP Medicare DualChoice, entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de Cada año, Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de IEHP DualChoice Medicare después del 31 de diciembre de También podemos optar por dejar de ofrecer el plan, o para ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan todos los años Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar anualmente el plan de IEHP Medicare DualChoice. Puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como Miembro de nuestro plan siempre que nosotros decidamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve la aprobación del plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué lo hace elegible para ser Miembro del plan? Requisitos para ser elegible Usted es elegible para ser Miembro de nuestro plan siempre y cuando: viva en nuestra área geográfica de servicio (en la sección 2.4 que se incluye a continuación describimos nuestra área de servicio) -- y -- cuente tanto con la Parte A de Medicare como con la Parte B -- y -- no padece una Enfermedad Renal en Etapa Terminal (End-Stage Renal Disease, ESRD), con contadas excepciones, por ejemplo, si desarrolla una ESRD cuando ya es Miembro del plan que ofrecemos o si era Miembro de un plan diferente que concluyó. y-- cumple los requisitos especiales de elegibilidad que se describen a continuación. Requisitos especiales de elegibilidad para nuestro plan Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de aquellas personas que reciben determinados beneficios de Medi-Cal. (Medi-Cal es un programa conjunto del gobierno estatal y federal que ayuda con costos médicos a algunas personas de ingresos y recursos escasos). Para ser elegible en nuestro plan, usted debe tener la Parte A y B de Medicare y la elegibilidad de Medi-Cal completo con cero de costo compartido. Sección 2.2 A qué se refieren la Parte A y la Parte B de Medicare? Cuando se inscribió en Medicare por primera vez, recibió información acerca de qué servicios están cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde:

11 Capítulo 1: Cómo comenzar como Miembro 6 La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios prestados por hospitales (servicios para pacientes hospitalizados, establecimientos de enfermería especializada o agencias de servicios de salud en el hogar). La Parte B de Medicare se refiere a todos los demás servicios médicos (tales como los servicios de los Doctores y otros servicios brindados a pacientes ambulatorios) y a algunos artículos (tales como suministros y equipo médico duradero). Sección 2.3 Qué es Medi-Cal? Medi-Cal es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda con los gastos derivados de los cuidados médicos y a largo plazo para algunas personas de escasos ingresos y recursos. Cada Estado decide qué se considera como ingreso y recursos, quién es elegible, qué servicios quedan cubiertos y el costo de los servicios. Los Estados también pueden decidir cómo manejar el programa, siempre y cuando sigan los lineamientos federales. Además, existen programas que se ofrecen por medio de Medi-Cal que ayudan a la gente afiliada a Medicare a pagar sus gastos de Medicare, tales como las primas. Estos Programas de Ahorro de Medicare ayudan a que la gente con ingresos y recursos limitados ahorre dinero anualmente: Qualified Medicare Beneficiary (QMB): ayuda a pagar las primas de la Parte A y de la Parte B de Medicare y compartir otros gastos (como los deducibles, el coseguro y los copagos). Algunas personas con QMB también son elegibles para los beneficios completos de Medi-Cal (QMB +). Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB) : ayudan a pagar las primas de la Parte B. Algunas personas con SLMB también son elegibles para los beneficios completos de Medi-Cal (SLMB+). Qualifying Individual (QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B Qualified Disabled & Working Individuals (QDWI): ayuda a pagar las primas de la Parte A. Sección 2.4 Área de servicio del plan para IEHP Medicare DualChoice A pesar de que Medicare es un programa federal, IEHP Medicare DualChoice está disponible sólo para aquellas personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo Miembro de nuestro plan debe seguir viviendo en esta área de servicio. A continuación se describe el área de servicio. Nuestra área de servicio incluye únicamente las partes de los condados de Riverside y San Bernardino, en California, que tengan los siguientes códigos postales:

12 Capítulo 1: Cómo comenzar como Miembro 7 Códigos postales del Condado de Riverside: Mira Loma Riverside Murrieta Indio Riverside Murrieta Indio Riverside Murrieta Indio Riverside Nuevo Indian Wells Riverside Perris Palm Desert Riverside Perris Banning Riverside Perris Beaumont Riverside San Jacinto Cabazon Riverside San Jacinto Cathedral City Riverside San Jacinto Cathedral City Riverside Menifee Coachella Riverside Sun City Desert Hot Springs Riverside Sun City Desert Hot Springs Riverside Sun City La Quinta Riverside Temecula La Quinta Lake Elsinore Temecula La Quinta Lake Elsinore Temecula Mecca Lake Elsinore Temecula Palm Desert Aguanga Temecula North Palm Springs Anza Wildomar Palm Desert Hemet Winchester Palm Desert Hemet Perris Palm Springs Hemet Norco Palm Springs Hemet Corona Palm Springs Homeland Corona Rancho Mirage Idyllwild Corona Thermal Moreno Valley Corona Thousand Palms Moreno Valley Corona White Water Moreno Valley Corona Palm Springs Moreno Valley Corona Calimesa Moreno Valley Riverside Moreno Valley Riverside Moreno Valley Riverside Mountain Center Códigos postales del Condado de San Bernardino: Rancho Cucamonga Big Bear Lake Redlands Chino Bloomington Redlands Chino Hills Blue Jay Redlands Chino Bryn Mawr Rialto Rancho Cucamonga Cedar Glen Rialto Rancho Cucamonga Cedarpines Park Rimforest Rancho Cucamonga Colton Running Springs

13 Capítulo 1: Cómo comenzar como Miembro Rancho Cucamonga Crestline Skyforest Guasti Crest Park Sugarloaf Ontario Daggett Twin Peaks Ontario Phelan Victorville Ontario Fontana Victorville Montclair Fawnskin Victorville Ontario Fontana Victorville Upland Fontana Wrightwood Upland Fontana Yermo Upland Fontana Yucaipa Ontario Ludlow San Bernardino Joshua Tree Forest Falls San Bernardino Morongo Valley Hesperia San Bernardino Pioneertown Green Valley Lake San Bernardino Twentynine Palms Helendale San Bernardino Twentynine Palms Hesperia San Bernardino Yucca Valley Hesperia San Bernardino Landers Highland San Bernardino Yucca Valley Hinkley San Bernardino Loma Linda San Bernardino Adelanto Lake Arrowhead San Bernardino Pinon Hills Amboy Loma Linda San Bernardino Angelus Oaks Lucerne Valley San Bernardino Apple Valley Loma Linda San Bernardino Apple Valley Lytle Creek San Bernardino Baker Mentone San Bernardino Fort Irwin Newberry Springs San Bernardino Barstow Oro Grande San Bernardino Barstow Patton San Bernardino Grand Terrace Phelan Big Bear City Nuestro Plan NO cubre los siguientes códigos postales en los Condados de Riverside y San Bernardino: Códigos postales excluidos del Condado de Riverside: Blythe Blythe Desert Center Vidal Códigos postales excluidos del Condado de San Bernardino: Earp Essex Red Mountain Parker Dam Needles Mountain Pass Nipton Cima Trona Trona

14 Capítulo 1: Cómo comenzar como Miembro 9 Si planea mudarse fuera del área de servicio, por favor comuníquese a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran al reverso de este folleto). Al mudarse, usted tendrá un periodo de inscripción especial que le permitirá cambiarse a Original Medicare o inscribirse al plan de salud o de medicamentos de Medicare disponible en su nueva dirección. También es importante comunicarse con el Seguro Social si se muda o cambia su domicilio postal. Puede encontrar los números telefónicos e información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales le suministraremos? Su tarjeta de afiliación al plan: úsela para obtener toda la atención y los medicamentos recetados cubiertos. Mientras sea Miembro de nuestro plan, debe usar su tarjeta de afiliación siempre que reciba cualquiera de los servicios cubiertos por este plan y para recibir los medicamentos recetados que obtenga en las farmacias de la red de servicios. Ésta es una tarjeta de afiliación de muestra. Así se verá la suya: Mientras sea Miembro de nuestro plan, no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener los servicios médicos cubiertos (a excepción de los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios de hospicio). Guárdela en un lugar seguro en caso de que la necesite en el futuro. Esto es muy importante porque si obtiene servicios cubiertos usando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de usar su tarjeta de afiliación IEHP Medicare DualChoice mientras sea Miembro del plan, es posible que deba pagar el costo total. Si extravía su tarjeta de afiliación, si se daña o se la roban, comuníquese de inmediato a Servicios para Miembros y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros se encuentran al reverso de este folleto).

15 Capítulo 1: Cómo comenzar como Miembro 10 Sección 3.2 El Directorio de Proveedores de Servicios Médicos y Farmacias será su guía para localizar a todos los proveedores en la red de servicios del plan El Directorio de Proveedores de Servicios Médicos y Farmacias incluye a nuestros proveedores de la red. Todos los proveedores incluidos en nuestro Directorio de Proveedores de Servicios Médicos y Farmacias aceptan tanto los beneficios de Medi-Cal y Medicare. Qué son los proveedores de la red? Los proveedores de la red son los Doctores y demás profesionales del cuidado de la salud, grupos de Doctores, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como la totalidad del pago. Hemos llegado a un acuerdo para que estos proveedores brinden servicios cubiertos a los Miembros de nuestro plan. Por qué debe saber qué proveedores forman parte de nuestra red de servicios? Es importante saber cuáles son los proveedores que forman parte de nuestra red de servicios porque, con excepciones limitadas, mientras usted sea Miembro de nuestro plan debe usar esos proveedores para obtener su atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son emergencias, atención de urgencia cuando la red de servicios no está disponible (generalmente, cuando usted se encuentra fuera del área), servicios de diálisis fuera del área de cobertura y casos en los que IEHP Medicare DualChoice autoriza el uso de proveedores fuera de la red de servicios. Consulte el Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica acerca de la cobertura de emergencia, la cobertura fuera de la red y la cobertura fuera del área. Si no tiene su copia del Directorio de Proveedores de Servicios Médicos y Farmacias, puede solicitar una a Servicios para Miembros (los números telefónicos se encuentran al reverso de este folleto). Para obtener más información acerca de los proveedores de nuestra red de servicios, incluida su capacitación, puede comunicarse a Servicios para Miembros de IEHP. También puede revisar el Directorio de Proveedores de Servicios Médicos y Farmacias en ww.iehp.org, o descargarlo de este sitio web. Los Servicios para Miembros de IEHP y el sitio web pueden darle la información más actualizada sobre los cambios en los proveedores de nuestra red de servicios. Sección 3.3 El Directorio de Proveedores y Farmacias es su guía para localizar farmacias dentro de nuestra red de servicios Qué son las farmacias de la red? Nuestro Directorio de Proveedores de Servicios Médicos y Farmacias le proporciona una lista completa de las farmacias de nuestra red de servicios; es decir, todas las farmacias que aceptaron surtir las recetas de medicamentos cubiertos a los Miembros de nuestro plan.

16 Capítulo 1: Cómo comenzar como Miembro 11 Por qué debe saber cuáles son las farmacias de la red? Usted puede utilizar el Directorio de Proveedores de Servicios Médicos y Farmacias para buscar la farmacia de la red que desee usar. Esto es importante porque, con unas pocas excepciones, debe surtir sus recetas en una de estas farmacias si desea que nuestro plan las cubra (lo ayude a pagarlas). Si no tiene el Directorio de Proveedores de Servicios Médicos y Farmacias, puede solicitar una copia a Servicios para Miembros (los números telefónicos se encuentran al reverso de este folleto). Puede comunicarse a Servicios para Miembros en cualquier momento para obtener información actualizada acerca de los cambios en la red de servicios de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulary) del plan El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulary). Para abreviar, la llamamos Lista de Medicamentos. Esta lista indica qué medicamentos Parte D con receta están cubiertos por IEHP Medicare DualChoice. El plan selecciona los medicamentos que aparecen en esta lista con la ayuda de un equipo de Doctores y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare aprobaron la Lista de Medicamentos de IEHP Medicare DualChoice. Además de los medicamentos cubiertos de la Parte D, algunos medicamentos recetados están cubiertos bajo sus beneficios de Medi-Cal. La Lista de Medicamentos le indica cómo enterarse qué medicamentos están cubiertos por Medi-Cal. La Lista de Medicamentos también señala si existen reglas que restrinjan la cobertura de los medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más completa y precisa sobre cuáles medicamentos están cubiertos, visite el sitio web de nuestro plan ( o llame a Servicios para Miembros (los números telefónicos se encuentran al reverso de este folleto). Sección 3.5 La Explicación de Beneficios Parte D (Part D Explanation of Benefits, EOB): Informes con un resumen de los pagos realizados por los medicamentos recetados de la Parte D Al usar sus beneficios relacionados con los medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarlo a comprender y a llevar un control de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se titula Parte D Explicación de Beneficios (o Parte D EOB ). La Explicación de Beneficios de la Parte D le indica a usted, o a otras personas en su nombre, la cantidad total que usted ha gastado en sus medicamentos con receta de la Parte D y la cantidad

17 Capítulo 1: Cómo comenzar como Miembro 12 total que nosotros hemos pagado por cada uno de sus medicamentos con receta de la Parte D durante el mes. En el Capítulo 6 (Montos que debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D) le brindamos más información acerca de la Explicación de Beneficios y de cómo ésta puede ayudarlo a llevar un control de su cobertura de medicamentos. También se encuentra a su disposición un resumen de la Explicación de Beneficios Parte D cuando lo solicite. Para obtener una copia, llame por favor a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran al reverso de este folleto). SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual para el pago a IEHP Medicare DualChoice A cuánto asciende la prima de su plan? Usted no paga una prima independiente mensual por IEHP Medicare DualChoice. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medi-Cal u otro tercero pague por usted la prima de la Parte B). En algunos casos, la prima del plan que le corresponde puede ser mayor En algunos casos, la prima del plan que le corresponde puede ser mayor a la cantidad que se indica en la Sección 4.1. A continuación se explica por qué. Algunos Miembros deberán pagar una multa por inscripción tardía porque no se afiliaron a un plan de medicamentos de Medicare a partir del momento en que se volvieron elegibles, o porque no tuvieron cobertura acreditable de medicamentos con receta durante un periodo de 63 días consecutivos o más. ( Acreditable significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, por lo menos lo que pagaría la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare). En el caso de estos Miembros, la multa por inscripción tardía se agregará a la prima mensual del plan. El importe de su prima consistirá en la prima mensual del plan y la multa por inscripción tardía. o Si recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar sus medicamentos con receta, usted no pagará una multa por inscripción tardía. o Si alguna vez pierde su subsidio por bajos ingresos ( Ayuda Adicional ), usted debe mantener su cobertura de la Parte D o podría estar sujeto a una multa por inscripción tardía si decide inscribirse en la Parte D en el futuro. o En caso de que se le pida que pague la multa por inscripción tardía, el importe de la multa dependerá de cuántos meses pasó sin cobertura de medicamentos a partir de que fue elegible. En la Sección 10 del Capítulo 6 se explica la multa por inscripción tardía.

18 Capítulo 1: Cómo comenzar como Miembro 13 A algunos Miembros se les solicita pagar otras primas de Medicare Como se explicó anteriormente en la Sección 2, para ser elegible para nuestro plan, debe mantener su elegibilidad para Medi-Cal así como tener derecho a recibir la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Medi-Cal paga la prima de la Parte A de la mayoría de los Miembros de IEHP Medicare DualChoice (en caso de que usted no califique automáticamente) y su prima de la Parte B. En caso de que Medi-Cal no pague por usted las primas de Medicare, usted debe continuar pagando las primas de Medicare para seguir siendo Miembro del plan. Algunas personas pagan una cantidad extra por la Parte D debido a sus ingresos anuales; esto se conoce como Cantidad de Ajuste Mensual Relacionada con los Ingresos (Related Monthly Adjustment Amount, IRMAA). Si sus ingresos son de $85,000 o más por persona (o personas casadas que presentan declaraciones de impuestos por separado), o bien, de $170,000 o más por parejas casadas, usted debe pagar una cantidad extra directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare. Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan Medicare, le enviará una carta en la que le informe cual será ese monto. Si ocurrió un acontecimiento importante en su vida que provocó una disminución de su ingreso, puede solicitar al Seguro Social que reconsidere su decisión. Si se le solicita pagar un monto adicional y no lo hace, se cancelará su inscripción al plan. Para obtener más información acerca de las primas de la Parte D con base en los ingresos, consulte el Capítulo 6, Sección 11 de este folleto. También puede consultar el sitio en la red o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Su copia de Medicare y Usted de 2015 le ofrece información sobre estas primas en la sección llamada Costos de Medicare para Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada año en otoño. Aquellos que son nuevos en Medicare la reciben en un periodo de un mes después de inscribirse. También puede descargar una copia de Medicare y Usted de 2015 del sitio web de Medicare ( O bien, puede ordenar por teléfono al MEDICARE ( ) una copia impresa, las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar a Sección 4.2 Si usted debe pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D, lo puede hacer de varias formas Si se le exige que pague una multa por inscripción tardía de la Parte D, existen dos maneras en que puede pagarla. Para informarnos la opción que eligió y/o si decide cambiar el método en que paga la multa por inscripción tardía de la Parte D, comuníquese con nosotros a Servicios para

19 Capítulo 1: Cómo comenzar como Miembro 14 Miembros de IEHP Medicare DualChoice (los números de teléfono de Servicios para Miembros están impresos en la contraportada de este manual). Si decide cambiar la forma de pago de su multa por inscripción tardía, el nuevo método de pago puede tardar hasta tres meses en surtir efecto. Mientras procesamos su solicitud de cambio de método de pago, usted tiene la responsabilidad de asegurarse de que su multa por inscripción tardía se pague a tiempo. Opción 1: Puede pagar con cheque Puede pagar con cheque o puede entregarlo en persona. El cheque debe estar a nombre de IEHP y ser recibido antes del día 5 de cada mes. No cobramos cargos por cheques devueltos; la dirección de IEHP y los números de teléfono de Servicios para Miembros están impresos en la contraportada de este folleto. Opción 2: Podemos descontarle la multa por inscripción tardía de su cheque mensual del Seguro Social Podemos descontarle la multa por inscripción tardía de su cheque mensual del Seguro Social. Para obtener más información sobre cómo pagar la multa por inscripción tardía de esta manera, comuníquese a Servicios para Miembros. Nos complacerá ayudarle a resolverlo. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros se encuentran al reverso de este folleto). Qué hacer si tiene problemas para pagar la multa por inscripción tardía Si tiene problemas para pagar a tiempo la multa por inscripción tardía, comuníquese a Servicios para Miembros depara ver si podemos indicarle los programas que le ayudarán a pagar su multa. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros se encuentran al reverso de este folleto). Sección 4.3 Podemos cambiar la prima mensual de su plan durante el año? No. No está permitido que comencemos a cobrar una prima mensual del plan durante el año. En caso de que la prima mensual del plan cambie para el año siguiente, le avisaremos en septiembre y el cambio se llevará a cabo el 1 de enero. Sin embargo, en algunos casos tal vez necesite comenzar a pagar o pueda dejar de pagar la multa por inscripción tardía. (Es posible que se aplique una multa por inscripción tardía si usted pasó 63 días consecutivos o más sin cobertura acreditable de medicamentos con receta). Esto puede pasar si se vuelve elegible para el programa Ayuda Adicional o si deja de ser elegible para el programa Ayuda Adicional durante el año: En caso de que usted pague actualmente la multa por inscripción tardía y durante el año sea considerado elegible para el programa Ayuda Adicional, entonces dejará de pagar dicha multa.

20 Capítulo 1: Cómo comenzar como Miembro 15 En caso de que el programa Ayuda Adicional pague actualmente su multa por inscripción tardía y durante el año usted deje de ser elegible, entonces necesitará comenzar a pagar la multa. Encontrará mayor información sobre el programa Ayuda Adicional en la Sección 7 del Capítulo 2. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga su registro de afiliación al plan actualizado Cómo ayudarnos a que estemos seguros de que la información que tenemos acerca de usted es correcta Su registro de afiliación contiene información proveniente de su formulario de inscripción, incluido su domicilio y número de teléfono. Dicho registro detalla la cobertura de su plan específico, incluido su Proveedor de Atención Primaria/Grupo Médico/IPA. Los Doctores, hospitales, farmacéuticos y demás proveedores en la red de servicios del plan deben tener la información correcta acerca de usted. Estos proveedores usan su registro de afiliación para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos para usted y el monto de los costos compartidos. Por este motivo, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada. Manténganos informados de los siguientes cambios: Cambios de nombre, domicilio o número de teléfono. Cambios que se produzcan en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (por ejemplo de su empleador, del empleador de su cónyuge, compensación de los trabajadores o Medi-Cal). Si tiene reclamaciones de responsabilidad civil, tales como reclamaciones por un accidente automovilístico. Si ingresa a una residencia para ancianos. Si recibe cuidados en un hospital o sala de emergencias fuera del área o de la red. Si cambia su parte responsable designada (tal como un cuidador). Si participa en un estudio de investigación clínica. Si cualquier dato de esta información cambia, por favor háganoslo saber al número telefónico de Servicios para Miembros (los números telefónicos se encuentran al reverso de este folleto). También es importante comunicarse con el Seguro Social si se muda o cambia su domicilio postal. Puede encontrar los números telefónicos e información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.

21 Capítulo 1: Cómo comenzar como Miembro 16 Lea la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguro que tenga Medicare exige que obtengamos información acerca de cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga. Esto se debe a que debemos coordinarla con los beneficios que tiene según nuestro plan. (Para obtener mayor información sobre el funcionamiento de nuestra cobertura cuando tenga otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo). Una vez al año, le enviaremos una carta en la cual enumeramos cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la que tengamos conocimiento. Lea esta información atentamente. Si es correcta, no debe hacer nada. Si la información es incorrecta o si usted cuenta con otra cobertura que no esté enumerada, por favor llame al número telefónico de Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran al reverso de este folleto). SECCIÓN 6 Sección 6.1 Protegemos la privacidad de su información personal de salud Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida Las leyes federales y estatales protegen la confidencialidad de su historia clínica y de su información personal de salud. Protegemos su información personal de salud de acuerdo con estas leyes. Para obtener mayor información sobre la forma como protegemos su información personal de salud, consulte la Sección 1.4 del Capítulo 8 de este folleto. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan Cuál plan paga primero si usted tiene otro seguro? Si usted tiene otro seguro (por ejemplo, la cobertura de un seguro colectivo de salud de su empleador), Medicare cuenta con reglas establecidas para decidir si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se llama pagador principal y paga hasta el límite de su cobertura. El seguro que paga después se llama pagador secundario y paga únicamente cuando la cobertura principal haya dejado costos sin cubrir. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos que quedaron sin cubrir. Las siguientes reglas se aplican tratándose de cobertura de planes de salud colectivos de un sindicato o un empleador: Si tiene cobertura como jubilado, Medicare paga primero.

22 Capítulo 1: Cómo comenzar como Miembro 17 Si su cobertura del plan de salud de grupo se basa en su empleo actual o en el empleo actual de un familiar, se determina quién paga primero en función de su edad, la cantidad de personas contratadas por su empleador y si usted tiene Medicare debido a su edad, una discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal (End-Stage Renal Disease, ESRD): o Si tiene menos de 65 años y es discapacitado y usted o algún Miembro de su familia todavía trabaja, su plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados o si al menos un empleador de un plan de empleadores múltiples tiene más de 100 empleados. o Si tiene más de 65 años y usted o su cónyuge todavía trabajan, el plan paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados o si al menos un empleador de un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados. Si tiene Medicare debido a que padece una ESRD, su plan de salud colectivo pagará primero durante los primeros 30 meses posteriores a que sea elegible para Medicare. Por lo general, estos tipos de cobertura pagan primero por los servicios relacionados con cada clase: Seguro sin culpa (incluido el seguro automovilístico) Seguro de responsabilidad civil (incluido el seguro automovilístico) Beneficios por neumoconiosis Compensación de trabajadores Medicaid y TRICARE nunca pagan primero los servicios cubiertos por Medicare. Sólo pagan después de que hayan pagado Medicare y/o los planes de salud de grupo del empleador. Si cuenta con otro seguro, informe a su Doctor, al hospital y a la farmacia. Si tiene preguntas o inquietudes acerca de quién paga primero, o necesita actualizar la información sobre otro seguro, comuníquese a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran al reverso de este folleto). Es posible que deba dar su número de identificación de Miembro del plan a sus otros aseguradores (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen correcta y puntualmente.

23 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 18 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 Contactos de IEHP Medicare DualChoice (cómo comunicarse con nosotros, incluye cómo comunicarse con Servicios para Miembros de IEHP del plan) Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del Programa Federal Medicare) Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) Organización para el Mejoramiento de la Calidad (financiada por Medicare para supervisar la calidad de la atención que recibe la gente con Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 SECCIÓN 8 SECCIÓN 9 Medi-Cal (programa conjunto estatal y federal que ayuda a algunas personas con ingresos y recursos limitados a pagar sus gastos médicos) Información sobre los programas para ayudar a la gente a pagar sus medicamentos recetados Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación para Ferroviarios Cuenta con seguro colectivo u otro seguro médico de algún empleador?... 32

24 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 19 SECCIÓN 1 Contactos de IEHP Medicare DualChoice (cómo comunicarse con nosotros, incluye cómo comunicarse a Servicios para Miembros del plan) Cómo comunicarse con Servicios para Miembros Para obtener ayuda con preguntas acerca de su tarjeta de Miembro, facturación o reclamaciones, por favor llame o escriba a Servicios para Miembros. Será un placer ayudarlo. Método Servicios para Miembros Información de Contacto LLAME AL IEHP (4347) Las llamadas a este número son gratuitas y el horario de atención es de 8am 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los Servicios para Miembros también ofrecen servicios gratuitos de interpretación para las personas que no hablen inglés. TTY IEHP (4347) Este número requiere de un equipo telefónico especial y es sólo para personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8am 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. FAX ESCRIBA A SITIO WEB IEHP Medicare DualChoice (HMO SNP) P.O. Box 1800 Rancho Cucamonga, CA Member_Services@iehp.org

25 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 20 Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura, para presentar una apelación o una queja acerca de su atención médica o los medicamentos recetados de la Parte D Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura o sobre la cantidad que usted pagará por sus servicios médicos. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura sobre su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando va a poner una apelación acerca de su atención médica Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para mayor información acerca de poner una apelación respecto a su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas). Cómo ponerse en contacto con nosotros si va a poner una queja acerca de su atención médica Puede poner una queja acerca de nosotros o uno de nuestros proveedores de red, incluyendo una queja acerca de la calidad de su atención médica. Este tipo de queja no tiene que ver con disputas de cobertura o de pagos. (Si su problema tiene que ver con la cobertura o pago del plan, debe consultar la sección anterior acerca de poner una apelación.) Para mayor información acerca de poner una queja acerca de su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas). Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando pide una decisión de cobertura acerca de sus medicamentos de receta de Parte D Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca de la cantidad que pagaremos por sus medicamentos de receta de Parte D. Para mayor información acerca de pedir decisiones de cobertura acerca de sus medicamentos de receta de Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas). Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando va a poner una apelación acerca de sus medicamentos de receta de Parte D Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para mayor información acerca de poner apelaciones acerca de sus medicamentos de receta de Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas).