6. Trasplante pulmonar

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1 6. Trasplante pulmonar N trasplantes pulmonares 1. Actividad de trasplante pulmonar Durante el último año se han realizado 285 trasplantes pulmonares en el total del estado, lo que supone que desde 199, año en el que se efectúa el primer trasplante pulmonar, se han practicado un total de en España. Este año se ha producido el récord de trasplantes pulmonares superando por primera vez al número de trasplantes cardiacos (Fig. 6.1) UNIPULMONAR BIPULMONAR Fig Trasplante pulmonar. Actividad en España La media de trasplantes pulmonares realizados por los siete centros autorizados durante 213 para la realización de esta actividad es de 1. El ratio de población atendida por centro es de 6,7 millones, con una tasa de trasplante pulmonar de 6 por millón de población (pmp), un punto superior a la del último año, superior al 5,6 de Estados Unidos, y por encima de la de la Unión Europea, que fue de 3,5 trasplantes pmp en el año 212. Memoria de Actividad. ONT 213 Página 1

2 En la Tabla 6.I se presenta la actividad global de todos los centros de nuestro país desde el inicio de este tratamiento. Tabla 6.I. Nº de Trasplantes Pulmonares por centros desde el inicio de la actividad Hospital H. Gregorio Marañón H. Vall d Hebrón H. Puerta de Hierro Total Acumulado 5 5 () (1) (25) (33) (2) (28) (28) (19) (27) (31) (38) (39) (28) (3) (2) (92) (8) (25) (19) (2) (21) (2) (25) (22) (21) (2) (26) (22) (17) (28) (378) () H. La Fe H. Reina Sofía H. Marqués Valdecilla H. Ramón y Cajal H. Doce de Octubre C.H.U. A Coruña H. La Paz Infantil* (12) (17) (2) (19) (2) (18) (15) (2) (17) (16) (16) (2) (22) (17) (387) (81) (6) (1) (17) (8) (15) (13) (11) (9) (13) (18) (1) (11) (1) (2) (29) (9) (16) (11) (1) (18) (19) (12) (13) (2) (18) (28) (22) (26) (257) (19) (5) (3) () (1) (32) (1) (5) (6) (9) (15) (17) (53) (21) (18) (1) (9) (1) (9) (11) (12) (1) (6) (7) (9) (9) (17) (162) 1 1 (1) (1) Total Anual (8) (15) (123) (1) (12) (112) (12) (18) (12) (126) (13) (13) (131) (161) (2.1) Trasplantes infantiles * Programa Interhospitalario H.U. Puerta de Hierro/H.U. La Paz Infantil; (Bp): Trasplantes Bipulmonares. Incluyen Tx.Cardiopulmonar; Tx infantiles comprende hasta los 15 años de edad (incluidos en el total) 2. Características de los donantes pulmonares De los donantes generados en España durante el último año, 11 fueron ofertados como donantes pulmonares, extrayéndose finalmente los pulmones de 317 donantes. Se ofertaron 18 donantes pulmonares procedentes del extranjero, siendo finalmente 5 los donantes pulmonares eficaces procedentes de centros no españoles (todos de Portugal) (Fig. 6.3). De los 317 generados en España, sólo se utilizaron pulmones de 237 (7,7%), Memoria de Actividad. ONT 213 Página 2

3 descartándose los 8 donantes restantes (Fig. 6.2). Así, los donantes pulmonares (donantes de los que se extrajo al menos un pulmón), incluyendo los generados fuera de España fueron un total de ,7 Fig Donantes pulmonares generados en España ofertados, extraídos e implantados. España 213 Fig Donantes pulmonares generados fuera de España ofertados, extraídos e implantados. España 213 En los donantes pulmonares continúa el mayor porcentaje de donantes del sexo masculino 53% (Fig. 6. ) y al igual que en años anteriores y tal como se observa en la Fig. 6.5, predominan los donantes de los grupos sanguíneos A (7%) y (3%). 1% 9% 8% 7% 6% 5% % 3% 2% 1% % Varón Mujer Fig. 6.. Evolución del género (N y %). Donantes pulmonares. España 213 Memoria de Actividad. ONT 213 Página 3

4 1% 9% 8% 7% 6% 5% % 3% 2% 1% % A B AB Fig Evolución del Grupo sanguíneo (N y %). Donantes pulmonares. España 213 La edad media de los donantes pulmonares fue de 8,1 años (desviación estándar= 1,6), (fig. 6.6). Las causas de muerte se reflejan en la fig. 6.7, donde se observa que el accidente cerebrovascular o ACV es la más frecuente, suponiendo el 66,2% de causa de muerte en los donantes pulmonares. Fig Edad media en años (DE) donantes pulmonares. Global de pacientes, adultos y pacientes pediátricos. España Memoria de Actividad. ONT 213 Página

5 % Pulmones desechados 1% 9% % 7% 6% 5% % 3% 2% 1% % TCE tráfico TCE no tráfico ACV Otras Fig Causas de muerte (N y %). Donantes pulmonares. España Pulmones generados y desechados para el trasplante El porcentaje de los pulmones extraídos que finalmente no se implantaron se sitúa en el 27,1% (Fig. 6.8) ,6 1,8 15,5 9,5 19,8 19,5 19, 21,9 21,3 21,6 2, 26, ,1 27, Fig Porcentaje de pulmones extraídos (incluidos los no generados en España) no implantados o desechados. España Memoria de Actividad. ONT 213 Página 5

6 Con objeto de determinar posibles factores del donante asociados al implante una vez ofertado, se ha realizado un estudio analítico retrospectivo de las variables recogidas en las alarmas de donación del estado español ofertadas para trasplante pulmonar. Las variables analizadas fueron: Sexo, tipo de donante (muerte encefálica/asistolia), edad, grupo sanguíneo, causa de muerte, hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo, Radiografía (Rx) de tórax, hipotensión y/o parada cardiaca en el mantenimiento, Índice PO2/FiO2 y el tiempo de intubación. Tras el análisis univariado se observó que los factores más claramente relacionados con la posibilidad de implante fueron la razón PO2/FiO2 (385 mmhg en no implantados vs 7en implantados; p<,1) y la edad del donante (52,5 años en no implantados vs 7 en implantados; p<,1). También mostraron relación con un mayor porcentaje de no utilización si el donante era del grupo AB, la causa de fallecimiento era distinta al traumatismo craneoencefálico o era fumador en el momento del fallecimiento. Otros factores cualitativos que alcanzaron valores de significación por debajo de,2 se muestran en la Tabla 6.II. Los donantes implantados y no implantados presentaron tiempos de intubación similares ( horas en los implantados frente a en los no utilizados=,357). El género, los antecedentes de diabetes o el haber sufrido una hipotensión durante el mantenimiento tampoco mostraron ninguna relación con la posibilidad de implante pulmonar. Se realizó un modelo de regresión logística para evaluar la independencia de las variables que en el análisis univariado resultaron con significaciones <,2, cuyos resultados se observan en la Tabla 6.II. Se categorizaron las variables edad del donante y PO2/FiO2. Presentaban los datos completos 339 de los donantes, no pudiendo incluirse el tipo de donante ya que no había un número suficiente de asistolias con todas las variables analizadas. Tras ejecutar el modelo, las variables con mayor relación con la probabilidad de que no se implante ningún pulmón son la edad del donante, el grupo sanguíneo y su gasometría. Los donantes ofertados con una edad de 6 años o más tienen casi veces más probabilidad de finalmente no se utilice ninguno de sus pulmones para trasplante, bien porque no sean aceptados por ningún equipo, bien porque finalmente no sean válidos. Es importante resaltar que los donantes pulmonares infantiles ofertados y no utilizados lo fueron por ausencia de receptor adecuado. Lo mismo sucede cuando el grupo sanguíneo es B o AB, lo que es fácilmente explicable por el limitado número de pacientes en lista de espera de esos grupos. También resulta evidente que una gasometría por debajo de mm.hg. supone una menor probabilidad de que los pulmones sean implantados, siendo este uno de los principales parámetros utilizados en la valoración pulmonar. El resto de variables no alcanzó la significación estadística, si bien resulta llamativo que la parada cardiaca parezca ser un factor protector que favorezca la donación pulmonar, resultado que parece más un hecho casual que se ha producido este año, ya que ninguno de los años anteriores analizados ofrecía esta conclusión. Memoria de Actividad. ONT 213 Página 6

7 Tabla 6.II. Estudio de factores del donante asociados a la no implantación de los pulmones de los donantes ofertados, año 213 Análisis Univariado Análisis Multivariado No Implantado N (%) OR [IC] p OR [IC] p Tipo de donante (N=11),122 Asistolia 13 (56,5%) 1, (1,-2,1) - Muerte encefálica 156 (,2%) Gr. Edad donante (N=11) -15 (28,6%) 1,3 (,5-3,2),1,73 3,1 (,6-15,1),5, (32,1%) 19 (22,6%) 1, (,7-2,8),313 1,1 (,3-3,8), (7,8%) 2,1 (1,-3,2) <,1 3,1 (1,5-6,),2 6 8 (8,5%) 2,1 (1,-3,3) <,1 3,9 (1,7-9,1),1 Grupo sanguíneo (N=11),118,25 65 (38,2%) A B 7 (39,6%) 2 (52,6%) 1, (,8-1,3) 1, (1,-,2,),796,13,9 (,5-1,5) 1,9 (,8-,5),662,13 AB 1 (62,5%) 1,6 (1,1-2,5),59,8 (1,3-17,9),19 Causa de muerte (N=11),29,253 ACVA TCE tráfico 12 (3,5%) 6 (2,%) 2,2 (1,1-,5),13 1,9 (,5-6,5),317 TCE no tráfico 13 (31,3%) 1,5 (,7-,3,6),299 1,7 (,-6,7),29 Otras 12 (7,6%) 2, (1,1-5,1),11 3,6 (,9-1,),7 Tabaquismo (N=38),79,18 Nunca fumador 7 (35,7%) Ex fumador Fumador actual 19 (,2%) 6 (7,8%) 1,2 (,8-1,8) 1,3 (1,-1,7),298,27 1, (,5-2,3) 1,8 (1,-3,),913,1 Hipertensión (N=368),83,559 No 93 (37,7%) Sí 57 (7,1%) 1,3 (1,-1,6) 1,2 (,7-2,) Rx de tórax (N=392),131,77 Normal 113 (38,2%) Patológica 5 (6,9%) 1,2 (1,-1,6) 1,2 (,7-2,2) Parada cardiaca (N=391),131,18 No 1 (1,7%) Sí 17 (3,9%),7 (,5-1,1),5 (,2-1,2) PO2/FiO2 (N=386) <,1 <,1 mmhg < mmhg 86 (29,9%) 69 (55,5%) 1,9 (1,5-2,) 2,8 (1,7-,5) Memoria de Actividad. ONT 213 Página 7

8 . Generación e intercambio pulmonar En las Tablas 6.IIIa, 6.IIIb, 6.IV, y 6.V se presentan los datos de generación pulmonar disgregados por Comunidades Autónomas y zonas respectivamente. Como se puede observar hay un importante intercambio entre zonas y CCAA, el 26 % de la actividad global se realiza con órganos de fuera de la zona, circunstancia que refleja la dificultad que existe para encontrar un receptor pulmonar adecuado en el ámbito de la zona geográfica asignada al centro. Tabla 6.IIIa. Donación en muerte encefálica: Pulmones generados, desechados e intercambio pulmonar por Comunidades Autónomas. España 213 TX: Trasplante; BP: Bipulmonar; CP: Cardiopulmonar; P: Unipulmonar; PP: Dos unipulmonares Del total de 159 donantes en asistolia existentes en España, únicamente 23 fueron considerados donantes pulmonares (15,2%), extrayéndose algún pulmón en 19 de ellos, 15 a partir de donantes tipo II de Maastricht y en los de tipo III. Por primera vez se han considerado los pulmones en la donación en asistolia tipo III de Maastricht, permitiendo finalmente 3 trasplantes. El número total de donantes en asistolia de los que finalmente se implantó algún pulmón (donantes utilizados) fue de 1. Memoria de Actividad. ONT 213 Página 8

9 . Tabla 6.IIIb. Donación en asistolia: Pulmones generados, desechados e intercambio pulmonar por Comunidades Autónomas. España 213 TX: Trasplante; BP: Bipulmonar; CP: Cardiopulmonar; P: Unipulmonar; PP: Dos unipulmonares Tabla 6.IV. Intercambio pulmonar entre zonas (Órganos implantados). España 213 Memoria de Actividad. ONT 213 Página 9

10 Las causas de intercambio entre distintas zonas son la urgencia o la prioridad nacional, en los casos de donante y receptor infantil o cuando no se dispone de receptores apropiados para ese órgano en los hospitales trasplantadores de la zona. Tabla 6.V. Intercambio pulmonar entre Comunidades Autónomas (órganos implantados). España 213 Bp: Trasplante bipulmonar. Up: Trasplante unipulmonar. Cp: Trasplante Cardiopulmonar Memoria de Actividad. ONT 213 Página 1

11 Indicación pmp 5. Indicaciones de trasplante Las indicaciones de trasplante pulmonar por CCAA durante el año 213 se muestran en la Tabla 6.VI. La tasa de indicación por millón de población (pmp) varía ampliamente en función de las CCAA, alcanzando su mayor cifra en Cantabria y Galicia, con cifras superiores a 18 pmp. La tasa media de indicación de trasplante pulmonar ha sido de 12,2 pmp, superior al 1,6 del año pasado, lo que indica que continúa el incremento progresivo de las indicaciones de trasplante pulmonar. Tabla 6.VI. Receptores en lista de trasplante pulmonar según CC.AA. de origen. España 213 CC.AA. de Origen de los receptores Pobl. x 1 6 Tx pmp Indicación Trasplante 213 Total N % CC.AA de IMPLANTE Trasplantes/Lista de Espera AND CANT CAT C.VAL GAL MAD ANDALUCIA 8, 8,2 3, ,% ARAGON 1,3 15,6 9, ,9% ASTURIAS 1,6 16,9 13, ,8% 1 18 BALEARES 1,11 9,9 7, ,7% 8 11 CANARIAS 2,11 8,5, ,6% CANTABRIA,59 18,6 6, ,% 11 CASTILLA LA MANCHA 2,1 13,3 6, ,% CASTILLA y LEON 2,51 15,5 7, ,3% CATALUÑA 7,55 13, 6, ,% COM. VALENCIANA 5,11 9,8, ,% EXTREMADURA 1,1 11,8 6, ,8% 3 9 GALICIA 2,76 19,2 12, ,2% LA RIOJA,32 9,3 9, ,% 3 3 MADRID 6,9 15,2 5, ,3% MURCIA 1,7 5, 1, ,% NAVARRA,6 3,1 3, ,% PAIS VASCO 2,19 11, 5, ,% Ciudad A. de Ceuta,8 Ciudad A. de Melilla,8 Portugal ,% 6 9 Total Estado... 7,12 12,2 6, ,6% Las tasas pmp se han calculado sin efectuar ningún redondeo en la población (de la que se muestran dos decimales) Memoria de Actividad. ONT 213 Página 11

12 Las patologías de los pacientes en lista de espera durante el año 213 se presentan en la Fig Las enfermedades de base más frecuentes en estos pacientes son el Enfisema/EPOC (36%) y la Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa (33%) con la Fibrosis Pulmonar Idiopática a la cabeza, seguida de la Fibrosis Quística (13%). El resto de las indicaciones incluye las bronquiectasias, la hipertensión pulmonar y el retrasplante entre otras. En la Fig. 6.9 también se presentan las características de los pacientes finalmente trasplantados donde se puede observar que las patologías más frecuentes coinciden con las de la lista de espera. Déficit Alfa 1 AT: Déficit de α-1 antitripsina; RETX: Retrasplante; EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica EPID: Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa LISTA DE ESPERA N= 575 EPID Total TX LE Fibrosis Pulmonar Idiopática Neumonía Intersticial No Específica (NINE) Neumonía Intersticial Usual (NIU) 16 8 Otras EPID 1 1 Bronquiolitis Respiratoria con EPID 7 3 Fibrosis Pulmonar 5 2 Linfangioleiomiomatosis 5 3 Histiocitosis 1 Sarcoidosis 2 1 Neumonía Intersticial Aguda (NIA) 1 TRASPLANTES N= 285 Fig Diagnóstico de los pacientes en lista de espera pulmonar y de los trasplantados, España 213 Memoria de Actividad. ONT 213 Página 12

13 El 91 % de los donantes grupo se emplearon en receptores del mismo grupo sanguíneo, utilizándose el 5% para receptores grupo A, el % para receptores del grupo B y ninguno para receptores AB (Fig. 6.1). Respecto al grupo sanguíneo de los pacientes en lista de espera, los del grupo y A representan los mayores porcentaje del total de los pacientes en lista (,3% y 3% respectivamente). En cuanto al porcentaje de pacientes que se trasplantan según el grupo sanguíneo, los AB son los que presentan las mayores cifras (63,2%) (Fig. 6.11). Fig Grupos sanguíneos de los donantes pulmonares utilizados. Grupo sanguíneo de los receptores de los donantes grupo. Tx pulmonar, España 213 En cuanto a la probabilidad de trasplante según el grupo de edad, el más desfavorecido es el de las personas entre 3- años años, trasplantándose únicamente el 2%, mientras que se trasplantaron el 51,8% de los pacientes >6 años, siendo el grupo de edad más favorecido (Fig. 6.12). Figura Grupos sanguíneos. Lista de espera y porcentaje de trasplantados. Tx pulmonar, España 213 Figura Grupos de edad Lista de espera Tx pulmonar, España 213 Memoria de Actividad. ONT 213 Página 13

14 La indicación de trasplante bipulmonar experimentó un crecimiento muy importante en la década de los 9, estabilizándose a partir del 22, presentando un segundo repunte a partir del año 26, siendo especialmente llamativo en 213, a expensas del trasplante tanto uni como bipulmonar, tal y como se puede observar en la Fig En cuanto al trasplante, es importante el repunte del trasplante bipulmonar en 213 y el constante incremento de los trasplantes unipulmonares en los últimos años, siendo este año el,2% del total de los trasplantes (61,%) 22 (39,%) (55,8%) 126 (,2%) N Bipulmonar Unipulmonar Bipulmonar Unipulmonar LISTA DE ESPERA TRASPLANTE Fig Indicaciones y trasplante uni-bipulmonares. España Evolución de la lista de espera pulmonar El primero de enero del año 213 se encontraban en lista de espera 2 pacientes (Fig. 6.1). Durante este año se incluyeron 371 lo que supone un total de 575 pacientes en lista durante el año 213. Se excluyeron de la lista 31 pacientes y fallecieron 22, situándose la mortalidad global en un 3,8%. Al final del 213 quedaban 237 receptores en lista. Fig Evolución de la lista de espera global trasplante pulmonar. España 213 Memoria de Actividad. ONT 213 Página 1

15 En la figura 6.15 se muestra la evolución en el número de pacientes y de nuevas inclusiones en la lista de espera desde el año 1993 hasta el 213, objetivándose el progresivo incremento de pacientes en lista N Inclusiones Total pacientes Figura Lista de espera. Inclusiones / Total de pacientes. España La lista de espera de adultos ha experimentado una evolución similar a la descrita en el ámbito general, pasando de 2 a 23 receptores durante el año 213, con una mortalidad de 3,7%. Se han realizado 5 trasplantes infantiles frente a los 7 del año anterior y la mortalidad en lista pediátrica ha sido del 1%. La evolución detallada de ambas listas se presenta en las Figuras 6.16 y 6.17 respectivamente. Fig Evolución de la lista de espera trasplante pulmonar adultos. España 213 Memoria de Actividad. ONT 213 Página 15

16 Fig Evolución de la lista de espera trasplante pulmonar infantil (<16 años). España 213 En la Fig se presenta la media y mediana de días de espera de los pacientes en lista según el último código en lista, observándose un mayor tiempo en los pacientes fallecidos, si bien estas diferencias no son estadísticamente significativas. ESTADOS Pacientes en lista Media (DE) Mediana (RIC) Trasplante (223) 168 (8-36) Activo (21) 172 (66-3) Fallecido 22 3 (322) 213 (16-522) Exclusión (239) 16 (55-298) Global (225) 172 (77-331) Fig Tiempo de espera según estado en lista de espera. Trasplante pulmonar. España 213 Memoria de Actividad. ONT 213 Página 16

17 Probabilidad de tx (%) 7. Probabilidades de trasplante La probabilidad de trasplante o porcentaje de los trasplantados de la lista de espera de forma global durante el año 212 fue del 9,6 %, presentando un mayor porcentaje de trasplante los unipulmonares (56,3%). Esta cifra varía mucho según la CCAA de origen del receptor, con cifras muy heterogéneas que oscilan entre el 25% y el 1%, probablemente debido al escaso número de pacientes con indicación de trasplante en algunas CCAA (Tabla 6.VI) Probabilidad de tx (global) Probabilidad de tx (BP) Probabilidad de tx (UP) 66,7 7,2 6, 61,8 65,5 58,5 57,6 57,3 5, 61,7 65,5 5, 59,2 61,2 5,1 59,3 56,3 51,5 53, 6,9 1,5 52,7 5,2 35, 5,7 51, 7,9 5,1 35,8 38,9,2 2,,1 5,3 6,7 5,8,1 5,3 38,3 21,1 28,2,9 39,8 53,1 62,8 66,8 56,6 5, 52,6,6 5,2 7,6 9,3 9,3 6,5 8,7 51,6 8,1 7,7 9, Fig Porcentaje de pacientes trasplantados en lista de espera pulmonar. España Urgencias pulmonares En las Figuras 6.2, 6.21, 6.22 y 6.23 se representa gráficamente las características y evolución de las 9 urgencias pulmonares indicadas en 7 pacientes en 213. El porcentaje de trasplantes en código de urgencia es del 1%, y las causas más frecuentes para entrar en código urgente fueron las EPID (1%) y la fibrosis quística (3%). Es llamativo que la hipertensión pulmonar representa el 19% de las indicaciones de urgencias, mientras que sólo es el % de la lista de espera. Enfisema/EPOC; 2; % RETX Crónico; 2; % Otro; 1; 2% Hipertensión Pulmonar; 9; 19% Enf. Pulmonar Intersticial Difusa; 19; 1% Fibrosis Quística; 1; 3% N=7 Fig Diagnósticos de los pacientes incluidos en urgencia pulmonar. España 213 Memoria de Actividad. ONT 213 Página 17

18 Es importante mencionar que desde el año 29, pueden incluirse en código urgente aquellos receptores infantiles en electivo que hayan superado la mediana del tiempo en lista de espera, aproximadamente 6 meses N= Días en lista de espera urgente Pacientes incluidos en urgencia Pacientes trasplantados en urgencia < Grupo de edad N=7 6 Fig Permanencia (días) en lista de las inclusiones en urgencia pulmonar. España 213 Fig Grupos de edad de los pacientes incluidos en urgencias pulmonares. España 213 La evolución de las indicaciones de Urgencia de trasplante pulmonar se muestra en la figura Fig Evolución de las indicaciones de Urgencia de trasplante pulmonar. España 213 Memoria de Actividad. ONT 213 Página 18

19 La evolución en el número de inclusiones en urgencias se presenta en la Figura Fig Nº global inclusiones en Urgencia para trasplante pulmonar, España La mortalidad en código urgente se mantiene estable entre el 6-8%, estando el número de exitus en urgencia por debajo de 5 desde el año 23 (figura 6.25). N N fallecidos en urgencia % fallecidos/inclusiones en urgencia 21% 21% 21% 15% 16% 11% 11% 9% 8% 7% 7% 6% 7% 6% 8% 7% % % 2% 15% 1% 5% % Fig Evolución en el número de pacientes fallecidos en lista de espera pulmonar urgente y porcentaje del total sobre las inclusiones de urgencia. España figura La evolución de los tiempos en urgencia de los pacientes trasplantados en este código se muestra en la Memoria de Actividad. ONT 213 Página 19

20 -7 días 8-15 días Más de 15 días 1% 9% 8% 7% 6% 5% % 3% 2% % % Fig Nº absoluto y porcentaje de los pacientes trasplantados en código urgente en función de los días que han permanecido en urgencias, España Trasplantes Cardio-Pulmonares 6.VII. El número de trasplantes cardio-pulmonares realizado en nuestro país desde 1986 se refleja en la tabla Tabla 6.VII. Nº total de Trasplantes Cardiopulmonares por hospitales *. España Total C. Univ.de Navarra 2 2 H. Sta.Creu i San Pau 1 1 H. Gregorio Marañón 9 9 H. La Fe H. Puerta de Hierro H. Reina Sofía 1 1 H. Vall d Hebrón (Inf) 1 1 Total Anual * Incluidos en los Trasplantes Cardiacos y Trasplantes Bipulmonares Memoria de Actividad. ONT 213 Página 2