Revisión de las técnicas de tratamiento del dolor postoracotomía

Transcripción

1 R E V I S I Ó N R e v. Soc. Esp. Dolor 6: , 1999 Revisión de las técnicas de tratamiento del dolor postoracotomía M. Granell*, R. García-Aguado*, M. Tommasi*, J. J. Hidalgo**, F. Aguar***, A. Cantó****, F. Grau***** y J. Mª. Palanca****** Granell M, García-Aguado R, Tommasi M, Hidalgo JJ, Aguar F, Cantó A, Grau F, Palanca JMª. Review of postho - racotomy pain treatment technics. Rev Soc Esp Dolor 1999; 6: t h e re are many analgesia techniques that can be used for this type of pain and their efficacy should be evaluated Sociedad Española de Dolor. Published by Arán Ediciones, S. A. Key words: Thoracotomy. Analgesia methods. Anesthesia conduction. Pain postoperative prevention and contro l. S U M M A RY The main objectives of this review were to analyse the mechanisms related to posthoracotomy pain, the analgesic techniques used in pain relief and their side effects. More o- v e r, the efficacy of the different analgesic techniques (systemic, spinal and regional) was contrasted. The existence of several mechanisms that the cause potthoracotomy pain offen implies a difficult treatment, so that an association of various analgesic tecniques are needed. Furtherm o re, the importance of preemptive analgesia in posthoracotomy pain was analysed. Although it is very difficult to draw conclusions on the efficacy of the different analgesic techniques, it was observed that the use of lumbar epidural opiates shows fewer pulmonary complications than intavenous opiates. Acording to many authors, thoracic epidural analgesia with lipophilics opioids associated with low concentrations of local anesthetics usually provides the best analgesia. Nevertheless, this last tecnique re q u i re some training and great caution in this use. Finally, *Médico adjunto **Licenciado en Medicina y Cirugía ***Jefe de Sección ****Jefe de Servicio. Cirugía Torácica. Hospital General Universitario de Valencia. *****Jefe de Servicio. Anestesiología, Reanimación y Terapia del D o l o r. ******Catedrático. Departamento de Cirugía, A n e s t e s i o l o g í a. Facultad de Medicina y Odontología. Universitat de Va l è n c i a. R E S U M E N Este trabajo tiene como objetivos principales revisar los mecanismos implicados en el dolor postoracotomía, los métodos analgésicos útiles para su alivio y sus efectos secundarios, comparando además la eficacia relativa entre los métodos de analgesia sistémica, espinal y re g i o n a l. La implicación de varios mecanismos en la generación del dolor postoracotomía suele condicionar a menudo que el abordaje terapéutico del mismo sea complejo, re q u i r i e n- do habitualmente la combinación de diferentes técnicas que actúen sobre éstos. Además, se valora el alcance que puede tener la analgesia preventiva en el dolor postoracotomía. Aunque resulta muy difícil extraer conclusiones definitivas s o b re la eficacia relativa de todas estas técnicas, parece comp robado que la analgesia con opiáceos por vía epidural lumbar se asocia con menos complicaciones pulmonares que la vía intravenosa; además, según la opinión de muchos autores, la analgesia epidural torácica con opiáceos liposolubles asociados a anestésicos locales a bajas concentraciones parece ser la técnica analgésica más eficaz de forma global, aunque dicha técnica re q u i e re de un adiestramiento y gran cautela en su aplicación; por último, existe muchas más técnicas analgésicas aplicables a este tipo de dolor, debiendo evaluarse el beneficio de las mismas Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S. A. Palabras clave: Toracotomía. Métodos analgésicos. Anestesia de conducción. Prevención y control del dolor p o s t o p e r a t o r i o. Recibido: I V- 9 8 Aceptado: V I I I

2 2 0 8 M. GRANELL E T A L. R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 3, Mayo-Junio INTRODUCCIÓN Í N D I C E 1. I N T R O D U C C I Ó N 2. A N A L G E S I AS I S T É M I C A 2.1. Opiáceos 2.2. Antiinflamatorios no esteroideos 2.3. Ketamina 3. A N A L G E S I AE S P I N A L 3.1. Analgesia espinal con opiáceos 3.2. Analgesia espinal con anestésicos locales 3.3. Analgesia espinal con opiáceos y. anestésicos locales 3.4. Analgesia espinal con agonistas α-2 adrenérg i c o s 3.5. Estimulación eléctrica de cordones p o s t e r i o r e s 4. A N A L G E S I A R E G I O N A L 4.1. Bloqueo intercostal 4.2. Bloqueo paravertebral 4.3. Analgesia Interpleural 4.4. Crioanalgesia Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea 5. A N A L G E S I AC O N T R O L A D A POR ELPA C I E N T E 6. A N A L G E S I AP R E V E N T I VA 7. DOLOR CRÓNICO POSTO R A C O TO M Í A Prevención y tratamiento 8. CONCLUSIONES El desarrollo de la cirugía torácica, al igual que otros tipos de cirugía de gran complejidad, ha sido posible en gran medida a los avances científicos que han acontecido en la especialidad médica de A n e s t e- siología, Reanimación y Terapia del Dolor; sin emb a rgo, en el presente trabajo revisamos exclusivamente todas las posibles técnicas analgésicas existentes en la actualidad en el terreno del dolor p o s t o r a c o t o m í a. El dolor originado tras la cirugía torácica posee una serie de características particulares sobre las cuales debemos hacer algunas consideraciones iniciales. En primer lugar, existe bastante unanimidad entre los expertos en asignar al dolor postoracotomía la categoría de prototipo de dolor agudo postoperatorio más intenso (1-3); además, está comprobado que una insuficiente analgesia postoracotomía favorece la aparición de complicaciones postoperatorias graves tales como atelectasias e infecciones respiratorias (4,5), mientras que el alivio adecuado puede permitir realizar la fisioterapia de forma intensa reduciendo la aparición de dichas complicaciones postoperatorias (6,7). Por otra parte, está demostrado que la inmovilización secundaria al dolor postoracotomía o traumatismo torácico predispone al paciente a la disminución de la capacidad residual funcional pulmonar (CRF), capacidad vital (CV) y volumen máximo espirado en el primer minuto (FEV1) (8). Sin embargo, se ha observado que una toracotomía con resección pulmonar provoca una disminución de la contractilidad del diafragma, la cual no se recupera aunque se consiga una analgesia epidural satisfactoria y se preserven adecuadamente los parámetros de las pruebas espirométricas (9). La evaluación de la eficacia de los diferentes tipos de analgesia postoracotomía la podemos realizar mediante las escalas de dolor, requerimientos de analgésicos de rescate y las pruebas funcionales respiratorias. Los efectos adversos más importantes derivados del dolor agudo postoracotomía, podemos resumirlos en los siguientes: 1.- secundarios a la inmovilización (atelectasias y/o infecciones pulmonares, tromboembolismo), 2.- respuesta hormonal al estrés quirúrgico (activación eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal y sistema renina-angiotensina, así como intolerancia a la glucosa), 3.- aumento del tono simpático (taquicardia, hipertensión arterial), y 4.- psíquicos (insomnio, ansiedad y delirio) (10). Por otra parte, entre las complicaciones postoperatorias más graves destaca la hipoxemia debida al aumento del cortocircuito derecha-izquierda por atelectasia (lobar o pulmonar) o hipoventilación (depresión respiratoria y/o ventilación superficial por dolor) (11); así pues, estos pacientes presentan una reducción de capacidad vital pulmonar tras la cirugía torácica o cirugía abdominal alta, siendo ésta más acusada durante el primer día postoperatorio, pudiendo llegar a corresponder con valores equivalentes al 60% del preoperatorio (12). Existen varios mecanismos que intervienen en la etiopatogenia de este tipo de dolor, entre los cuales se incluyen la incisión quirúrgica, resección pulmon a r, tubos de drenaje pleural, inflamación, lesión de nervios intercostales o raíces raquídeas torácicas(3). Los métodos analgésicos aplicables al dolor postoracotomía se hallan expuestos en la Tabla I, pudiendo ser necesario a menudo recurrir al uso combinado de varios de éstos dada que la intensidad y complejidad de este tipo de dolor así lo suelen aconsejar, denominándose a esta combinación analgesia multimodal; ésta suele basarse en la asociación de fármacos y/o técnicas analgésicas, sobre todo los opiáceos, A I N E s y bloqueos regionales con anestésicos locales (AL). 6 2

3 REVISIÓN DE LAS TÉCNICAS DE T R ATA M I E N TO DEL DOLOR POSTO R A C O TO M Í A TA B L A I. TÉCNICAS DE A N A L G E S I AP O S TO R A C O TO M Í A Analgesia sistémica Analgesia espinal Analgesia regional Analgesia controlada por el paciente (PCA) Analgesia preventiva Dolor crónico p o s t o r a c o t o m í a Opioides Antiinflamatorios no esteroides (AINEs) Ketamina Epidural torácica (opioides, anestésicos locales, y agonistas α a d r e n é rg i c o s ) Epidural o intratecal lumbar (opioides) Estimulación de cordones posteriores Bloqueo intercostal Bloqueo paravertebral Bloqueo interpleural Crioanalgesia T. E. N. S. Sistema, espinal o regional Sistema, espinal, regional Prevención y tratamiento Por todo ello, hemos creído interesante la revisión de todos los métodos existentes en el ámbito de la analgesia de la cirugía torácica, así como la influencia que la analgesia preventiva puede tener en sus resultados. 2. A N A L G E S I A S I S T É M I C A 2.1. Opiáceos La analgesia sistémica con opiáceos se utiliza muy frecuentemente en el alivio del dolor postoracotomía con resultados bastante aceptables, aunque continuamente está siendo sometida a debate su eficacia relativa comparándola con otras técnicas más invasivas, de tal forma que esta discusión continua abierta en la actualidad. La administración sistémica de opioides, especialmente por vía intravenosa (13), intramuscular (14) o subcutánea (15), se ha empleado muy a menudo en la práctica clínica (16). Sin embargo, la analgesia sistémica con opiáceos conlleva la aparición frecuente de efectos secundarios, entre los que destacan las náuseas, vómitos, estreñimiento, somnolencia y depresión respiratoria, destacando está última por su mayor gravedad (17). La vía subcutánea puede ser válida para la administración de opiáceos, preferentemente la morfina o hidromorfina, los cuales son opiáceos muy hidrosolubles que se absorben con gran rapidez y no son irritantes (18). La farmacocinética de la morfina por vía subcutánea es muy similar a la vía intravenosa, aunque pueden influir en la absorción la concentración del fármaco, lugar de inyección, condiciones tisulares (p.e. perfusión tisular) y movilización de la zona ( 1 9 ). Entre los opiáceos, existe uno bastante peculiar denominado tramadol que posee una serie de características diferenciales, puesto que se trata de un analgésico con actividad mixta, agonista y antagonista (20), y que parece ejercer un efecto agonista α-2 adrenérg i c o y serotoninérgico en el sistema nervioso central (20,21), lo cual le confiere unas propiedades muy interesantes; así por ejemplo, se ha comparado el empleo de tramadol i.v. (150 mg) con respecto a la morfina epidural torácica (bolo de 2 mg más infusión a 0,2 mg.h - 1 ), evidenciándose que el primero durante las primeras horas del postoperatorio proporciona una calidad analgésica parecida con menor necesidad de analgesia de rescate, de forma significativa entre varones (22), sin que provocara ningún episodio de hipoxemia importante, al contrario de lo que se observaba a veces con la morfina (22-24). La meperidina también se ha empleado a menudo por vía sistémica, especialmente de forma intramuscular o mediante PCA i. v., en el tratamiento de este tipo de dolor, habiéndose obtenido unos resultados bastante aceptables sobre todo con el segundo método (25,26). Existen otros opiáceos, tales como son el fentanilo (27), alfentanilo (28,29) o sufentanilo (30), que se han utilizado en algunas ocasiones para la analgesia postoperatoria por vía sistémica, recomendándose su administración en perfusión continua o en PCA, aunque su indicación principal sigue siendo durante la anestesia quirúrg i c a. Entre los opiáceos que se pueden usar por vía oral destaca la codeína, aunque en este tipo de dolor solamente sería un analgésico adecuado y suficiente cuando han transcurrido varios días desde la intervención quirúrgica (31). Por otra parte, también se pueden emplear la administración de fentanilo transdérmico, lo cual parece interesante por la facilidad de aplicación, aunque también se ha asociado en ocasiones con cuadros de somnolencia y depresión respiratoria (32). En resumen, podemos afirmar que la eficacia de la analgesia intravenosa con opiáceos es variable, ya que la administración a demanda o pautada parece ser insuficiente (33), mientras que la administración continua y sobre todo la PCA son útiles en el tratamiento del dolor postoracotomía (4). 6 3

4 2 1 0 M. GRANELL E T A L. R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 3, Mayo-Junio Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) Estos fármacos parecen tener bastante utilidad en la analgesia postoracotomía, sobre todo asociados con otro tipo de técnicas analgésicas, dada la implicación que la inflamación puede tener en la génesis de este tipo de dolor. Entre los AINEs empleados habitualmente se hallan el piroxicam (34), metamizol (35,36), ketorolaco (37,38), indometacina (39) y diclofenaco (40,41); el uso conjunto de AINEs y opiáceos puede reducir los requerimientos de estos últimos a partir del segundo día postoperatorio (42,43), mejorando los resultados de las pruebas funcionales respiratorias con respecto a los grupos que no administraban AINEs (40,41,44); así pues, dicha asociación estaría muy indicada en aquellos pacientes que tienen una mayor predisposición a padecer depresión respiratoria (45); sin emb a rgo, esta potenciación de la analgesia no se ha observado con el piroxicam (34); además, no hay que despreciar los efectos secundarios de los AINEs tales como sangrado gastrointestinal, lesiones renales y a l e rgias, entre otros (46,47). Por último, en nuestra opinión la eficacia de los AINEs de forma aislada pudiera ser importante, ya que al parecer según algunos autores el ketorolaco o morfina administrados por vía intramuscular podrían ejercer un efecto analgésico parecido (38) Ketamina Los receptores del ácido N-metil-D-aspártico (NMDA) parecen poseer un importante papel en la aparición de cambios prolongados de la excitabilidad neuronal, de tal forma que los bloqueantes de estos receptores inhiben la hiperexcitabilidad de las neuronas nociceptivas (es decir, reducen las descargas de los potenciales de acción y la hiperexcitabilidad neuronal) secundarias al aumento de la actividad de neuronas aferentes primarias tras la producción de una lesión nerviosa (48,49). La ketamina es un anestésico intravenoso, el cual además inhibe los receptores N M D A de forma no competitiva (50), habiéndose demostrado experimentalmente que alivia satisfactoriamente el dolor isquémico y también el dolor postoperatorio (51). Así pues, parecer ser que la administración intramuscular de 1 mg.kg - 1 de ketamina proporcionaría la misma calidad analgésica postoracotomía que 1 mg.kg - 1 de meperidina, obteniéndose mejores resultados de la PaCO 2 con la ketamina, aunque ésta pueda dar lugar a otro tipo de efectos secundarios indeseables diferentes a los opiáceos (52). 3. A N A L G E S I A E S P I N A L La analgesia espinal se puede realizar mediante la administración de opiáceos, A L y/o agonistas adren é rgicos por vía epidural (torácica o lumbar) o intratecal. Los opiáceos por vía espinal pueden dar lugar a diversos tipos de efectos secundarios, entre los que se hallan las náuseas, vómitos, retención urinaria, prurito y depresión respiratoria (6,53,54). Por otra parte, el uso epidural de A L es muy raro que provoque insuficiencia respiratoria (en este caso, sería debido a un bloqueo motor extenso), pero si que es frecuente la aparición de bloqueo simpático, que cursa con hipotensión arterial y bradicardia importantes (55). Finalmente, entre las complicaciones más graves de la anestesia espinal se encuentra la aparición de hematoma epidural tras punción intradural o extradural, habiéndose comunicado en la literatura un total de 28 casos durante el periodo , estando relacionados 18 de éstos con la ingestión previa de anticoagulantes y/o antiagregantes plaquetarios (56), por lo cual esta posibilidad parece muy remota si se evitan estos factores predisponentes Analgesia espinal con opiáceos La mayoría de autores opina que en pacientes sometidos a cirugía torácica o abdominal alta la terapia analgésica mediante opiáceos por vía epidural ocupa un lugar muy destacado; así pues, aunque la administración de opiáceos por vía sistémica parece bastante eficaz, parece ser que la utilización de la vía espinal requiere habitualmente de un menor consumo de opiáceos, lo cual puede redundar en una incidencia inferior de efectos secundarios, que a su vez puede condicionar una menor morbi-mortalidad en dichos pacientes (57,58). Los efectos que ejercen los opiáceos por vía epidural difieren entre sí según las características físicoquímicas de los mismos, especialmente por su liposolubilidad, ya que se ha observado gran variabilidad entre los opiáceos más hidrófilos (p.e. morfina) y los más liposolubles (p.e. fentanilo), resultando muy desigual el grado de penetración de éstos desde el espacio epidural hasta la médula espinal y cerebro (59). Tras la administración a nivel epidural lumbar, el efecto analgésico se instaura de forma progresiva siguiendo un sentido cefálico, en función de la transferencia de los opiáceos al LCR y su posterior migración cefálica; así pues, el pico de morfina en el LCR cervical se produce 3 horas después de su inyección en el espacio epidural lumbar (60), mientras que en el 6 4

5 REVISIÓN DE LAS TÉCNICAS DE T R ATA M I E N TO DEL DOLOR POSTO R A C O TO M Í A caso del fentanilo se alcanza dicho pico a los 10 minutos de haberse administrado; en este último caso, la concentración de fentanilo hallada a nivel del LCR cervical equivale al 10% de la hallada a nivel del LCR lumbar (61); además, también se han obtenido resultados muy parecidos a estos últimos en estudios con sufentanilo en perros (62). La proporción del opiáceo administrado a nivel epidural lumbar que se transfiere al LCR difiere mucho entre éstos, siendo muy superior para la morfina con respecto a otros opiáceos tales como la meperidina o el sufentanilo (cociente máximo LCR/plasma= , 56 y 44, respectivamente) como consecuencia del grado de liposolubilidad de éstos (63-65). Por ello, los opiáceos más liposolubles parecen ofrecer gran seguridad para su administración epidural, ya que poseen una menor duración de su acción analgésica pero también de sus efectos adversos, especialmente en lo referente a la depresión respiratoria (66), habiéndose comprobado también que el aclaramiento del LCR es más rápido con el sufentanilo que con la morfina (67,68). La administración epidural de los opiáceos más liposolubles parece ser más efectiva si se administra en la proximidad de las metámeras donde irradia el dolor, ya que se transfieren muy rápidamente a la médula espinal, progresando poco en sentido caudal o cefálico, por lo cual suelen ejercer una analgesia más metamérica que los opiáceos poco liposolubles; así pues, para alcanzar un grado de analgesia similar con opiáceos liposolubles, se requiere administrar éstos disueltos en un volumen mayor si se usa la vía epidural lumbar en comparación con la torácica (69-71); además, se ha observado que el uso epidural lumbar de fentanilo para la analgesia postoracotomía proporciona un efecto analgésico ligeramente mejor que cuando se utiliza la vía intravenosa, aunque con similares efectos adversos e influencia sobre la función pulmonar (69,70); sin embargo, se ha demostrado que el uso de fentanilo por vía epidural torácica disminuye los requerimientos totales, concentraciones plasmáticas y efectos adversos del fármaco, con respecto a la administración epidural lumbar o intravenosa del mismo (61,72-78), inhibiéndose mucho la liberación de hormonas de stress, mientras que este último efecto no se consigue con dicho fármaco por vía intravenosa (77); por otra parte, el uso de fentanilo por vía intravenosa se asocia con una incidencia mayor de náuseas y peores resultados de las pruebas funcionales respiratorias con respecto a la vía epidural torácica, aunque estos autores no hallaron diferencias importantes en los resultados entre la vía epidural lumbar o torácica (79); por último, varios autores han demostrado que la administración de morfina epidural lumbar o fentanilo epidural torácico consiguen unos resultados mejores de los parámetros funcionales respiratorios y además reducen los requerimientos de opiáceos (4,66,74). Por otra parte, se ha demostrado que la morfina epidural es más eficaz para preservar la función pulmonar que cuando se usa la vía sistémica durante las primeras 24 horas postoperatorias (4); además, el uso sistémico de dosis altas de opiáceos tales como morfina, fentanilo y alfentanilo, entre otros, se puede asociar con un cuadro agudo de rigidez de la pared torácica, el cual puede ser leve o llegar a comprometer de forma importante la ventilación, teniendo incluso en ocasiones que recurrir a contrarrestarlo mediante el uso de relajantes neuromusculares y/o naloxona (80). La morfina parece ofrecer similar eficacia analgésica cuando se administra por vía epidural lumbar o torácica, por lo que esta última no parece aportar ventajas importantes con este fármaco, pudiendo provocar en cambio una mayor incidencia de efectos adversos o lesiones nerviosas (81,82); no obstante, se ha observado que se reducen los requerimientos de morfina cuando se usa la vía epidural torácica con respecto a la lumbar, tanto cuando se administra ésta sola (81,83) o asociada a bupivacaína (82); en resumen, en nuestra opinión no es recomendable la utilización de la vía epidural torácica para la administración de opiáceos hidrosolubles tales como la morfina, puesto que su eficacia comparativa con la vía epidural lumbar es prácticamente similar, por lo cual no está justificada la primera por los riesgos que se pueden derivar de la misma; sin embargo, es diferente la situación en cuanto al empleo de opiáceos liposolubles tales como el fentanilo, ya que se ha demostrado que el empleo de la vía epidural torácica proporciona unas ventajas innegables respecto al uso de otras vías tales como la epidural lumbar o intravenosa; finalmente, restaría por dilucidar la idoneidad de ambas vías con respecto a otros opiáceos que presentan un grado de liposolubilidad intermedio entre los dos citados anteriormente. También se han estudiado los efectos de la meperidina por vía epidural lumbar, habiéndose comprobado que ésta consigue mejores resultados de las pruebas funcionales respiratorias, menor incidencia de atelectasia, mejor grado de analgesia y menor necesidad de analgesia de rescate, al ser comparada con la infusión continua de meperidina intravenosa (84). El tramadol también se ha empleado por vía epidural en el transcurso de la analgesia postoperatoria 6 5

6 2 1 2 M. GRANELL E T A L. R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 3, Mayo-Junio 1999 con resultados interesantes; así pues, se ha comprobado que la administración de 100 mg de tramadol por vía epidural tienen una eficacia analgésica de mayor duración que 10 ml de bupivacaína al 0,25%, aunque tiene la desventaja de producir una incidencia de náuseas y vómitos muy superior que con la bupivacaína (85). La administración de opiáceos por vía intratecal resulta interesante, ya que se ha observado que una dosis única intratecal lumbar de 12 µg. K g - 1 de morfina reduce los requerimientos de analgésicos de rescate y proporciona mejor calidad analgésica que un grupo control, aunque sin diferencias en los resultados de los parámetros de función pulmonar (86). El uso de opiáceos por vía espinal es bastante seguro, aunque siempre debe monitorizarse adecuadamente a los pacientes en el postoperatorio, ya que cuando se produce depresión respiratoria con la morfina intratecal, ésta puede aparecer habitualmente entre 6 y 11 horas después de su administración, pudiendo durar hasta 24 horas aproximadamente (87); sin embargo, al administrar por vía epidural los opiáceos muy liposolubles, ésta puede aparecer tras los primeros minutos y tiene una duración más escasa, mientras que con los más hidrosolubles ésta puede aparecer entre 1 y 6 horas después (33,88) y persistir durante las primeras 22 horas (55) Analgesia espinal con anestésicos locales Los A L aislados por vía epidural torácica no se suelen emplear de forma habitual, ya que se suele acompañar de efectos secundarios importantes derivados del bloqueo simpático (hipotensión arterial severa, hipotensión ortostática) y bloqueo motor (intercostal, entre otros), todo lo cual puede complicar la evolución y retrasar la deambulación (89,90). Sin e m b a rgo, se ha comprobado que la su aplicación en la cirugía torácica o abdominal alta proporciona una mejoría significativa respecto a la analgesia sistémica en cuanto a las pruebas funcionales respiratorias, incrementándose en un 15-20% la capacidad vital (91) así como otros parámetros de la función pulmonar (92). El A L que se emplea mayoritariamente en la analgesia epidural torácica postoracotomía es la bupivacaína, ya que posee una larga duración de acción y provoca menor grado de bloqueo motor que los otros (55). La bupivacaína al 0,5% proporciona una analgesia parecida a algunos opiáceos, aunque condiciona la aparición de hipotensión arterial severa, la cual hace desaconsejable generalmente el empleo de A L aislados por esta vía (93); así pues, parece que la analgesia postoracotomía con bupivacaína epidural torácica podría ser equivalente a la analgesia interpleural con dicho fármaco (94); por otra parte, la bupivacaína al 0,125% sola no consigue una eficacia analgésica adecuada en el dolor postoracotomía (95), por lo cual se suele recomendar su asociación con algún opiáceo epidural. Por otra parte, existen algunos casos de miastenia gravis muy interesantes, en los cuales se consigue un buen control durante la anestesia mediante técnicas combinadas de anestesia epidural torácica con lidocaína al 1,5-2% y anestésicos generales, sin que se precisaran la administración de relajantes neuromusculares durante la esternotomía ni timectomía posterior (96,97) Analgesia espinal con opiáceos y anestésicos l o c a l e s Últimamente se está empleando con bastante frecuencia la administración epidural torácica de dosis bajas de opiáceos liposolubles asociados a concentraciones bajas de AL, ya que al parecer, de esta forma se consigue una eficacia analgésica óptima postoracotomía, siendo recomendada en la actualidad por numerosos autores este tipo de analgesia multimodal (98-101); ésta ejerce un efecto sinérgico analgésico (89, ), cuyo mecanismo íntimo de esta interacción no está totalmente aclarado, habiéndose postulado que la facilitación del efecto de los opiáceos podría ser debida a un cambio del receptor opiáceo espinal inducido por el anestésico local (106), pero también se ha afirmado que la administración de opiáceos a nivel espinal podría activar vías inhibitorias descendentes y reducir la excitabilidad de la médula espinal (107). Existen diversas asociaciones de A L y opiáceos estudiadas a nivel epidural torácico, destacando entre los primeros la bupivacaína y entre los segundos la morfina y fentanilo. Así pues, se ha demostrado que la infusión epidural torácica de bupivacaína al 0,125% asociada a fentanilo o sufentanilo consigue una analgesia mejor que estos opiáceos solos ( 8 9, 9 5, ); sin embargo, no parece que la adición de bupivacaína al 0,1% mejore los resultados del fentanilo (109) ni de la morfina aislados (110); por otra parte, las concentraciones de bupivacaína 0,2-0,25% combinadas con fentanilo mejoran los resultados de la analgesia postoracotomía, pero provocan parestesias con relativa frecuencia e hipotensión ar- 6 6

7 REVISIÓN DE LAS TÉCNICAS DE T R ATA M I E N TO DEL DOLOR POSTO R A C O TO M Í A terial severa (99,111, 112), aunque no se suele observar esta última cuando no se sobrepasan los 5 ml.h - 1 de bupivacaína al 0,2% (80); además, se ha comprobado que el consumo de bupivacaína y fentanilo requerido para conseguir similar grado de analgesia con la vía epidural lumbar es mayor significativamente con respecto a la vía torácica (75). También se ha estudiado el uso de meperidina (0,1%) por vía epidural torácica, sola o asociada a bupivacaína al 0,01% ó 0,1%, observándose que la asociación de la concentración mayor de A L no reduce los requerimientos de meperidina ni el grado de d o l o r, mientras que provoca episodios de hipotensión arterial importantes con mayor frecuencia que la meperidina aislada, por lo que no parece recomendable la combinación de los A L a la meperidina, ya que el uso de ésta (5-10 mg.h - 1 ) puede ejercer un efecto analgésico satisfactorio (113). Por último, según nuestra modesta experiencia, la combinación de alfentanilo y lidocaína por vía epidural torácica parece ser más eficaz que el alfentanilo epidural lumbar solo, por lo que la primera podría constituir otra opción interesante dentro de la terapéutica del dolor postoracotomía (11 4 ) Analgesia espinal con agonistas -2 adre n é r g i c o s La clonidina actúa como un potente analgésico espinal en seres humanos a través de una acción agonista sobre los receptores α-2 (pre y postsinápticos) e inhibiendo la liberación de sustancia P y descarg a s de las neuronas de la médula espinal, por lo que su eficacia puede depender de su administración por vía epidural o subaracnoidea ( ), aunque también se especula con la posibilidad de algún efecto a nivel supraespinal (11 9 ). El uso de clonidina combinado con A L durante la analgesia epidural, intratecal o troncular, incrementa la duración de acción de éstos ( ), mejorando además la calidad del bloqueo sensitivo y motor inducido por los mismos; este último efecto podría ser debido, en parte, a un efecto anestésico local de la propia clonidina, favoreciendo el bloqueo de conducción de las fibras A y C (123,124). A pesar de que la clonidina ejerce un buen efecto analgésico cuando se usa por vía espinal (125,126), no resulta eficaz cuando es administrado por vía sistémica (127); además, se ha comprobado que tras el empleo epidural de clonidina se alcanzan concentraciones en LCR 100 veces superiores a las plasmáticas, de tal forma que su efecto analgésico se correlaciona bien con su concentración en el LCR pero no con la plasmática (126,128); por otra parte, la clonidina epidural no provoca los efectos secundarios típicos de los opiáceos (125,129), pero sí que puede dar lugar a episodios de hipotensión arterial debido a efectos a nivel espinal (130), cerebral (131) o sobre la circulación periférica (132). Cuando se administra por vía espinal la clonidina asociada a AL, parece ser que el efecto analgésico de la primera tiene una duración similar al del bloqueo nervioso (133), mientras que cuando se usan los opiáceos asociados a A L la analgesia puede persistir cuando ha desaparecido el bloqueo sensitivo (134); por otra parte, la clonidina ha demostrado su utilidad en el tratamiento analgésico postoperatorio de la cirugía mayor de miembro inferior mediante su administración por vía epidural asociada a A L (135), así como en la analgesia del trabajo de parto (136); sin embargo, aunque existe poca experiencia aún en relación con su empleo en la terapia del dolor postoracotomía, pensamos que pudiera ser interesante su aplicación dados los resultados satisfactorios obtenidos en otras patologías Estimulación eléctrica de cordones posteriore s Por último, en el ámbito de la analgesia espinal existe una terapia algo sofisticada denominada estimulación medular analgésica o estimulación de cordones posteriores, la cual puede tener algún interés en este tipo de dolor; esta técnica puede llevarse a cabo tanto de forma percutánea como a través de una laminectomía, debiéndose practicar casi siempre una prueba previa (test percutáneo) para valorar la eficacia antes de la implantación definitiva de dicho estimulador; no obstante, la indicación de esta técnica no suele ser el dolor agudo sino que se trataría de algunos casos de dolor crónico intenso postoracotomía (137). 4. A N A L G E S I A R E G I O N A L La inervación de los dermatomas cutáneos del tórax depende de las raíces nerviosas torácicas correspondientes, aunque suele existir cierto solapamiento con las raíces nerviosas adyacentes; sin embargo, en la cavidad torácica se hallan diversas estructuras cuyas vías dolorosas aferentes dependen habitualmente de otras metámeras diferentes a las correspondientes a la toracotomía (p.e. pleura visceral), lo que parece condicionar una eficacia relativa de las técnicas de analgesia regional en el dolor postoracotomía. Las principales técnicas que se pueden aplicar al paciente intervenido de cirugía torácica son el bloqueo inter- 6 7

8 2 1 4 M. GRANELL E TA L. R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 3, Mayo-Junio 1999 costal, paravertebral e interpleural, crioanalgesia y la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) Bloqueo intercostal El bloqueo intercostal con A L ha sido empleado en el transcurso de la anestesia quirúrgica y analgesia postoperatoria desde 1940 (138). Esta técnica tiene unas ventajas importantes tales como la sencillez de la misma, baja incidencia de complicaciones graves, una eficacia terapéutica notable en el alivio del dolor originado en la pared toracoabdominal, por las cuales ha gozado de una gran popularidad durante mucho tiempo; sin embargo, en la actualidad ha quedado algo relegada en comparación con otras técnicas, especialmente por la analgesia epidural; e n t r e los inconvenientes del bloqueo intercostal, destaca en primer lugar su breve duración analgésica (obligando a repetir el bloqueo con las consiguientes molestias y riesgos añadidos) y en segundo lugar cabe señalar la eficacia parcial de esta técnica, puesto que no controla el dolor generado por irritación de los tubos de drenaje sobre las pleuras ni la sección de músculos de la cintura escapular (139). Los nervios raquídeos torácicos constan de cuatro ramas importantes: la primera o ramo comunicante gris (se dirige al ganglio simpático), la segunda o rama cutánea posterior (inerva la piel y los músculos paravertebrales), la tercera o rama cutánea lateral (a nivel de la línea axilar media se divide en anterior y p o s t e r i o r, recibiendo la sensibilidad nociceptiva de la pared torácica y abdominal) y la cuarta o rama terminal cutánea anterior (inerva la mama y la región anterior del tórax) (140). La gran vascularización la zona intercostal condiciona que se produzca una gran reabsorción sanguínea, hallándose unas tasas mayores de niveles de A L con respecto a otros tipos de bloqueos regionales, por lo cual se recomienda administrar volúmenes altos y concentraciones bajas de A L (141). Entre los A L m á s empleados en los bloqueos intercostales destaca la bupivacaína a concentraciones del 0,375-0,25%, por su menor grado de bloqueo motor; además, se recomienda que el A L se asocie con la adrenalina 1: , la cual aumenta la duración del bloqueo y reduce la concentración plasmática del A L; sin emb a rgo, la reabsorción de la adrenalina también podría dar lugar a complicaciones, por lo que no es aconsejable administrar dosis bolo mayores de 0,25 mg de ésta (140); además, parece que la adición de 150 µg de clonidina también puede prolongar el efecto de los A L en el bloqueo intercostal (142). Este mismo se puede realizar por medio de punciones múltiples, punción única o bloqueo continuo con catéter. Según algunos autores, la inyección única de 20 ml en un espacio intercostal puede tener idéntica eficacia que los bloqueos múltiples (143). La técnica del bloqueo intercostal para analgesia postoracotomía se puede realizar por vía intratorácica (es decir, durante el transcurso de la toracotomía, habitualmente efectuada por el cirujano) o por vía percutánea; esta segunda tiene un mayor riesgo de complicaciones, especialmente en cuanto a la posibilidad de provocar un neumotórax, aconsejándose realizar un abordaje posterior a nivel del ángulo costal, entre 7 y 10 cm de la línea media, ya que es donde mejor se palpan las costillas y el riesgo de neumotórax es menor (144); a este nivel, el grosor aproximado de las costillas es de 8 mm, por lo que tras contactar la aguja con la costilla, ésta se debe avanzar aproximadamente 3mm por debajo de la misma, quedando un margen de seguridad de 5mm hasta alcanzar a la pleura parietal (140,145). Además, en ocasiones se puede percibir una pérdida de resistencia al penetrar en el espacio del paquete vasculonervioso intercostal (146); finalmente, previa aspiración se inyectan de 3 a 5 ml de anestésico local en cada espacio intercostal; existe otra variante técnica que consiste en introducir la aguja a nivel del ángulo costal con una orientación cefálica de unos 80º, y al contactar con el hueso se horizontaliza e introduce 3 mm ( ). El bloqueo nervioso debe incluir el nervio intercostal correspondiente a la incisión quirúrgica así como los dos nervios inmediatamente superiores y los dos inferiores; además, algunos autores aconsejan bloquear también los nervios correspondientes a los orificios intercostales atravesados por los drenajes torácicos (148) Bloqueo paravertebral El bloqueo paravertebral torácico o bloqueo intercostal extrapleural consiste en la administración de A L en el espacio paravertebral, cuyos límites anatómicos en el tórax están formados por las siguientes estructur a s: por dentro las caras laterales de la vertebras, por arriba y abajo la cabeza y el cuello de las costillas adyacentes, por detrás el ligamento costo-transverso y la apófisis transversa, y por delante el tejido graso y la pleura parietal; por otra parte, es importante su proximidad con el espacio epidural, con el cual se puede comunicar a través del agujero de conjunción; además, el bloqueo paravertebral con A L afectará unilateralmente 6 8

9 REVISIÓN DE LAS TÉCNICAS DE T R ATA M I E N TO DEL DOLOR POSTO R A C O TO M Í A tanto al ganglio simpático como al nervio somático, por lo que se podría desencadenar una hipotensión arterial leve o moderada, mientras que este efecto no se asocia a los bloqueos intercostales (149,150). Este tipo de bloqueo puede estar indicado en cualquier tipo de patología dolorosa que afecte a la región toracoabdominal de forma unilateral tales como los traumatismos torácicos con fracturas costales múltiples y las toracotomías, entre otros. También puede ser utilizado como coadyuvante de otras técnicas de analgesia durante el postoperatorio de la cirugía torácica (151). Esta técnica se inicia con la localización de la apófisis transversa, como punto de referencia, a 3-4 cm de la linea media (apófisis espinosas) perpendicularmente a la piel, introduciendo luego la aguja 1-2 cm por debajo de dicha apófisis. se suelen administrar una dosis única de ml de A L (bupivacaína 0,5% con adrenalina 1: ), tras lo cual el A L difundirá en dirección cefálica y caudal, por lo que no suele ser necesario realizar una punción múltiple; además, se puede dejar un catéter en dicho espacio para realizar una infusión continua de A L (bupivacaína 0,25% con adrenalina 1: , a razón de 5-7 ml.h - 1 ) o administración de bolus (152), mientras que otros autores recomiendan la infusión de lidocaína al 1-1,5% con adrenalina 1: (1 mg.kg - 1. h - 1 ) (153,154); el catéter puede ser insertado, al igual que en otros tipos de bloqueos, antes, durante o después de la cirugía. Parece que esta técnica es bastante eficaz en la analgesia postoracotomía, puesto que algunos autores no hallaron diferencias en cuanto al alivio del dolor ni en los parámetros de función pulmonar entre el bloqueo paravertebral con bupivacaína y la administración epidural de morfina (155), aunque al parecer la infusión epidural de morfina usada en dicho estudio (0,1 mg. h - 1 ) era algo inferior a la que se suele utilizar habitualmente (0,2 mg. h - 1 ) (82,156) Analgesia interpleural La cavidad pleural es un espacio virtual entre la pleura parietal y la visceral, la cual normalmente no contiene casi líquido y se caracteriza por tener una presión subatmosférica (157). La analgesia interpleural o intrapleural consiste en la administración de A L o analgésicos en la cavidad pleural, pudiendo proveer una analgesia toracoabdominal, la cual será unilateral o bilateral en función de que se bloqueen uno o ambos espacios interpleurales, respectivamente (158). Existen dos hipótesis sobre el mecanismo de acción de este tipo de analgesia, siendo la primera mediada por el bloqueo del nervio intercostal, mientras que la segunda lo estaría por bloqueo de la cadena y ganglios simpáticos paravertebrales, previa difusión del A L a través de la pleura parietal en ambos casos; sin embargo, no parece factible que los A L a c t ú e n por vía sistémica tras su reabsorción, puesto que los efectos aparecen antes de que se detecten éstos en s a n g r e; el nivel y grado del bloqueo va a depender del volumen y concentración de AL, así como también de la posición del paciente (durante y después de la administración del fármaco) (159). El bloqueo intrapleural es una técnica sencilla, que puede realizarse antes del cierre de una toracotomía (vía percutánea o intratorácica) o sin toracotomía (vía percutánea). El bloqueo percutáneo se realiza mediante la inserción de una aguja de Hustead o Tuohy 18 G, rozando el borde superior de una costilla y detectando el espacio interpleural mediante la pérdida de resistencia, tras lo cual se introduce un catéter epidural 5-6 cm en su interior (157). El anestésico utilizado suele ser la bupivacaína con adrenalina al 1: Se suelen administrar bolos de 20 ml de bupivacaína al 0,5%, prosiguiéndose con bolos de ml al 0,375% cada 6-8 horas o bien perfusiones continuas de 5-6 ml. h - 1 al 0,5%- 0,25% (160). Con esta dosis inicial se puede conseguir un bloqueo anestésico desde T2 a T10 y una duración de la analgesia de unas 6 horas. Cuando se desea extender el bloqueo cefálicamente se colocará al paciente en decúbito supino. Por último, otros autores han empleado infusiones de lidocaína al 2% con adrenalina 1: , si bien éstos opinan que el bloqueo interpleural en general tiene una eficacia dudosa en el dolor postoracotomía, pudiendo alcanzarse a veces niveles plasmáticos tóxicos de A L ( ), por lo que se recomienda siempre la administración del A L asociado a adrenalina, la cual consigue reducir las concentraciones plasmáticas de éstos (162,163). Finalmente, parece que la analgesia interpleural en pacientes sometidos a una neumonectomía puede conllevar menores concentraciones plasmáticas de AL, probablemente debido a una reabsorción limitada a la pleura parietal (164). El empleo del bloqueo intrapleural de A L en el dolor agudo postoracotomía es motivo de controversia en cuanto al nivel de eficacia alcanzado. La mayoría de autores coinciden en cuanto a las causas más probables que pueden condicionar el fallo de esta técnica: aspiración del A L por los drenajes antes de realizar su máximo efecto, dilución del A L por el exudado o trasudado p o s t q u i r ú rgico, menor superficie de contacto del A L y pleura visceral tras ser resecado el pulmón, y por último la dificultad para tolerar el decúbito supino durante 6 9

10 2 1 6 M. GRANELL E T A L. R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 3, Mayo-Junio 1999 las primeras horas del postoperatorio, lo cual limita la extensión cefálica del bloqueo anestésico (165,166). Por otra parte, no se ha observado que la analgesia interpleural con morfina aporte ninguna ventaja con respecto al uso sistémico de la misma (167). Esta técnica también se ha utilizado en el tratamiento del dolor crónico oncológico en diversos tipos de tumores que cursaban con dolor referido a las metámeras torácicas, aunque al parecer los resultados han sido muy dispares (168,169) Crioanalgesia La crioanalgesia es una técnica de bloqueo nervioso por medios físicos, que consiste en la aplicación de frío muy intenso sobre un nervio. Su aplicación en la cirugía torácica puede realizarse de forma percutánea o intratorácica, siendo bastante eficaz en el alivio del dolor agudo postoperatorio, desapareciendo su efecto varias semanas después de su realización ( ). Este método se basa en el efecto de Joule-Thompson, para el cual se utiliza una crioaguja (abordaje interno) o criosonda (abordaje externo), con el óxido nitroso como gas refrigerante mediante el cual se alcanzan temperaturas aproximadas de -75ºC en el extremo de las mismas (173). Su principal indicación en el dolor postoperatorio serían las toracotomías, donde se puede aplicar la crioanalgesia bajo visión directa del nervio. En algunos casos de dolor crónico de la pared torácica, se puede aplicar percutáneamente cuando éste comprende el territorio de pocos nervios intercostales. Se realiza mediante congelación durante 30 segundos de 5 nervios intercostales (el correspondiente a la incisión quirúrg i- ca, 2 por arriba y 2 por debajo de ésta). La congelación de los nervios produce una extensa lesión vascular con extravasación, dando lugar a un aumento en la presión del fluido endoneural; estos cambios provocan una degeneración walleriana con desintegración axonal e interrupción de la vaina mielínica, con alteración mínima del endoneuro y del resto de estructuras del tejido conjuntivo, pudiendo observarse transcurrido cierto periodo de tiempo una regeneración completa del nervio (174), sin que se produzcan habitualmente los inconvenientes que se asocian a los fenómenos de destrucción química provocados por agentes como el alcohol o el fenol. El periodo de tiempo aproximado para la recuperación de la actividad motora suele ser de 25 días y la actividad sensitiva de 35 días, aproximadamente, prolongándose en algunos casos hasta tres meses, mientras que la analgesia obtenida tiene una duración media desde 15 días a 5 meses (171,172). La crioanalgesia parece ofrecer unos resultados mejores que los bloqueos intercostales con A L (166,167), pudiendo reducir los requerimientos de analgésicos de rescate y mejorar la función pulmonar, según la opinión de algunos autores (170, ), aunque no es compartida por otros autores; así pues, a veces se ha observado la aparición de hiperestesia persistente referida a los dermatomas correspondientes a los nervios bloqueados (3), mientra que otros trabajos no han detectado estas secuelas; entre las ventajas de esta técnica, cabe destacar que no desencadenan depresión respiratoria o alteraciones hemodinámicas, sencillez relativa del procedimiento, cobertura analgésica durante todo el periodo postoperatorio y permitir dar el alta de la unidad de reanimación sin peligros ligados a la propia técnica analgésica; sin embargo, tiene un inconveniente importante puesto que suele precisar su combinación con otros métodos analgésicos, especialmente hasta la retirada de los drenajes torácicos, ya que por sí sola suele proporcionar un grado de analgesia incompleto (178,179). Finalmente, autores prestigiosos opinan que esta técnica analgésica no puede ser considerada como rutinaria para el tratamiento del dolor postoracotomía, por lo que su indicación quizás podría limitarse a los casos con mayor probabilidad de padecer dolor postoracotomía de larga duración y quizás en algunos traumatismos torácicos con varias fracturas costales múltiples (179) T E N S Esta técnica ha sido aplicada en algunas ocasiones en el alivio del dolor postoracotomía; así por ejemplo, se ha comprobado que la aplicación de TENS como parte del tratamiento analgésico agudo postoracotomía puede ser eficaz en determinados pacientes, sobre todo en aquellos que padecen un dolor leve o moderado (videotoracoscopia, neumotórax), siendo ineficaz en el dolor severo provocado por la toracotomía posterolateral ( ). El mecanismo de acción analgésico del TENS consiste en un efecto modulador sobre las células del asta posterior medular, reduciendo la actividad espontánea y evocada por el dolor (183). La técnica consiste en la aplicación de dos electrodos a ambos lados de la incisión quirúrgica (1 cm), mediante la aplicación de parámetros de onda prefijadas (frecuencia de Hz y longitud de 0,2 m.seg - 1 ) y aumento de la amplitud de estimulación progresivamente hasta ma, buscando la aparición de parestesias en la zona (137), siendo la frecuencia de 100 Hz la más eficaz en gran variedad de tipos de dolor (184). 7 0

11 REVISIÓN DE LAS TÉCNICAS DE T R ATA M I E N TO DEL DOLOR POSTO R A C O TO M Í A A pesar de que los beneficios de esta técnica son dudosos en este tipo de dolor, algunos autores afirman que ésta puede reducir los requerimientos de analgésicos (185), mejorar la función pulmonar (185,186) e incluso disminuir la incidencia de complicaciones pulmonares (185,187); no obstante, el TENS parece tener un papel poco destacado en el dolor postoracotomía agudo, pudiendo considerarse únicamente como un tratamiento coadyuvante de otros más eficaces (179). 5. A N A L G E S I AC O N T R O L A D A POR ELPA C I E N T E ( P C A ) La analgesia controlada por el paciente consiste en la autoadministración de analgésicos por parte del propio paciente, pudiendo realizarse a través de la vía sistémica, espinal o regional. Las ventajas principales de esta técnica son que le permite al paciente elegir la periodicidad de la administración de analgésicos, optimiza las dosis necesarias y reduce su ansiedad. Esta terapia debe iniciarse ya en la sala de recuperación postanestésica o unidad de reanimación, con el fin de que éste se familiarice con el manejo del sistema (188). La PCA endovenosa suele realizarse con morfina, recomendando la mayoría de autores una pauta con dosis bolo de 1 mg e intervalo de cierre de 10 minutos, aunque en casos de analgesia insuficiente se pudiera incrementar a bolos de 2 mg e intervalos de cierre de 15 minutos (189); sin embargo, a pesar de que a veces se usan pautas de rango superior (p.e. bolos de 2 mg con intervalo de cierre de 8 minutos) (188,190,191), éstas no parecen aconsejables puesto que se ha observado que se asocian a una incidencia superior de depresión respiratoria (189); la posibilidad de padecer esta complicación puede acaecer con todas las vías de administración, en función de la dosis de o p i á c e o s pautadas; sin embargo, la PCA permite ajustar la dosificación a las necesidades del paciente, reduciendo así la probabilidad de padecer depresión respiratoria, la cual es ínfima con esta técnica comparada con la infusión continua o bolos intermitentes (192,193); así pues, la incidencia de esta complicación es menor con la PCA endovenosa (0,5%) ( ) que con la vía intramuscular (0,9%) (196) y es parecida a la vía intratecal (0,36%) o epidural (0,09-0,2%) (197,198); por otra parte, la incidencia de depresión respiratoria se incrementa bastante cuando se emplea la PCA endovenosa combinada con infusión continua de opiáceos (194,199), habiéndose demostrado además que dicha combinación no aporta ventaja alguna comparada con la PCA sola, ya que no mejora la calidad de la analgesia, patrón de sueño o la recuperación postoperatoria de estos pacientes ( ), mientras que con esta combinación se aumenta el consumo total de opiáceos (200,201,204). La administración de opiáceos mediante PCA o infusión continua intravenosa se acompaña de un sedación intensa con mayor frecuencia que cuando se emplea la vía epidural para un grado de analgesia equivalente (73, ). Por otra parte, aunque en trabajos iniciales se apuntó la posibilidad de complicaciones con la PCA como consecuencia de errores en la programación o fallos técnicos del sistema (208), se ha comprobado posteriormente en estudios amplios que esta causa es muy improbable (193,194,199). El opiáceo más empleado en PCA es la morfina, dado que su duración de acción parece permitir un control más fácil del dolor (188), consiguiendo mejorar la analgesia durante el movimiento y respiración profunda (209). Los requerimientos de morfina en régimen de PCA endovenosa durante las primeras 24 horas tras una toracotomía posterolateral suelen ser aproximadamente de mg, cuando se usa como único método analgésico (206,210). También se ha estudiado la meperidina en régimen de PCA i. v. con resultados satisfactorios, siendo éstos mejores que cuando se usa por vía intramuscular ( 2 11); sin embargo, éstos han sido peores que con la infusión continua epidural lumbar, tanto en lo referente a la calidad analgésica como a los parámetros de función pulmonar (84). Por último, existen evidencias de que la PCA e n- dovenosa puede reducir la morbilidad, estancia y coste de hospitalización de pacientes con dolor agudo postoperatorio ( ), mejorando el confort y satisfacción del paciente al compararlo con la analgesia intramuscular clásica con opiáceos (193). 6. A N A L G E S I A P R E V E N T I VA El interés por la analgesia preventiva se ha acrecentado durante los últimos años, como consecuencia de los hallazgos que han confirmado que una estimulación nociceptiva de gran intensidad induce sensibilización del sistema nervioso central, la cual perdura tras el cese del estímulo, pudiendo agravar la intensidad del dolor postoperatorio; además, algunos trabajos han comprobado que el uso preventivo de analgésicos pudiera disminuir la intensidad del dolor y los requerimientos de analgésicos tras la agresión (48, ); así por ejemplo, en referencia a la analgesia postoracotomía, se ha observado que la administración epidural preventiva de fentanilo a nivel 7 1