ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO Rico POLICIA DE PUERTO RICO OFICINA DE POLICIAS AUXILIARES HOJA DE COTEJO

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1 ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO Rico POLICIA DE PUERTO RICO OFICINA DE POLICIAS AUXILIARES HOJA DE COTEJO NOMBRE DEL SOLICIT ANTE: SEGURO SOCIAL: DIRECCION: TELEFONO: PRECINTO: AREA: 1 FORMULARIO PPR-641 "SOLICITUD DE INGRESO" 2. DOS (2) FOTOS 2" X 2" RECIENTES 3. CERTIFICADO DE NACIMIENTO (ORIGINAL) 4. CERTIFICADO DE ANTECEDENTES PENALES (ORIGINAL) 5. CERTIFICACION DONDE EL SOLICITANTE DECLARE QUE NO HA UTILIZADO O DISTRffiUIDO SUSTANCIAS CONTROLADAS 6. ED AD 19 A 65 ANOS 7. EXAMEN MEDICO PARA DETECTAR LA PRESENCIA SE SUSTANCIAS CONTROLADAS A REQUERMIENTO DE LA AGENCIA Y EN UN LABORATORIO ACEPTADO POR LA POLICIA DE PUERTO RICO. 8. COPIA DE LICENCIA DE ARMAS 9. COPIA DE LICENCIA DE CONDUCIR 10. COPIA TARJETA SEGURO SOCIAL 11. COPIA IDENTIFICACION MILITAR 12. COPIA DE CERTIFICACIONES, LICENCIAS PROFESIONALES, CURSOS TECNICOS, ADIESTRAMIENTOS, RECONOCIMIENTOS, ETC. 13. RESUME (OPCIONAL) 14. RECOMENDACION OFICIALINVESTIGADOR 15. HUELLAS DACTILARES LEYENDA. (P) Pendiente (OK) Complete (N/A) No Aplica

2 PPR-641 Rev ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO Rico POLIClA DE PUERTO RICO JUNTA EJECUTIVA DE POLICIAS AUXILIARES FOTO SOLICITUD DE INGRESO POLIClA AUXILIAR HISTORIAL PERSONAL 1. APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE INICIAL 2. SEGURO SOCIAL 3. DE NACIMIENTO DiA MES AND 7. TELEFONO RESIDENCIAL 4. LUGAR DE NACIMIENTO 8. CELULAR 5. SEXO 6. LICENCIA DE CONDUCIR M DE VENCIMIENTO 9. TELEFONO TRABAJO CAT. 10. DIRECCION ELECTRONICA 11. CIUDADANO AMERICANO SI' rn NO 12. LIC. TRANSPORTS (ELA) VENCIMIENTO 13 ESTADO CIVIL I I SOLTERO 14. DIRECCION RESIDENCIAL 15. DIRECCION POSTAL LA MISMA CASADO DIVORCIADO ZIP 16. NATURALIZACION (INDIQUE YNUMERO DE CERTIFICADO DEL TRIBUNAL) ZIP VIUDO NUMERO: : 17. LICENCIA DE ARMAS NUMERO: PORTACION: PORTACION POLICI'A: EXPIRA: TIRO AL BLANCO: CAZA: 18. OTRAS LICENCIAS (ESPECIFIQUE) SOMETA COPIAS DE LA LICENCIA CON LA APLICACION SOMETA COPIAS DE MS MISMAS 19. HA SOLICITADO O POSEE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SI NO DETECTIVE PRIVADO GUARDIA DE SEGURIDAD LICENCIA DE EXPLOSIVOS LICENCIA DE ARMAS HISTORIAL ACADEMICO 20. PREPARACION ESCUELA SUPERIOR UNIVERSIDAD BACHILLERATO DOCTORADO ENTIDAD 21.IDIOMAS ESPANOL INGLES OTRO HABLA ESCRIBE CURSOTECNICO

3 22. REFERENCIAS De nombres y direcciones de 5 (cinco) personas que no sean parientes o expatronos suyos y que lo conozcan personalmente NOMBRE DIRECCION TIEMPO QUE LO CONOCEN 23. INFORMACION SOBRE FAMILIARES Nombre del Conyuge Seguro Social Lugar de Trabajo Mencione las Personas que residen con Usted NOMBRE DIRECCION EDAD LUGAR TRABAJO Y/O ESTUDIOS 24. SERVICIO MILITAR Ha servido a las Fuerzas Armadas Si No Inscripcion Junta de Inscripcion Clasificacion Si la clas ficacion es IV F. Explique de Ingreso Rama de Servicio Rango Num. De Serie Lice iciamiento Clase de Licenciamiento Si alguna incapacidad: Explique Por ciento Pension Mensual Especialidad Obtenida Guardia Nacional J Si No Rango Compania Cuartel Reserva Activa Si No Rango Compania Cuartel ^HA SIDO? Acusado Arrestado Si G Si G No G No G Delito 25. RECORD CRIMINAL Indultado Convicto i,ha eliminado convicciones de su Record Criminal? Sf si G EH Si G No G iha sido intervenid< 3 por algun organismo de la Levy el Orden? No G No G de Comision Disposicion Final de Tribunal si G NO G iha ESTADO USTED BAJO FIANZA EN ALGUNA OCASION? Si 1 No ["I Explique.jJIENE USTED ALGUN CASO CIVIL O CRIMINAL PENDIENTE DE RESOLVER EN LAS CORTES DE PUERTO RICO O ESTADOS UNIDOS? Si [" 1 No 1 Explique

4 26. EMPLEO LUGAR DE EMPLEO: SUPERVISOR INMEDIATO: OCUPACIOM ACTUAL: TELEFONO: 27. HISTORIAL DE SALUD i,ha SIDO LISTED ALGUNA VEZ EXAMINADO O TRATADO POR DESORDENES MENTALES O NERVIOSOS? I_J Si [_J No iha USADO LISTED O ESTA USANDO NARCOTICOS, MARIHUANA, SEDATIVOS O PiLDORAS PARA DORMIR? 0 Si J No iha SUFRIDO USTED O ALGUN FAMILIAR SUYO ALGUNA ENFERMEDAD GRAVE, CONTAGIOSA O DE CARACTER CRONICO? j I Si I J No,i,RECIBE, HA RECIBIDO O TIENE RADICADA ALGUNA SOLICITUD DE PENSION POR INCAPACIDAD? [ J Si _J No n si n NO iesta ACOGIDO A ALGUN PLAN MEDICO? iha RESULTADO USTED INELEGIBLE PARA OCUPAR UN PUESTO COMO RESULTADO DE ALGUN EXAMEN FISICO? \_J Si No <j,en CASO DE EMERGENCIAAQUIEN SE DEBE NOTIFICAR? I Si 1 J No itoma USTED ALGUN MEDICAMENTO? I J Si I No CERTIFICADO Y AUTORIZACION For la presente certifico que la informacion aqui contenida es exacta y veridica. Estoy conciente que de descubrirse que haya dado falso testimonio en cuanto a cualquier hecho concreto, o que haya realizado o intentado realizar engafio o fraude en esta solicitud para conseguir elegibilidad o nombramiento para el puesto solicitado se me rechazara la misma y de haber sido nombrado estare sujeto a las penalidades de multa o encarcelamiento o ambas, o a mi destitution. For la presente autorizo a cualquier persona o a cualquier corporacion, institucion, empresa, agencia o entidad piiblica o privada, para que ofrezcan al Superintendente de la Policia de Puerto Rico o a la persona o personas en quien el delegue, cualquier informacion que requieran sobre mi persona, incluyendo aquella que se relacione con mi conducta, reputation, credito, salud, habitos, situation economica o de cualquier otra indole que ellos estimen necesaria y pertinente. El expediente de la investigation practicada, asi como la informacion encontrada en el mismo, estan clasificadas en categoria de CONFIDENCIALIDAD This is to authorize the Department of Defense or his agencies, to furnish my full military service, disciplinary and medical records. To release these records to the superintendent of the Puerto Rico Police or his legal representative. Date Signature

5 ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO Rico POLICIA DE PUERTO RICO OFICINA DE POLICIAS AUXILIARES CERTIFICACION Yo, con numero de seguro social _, mayor de edad, residente en certifico que no he utilizado o distribuido sustancias controladas. Estoy dispuesto a someterme a cualquief tipo de analisis de laboratorio o a cualquier prueba en cualquier momento que se me requiera.