PROTOCOLO DE TELEICTUS DE EXTREMADURA Servicio Extremeño de Salud

Transcripción

1 PROTOCOLO DE TELEICTUS DE EXTREMADURA MÉRIDA 2017 RERO 2017

2 GRUPO DE TRABAJO DEL PROTOCOLO DE TELEICTUS. AUTORES: Verónica Martín Galán (Coordinadora de Telemedicina. SES) Juan Carlos Portilla Cuenca (FEA Neurología. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres) José María Ramírez Moreno (FEA Neurología. Hospital Infanta Cristina. Badajoz) Mª Asunción Pons García (Neuróloga. Responsable médico Atención Especializada. SES) M ª Concepción Gutiérrez Montaño (Subdirectora Atención Especializada. SES) Colaboradores: Ignacio Casado Naranjo (Jefe de Servicio Neurología. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres) Carmen Durán Herrera (Jefa de Servicio Neurología. Hospital Infanta Cristina. Badajoz) Jose Bravo Castello ( Responsable de Urgencias y Emergencias SES ) Alberto Barneto Clavijo ( Coordinador Urgencias H. Talarrubias) Fidel López Espuela ( Enfermero Unidad Ictus Cáceres) 1

3 PRESENTACIÓN El TeleIctus, utilizando las video-telecomunicaciones, es la solución para que el máximo número de pacientes potencialmente tratables de la Comunidad Autónoma de Extremadura, reciba valoración precoz por un neurólogo en el periodo ventana aprobado para un tratamiento efectivo y especializado en la fase aguda del ictus. El objetivo de este protocolo es garantizar la equidad en la atención integral al ictus agudo en Extremadura, facilitando un tratamiento óptimo y especializado a pacientes que previamente eran privados de esta posibilidad por la dificultad que conlleva la dispersión geográfica inherente a nuestra Comunidad. La Telemedicina consigue subsanar esta situación de forma segura y eficaz, al permitir administrar el tratamiento fibrinolítico en Hospitales sin prestación neurológica urgente, mediante teleconsulta previa con neurólogos expertos desde las Unidades de Ictus de referencia. El resultado de este protocolo, que tengo el honor de presentar y que, en mi opinión, además de su gran calidad científica, tiene el valor añadido del trabajo colaborativo de neurólogos con amplia experiencia en el tratamiento del ictus en Extremadura, es, que han sabido alcanzar el objetivo común de dar una atención sanitaria de calidad a los pacientes con ictus agudo. Mi más sincera enhorabuena a todos los profesionales implicados en este excelente trabajo. D. Ceciliano Franco Rubio Director Gerente del 2

4 ÍNDICE DE CONTENIDOS PRESENTACIÓN... 2 INTRODUCCIÓN... 5 JUSTIFICACIÓN... 7 OBJETIVOS... 9 ASPECTOS ORGANIZATIVOS...10 RED DE TELEICTUS Y DEFINICIÓN DE LOS EJES...12 EQUIPO BASICO Y PROFESIONALES DEL SISTEMA DE ATENCIÓN AL ICTUS POR TELEMEDICINA...14 PROCEDIMIENTO DE ACTUACION...16 Activación del Código Ictus...16 Manejo intrahospitalario del paciente con ictus...16 Procedimiento de la consulta de telemedicina para el ictus...17 Actuación tras indicar el tratamiento de reperfusión con rtpa...18 Actuación en pacientes con contraindicaciones específicas para la trombolísis farmacológica, pero que no excluyen la trombectomía mecánica...19 Transporte secundario...19 CURVA DE APRENDIZAJE...21 SEGURIDAD Y PRIVACIDAD DE DATOS MEDICOS...23 ETICOS Y LEGALES...24 Confidencialidad...24 Mala praxis o negligencia...24 Responsabilidad me dica...25 Aspectos e ticos...25 ANEXOS...27 Anexo 1. Criterios de inclusión para el tratamiento trombolítico en el ictus Anexo 2. Pacientes que serian candidatos al tratamiento endovascular...28 Anexo 3. Criterios de exclusión de tratamiento fibrinolítico...29 Anexo 4. Procedimiento, secuencia y administración del trombolitico Anexo 5. Checklist. Teleictus

5 Anexo 6. Contraindicaciones específicas para la trombolísis farmacológica, pero que no excluyen la trombectomía mecánica...33 Anexo 7. Escala en ictus del National institute of Health Anexo 8. Modelo de consentimiento informado Anexo final. Circuito en Jara asistencial...37 BIBLIOGRAFÍA

6 INTRODUCCIÓN El ictus es un trastorno brusco del flujo sanguíneo cerebral que altera, de forma transitoria o permanente, la función de una determinada región del encéfalo. El ictus isquémico es más frecuente, 80% de los casos, mientras que el hemorrágico ocurre en un 20%. El ictus es una enfermedad que tiene un gran impacto sociosanitario, ya que además de su elevada incidencia (180/ habitantes) supone la primera causa de muerte entre las mujeres y la segunda global. Además, es la primera causa de discapacidad en personas adultas y la segunda causa de demencia. En las últimas décadas se han desarrollado avances significativos en el tratamiento del paciente con ictus isquémico, entre ellos destaca la creación de las Unidades de Ictus (UI), el tratamiento fibrinolítico endovenoso (rtpa) y la terapia endovascular. Estos procedimientos han demostrado aumentar la supervivencia y disminuir la mortalidad de los pacientes que sufren esta enfermedad. Aunque el tratamiento con rtpa es muy potente a nivel individual, existen una serie de limitaciones en su aplicación que hacen que a nivel comunitario el número de pacientes que pueden beneficiarse del mismo sea bajo, estimándose en un 5%. Entre estas limitaciones destacan, por un lado, el estrecho margen temporal en el que éste puede ser aplicado, que actualmente se establece en 4 horas y media desde el inicio de los síntomas y del otro, que la indicación debe llevarse a cabo por Neurólogos y la administración por personal de enfermería específicamente formada. Debido a las características geográficas y a la dispersión poblacional de nuestra Comunidad, existen áreas en las que el traslado hospitalario a un centro con UI supone un retraso en el tiempo que limita la administración del tratamiento con rtpa. El empleo de la telemedicina permite realizar la valoración e indicación, a distancia, del tratamiento con rtpa por un Neurólogo, evitando un traslado hospitalario que suponga una pérdida de oportunidad de tratar. Existe una elevada evidencia científica que avala, por su seguridad y eficacia, la realización del tratamiento con rtpa para el ictus isquémico mediante la telemedicina (Teleictus), y además este procedimiento ha demostrado ser coste efectivo. Por otra parte el Teleictus también puede garantizar, en el menor tiempo de respuesta posible, poder indicar los tratamientos endovasculares sin demoras innecesarias, haciendo que el paciente pueda ser adecuadamente seleccionado y acceder al hospital de referencia para realizar el intervencionismo con prioridad absoluta. 5

7 El tratamiento con rtpa tiene como limitaciones fundamentales la estrecha ventana terapéutica, su menor eficacia en el caso de oclusiones de gran vaso (carótida interna, segmento inicial de arteria cerebral media, arteria basilar), y el hecho de estar contraindicado en pacientes que, por sus características, presentan un riesgo más elevado de complicaciones hemorrágicas. En los últimos años se han ido desarrollando distintas técnicas para procurar la recanalización arterial mediante un abordaje endovascular, bien con trombolisis farmacológica (administrando el agente trombolítico a nivel de la oclusión trombótica) o con trombectomía mecánica mediante distintos dispositivos de extracción, consiguiendose una mayor eficacia de recanalización al actuar in situ, especialmente en oclusiones de gran vaso. Estas técnicas se pueden utilizar también en pacientes en los que la trombolisis intravenosa está contraindicada por alguna razón. Cinco ensayos clínicos aleatorizados, con alta calidad metodológica, llamados MR CLEAN 1, EXTEND IA 2, ESCAPE 3, SWIFT PRIME 4 y REVASCAT 5, todos ellos publicados en New England Journal of Medicine muestran que la terapia endovascular junto al tratamiento fibrinolítico es altamente beneficiosa, en comparación con la fibrinólisis intravenosa (FIV) sola en pacientes con oclusión de la arteria carótida interna intracraneal o arteria cerebral media hasta 6 horas después de la aparición de los síntomas del ictus. El beneficio absoluto de la terapia endovascular con medios extractores de trombos de segunda generación (llamados stent-retrievers) más FIV, en comparación con la FIV con activador tisular del plasminógeno solo, con respecto a un resultado de independencia funcional a 90 días va desde 13,5 hasta un 31%. Esto se traduce en un número necesario de pacientes a tratar (NNT) de tan solo 3 a 7 sujetos. Y aún más, sin un aumento significativo en la tasa de hemorragia cerebral sintomática u otros efectos adversos graves. La potencia y fuerza de esta evidencia ha hecho cambiar las guías de práctica clínica actuales tanto en Europa como en EEUU. La trombectomia mecánica para el tratamiento del ictus isquémico de la arteria cerebral media tiene una evidencia actual 1A. La incorporación de estas nuevas técnicas de abordaje del ictus obliga a actualizar el circuito asistencial establecido de forma que permita aplicar el tratamiento necesario lo antes posible e identificar correctamente aquellos pacientes que puedan ser candidatos a tratamiento endovascular. 6

8 JUSTIFICACIÓN Los Planes de Salud en Ictus representan un esfuerzo consensuado entre la Administración sanitaria y los profesionales implicados en el manejo de esta entidad para conseguir una mejor atención del ictus, basadas en la excelencia clínica y en condiciones de igualdad en todo el territorio. De esta forma, se contribuye a la cohesión de nuestro sistema sanitario en beneficio de los ciudadanos con independencia del lugar donde residan. Hace algo más de dos décadas (1995) la oficina regional europea de la OMS, junto con organismos científico-técnicos, establecieron unos objetivos de mejora en la atención sanitaria del ictus en Europa, que se han ido renovando, y han supuesto el marco referencial de los centros que atienden a este tipo de pacientes (declaración de Helsinborg). En ellos se definió como objetivo para el año 2005 el que todos los pacientes con ictus puedan tener acceso, en la fase aguda, a un recurso asistencial especializado, una UI o a un equipo de ictus. En la última renovación de objetivos para el año 2015 se planteó que los pacientes con ictus tengan una supervivencia al primer mes >85%, una independencia >70% a los 3 meses y que todos los pacientes con ictus agudo subsidiarios de recibir tratamiento específico en una UI sean atendidos en hospitales con capacidad para hacerlo. Se hace por tanto necesario un esfuerzo de planificación de los servicios sanitarios para que todo paciente con ictus tenga las mismas expectativas de mejora gracias al acceso a un modelo de asistencia eficiente, con independencia de dónde viva o bajo qué situaciones se produzca el evento. Las Guías internacionales indican que el tratamiento trombolítico sólo debe ser aplicado si el diagnóstico es establecido por un experto en ictus y la TAC craneal evaluada por un experto en este tipo de estudios de neuroimagen. La atención deberá favorecer también la proximidad al lugar de residencia del paciente, tanto por la mejora de la confortabilidad como por la emergencia de actuación que supone el ictus. Sin embargo, en Extremadura este escenario ideal de tratamiento en la actualidad sólo es posible en Hospitales que disponen de UI y profesionales con capacidad para llevarlo a cabo. Para llevar a cabo las indicaciones de las Guías de práctica clínica y seguir las indicaciones de los planes de salud y compromisos adquiridos con la Declaración de Helsinborg en aquellos lugares donde no se dan esas condiciones ideales existen alternativas para la aplicación del tratamiento fibrinolítico utilizando el Teleictus. 7

9 El Teleictus surge con el objetivo proporcionar acceso a especialistas en ictus agudo mediante el empleo de la telemedicina. El uso de la fibrinolisis sin apoyo de expertos en ictus incrementa las complicaciones ya que el diagnóstico clínico correcto del ictus es difícil, tanto por la riqueza y amplia variedad en su expresión clínica como por la necesidad de hacerlo lo más rápidamente posible. El primer escalón de cualquier actuación protocolizada en el manejo del paciente con ictus está basado en un correcto diagnóstico clínico, y es éste el pilar sobre el que se sustentará el conjunto de acciones sucesivas que le siguen. Pero este apoyo es deficitario en la mayoría de los centros hospitalarios en los que se podría realizar fibrinolisis, ya que carecen de neurólogo las 24 horas del día. La indicación de fibrinolisis en aquellos pacientes que llegan en tiempo, se sustenta, una vez comprobado que no cumplen ninguno de los criterios de exclusión, en la valoración clínica del paciente mediante la escala NIH (NIHSS) y la valoración de los estudios de neuroimagen que permitirá descartar a aquellos pacientes con hemorragia cerebral y aquellos con infartos extensos. Esta exploración debe realizarse lo más rápidamente posible, pero a la vez debe ser completa. El uso de la escala NIH (NIHSS) ayuda a cuantificar el grado de déficit neurológico, facilita la comunicación entre los profesionales, identifica la posible localización del vaso ocluido, permite establecer un pronóstico precoz y nos ayuda en la indicación del tratamiento. Con esta situación, en nuestra Comunidad el uso de las nuevas tecnologías podría ser de utilidad para facilitar el acceso a los tratamientos de reperfusión de toda la población, integrándolo dentro del plan de atención al ictus, tal y como se contempla en la Estrategia Nacional. Se propone un sistema sostenible, económico, seguro, que aporta valor añadido ya que mejora la calidad en la prestación de la atención sanitaria asegurando la equidad en la provisión de servicios a todos los pacientes con ictus, incrementa la satisfacción de la población y apoya la investigación. El teleictus permite dar respuesta a esta valoración clínica y de los estudios de neuroimagen para establecer la indicación de tratamiento de reperfusión con fiabilidad y seguridad para el paciente, haciéndolo de una manera coste-efectiva. 8

10 OBJETIVOS Mejorar la eficiencia organizativa del Plan de Atención al Ictus en Extremadura. Garantizar el menor tiempo de respuesta posible para poder indicar y aplicar los tratamientos de reperfusión en el ictus sin demoras innecesarias, haciendo que el paciente pueda ser adecuadamente seleccionado y pueda iniciar el tratamiento en su hospital y en caso necesario acceder al hospital de referencia para técnicas neurointervencionistas con la prioridad necesaria. Reducir la mortalidad y mejorar la evolución funcional y calidad de vida de los pacientes con ictus. Reducir los costes del proceso al evitar traslados innecesarios. Permitir un sistema de atención especializada en la fase aguda sostenible en el tiempo. Permitir otras evaluaciones terapéuticas con las indicaciones de derivación a hospitales de 3º nivel para tratamiento quirúrgico en las hemorragias cerebrales y el infarto isquémico extenso. Incrementar el conocimiento en el manejo del paciente con ictus en los hospitales remotos. Fomentar la investigación en el uso de nuevas tecnologías. 9

11 ASPECTOS ORGANIZATIVOS En la implantación del Teleictus se han tenido en cuenta algunos aspectos esenciales relacionados con la tecnología y otros con cuestiones de cambio en la organización del manejo a los pacientes con ictus. 1. Definición del área para el tratamiento del paciente con ictus en el centro emisor para la realización de la consulta telemática, la correcta monitorización del paciente y dónde permanecerá si fuera preciso durante la fibrinólisis y el periodo de observación posterior. 2. Formación en ictus del personal sanitario que participe en el Teleictus. Aunque la evaluación a distancia sea dirigida por un Neurólogo, es esencial que se realice una formación y entrenamiento tanto de la evaluación clínica como de los cuidados en la fase aguda del ictus a todo el personal médico y de enfermería que va a tomar parte en el proceso. Se han realizado cursos de formación en todos los hospitales del SES tanto para tratar los aspectos clínicos como los tecnológicos antes de la puesta en marcha del proceso para conseguir un personal mejor formado en el manejo del paciente con ictus y asegurar el adecuado manejo y la obtención de niveles de autonomía suficientes para cada uno de los profesionales implicados. Además de sta formación previa, se realizará una formación continuada para ir adaptando a los profesionales implicados a los nuevos avances terapeúticos y tecnológicos en el ictus. 3. Creación de la Red de Teleictus y definición de los ejes. La implantación del teleictus en los diferentes sectores sanitarios ha permitido la evaluación de pacientes con ictus en fase aguda en aquellos hospitales donde no era posible la atención por parte de un neurólogo 24 horas. La organización y los distintos sistemas propuestos en Extremadura se han realizado teniendo en cuenta varios factores: Población atendida y posibles candidatos a tratamientos de reperfusión (ventana terapéutica de 6 horas). Tipo de hospital emisor, según la existencia de neurólogos en plantilla, disponibilidad de unidad de cuidados intensivos, posibilidad de monitorización continua del paciente y disponibilidad de técnicas de neuroimagen. Distancia a la UI. Sostenibilidad del sistema. Costes para los distintos sectores. 4. Organización de traslados interhospitalarios. Se han establecido protocolos de traslado de aquellos pacientes que tras la fibrinolisis se deban desplazar a la UI de referencia 10

12 así como aquellos que deban desplazarse a una UI con Neuroradiología Intervencionista por ser candidatos a trombectomia mecánica. 5. La implantación de nuevas tecnologías supone un cambio en la organización de los sistemas de trabajo y la definición e una RED de TeleIctus y unos ejes concretos para el flujo de pacientes que se decribe a continuación. 11

13 RED DE TELEICTUS Y DEFINICIÓN DE LOS EJES El procedimiento de trasporte urgente desde la recogida del paciente hasta el Centro útil más cercano se realizará en función de la red de trasporte de las UMEs ya definido y vigente en la actualidad. Se considerará Centro Útil, el centro más cercano al punto de recogida del paciente que posea UI o en su defecto equipo de TeleIctus en el servicio de Urgencias y posibilidad de realizar Neuroimagen urgente (TAC cráneo como mínimo). Además de las UI de Badajoz y Cáceres, la instalación de equipos de telemedicina Teleictus en los servicios de Urgencia, ha transformado en Centros útiles para el tratamiento del ictus isquémico los siguientes hospitales: Hospital de Mérida Hospital Tierra de Barros (Almendralejo) Hospital de Llerena Hospital de Zafra Hospital de Don Benito Hospital de Talarrubias Hospital de Coria Hospital Virgen del Puerto (Plasencia) Hospital Campo Arañuelo (Navalmoral de la Mata) En condiciones normales el transporte será habitualmente terrestre. La activación o no del helicóptero del 112 será decisión del médico del 112 y la central del 112, en función de las urgencias, la estabilidad del paciente o las posibilidades meteorológicas u horarias de vuelo. Una vez atendido el paciente en el Centro útil más cercano, y tras contactar con la UI de referencia para consultar al Neurólogo la actitud a seguir, el trasporte a la UI se realizará con trasporte secundario, independientemente de que el paciente haya sido fibrinolisado con rtpa o no, salvo que, en situaciones excepcionales y, justificado por la inestabilidad o gravedad del pacientes, el clínico responsable decida solicitar otro tipo de transporte. Si la UI de referencia estuviera con su ocupación al máximo y no pudiera acoger el traslado del paciente, se contactará con la otra UI existente en nuestra Comunidad. Las UI de referencia serán las de los Hospitales de referencia para esa área, salvo en el caso del Hospital de Talarrubias, que por cercanía, derivará a los pacientes a la UI de Cáceres (Hospital San Pedro de Alcántara). Es decir, para todas las áreas de salud de la provincia de Badajoz, la UI de referencia será la del Hospital Infanta Cristina de Badajoz, excepto los pacientes del Centro útil de 12

14 Talarrubias; y para todas las áreas de salud de la provincia de Cáceres la UI de referencia será la situada en el Hospital San Pedro de Alcántara y además, se derivarán los pacientes del Centro útil de Talarrubias. 13

15 EQUIPO BASICO Y PROFESIONALES DEL SISTEMA DE ATENCIÓN AL ICTUS POR TELEMEDICINA Para la comunicación del sistema Teleictus se disponen de los siguientes medios: Sistema de videoconferencia: se usará la conexión intranet de banda ancha del Sistema Extremeño de Salud. La videoconferencia se realizara a través de un servidor externo en el que se utilizarán claves y contraseñas propias para establecer una conexión segura. La videoconferencia incluirá imagen y sonido de alta resolución. En el área de observación del hospital emisor estará instalado un equipo informático móvil, que incluye una videocámara de alta resolución, con el que se realizará la conexión de videoconferencia. De igual modo, y con el mismo fin, en la UI está instalado un equipo informático que dispone de videocámara. Sistema de comunicación de archivos: para la evaluación de la historia clínica, estudios analíticos y hallazgos de neuroimagen se usaran los sistemas establecidos por el Sistema Extremeño de Salud. En los hospitales emisores se dispone: Coordinador local del programa Coordinador del Servicio de Urgencias Personal médico y de enfermería en Urgencias, 24 horas/365 días. Equipo radiológico con posibilidad de realizar TC cerebral 24 horas/365 días Box habilitado en sala de Urgencias, para conexión por Telemedicina. 24 horas/365 días Posibilidad de transporte medicalizado Neurólogos (si disponibilidad) Radiólogo Técnico informático En los hospitales receptores con UI se dispone de: Coordinador de la UI y del programa teleictus UI con enfermería especializada 24horas/365 días Neurólogo de presencia física 24horas/365 días Radiólogo de guardia de presencia física 24horas/365 días Unidad de Cuidados Intensivos Neurocirugía 14

16 Responsable de la Administración Asesor legal 15

17 PROCEDIMIENTO DE ACTUACION Activación del Código Ictus Dado que la implantación de las técnicas de tratamiento endovascular del ictus permiten aumentar el periodo ventana por encima de las 4,5 horas que se han establecido en guías y documentos previos; se deberá activar el protocolo de código ictus en todos los pacientes con ictus agudo de menos de 6 horas de evolución. Los pacientes con ictus de más de 6 horas de evolución serán tratados en el centro hospitalario que le corresponda sin activar el Código Ictus. Si el centro hospitalario carece de equipo de ictus y a criterio del médico responsable podrá consultarse con Neurología de guardia de las UI la actitud a seguir, incluso establecerse una consulta telemática si fuera preciso. Como norma general: Si el ictus tiene una evolución menor de 4,5 horas, y no existen circunstancias que lo contraindiquen, se procurará realizar la trombolísis sistémica IV con rtpa con la mayor rapidez y se valorará si es candidato a trombectomia mecánica. Si el ictus tiene una evolución entre 4,5 horas y 6 horas, se estudiará si procede la indicación de tratamiento endovascular primario, utilizando técnicas de neuroimagen de viabilidad de parénquima y oclusión arterial si el centro emisor tiene capacidad para ello. Si el ictus tiene más de 6 horas de evolución o se trata de un ictus del despertar, se estudiará si se encuentra dentro de alguna de las indicaciones más tardías para tratamiento endovascular intervencionista. En los tres casos anteriores, el paciente previamente debe ser independiente (es decir capaz de caminar y atender a sus necesidades básicas e instrumentales), no tener una enfermedad terminal o una demencia en estadio avanzado. En el anexo 1 se redactan los criterios de inclusión para el tratamiento trombolítico en el ictus. En el anexo 2 están redactados los pacientes que serian candidatos al tratamiento endovascular. Manejo intrahospitalario del paciente con ictus Una vez en el hospital, el paciente con ictus agudo se valorará en el área de urgencias según los protocolos existentes en cada equipo/ui, con el objetivo de detectar aquellos 16

18 subsidiarios de tratamiento de reperfusión, valorar la afectación neurológica, hacer el diagnostico etiológico y evitar y tratar las complicaciones que presenta el paciente: a. Se recogerá: Hora de inicio de los síntomas, tratamientos concomitantes y antecedentes patológicos, comorbilidad y situación basal así como peso aproximado del paciente. b. Exploración neurológica que recogerá la puntuación NIHSS. c. Se realizará: Hemograma, bioquímica y coagulación Monitorización de las constantes y se tratarán desviaciones de la glucemia, la tensión arterial, la oximetría y la temperatura para mantenerlas dentro de los límites recomendados. Estudios de neuroimagen urgentes. En todos los pacientes se realizarán los necesarios según el caso y los medios de cada hospital. TAC craneal simple urgente (en todos los pacientes). Aplicación de la escala ASPECTS en todos los casos. En algunos casos será preciso un estudio angiográfico mediante angio-tc o angio-rm (lo más accesible según el centro, horario, necesidades del paciente) y un estudio de TAC perfusión (lo más accesible en nuestros hospitales) o RM con secuencias de difusión / perfusión. Electrocardiograma. Procedimiento de la consulta de telemedicina para el ictus. El sistema se fundamenta en que el neurólogo de la UI (hospital receptor) debe guiar el proceso de toma de decisión médica y, mediante el establecimiento de una videoconferencia, ayudará al médico de urgencias responsable del paciente en el hospital (emisor) en el que se encuentra. Esta decisión podrá ser: 1. Tratar con fibrinolítico e ingresar en el hospital emisor si dispone de capacidad de monitorización y equipo de ictus. 2. Iniciar el tratamiento de reperfusión en origen y posteriormente derivar al hospital de referencia (UI) 3. Derivar a un hospital con unidad de neuro-intervencionismo 4. No tratar al paciente El procedimiento de actuación en los hospitales para la atención de estos pacientes mediante la conexión Teleictus sigue unos pasos previamente establecidos. 1º. Se produce la recepción del paciente por el hospital emisor con Código Ictus activado desde el 112, o activación del código en el paciente con un posible ictus que está ingresado en 17

19 el centro hospitalario o que llega por medios propios. 2º. Se valora el cumplimiento de los criterios de activación del código, se ubica al paciente en el box de urgencias donde está instalado el equipo de Teleictus y se hace la evaluación clínica inicial, toma de constantes, realización de un electrocardiograma y obtención de muestras biológicas para el análisis en laboratorio. 3º. Se establecerá contacto telefónico con el hospital receptor, de la UI de referencia para alertar al neurólogo de guardia de la situación. El Neurólogo deberá Registrar al paciente en su listado de pacientes JARA de Urgencias Neurología, según se explica en el anexo final para poder compartir información entre episodios relacionados, de tal manera que tengan acceso tanto los profesionales de urgencias donde está fisicamente el paciente como en Neurólogo de referencia, a la documentación compartida. 4º. Realización de una tomografía computerizada craneal y un angio-tac, en función de las características del paciente en los centros que sea posible. 5º. Se retorna al paciente al box en el que se encuentra la unidad de Teleictus. 6º. Se firmará en consentimiento informado (anexo 8). 7º. Se establecerá una videoconferencia entre ambos hospitales en la que se evaluará la neuroimagen médica y se valorará la situación del paciente y la gravedad del ictus (aplicación de la escala NIH). Se revisaran los criterios de inclusión (anexos 1 y 2) y de exclusión (anexo 3). 8º. El neurólogo vascular de la UI estará en disposición de decidir la administración del tratamiento fibrinolítico (rtpa iv) y guiar la misma. Se prestará especial atención a los cuidados específicos a realizar por enfermería en el área observación de urgencias del hospital emisor, que serán supervisados, en caso necesario, desde la UI. Anexo 4. 9º Una nueva videoconferencia, permitirá realizar reevaluaciones clínicas hasta la finalización del tratamiento. En el anexo 5 se ofrece un checklist que facilita y guía estas actuaciones en la practica clínica diaria. Actuación tras indicar el tratamiento de reperfusión con rtpa. Hay dos escenarios posibles una vez que se ha indicado el tratamiento de reperfusión: 1. Si el paciente tiene indicación de tratamiento endovascular (trombectomia mecánica), se trasladará al paciente en unidad medicalizada y sin perdida de tiempo a la UI con 18

20 Neuroradiología intervencionista, una vez se haya iniciado el tratamiento fibrinolítico, la perfusión del mismo podrá terminar durante el trayecto en UVI móvil. En el anexo 2 se indican los pacientes candidatos a la aplicación de tratamiento endovascular. 2. Si el paciente no tiene indicación de tratamiento endovascular el tratamiento fibrinolítico terminará en el box de urgencias destinado al teleictus, se realizaran a través de vidioconferencia las evaluaciones necesarias durante la perfusión del mismo y se programara su ingreso en el centro si hay posibilidades de monitorización en UCI o bien su traslado a una UI. Actuación en pacientes con contraindicaciones específicas para la trombolísis farmacológica, pero que no excluyen la trombectomía mecánica. Si una vez evaluado a través de Teleictus, se observara una contraindicación especifica para el tratamiento de reperfusión con rtpa y no hubiera contraindicación para trombectomia mecánica (tratamiento endovascular); existiendo datos clínicos y/o de pruebas de neuroimagen que indiquen posibilidad de recuperación, se trasladará al paciente en unidad medicalizada y sin perdida de tiempo a la UI con Neuroradiologia intervencionista. En el anexo 6 se indican los pacientes candidatos a la aplicación de tratamiento endovascular primario en esta situación. Transporte secundario El traslado secundario desde el área de urgencias del hospital emisor hasta la UI del hospital receptor lo realizará una Unidad Medicalizada de Transporte Secundario (UMTS) del Área de Salud donde esté ubicado el hospital emisor y por el pool de personal sanitario de traslados secundarios de ese centro. En algunos casos, especialmente críticos el transporte secundario podrá realizarse por los sistemas de emergencia sanitaria. En el caso de que la perfusión del tratamiento fibrinolítico deba realizarse durante el traslado en la Unidad Movil Medicalizada, se seguirán los controles y pautas reflejadas en el anexo 4. Tras finalizar el tratamiento en la UI y previo al alta hospitalaria, se contactará con el Servicio de Medicina Interna/Neurología del hospital de referencia del paciente, que dará la maxima prioridad posible al traslado el paciente, con la finalidad de evitar saturaciones en la UI y a fin de completar, en caso necesario, el proceso diagnóstico y terapéutico. 19

21 ESTIMACION DE TIEMPOS EN LA APLICACIÓN DEL TELEICTUS La indicación de los tiempos consumidos en las acciones es necesaria para poder planificar con realismo el tratamiento de la fibrinolisis. Tal y como puede verse en la tabla adjunta el uso del Teleictus comparado con la actuación presencial puede suponer un retraso, que sería el tiempo necesario para iniciar la comunicación con el Neurólogo consultor. En algunos sistemas ya consolidados como el proyecto TEMPiS (Telemedicine Pilot Project for integrative Stroke care) durante su primer año de implantación el tiempo puerta-aguja fue de 76 minutos +/- 24 y en el primer año del teleictus Balear fue de 72 minutos. En el teleictus Catalán el tiempo puerta-aguja en su segundo año fué de 65 minutos. Es importante resaltar que el tiempo puerta-aguja indicado para el teleictus una vez superada la curva de aprendizaje es de unos 60 minutos (tiempo recomendado para la fibrinolisis). Según los datos de la literatura los tiempos consumidos en cada actividad en el teleictus deberían ser los siguientes: ACTIVIDAD 1. Llegada a urgencias 2. TRIAJE 3. Valoración médico urgencias 4. Solicitud analíticas y TAC craneal 5. Realización analíticas y TAC craneal 6. Activación línea Teleictus hospital remoto 7. Comunicación telefónica preliminar 8. Inicio comunicación audiovisual 9. Exploración NIH y revisión TAC, diagnóstico ictus establecido e indicación tratamiento 11. Administración tratamiento 12. Admisión o traslado a hospital receptor y fin de la consulta teleictus 13. Consulta de los datos indicados por el neurólogo 14. Si es preciso nueva consulta al Neurólogo antes de su traslado. TIEMPO 0 minutos 5 minutos 10 minutos 15 minutos 25 minutos 30 minutos 35 minutos 40 minutos 55 minutos 60 minutos 65 minutos 75 minutos 120 minutos 20

22 CURVA DE APRENDIZAJE Según la experiencia de otros sistemas sanitarios sabemos que la curva de aprendizaje en el diagnóstico a distancia alcanza su meseta hacia el año y medio. Por otra parte, para el tratamiento de la fibrinolisis se estima que la curva de aprendizaje es de unos 6 meses. En nuestro proyecto probablemente sería menor ya que la mayor parte de los neurólogos implicados ya realizan la fibrinolisis y están familiarizados con las pruebas de neuroimagen y el uso de la escala NIH como parte de la valoración habitual del paciente con ictus. Se puede considerar en la curva de aprendizaje individual de cada neurólogo implicado en la fibrinolisis, que un neurólogo alcanza experiencia una vez realizadas 5 trombolisis. El efecto de la curva de aprendizaje a nivel individual se valora fundamentalmente en la mejora de los tiempos de atención cuando el neurólogo es experto, ya que no parece haber diferencias en relación a la mortalidad, hemorragias sintomáticas y proporción de pacientes independientes. En la implantación de esta tecnología una de las cuestiones fundamentales además de la curva de aprendizaje individual inherente a la implantación de toda nueva tecnología es la capacidad de un hospital individual para poder realizar esta técnica lo que se denomina experiencia colectiva. Esta se evalúa mediante la medición de la variación de los tiempos de demora y las variaciones de eficacia y seguridad en los pacientes tratados. De ahí que sea necesaria una monitorización y vigilancia periódica. Con relación a la seguridad de su uso y eficacia, la cuestión sería el número mínimo de fibrinolisis anuales que deben realizarse en un hospital para poder mantener unos criterios de calidad y seguridad en el manejo. Se ha establecido en al menos 5 fibrinolisis anuales para establecer a un hospital como hospital con experiencia en fibrinolisis. Así, si un hospital realiza menos de 5 fibrinolisis anuales se considera hospital con experiencia limitada y no se asegura que pueda realizarse la fibrinolisis con seguridad. Según los datos del German Stroke Register Study Group (ADSR), realizado en 104 hospitales de Alemania fuera del ámbito de los ensayos clínicos se observa que los pacientes tratados con rtpa en hospitales con experiencia limitada (índice menor de 5 tratamientos /año) tienen un riesgo 3 veces mayor de muerte intrahospitalaria respecto a los no tratados con rtpa en esos hospitales (ODSS ratio 3,3 IC (1,1-9,9). Sin embargo no se observa este aumento de riesgo de morir asociado a la trombolisis en los pacientes tratados en hospitales en los que se realizan más de 5 trombolisis anuales (ODSS Ratio 1,3 IC (0,8-2,4)). Respecto al riesgo de hemorragia sintomática tras tratamiento fibrinolitico no se asoció con el número de fibrinolisis 21

23 atendidas en el hospital sino con la edad avanzada y la elevación de glucosa. Las hemorragias ocurren en las primeras 24 horas y no se asocian con el volumen de ictus atendidos en el hospital. Los datos de la literatura demuestran que el tratamiento trombolítico es seguro y eficaz incluso si se aplica por neurólogos sin experiencia siempre y cuando se siguen protocolos y criterios estrictos. 22

24 SEGURIDAD Y PRIVACIDAD DE DATOS MEDICOS En el manejo de los ficheros con datos sanitarios se atenderá a las medidas de seguridad detalladas en la LOPD 15/1999 (Ley Orgánica de Protección de Datos de carácter personal). Se considera corresponsabilidad de los centros emisores y receptores velar por la seguridad, con un adecuado almacenamiento y protección de la información asegurando su calidad e integridad. La Directiva Europea 95/46/EC efectiva en nuestro marco jurídico desde el 24 de octubre de 1998 contempla ya estos aspectos de forma que protege la seguridad y privacidad de la información médica transferida por un sistema de telemedicina. Esta normativa exige el cumplimiento de tres premisas fundamentales: la confidencialidad, la integridad y la disponibilidad de la información transferida. A estas premisas debe añadirse la seguridad que obliga a establecer medidas técnicas y organizativas adecuadas para proteger los datos personales del paciente. Para garantizar la confidencialidad y el cumplimiento de la LOPD 15/1999 en la transmisión de datos e imágenes a través de Internet se realizará de forma cifrada mediante la utilización del protocolo criptográfico SSL. Además, se configurará un sistema de autenticación de usuarios por certificado para el acceso de los datos e imágenes de los pacientes tratados mediante este sistema de telemedicina. 23

25 RESPONSABILIDAD MÉDICA. ASPECTOS ETICOS Y LEGALES La telemedicina es una tecnología compleja que puede afectar a todas las etapas de la atención sanitaria, modificando el rol de los profesionales, los modelos clásicos de interacción entre el médico-paciente, así como los esquemas organizativos tradicionales de los servicios sanitarios. En España, no existe normativa específica y se aplica la normativa general existente para la asistencia sanitaria convencional. Existen varios aspectos en la relación médico-paciente que puede provocar conflictos en la practica a distancia: Confidencialidad El código deontológico médico considera que: 1. Los sistemas informatizados de información médica no afectan a los derechos de privacidad del paciente. 2. Todos los datos informáticos obtenidos del historial clínico del paciente deben estar bajo la responsabilidad del médico. 3. Los datos médicos personales no deben estar conectados a las redes no médicas. Dado que la administración pública en el procesa o comparte la información confidencial del enfermo, los circuitos confidenciales cumplen cuatro criterios que avalan el uso del teleictus: 1. Usar exclusivamente los datos necesarios para cumplir las funciones. 2. La información compartida será la única pertinente para las funciones requeridas. 3. La información será compartida sólo entre los profesionales pertinentes, bajo secreto profesional. 4. Debe garantizarse el secreto fuera de los límites de la institución. Mala praxis o negligencia Se considera que los principios legales que se aplican a la relación médico-paciente convencional, son válidos para la práctica médica a distancia. El uso de la telemedicina implica que en esta nueva relación médico-paciente, además de las posibilidades de que exista un fallo 24

26 humano, existen las posibilidades de que exista un fallo tecnológico que puedan tener consecuencias para el enfermo y dar lugar a litigios. A pesar de que el riesgo de que existan problemas técnicos es inherente a muchos procedimientos médicos, los usuarios de sistemas de telemedicina deben utilizar sistemas que cumplan los requisitos mínimos. Responsabilidad médica La regla genérica que establece responsabilidades legales en telemedicina deriva de los escenarios contractuales entre los participantes de un acto médico. Los escenarios se establecen de acuerdo a quién es la persona que se relaciona directamente con el paciente y con el proceso diagnóstico. Hay una división de responsabilidades. Así, en nuestro proyecto, aunque el médico de urgencias es el que tiene la responsabilidad directa con el paciente, el Neurólogo que actúa a distancia es el responsable del diagnóstico del ictus y su gravedad y de las recomendaciones terapéuticas que indica. En la Comunidad Europea existen diversas directivas y reglamentos relacionados con el ejercicio de la telemedicina. Aspectos éticos Los conflictos parten de su propia definición: Ejercicio de la medicina a distancia. En nuestro código deontológico nacional respecto a la práctica médica sin examen clínico directo del paciente, de forma general se indica contrario a la ética médica, pero dentro del mismo código éste aspecto se encuentra resuelto ya que establece dos claras excepciones: 1. Cuando los especialistas médicos diagnostican y practican la medicina sin un contacto directo con el paciente ; ej: radiólogos, patólogos o analistas clínicos. 2. En áreas aisladas, insulares o rurales, que son atendidas por médicos generales y con una falta de especialistas. Por tanto, el proyecto de telemedicina en el ictus no solo se encuadra dentro del código deontológico, sino que se encuentra contemplado dentro de una práctica médica acorde con los principios actuales de la ética médica. La telemedicina resuelve el problema de una práctica médica que debe basarse en principios bioéticos fundamentales, como el principio de justicia (tratar a todos por igual) que compete a la administración sanitaria,garantizando la equidad en la atención independiente del lugar de residencia del ciudadano, permitiendo el acceso de toda la población extremeña un tratamiento que, en este momento, solo es accesible a un porcentaje de la misma. 25

27 EVALUACIONES DEL CUMPLIMIENTO DEL PROTOCOLO Para evaluar el cumplimiento y adherencia al presente protocolo están previstas las siguientes actividades: Creación de una base datos de los pacientes evaluados por teleictus, que incluya. Características demográficas y del ictus. Intervalos de tiempo. Hallazgos de neuroimagen pre/post rt-pa. Evolución corto y medio plazo (90 días). Reunión trimestal por telemedicina. Equipo ictus (Urgencias-Neurología) Evaluación pacientes valorados. Discusión casos no tratados. Evaluación pacientes tratados. Análisis de intervalos de tiempo. Valoración de la actividad. Reunión anual conjunta. Equipo ictus-neurología Memoria actividad realizada. Evolución a medio plazo de los pacientes tratados 26

28 ANEXOS Anexo 1. Criterios de inclusión para el tratamiento trombolítico en el ictus. 1. Edad 18 (en > 80 años se valora individualmente entre las 3-4.5h de evolución). 2. Diagnostico clínico de ictus isquémico con un déficit neurológico objetivo de menos de 4,5 horas de evolución. 3. Escala NIHss 3 puntos ( salvo en casos de afasia grave o hemianopsia completa). 4. El TAC cerebral previo a la administración del fármaco descarta hemorragia cerebral o subaracnoidea. 27

29 Anexo 2. Pacientes que serian candidatos al tratamiento endovascular. 1. Ictus isquémico agudo producido por la oclusión de una o varias arterias cerebrales de gran calibre (Carótida interna, tronco de ACM (M1), arteria basilar) 2. Déficit neurológico moderado-grave (NIH igual o superior a 6 puntos) 3. Ictus en los que concurra una o varias de las siguientes condiciones y ninguno de los criterios de exclusión que posteriormente se detallan: límite superior de 6 horas para el territorio anterior independientemente de que hayan sido tratados con rtpa. en los ictus por oclusión de arteria basilar el límite superior es de 12 horas en el caso de que se trate de cuadros con déficit máximo establecido desde el inicio y hasta 24 h en el caso de cuadros de instauración fluctuante o progresiva (estos criterios son revisables). 4. Pacientes con contraindicación para trombolisis intravenosa por: Anticoagulación con heparina y tiempo de cefalina elevado, que hayan recibido HBPM o nuevos anticoagulantes orales en las 12 horas previas (variable según la función renal) o en tratamiento con dicumarínicos e INR >1.7. Plaquetas < Cirugía mayor previa reciente (14 días). Punción arterial en lugar no compresible o procedimiento invasivo recientes (7 días). Patología sistémica con riesgo de sangrado. Ictus isquémico de volumen significativo en los tres meses previos. Puerperio. Historia previa de hemorragia del sistema nervioso central. 28

30 Anexo 3. Criterios de exclusión de tratamiento fibrinolítico. Hora de inicio de los síntomas desconocida. Cualquier tipo de hemorragia cerebral. Retinopatía hemorrágica. Ictus en mejoría. Situación muy grave según criterios clínicos (NIH>25) o radiológicos. Crisis comiciales al inicio (salvo confirmación por neuroimagen de lesion isquémica aguda). Ictus, TCE o trauma craneal en <3meses. Hemorragia cerebral antigua, MAV, aneurisma o neoplasia cerebral. Diabetes mellitus e ictus antiguo con secuelas. Hemorragia sistémica grave en < 3 semanas o Diátesis hemorrágica. Toma de Anticoagulantes orales, independientemente de INR, o INR >1,7 su valor normal o toma de NACO en las últimas 48 h. Tratamiento con heparina a dosis anticoagulantes o TTPA > 40. Recuento plaquetario < mm3. Enfermedad grave, terminal o alto riesgo de sangrado (cáncer, cirrosis ). Gestación o parto en los últimos 14 días. Cirugía mayor < 14 días. Traumatismo severo, hemorragia digestiva o urinaria <30d. Punción arterial en localización que no permita la compresión. Punción lumbar o biopsia de órgano < 7 días. TAS>185 o TAD>110 que no puede ser corregida. Hiperglucemia >400 mg/dl o hipoglucemia <50mg/dl. IAM < 4 semanas, sobre todo si pericarditis posterior, trombo o aneurisma ventricular. 29

31 Anexo 4. Procedimiento, secuencia y administración del trombolitico. Fármaco. Alteplase (ACTILYSE). Se presenta en viales de 20 y 50 mg de polvo y disolvente para solución inyectable y perfusión. Se mezclan los dos componentes y se calcula la dosis según el peso del paciente, a 0,9 mg/kg hasta un máximo de 90 mg. Deberá administrarse el 10% de la dosis en bolo lento de un minuto vía endovenosa, y a los 5 minutos se inicia la perfusión con el 90% restante de la cantidad calculada, a pasar en 60 minutos. Al preparar la perfusión, debemos purgar el sistema de la bomba con suero fisiológico y una vez hecho esto, programar un volumen de 15 ml a velocidad de 999 ml/hora. Posteriormente, programar la perfusión de Actilyse en una hora. Procedimiento y secuencia 1. Se trata de un ictus isquémico agudo de menos de 4,5 horas de evolución y se ha seguido el protocolo diagnostico mínimo: 2. Chequeo de los criterios de inclusión y exclusión. 3. Revisar el TC y el informe radiológico. Comentar con radiología las posibles dudas. 4. Revisar los parámetros analíticos. 5. Explorar al paciente y aplicar la escala NIH. 6. Determinar la TA inmediatamente antes de la infusión. 7. Seleccionar o desestimar el tratamiento. 8. Decidir lugar del tratamiento. Administrar el bolus de medicación con el menor retraso posible. 9. Aplicar el tratamiento. 10. Decidir momento de ingreso en la UI. NOTA: el tiempo puerta-aguja no debería ser superior a los 50 minutos. Manejo de la presión arterial - Antes de iniciar el tratamiento trombolítico la TAS deberá ser inferior o igual a 185 y/o la TAD inferior a 105 mmhg. - Si la TAS > 185 ó la TAD > 105 se administrará: un bolus de 10 ó 20 mg. de Labetalol + 1 parche de nitroglicerina de 5 ó 10 mg. Cuando estén contraindicados los betabloqueantes se utilizará Urapidilo 1 ampolla endovenoso en bolus lento o bien una ampolla de Solinitrina Forte en 250 ml de glucosalino a 10 ml/h inicialmente y después ajustando según TA. Si estas medidas no disminuyen la TA a niveles dentro de rango no deberá iniciarse el tratamiento trombolítico o deberá suspenderse si se ha iniciado. - Durante y después del tratamiento la TAS debe estar por debajo de los niveles establecidos y se seguirá el protocolo de manejo de TA. Deterioro neurológico. Tratamiento de la hemorragia cerebral. Si durante o posterior a la infusión del fármaco el paciente sufre deterioro neurológico, aparición de cefalea, nauseas, vómitos o HTA aguda. Se detendrá la infusión del trombolítico si ocurre durante el procedimiento. Se solicitará un TAC craneal a realizar en el acto, hemograma, coagulación, fibrinógeno y pruebas cruzadas. Se debe reservar plasma. Si se confirma la hemorragia cerebral: administrar plasma fresco hasta obtener el resultado de los análisis y seguir el protocolo de hematologia. Consulta con neurocirugía y según situación clínica con UCI. 30

32 Tratamiento específico de la hemorragia sistémica aguda Se extraerá hemograma, coagulación, fibrinógeno y pruebas cruzadas. Se reservarán 4 concentrados de hematíes, plasma fresco y una unidad de crioprecipitados. Si existe repercusión hemodinámica se administrarán expansores de plasma y solicitará transfusión de sangre total con extrema urgencia sin cruzar. Consultar con hematología. Otras complicaciones. Angioedema orolingual, ocurre en un 5% de los pacientes y puede comprometer la vía área, se ha observado asociado al uso concomitante de IECAs. Se administrarán antihistamínicos (POLARAMINE ) y corticoides vía intravenosa (URBASON ), se vigilará la función respiratoria por su fuera precisa la intubación orotraqueal. 31

33 Anexo 5. Checklist. Teleictus. LA UNIDAD 112 ACTIVA EL CODIGO ICTUS Llame al Neurólogo de guardia, busca y active al equipo de ictus. Preavise a su Servicio de Radiología. Disponibilidad de la sala de parada de urgencias, calculando el tiempo de llegada. Informar sobre la necesidad de registro inmediato. Nivel de asistencia 2. Compruebe que hay Alteplasa disponible en la sala de urgencias A LA LLEGADA DEL PACIENTE Realizar la apertura del informe digital Obtener los signos vitales, monitorizar con monitor de transporte horas Coger dos vías intravenosas de 20 g Solicitar al laboratorio bioquímica, enzimas cardíacas, PT / PTT, hemograma Haga que un miembro del personal de urgencias lleve la sangre hasta el laboratorio e indique que es un código ictus. Ordene la realización de un TC cerebral simple Urgente, indique que es un código ictus Tan pronto como se haya completado lo anterior, proceder de inmediato a la TC, no espere para un examen más completo, PROCEDA Al TC. Un médico del servicio de Urgencias debe acompañar al paciente para el TC, si el paciente está inestable hemodinámica o respiratoriamente debe avisarse a UCI o seguirse el protocolo habitual en su Centro. MIENTRAS EL PACIENTE SE REALIZA EL TAC ictus, y revise el tratamiento y comorbilidad del paciente. Inicie la detección de contraindicaciones para el tratamiento fibrinolítico. CUANDO EL PACIENTE HA LLEGADO DEL TAC Neurología debe estar en condiciones de iniciar el TELEICTUS procedimiento. Pasar la escala NIHSS. Valorar el TC. Valorar Analítica. Valorar Comorbilidad. Valorar criterios de inclusión y exclusión. Tomar la decisión final de tratar. Llevar TAS hasta <180/105 Alteplasa Mix. Administrar alteplasa en perfusión. MIENTRAS LA FIBRINOLISIS Monitorización no invasiva de constantes. Toma de presión arterial cada 10 minutos. Llevar TAS hasta <180/105. Preparar el transporte secundario. 32

34 Anexo 6. Contraindicaciones específicas para la trombolísis farmacológica, pero que no excluyen la trombectomía mecánica. 1. Historia previa de hemorragia intracraneal. (En caso de hemorragia de causa conocida y tratada con resolución completa). 2. Cirugía reciente del SNC o traumatismo craneoencefálico grave en los tres meses previos. 3. Lesión conocida del SNC con riesgo de sangrado (aneurisma, MAV, neoplasia). En estos casos podría individualizarse la decisión de trombectomía mecánica) 4. Recuento de plaquetas < /mm3 5. Tratamiento con heparina y TTPa > 1.5 veces el control; HBPM a dosis anticoagulantes en las 24 horas previas ( se podria realizar trombectomia mecanica si el paciente no ha recibido ninguna dosis de HBPM en las ultimas 12 horas), anticoagulación oral eficaz (INR>1,7; nuevos anticoagulantes orales) 33

35 Anexo 7. Escala en ictus del National institute of Health. 1a. Nivel de conciencia 1b. Nivel de conciencia Orientación: mes y edad 1c. Nivel de conciencia Obediencia a órdenes sencillas (2 ord) 2. Mirada Horizontal 3. Campo Visual 4. Parálisis Facial 5a. Fuerza en ESD 5b. Fuerza en ESI 6a. Fuerza en EID 6b. Fuerza en EII 7. Ataxia de extremidades 8. Sensibilidad 9. Lenguaje 10. Disartria 11. Extinción/negligencias Alerta Somnoliento Obnubilado No respuestas Responde bien ambas preguntas Responde una pregunta No responde ninguna pregunta Realiza ambas correctamente Realiza una correctamente No realiza ninguna orden Normal Parálisis parcial de la mirada Parálisis total: desviación forzada No pérdida visual Hemianopsia parcial/cuadrantanopsia Hemianopsia completa Hemianopsia bilateral/ceguera cortical Normal Parálisis menor Parálisis parcial Parálisis completa uni o bilateral Mantine ESD 10 segundos Cae lentamente antes de 10 seg Esfuerzo contra gravedad Movimiento sin vencer gravedad Ausencia de movimiento No valorable (amput, artrodesis ) Mantine ESI 10 segundos Cae lentamente antes de 10 seg Esfuerzo contra gravedad Movimiento sin vencer gravedad Ausencia de movimiento No valorable (amput, artrodesis ) Mantiene EID 5 segundos Cae lentamente antes de 5 seg Esfuerzo contra gravedad Movimiento sin vencer gravedad Ausencia de movimiento No valorable (amput, artrodesis ) Mantiene EII 5 segundos Cae lentamente antes de 5 seg Esfuerzo contra gravedad Movimiento sin vencer gravedad Ausencia de Movimiento No valorable (amput, artrodesis ) No ataxia Ataxia en una extremidad Ataxia en dos extremidades Normal Déficit leve Déficit total o bilateral Normal Afasia moderada Afasia grave Afasia global (o mudo o coma) Normal Leve o moderada (inteligible) Grave (ininteligible) o anartria Intubado u otra barrera física Normal Extinción en una modalidad Extinción en más de una modalidad 34

36 Anexo 8. Modelo de consentimiento informado. He informado al paciente o a su representante que para un completo diagnóstico y tratamiento de su enfermedad, resulta necesaria la realización de esta intervención y le he explicado lo siguiente: Objetivo El equipo médico que lo atiende ha diagnosticado que usted presenta un ictus isquémico. El objetivo del tratamiento que se le va a administrar es el de disolver los coágulos de sangre para restablecer la circulación sanguínea cerebral. Descripción El ictus isquémico se produce cuando un coágulo de sangre ocluye una de las arterias del cerebro provocando una ausencia de aporte sanguíneo a una determinada zona del cerebro, esto puede provocar un daño cerebral irreversible y por tanto secuelas neurológicas permanentes, a no ser que se restablezca la circulación sanguínea a esa zona del cerebro cuanto antes. El tratamiento que se le va a administrar se denomina alteplasa (rt-pa). Este medicamento puede disolver los coágulos de sangre y restablecer la circulación sanguínea en muchos pacientes, aunque existe el riesgo de provocar hemorragias graves. Este tratamiento está aprobado por la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) dentro de las tres horas siguientes del inicio de los síntomas. Además existe evidencia de su eficacia y seguridad de su uso administrado hasta las 4,5 horas del inicio del ictus, por lo que un comunicado científico de la Asociación Americana del Ictus recomienda su utilización en este supuesto. El protocolo que utilizamos es el recomendado por la comunidad científica nacional e internacional. Aunque el margen de la aplicación del tratamiento con alteplasa es de 4,5 horas, el beneficio del mismo depende en gran medida del tiempo en el que se realice su administración desde el inicio del ictus. Actualmente usted se encuentra en un servicio de Urgencias de un centro hospitalario que no dispone de Neurólogo de presencia física, que es el especialista que debe asesorar y autorizar el tratamiento, y aunque existe la posibilidad de trasladarlo a un Hospital con Unidad de Ictus esto provocaría una demora de tiempo que puede suponer tanto la pérdida de eficacia como la pérdida de oportunidad de tratamiento. Por este motivo le proponemos consultar mediante videoconferencia con la Unidad de Ictus de Referencia y que sean los neurólogos de dicho hospital quienes nos indiquen o no la idoneidad del tratamiento. En el caso de que se indicara éste se pondría aquí y se tendría que desplazar una vez concluido el mismo. Complicaciones o Riesgos generales A continuación se detallan los acontecimientos adversos detectados en alguna ocasión y que pueden aparecer con el tratamiento médico con la alteplasa: existe riesgo de hemorragia cerebral, hemorragia en el punto de inyección, molestias en la zona de venopunción, hemorragia en otras localizaciones: nasal, digestiva, urinaria, etcétera. Muy raramente se han producido también otros efectos: elevación pasajera de la temperatura, náuseas, vómitos, descenso de la tensión arterial, edema lingual, exantema y obstrucción de vías respiratorias. En caso de presentar alguna de estas complicaciones se realizarán de forma inmediata todas las medidas necesarias para minimizar al máximo sus consecuencias. El usar una videoconferencia para consultar la indicación del tratamiento por el equipo de Neurología implica que existen posibles riesgos a que la consulta pueda ser incompleta por causas técnicas tales como interrupción o desconexión de la señal y, que el tratamiento no pueda ser llevado acabo. Alternativas Posibles En el caso de que usted decida no autorizar este procedimiento no podrá recibir el tratamiento fibrinolítico con alteplasa y recibirá el tratamiento estándar que se administra a los pacientes con ictus en este Hospital o bien la posibilidad de traslado a la Unidad de Ictus de referencia. Este Centro está acreditado para impartir programas de formación docente de especialidades médicas. En ocasiones será preciso recoger imágenes en fotografías y vídeos, para soporte documental a efectos asistenciales, investigación, formación continuada y docencia, garantizándose en todo momento la confidencialidad del paciente. Si tiene alguna duda o desea mayor información le rogamos que nos lo haga saber 35

37 ACEPTACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO He recibido información clara, suficiente y satisfactoria sobre la intervención y sus riesgos, así como de las posibles alternativas diferentes al mismo, comprendiendo tanto las ventajas y desventajas de esta intervención como las de las alternativas que me han sido expuestas y me han sido aclaradas todas las dudas que he planteado. En cualquier caso deseo que se respeten las siguientes condiciones: Firmo el presente Consentimiento Informado para someterme a la realización de esta intervención. Libremente en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar este Consentimiento Informado. a de de Fdo. El/La Paciente Fdo. El/La Médico Fdo. El/La Representante RENUNCIA AL DERECHO DE INFORMACIÓN Manifiesto que, por razones personales, renuncio al derecho de información que me corresponde como paciente y expreso mi deseo de no recibir información, en el momento actual, sobre el proceso de mi enfermedad sin que ello implique que no pueda dar mi consentimiento para someterme a la realización de esta intervención, tal como he prestado y firmado en el apartado anterior. a de de Fdo. El/La Paciente NO ACEPTACIÓN (REVOCACIÓN) DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO He sido informado de que puedo revocar este consentimiento previamente a la realización de la intervención, por lo que manifiesto que NO doy mi Consentimiento para someterme a la realización de la misma, dejando sin efecto mi Consentimiento anterior. Deseo hacer las siguientes observaciones: a de de Fdo. El/La Paciente Fdo. El/La Médico Fdo. El/La Representante 36

38 Anexo final. Circuito en Jara asistencial Mediante la implementación de esta nueva funcionalidad se pretende dar cabida a la realización de la prestación de telemedicina que se produce para ictus desde las diferentes áreas al servicio de Neurología. El proceso a llevar a cabo en Jara Asistencial básicamente se resume en: Registrar un paciente en un área diferente a la que se encuentra la UI para el cual se requiere una consulta de telemedicina. La idea sería registrar al paciente en ambas áreas y usar la función de telemedicina y documentos compartidos ya existentes en Jara Asistencial. Registro admisión urgencias en área origen Inicialmente el paciente debe ser registrado en el área origen, vamos a suponer en este ejemplo que será el área Don Benito Villanueva. Dicho paciente es registrado en urgencias del mismo centro como actualmente: Este punto no requiere modificación alguna en el sistema, pues se trata de una admisión en urgencias. Registro en urgencias de Neurología del área de Cáceres. En este momento el paciente se encuentra registrado en las urgencias de Don Benito Villanueva de forma que, bajo ciertas circunstancias, se requerirá de la valoración del paciente por la UI de Cáceres. 37

39 Para ello se deberá crear una segunda admisión del paciente en las urgencias de Cáceres; en este punto indicar que actualmente existe un chequeo que impide tener dos admisiones de urgencias a la vez para el mismo paciente: Dicho chequeo seguirá en vigor y los únicos profesionales que tendrán parametrización para que el mismo no se aplique serán los profesionales médicos neurólogos del área de Cáceres. Por lo tanto, serán éstos los que podrán registrar admisiones de urgencias para estos pacientes desde el entorno de URGENCIAS NEUROLOGÍA HSPA Médico 38

40 Seleccionarán la funcionalidad de Registrar Paciente, realizando una búsqueda del mismo: De forma que si se registra a un paciente que se encuetra en urgencias de Don Benito Villanueva, saltará un mensaje informando del caso: 39

41 Si se pulsa continuar se procederá a la admisión del paciente en urgencias: Registrando al paciente de forma normal y apareciendo éste en el puesto de trabajo. A tener en cuenta: Únicamente los médicos del servicio de Neurología de Cáceres tendrán autorización en el sistema para registrar admisiones de urgencias para telemedicina. Para el resto de profesionales, se mostrará un mensaje informando que el paciente ya está registrado en urgencias. La admisión en urgencias de Cáceres sólo será posible si el paciente lleva menos de 24 horas en el servicio de urgencias de su hospital de origen. 40

42 En caso de pulsar Cancelar, no se registrará al paciente en urgencias. Como se puede ver en la imagen anterior, para los pacientes que han sido registrados por este proceso, se informará la columna Denominación de la prestación con el texto Consulta de Telemedicina, la cual destaca en color azul. Paciente en puesto de trabajo. Una vez registrado el paciente en urgencias por el servicio de Neurología, éste aparecerá en los puestos de trabajo de estos profesionales y figurará en color azul bajo la descripción de Consulta de telemedicina. A tener en cuenta: Los pacientes registrados para telemedicina por parte del servicio de Neurología, únicamente serán visualizados por el servicio de Neurología. No serán visualizados por el resto de servicios médicos ni por el personal específico del servicio de Urgencias. 41

43 Acceso a documentación compartida. Actualmente en Jara Asistencial existe la funcionalidad de poder compartir información entre episodios que estén relacionados entre sí. En estos casos se ha creado una relación entre el episodio de urgencias de Don Benito Villanueva y el episodio de urgencias de Cáceres. Para acceder a la funcionalidad de episodios relacionados, se selecciona al paciente y se pulsa sobre documentos del episodio. En la parte superior de la pantalla resultante aparece el botón de episodios relacionados : 42

44 Al pulsar sobre el mismo se muestran los episodios que están relacionados con el actual: Al seleccionar uno u otro, se mostrará la documentación creada en un episodio u otro, de forma que desde Cáceres se podrá ver la documentación creada en Don Benito Villanueva para este paciente y viceversa. Del mismo modo, se pueden visualizar la documentación de los episodios relacionados desde la Estación de Trabajo y las Notas Clínicas desde el visor de Notas. Acceso a Telemedicina. El entorno de trabajo de Neurología de urgencias de Cáceres se ha modificado y se le ha añadido la funcionalidad de Telemedicina : Alta de paciente. Físicamente el paciente se encuentra en las instalaciones de urgencias de Don Benito Villanueva, de forma que el alta deberá ser dada desde dicho área. Al realizar el alta del 43

45 paciente desde el área origen, automáticamente se generará el alta en el área de Cáceres, de forma que el paciente desaparecerá de las vistas de tratamiento de los neurólogos y aparecerá en la vista de altas. A tener en cuenta: Las altas de los pacientes deberán ser realizadas por el servicio de urgencias donde se encuentra el paciente. Desde Neurología de Cáceres no se podrá realizar el alta del mismo. En caso de intentar realizar el alta del paciente desde Cáceres se mostrará el siguiente mensaje de error: 44