Petición para la exención de los requisitos del Programa TAFDC por causa de Violencia Doméstica

Transcripción

1 Petición para la exención de los requisitos del Programa TAFDC por causa de Violencia Doméstica INSTRUCCIONES La Violencia Doméstica es un crimen! Puede ocurrir de muchas formas, ya sea por la pareja actual o expareja, pariente o algún miembro de la familia. Incluye alguno de los actos siguientes: Abuso físico, tal como empujones, golpes, patadas, mordidas, sofocamiento; Ser forzada/o a tener relaciones sexuales; Amenazas de abuso físico o sexual; o Abuso emocional serio. Usted podría ser exonerado de cumplir con ciertos requisitos del Programa de Asistencia Transicional para Familias con Hijos Dependientes (TAFDC por sus siglas en inglés), si usted o sus hijos/as han sido víctimas de violencia doméstica, y si al cumplir con estos requisitos, podría resultar en daños para usted o sus hijos/as. Cuando usted solicite ser excusado del cumplimiento de alguno de estos requisitos, usted estará pidiendo una exención. Usted podría recibir una exención si un determinado requisito: Pudiera afectarlo a usted o a sus niños/as física o emocionalmente como resultado de situaciones de violencia doméstica; Pudiera dificultar aún más que usted o sus niños/as escapen de una situación de violencia doméstica; o Penalizarlos injustamente a usted y sus niños/as debido a una situación de violencia doméstica ocurrida en el pasado. Para ayudar al Departamento de Asistencia Transicional (DTA por sus siglas en inglés) a determinar si usted es elegible para recibir una exención, debe contestar las preguntas de este formulario. Agregue más hojas de papel en caso de que sea necesario. Trate de proporcionar la mayor cantidad de información como sea posible. A usted se le preguntará que nos indique cuando la situación de violencia doméstica ocurrió. Si usted no puede recordar las fechas exactas, escriba el mes y el año que usted crea es el correcto. Adicionalmente se le pedirá que proporcione alguna prueba (Ejemplos de pruebas se encuentran en la última página de este formulario). Al aplicar para una exención, usted debe mostrar dos cosas: 1. Que usted o sus niños/as han sufrido los efectos de la violencia doméstica; y 2. Explicar debidamente las razones por las cuales la violencia doméstica que usted y sus niños/as han vivido dificulta que pueda cumplir con un requisito establecido por el DTA; o 3. Si usted está pidiendo una exención de la regla del Cap Familiar por uno o más de sus hijos, debido a que el/la niño/a ha sido concebido como resultado de la violencia doméstica. Usted puede solicitar ayuda para contestar estas preguntas o para obtener las pruebas que necesite. También puede solicitar ayuda a su administrador de casos para que le refiera a las personas que pueden ayudarla/o. El DTA cuenta con personal especializado en casos de Violencia Doméstica quienes pueden ayudarle en este proceso. Nosotros le recomendamos que converse con un especialista. Usted también puede tomar el formulario y llevarlo a casa para completarlo. Página 1 de 5

2 Departamento de Asistencia Transicional de Massachusetts Petición para la exención de los requisitos del Programa TAFDC por causa de Violencia Doméstica TAO Nombre Dirección Ciudad/Pueblo /Código ID de la Agencia Su edad Edades de los niños/as que viven en su hogar Edades de los niños/as que no viven en su hogar Cuál es el nombre de la/s persona/s que abusó/saron de usted? Cuál es la dirección del abusador/a o la última dirección que usted conoce? El abusador o abusadora es su pariente? si no Si contesta si, Cuál es su relación? El abusador o abusadora es pariente de sus niños? si no Si contesta si, escriba el nombre de sus niños y la relación del abusador/a con cada uno de ellos. Nombre del Niño/a Relación El abusador o abusadora sabe dónde vive usted? si no En los últimos seis (6) meses, Cuántas veces ha tenido usted contacto con su abusador /a? Si usted ha tenido contacto con su abusador/a en los últimos seis (6) meses, Qué tipo de contacto ha sido? Página 2 de 5

3 Usted ha solicitado una orden de restricción? si no Si contesta sí, Cuál es la fecha de vencimiento de dicha orden? Esta sección es solamente para uso exclusivo del Departamento. Se ha solicitado una exención antes? si no Si contesta sí, Qué tipo de exención? Decisión: de la Decisión: La violencia doméstica incluye alguno o todos los actos siguientes cometidos por la pareja actual o expareja, familiar o miembro del hogar. Marque cualquiera de los actos siguientes que le haya ocurrido a usted o a sus niños: Abuso físico, tal como empujones, golpes, patadas, mordidas, sofocamiento, puñaladas, disparos o el haber sido amenazado/a con un arma; Actos sexuales con su niño/a; Haber sido forzada/o a tener relaciones sexuales u otras formas de abuso sexual; Amenazas de maltrato si se rehusa tener relaciones sexuales; Amenazas de abuso físico o sexual, o intentos de abuso físico o sexual hacia usted o su niño/a; Abuso emocional serio; Impidió ir a donde usted quiera o de hablar con la gente que usted desea; Impidió recibir cuidados médicos; Ser seguido/a (también conocido como acecho ). Marque todos los tipos de exenciones que usted esté pidiendo y que se encuentren en relación con su experiencia de violencia doméstica. Solamente seleccione aquellas reglas que se apliquen a usted ahora. Si usted no está seguro/a que una regla determinada se aplica a su caso, consulte con su administrador de casos. Si la violencia doméstica está afectando su habilidad para seguir una regla que no esté listada a continuación, hable con un Especialista en casos de violencia doméstica. Programa de Trabajo - El Programa de trabajo solamente aplica si se requiere que usted participe en un trabajo o en una actividad relacionada con un trabajo. Por favor explique a continuación por qué la violencia doméstica está afectando su habilidad para cumplir completamente con los requisitos del programa de trabajo. Ayuda dentro del Período Límite de los 24-Meses El TAFDC se aplica por un límite de 24 meses dentro de un periodo de 60 meses para muchas personas. Por favor explique a continuación por qué la violencia doméstica está afectando su habilidad para ser auto-suficiente dentro del período de 24 meses. Asistencia a la Escuela para Padres Adolecentes - Este requisito solamente aplica si usted es un padre o madre adolescente sin un diploma de la escuela superior o su equivalente. Por favor explique a continuación por qué la violencia doméstica está afectando su habilidad para cumplir completamente con este requisito. Página 3 de 5

4 Complete la sección del Cap Familiar, solo si usted está solicitando una exención del Cap Familiar. Cap Familiar La regla del Cap Familiar solo aplica para usted si tuvo un/a niño/a que haya nacido después de la fecha de su cap familiar. Si usted no sabe la fecha de su cap familiar, pregúntele a su administrador de casos. Escriba el o los nombres de cualquiera de los/as niños/as que hayan nacido después de la fecha de su cap familiar y a quienes usted desea que sean incluidos o agregados en su subsidio. Por favor, proporcione el nombre del padre del/la niño/a Marque las casillas siguientes si aplican en su caso. Usted quedó embarazada con un niño que nació después de la fecha de su Cap Familiar debido a que: Usted fue forzada/o a tener relaciones sexuales. Usted tuvo miedo de ser maltratada/o por su abusador si se hubiera rehusado a tener relaciones sexuales. Usted tuvo miedo de ser maltratada/o por su abusador si se hubiera rehusado a prevenir el embarazo. Su abusador/a, no permitió que usted usara anticonceptivos. Explique lo ocurrido. Usted tuvo la oportunidad de hablar con un amigo/a, miembro de su familia o profesional sobre el abuso que estaba ocurriendo antes de quedar embarazada? si no Si contesta si, por favor explique. Servicios Recibidos: Marque las casillas que apliquen en su caso y conteste las preguntas siguientes, si usted o sus niños han recibido alguno de estos servicios en los últimos seis (6) meses. Refugio en un programa para mujeres agredidas de admisión: / / de salida: / / Nombre del refugio de admisión: / / de salida: / / Nombre del refugio Otro refugio de emergencia Período de tiempo cuando los servicios fueron recibidos Grupos de apoyo para mujeres agredidas Página 4 de 5

5 Terapia para usted mismo Terapia para su niño Tratamiento médico por enfermedades o daños ocasionados como resultado de la violencia doméstica Clases para mejorar las destrezas parentales o ayudante en el hogar Tratamiento para el abuso de sustancias, Alcohólicos Anónimos o Narcóticos Anónimos Servicios de DCF Otros servicios para su niño y/o usted mismo Por favor describa Yo entiendo que al firmar este formulario, estoy dando permiso al Departamento para que pueda comunicarse con cualquier servicio, organización o agencia, la cual ha sido identificada en este formulario para verificar y/o apoyar mi petición de exención y conversar sobre planes de servicios que sean apropiados. Si usted no desea que el Departamento se comunique con alguna agencia en particular, coloque el nombre de dicha agencia aquí. Firma del Cliente Firma del Administrador de Casos Firma del Supervisor del TAO Firma del Especialista de DV Firma del Director / o el Coordinador de DV Haga una lista del nombre o los nombres de cualquier persona que lo haya ayudado a completar este formulario y su relación con usted. Verificaciones Requeridas: Agregue al menos una (1) de las verificaciones siguientes a la petición de su exención: 1. Servicios de la corte, médicos, criminales, de protección al niño (DCF), servicios sociales, psicológicos, escolares o registros establecidos para el cumplimiento de la ley; o 2. Documentos que muestren que usted : tiene una orden de restricción; o que ha tomado pasos legales contra el abusador; solicitud para ser colocada/o en un refugio para personas que han sufrido violencia doméstica u otros refugios similares; o 3. Si usted no puede proporcionar ninguna de las verificaciones listadas en los puntos 1 o 2, agregue una declaración de por al menos una persona con conocimiento de sus circunstancias. Si su petición de exención es aprobada, será por un período determinado de tiempo. Durante ese tiempo, nosotros queremos ayudarle a que obtenga los servicios que necesita para que se sienta segura/o y disminuir los efectos de la violencia doméstica en usted y sus niños. Es importante que usted obtenga los servicios que le ayudarán durante el período de exención. Si usted no obtiene los servicios, esto podría afectarle en la petición de exenciones adicionales. Pregúntele a su Especialista en casos de violencia doméstica o a su administrador de casos por una lista de dichos servicios. Página 5 de 5