CAPÍTULO 8.1. José M. Larrosa, Noemí Güerri, Elena García Martín 1. IMPORTANCIA DEL ESTUDIO DEL CAMPO VISUAL EN EL GLAUCOMA

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1 CAPÍTULO 8. Pruebas funcionales CAPÍTULO 8.1 Humphrey Field Analyzer: diagnóstico perimétrico y detección de progresión de la pérdida del campo visual José M. Larrosa, Noemí Güerri, Elena García Martín 1. IMPORTANCIA DEL ESTUDIO DEL CAMPO VISUAL EN EL GLAUCOMA El estudio funcional del campo visual es una de las piezas claves del diagnóstico y seguimiento del paciente con glaucoma o con sospecha de padecerlo. La importancia de detectar las alteraciones perimétricas de esta enfermedad se debe en primer lugar al hecho de ser una de las características más definitorias dela misma, ya que las pérdidas de los elementos neurorretinianos se asocian a pérdidas funcionales que pueden ser evaluadas y cuantificadas. Por otra parte, el campo visual permite la evaluación de la propiedad visual más relacionada con el impacto de la enfermedad con la calidad de vida de nuestros pacientes, ya que permite una asociación más directa entre el patrón o tipo de pérdida y la dificultad que perciben (1,2). Por todo ello, la evaluación del campo visual es y será uno de los puntos definitorios de la enfermedad y una de las claves diagnósticas del glaucoma, pese a las mejoras actuales futuras que están ofreciendo las técnicas de diagnóstico estructural. Dentro de las posibilidades de evaluación del campo visual, disponemos de diversos instrumentos para su análisis. El perímetro Humphrey Field Analyzer (HFA) es quizá uno de los más universalmente empleados por lo que en este capítulo repasaremos las características más relevantes del análisis del campo visual mediante este perímetro. Pese a ello, la mayoría de los conceptos, defectos característicos y estrategias que debe conocer el operador, son exportables o equiparables en alguna forma a la mayoría de los perímetros que podamos emplear, salvando las diferencias de estímulo, estrategia e interpre- tación. Aunque los resultados y la precisión pueden variar notablemente, las aproximaciones básicas respecto a la realización de la prueba y al tipo de información que puede obtener de la misma son similares. 2. ESTRATEGIAS DE ANÁLISIS PERIMÉTRICO Las estrategias de análisis de campo visual vienen definidas por las localizaciones analizadas y el algoritmo de búsqueda del nivel de sensibilidad de cada punto analizado. Como norma general, debemos elegir el mismo tipo de prueba para el seguimiento de un paciente dado, y es recomendable emplear esta misma prueba para la mayoría de las exploraciones de nuestro entorno clínico, ya que este hecho facilitará nuestra comprensión de los resultados y permitirá comparaciones con el mismo paciente y otros pacientes. El primer parámetro definitorio es el área de análisis del campo visual. Las estrategias de análisis para glaucoma suelen realizarse en los 24 o 30 grados centrales, ya que las pérdidas fuera de estas áreas rara vez se producen de manera aislada y se suelen asociar a pérdidas dentro de estos grados centrales (3). Además estas pérdidas son las más relevantes con respecto a la repercusión de la enfermedad con la calidad de vida relacionada con la visión. La estrategia 30-2 analiza 76 puntos incluidos en los 30 grados centrales del campo visual, separados por 6 grados. La 24-2 incluye 54 puntos dentro de los 24 grados centrales, excepto en la zona nasal, en la que se extiende hasta los 30 grados. Esta importancia otorgada al campo visual nasal 179

2 Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto viene justificada por la relevancia del meridiano horizontal en la zona nasal ya que permite comparar las diferencias de sensibilidad entre los hemicampos en esta área. En otras localizaciones, los puntos más exteriores del estudio 30-2 tienen un valor diagnóstico más reducido si no están asociados a pérdidas dentro de los 24 grados centrales. Además, están más expuestos a artefactos generados por la posición de la lente de adición. Por ello, el valor de la información aportada por una estrategia 24-2 no es inferior a la 30-2, máxime cuando acorta el tiempo de exploración y minimiza el efecto fatiga, lo que redundará en la fiabilidad de la exploración. No obstante, ambas estrategias pueden considerarse aceptables en el estudio del campo visual del paciente glaucomatoso. En casos de glaucoma avanzado, en los que un gran número de los puntos periféricos del campo 24-2 pueden no presentar ninguna sensibilidad, la exploración de estas localizaciones no aporta información, enlentece la prueba y exaspera al paciente. En estos casos, puede emplearse una estrategia de exploración de los 10 grados centrales, que nos permite detectar islotes de visión centrales residuales. También podemos utilizar tamaños de estímulo mayores. El tamaño de estímulo empleado habitualmente es el tamaño III de Goldmann, de 0,43 grados de diámetro, que es suficientemente pequeño como para obtener información detallada del campo visual y es suficientemente grande como para poder ser identificado con facilidad por el paciente. En casos de daño avanzado puede emplearse el estímulo de tamaño V, que es 4 veces mayor que el estímulo III. Pese a no ser recomendable su empleo en la exploración habitual, puede ser oportuno su empleo en estos sujetos en los que los parámetros habituales no permiten un adecuado seguimiento. Las estrategia 24-2 y 30-2 de umbral completo determinan el valor mínimo de sensibilidad visual en cada punto explorado consumen un tiempo excesivo de exploración y favorecen los artefactos generados por la fatiga. Las estrategias SITA (Swedish Interactive Threshold Algorithm) son mucho más rápidas que las de umbral completo, y reducen el tiempo de exploración a la mitad (4 a 8 minutos por ojo, dependiendo del paciente), con unos resultados de reproducibilidad y sensibilidad similares (3). Por este motivo, la estrategia SITA-Standard ha reemplazado las exploraciones de umbral completo en un amplio número de escenarios clínicos. La estrategia SITA-Fast, disminuye el tiempo de exploración de SITA-Standard a 2-6 minutos por ojo, aunque por su menor precisión y reproducibilidad no ha logrado desplazar totalmente a las estrategias SITA estándar. Es muy útil como exploración de despistaje o en pacientes con dificultades para mantener la concentración en exploraciones de mayor duración. 3. DIAGNÓSTICO PERIMÉTRICO: EL INFORME DE CAMPO VISUAL El análisis del campo visual en los perímetros Humphrey se realiza mediante el programa STATPAC. Este programa permite analizar si los niveles de sensibilidad encontrados en cada punto del campo visual entran dentro del rango de normalidad al compararlos con unos valores de referencia establecidos por una base de datos de normalidad ajustada por edad. Asimismo, realiza comparaciones entre puntos y regiones de puntos para establecer patrones perimétricos que se encuentren fuera del rango de normalidad y que son especialmente útiles para detectar pérdidas focales. La información procesada se ofrece en el informe de campo único de manera detallada pero sencilla de interpretar al destacar los elementos más diferenciadores de un campo visual normal o con glaucoma. Este informe incluye la fecha de realización de la prueba, datos de filiación del paciente, edad, tipo de estrategia y estímulo empleados, corrección óptica empleada y tamaño pupilar. La corrección empleada debe ser contemplada en función de su historial refractivo, presbicia y estado ocular general, ya que debe corregir las dificultades en visión cercana con garantías. Una corrección inadecuada podría suponer una dificultad acomodativa añadida para poder observar el estímulo con garantías dada la duración de la prueba, lo que conduciría a una pérdida 180

3 8.1. Humphrey Field Analyzer: diagnóstico perimétrico y detección de progresión de la pérdida del campo visual difusa de sensibilidad. Asimismo, defectos refractivos elevados pueden asociarse a patología ocular que explique determinadas pérdidas de sensibilidad. En el caso de correcciones positivas elevadas podría observarse una zona central de sensibilidad normal junto con una pérdida de sensibilidad periférica que quedaría fuera del efecto corrector ofrecido por la lente. Esta situación ofrecería un patrón de pérdida anular periférica que puede emular el que ofrecería el marco de la lente. El informe incluye el diámetro pupilar con el que se ha realizado la exploración. Es aconsejable que la pupila tenga un mínimo diámetro de 3mm para evitar defectos de artefacto generados por una pupila miótica. Aunque lo ideal es realizar las pruebas con el mismo diámetro pupilar, las pupilas de mayor tamaño no suelen afectar significativamente los resultados Parámetros de fiabilidad de la exploración Antes de analizar los resultados de la exploración de un campo visual, debemos valorar los índices de fiabilidad de la prueba, como son las pérdidas de fijación, falsos positivos y falsos negativos. Asimismo, podemos valorar el tiempo que ha tardado el paciente en realizar la prueba, ya que tiempos más elevados de lo habitual pueden indicar una fatiga o una mayor dificultad en la realización de la exploración. El programa de análisis marca automáticamente si alguno de estos indicadores se encuentra fuera del rango de normalidad esperado junto con el valor numérico de su evaluación. correcta, nunca verá el estímulo proyectado en la mancha ciega. Si detecta el estímulo, se ha producido una pérdida de fijación. La presencia de pérdidas de fijación pueden indicar un pobre entendimiento del desarrollo de la prueba, falta de atención o fatiga. Asimismo puede deberse a una mala delimitación de la mancha ciega o a una recolocación inadvertida de la cabeza en relación con el apoyo en el cabezal. Si la exploración presenta pérdidas de fijación por encima del 20-25% puede considerarse que los resultados son poco fiables Falsos positivos Representan respuestas afirmativas de observación del estímulo en situaciones en ausencia de estímulo o inferior al umbral de sensibilidad, por lo que el paciente pulsa anticipadamente antes de observar el estímulo. A este paciente se le denomina coloquialmente como «happy trigger». La alteración de este indicador se puede asociar con «sensibilidad anormalmente alta» y presencia de áreas blancas en el mapa de grises. En general un campo visual fiable no debe presentar más de un 15% de falsos positivos. La presencia de falsos positivos es un pobre indicador de la fiabilidad global de la exploración. Normalmente tenemos un paciente ansioso, presionado por obtener una buena puntuación en la prueba. En estas circunstancias, los falsos positivos suelen asociarse a pérdidas de fijación, ya que el paciente desvía la mirada en busca de los estímulos en su afán por detectarlos con suficiente antelación Pérdidas de fijación Son un indicador del mantenimiento de la mirada del paciente sobre el punto de fijación central de la cúpula de exploración del perímetro. El control se realiza explorando la posición de la mancha ciega. Esta posición se determina al inicio de la exploración y de forma intercalada con la exploración de otras localizaciones perimétricas. Si el paciente mantiene la posición Falsos negativos Los falsos negativos son ausencia de respuesta por parte del paciente ante estímulos que debería ver, ya que se encuentran muy por encima del umbral de sensibilidad que presentó en esa localización anteriormente. Son indicadores de cansancio, falta de atención o de motivación por la prueba. No obstante, pueden estar elevados en campos visuales 181

4 Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto Figura 1: Informe de Campo Visual Humphrey Field Analyzer. 182

5 8.1. Humphrey Field Analyzer: diagnóstico perimétrico y detección de progresión de la pérdida del campo visual fiables, sobre todo si estamos en presencia de defectos severos de campo visual, ya que la variabilidad en la detección del umbral está aumentada en estos casos. Un campo visual fiable no debería presentar falsos negativos por encima del 20-25% Interpretación de los resultados Mapa de grises Es la representación gráfica de los umbrales de sensibilidad de cada punto del campo visual traduciendo los niveles de sensibilidad a una escala de grises, en la que las tonalidades más claras indican una adecuada sensibilidad luminosa, y los tonos más oscuros delatan las zonas con menor sensibilidad lumínica. Puede emplearse este gráfico como primera aproximación al campo visual e incluso puede servir como herramienta para explicar al paciente la naturaleza y gravedad de su problema. No obstante, no debe ser empleado como elemento central de análisis, ya que la información que aporta es muy limitada Glaucoma Hemifield Test (GHT) La Prueba de Hemicampo de Glaucoma o GHT es un análisis de campo visual de gran valor diagnóstico basado en la asimetría entre los hemicampos superior e inferior, a modo de espejo, comparando áreas equivalentes en la zona superior e inferior. El test se basa en el carácter marcadamente asimétrico que suele presentar el daño glaucomatoso. El resultado del test es fácilmente interpretable aunque no ofrece una gradación del daño. Los posibles resultados del test son: «Fuera de límites normales»: Este resultado se muestra cuando la sensibilidad entre una o más de las 5 zonas en el hemicampo superior e inferior muestra una diferencia significativa para una p<0,01. «Caso dudoso» o «borderline»: En este caso las sensibilidades observadas en alguna de las áreas equivalentes de ambos hemicampos difieren en más de lo habitualmente encontrado en sujetos normales a un nivel de significación de p<0,03 pero que no alcanza la categoría de fuera de límites normales. «Dentro de límites normales»: Las diferencias entre regiones equivalentes de ambos hemicampos se encuentran dentro de límites de normalidad. Aparte de estas 3 clasificaciones básicas, la prueba puede arrojar otros 2 resultados en los que el test define circunstancias en las que el análisis no es posible o podría estar artefactado. Estos 2 resultados son: «Depresión General de la Sensibilidad»: Esta situación puede producirse en casos de daño avanzado o de gran opacidad de medios. La sensibilidad de los puntos es anormalmente baja y por tanto el algoritmo de comparación no tiene rango para observar diferencias entre hemicampos. Se trata de mensaje de diagnóstico inconcluyente. «Sensibilidad anormalmente elevada»: Por un motivo similar, en casos de observar una sensibilidad anormalmente elevada (fuera del 99,5% de la población) el programa tampoco ofrece una categoría diagnóstica ya que considera que puede existir algún artefacto que conduzca a un error diagnóstico. Esta posibilidad es también frecuente observarla en los «happy triggers» asociado a falsos positivos y pérdidas de fijación Mapa de Desviación Total A partir de los valores de umbral obtenidos en cada punto de retina explorado, el programa compara los resultados punto a punto con los esperables para su edad en una base de datos de normalidad. De esta forma, se presentan 2 tipos de mapas. El primer mapa muestra la diferencia en db con respecto a los valores normales esperables. Debajo se expresa la probabilidad de que cada punto pueda encontrarse dentro de los parámetros de normalidad y señala aquellos que tienen una probabilidad menor del 5%, 2%, 1% o 0,5% de ser normales. Si se agrupan varios 183

6 Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto puntos con una probabilidad baja de ser normales, y en una zona en la que es esperable un daño característico de glaucoma, por ejemplo en las áreas de Bjerrum, la fuerza del hallazgo aumenta. El rango de sensibilidades es mayor en la periferia que en el centro y mayor en el hemicampo superior que en el inferior. Por tanto una depresión de los mismos decibelios puede estar fuera del rango de normalidad en el centro, pero no en la periferia. El rango de valores normales cambia de un punto a otro y no sigue una distribución gaussiana teórica. Por el contrario, la distribución está basada en el análisis de grandes grupos de población. El mapa de desviación total nos ofrece una idea ajustada de la pérdida de sensibilidad retiniana tanto de manera absoluta, incluyendo pérdidas globales y focales. Ambas pérdidas pueden producirse en glaucoma y suelen estar asociadas. No obstante, otras patologías concurrentes, como la presencia de catarata, deprimen la sensibilidad de manera generalizada sin generar defectos focales. Este patrón es común a muchas alteraciones de medios, ya que afectan de manera similar a todas las localizaciones retinianas. No obstante, no debemos bajar la guardia pues también el glaucoma puede causar pérdidas difusas. El análisis de desviación total ofrece una información no solo cuantitativa, sino también de localización de la pérdida. En caso de catarata, la pérdida se observará de manera generalizada en todo el mapa, mientras que en el caso de glaucoma, la pérdida suele estar más circunscrita en algunas áreas Mapa de Desviación del Modelo Para solventar las limitaciones del estudio de la desviación total, el programa ofrece el estudio de la desviación del modelo. En este caso, se filtra la pérdida difusa, ajustando la sensibilidad global de todos los puntos en función de la sensibilidad que muestra el paciente en unos puntos de referencia. De esta forma se analiza la morfología de la isla de visión ajustando su altura global, por lo que se ponen de relieve únicamente los defectos focales, que son más característicos de patología neurorretiniana, sin la influencia generada por la transparencia de medios ópticos. El estudio conjunto de la historia clínica del paciente, su exploración clínica y estructural determinará si esta pérdida es atribuible a glaucoma. De manera similar al caso de la desviación total, el programa muestra un mapa de probabilidad de que cada punto se encuentre dentro de valores de normalidad con una probabilidad menor a 5%, 2%, 1% o 0,5%. En ausencia de catarata u otra causa de pérdida de sensibilidad difusa, el estudio conjunto de los mapas de desviación total y del modelo nos ofrece una idea de los componentes local y difuso del daño en un sujeto con glaucoma. Tal y como se ha mencionado en el caso de la desviación total, la información aportada nos ofrece un valor de localización de la pérdida. En extensión, la desviación del modelo suele ser igual o menor a la desviación total, aislando el componente difuso. No obstante, a partir del nivel 0,5% no tenemos más información de lo alejada que está la sensibilidad de un punto de la normalidad. Si deseamos tener esta información, debemos recurrir a los datos absolutos presentados en el informe. De esta manera, puede ser de utilidad comprobar si la sensibilidad está disminuida en mayor o menor medida, o incluso observar si es nula, hallazgo difícilmente justificado por la presencia de una catarata. Por tanto, las circunstancias más habituales son encontrar un mapa de desviación total igual (no hay componente generalizado) o superior al mapa de desviación del modelo (componente mixto, focal y generalizado). El mapa de desviación del modelo también puede corregir aquellos casos en los que un sujeto pueda presentar sensibilidades retinianas anormalmente elevadas, pudiendo aparecer en el mapa desviación del modelo defectos no presentes en el mapa de desviación total. Esta circunstancia no es común y siempre debemos descartar un artefacto debido a un happy trigger, por lo que debemos comprobar de nuevo los índices de fiabilidad, especialmente los falsos positivos y pérdidas de fijación. El mapa de grises en estos suele ser muy blanco, incluso 184

7 8.1. Humphrey Field Analyzer: diagnóstico perimétrico y detección de progresión de la pérdida del campo visual sin mancha ciega, y el mapa de desviación del modelo muestra puntos alterados en las zonas centrales, ya que las sensibilidades periféricas anormalmente elevadas crean un modelo en el que se supone que existe una gran elevación de la isla de visión en la zona central. Salvo que estemos realmente ante un caso de visión superior a lo normal, toda la zona central mostrará puntos alterados porque no existe realmente una sensibilidad elevada en esta zona central, tal y como predice el modelo Índices globales Como se ha indicado anteriormente, las estrategias de análisis SITA son las más habituales y el análisis estadístico nos ofrece el resultado de la Desviación Media (DM) y Desviación Sobre Modelo (DSM), así como el índice de campo visual o Visual Field Index (VFI). Estos índices son indicadores de conjunto del nivel de sensibilidad retiniana. De manera comparable al estudio de los mapas de puntos total y patrón, los índices globales nos ofrecen información de la desviación total y sobre el modelo de manera agrupada en un solo valor Desviación media (DM) Es el promedio de la desviación que presentan los valores de sensibilidad retiniana (en db) con respecto a los valores estimados como correctos en la base de datos de normalidad ajustada por la edad. La desviación media cuantifica la pérdida global que presenta un campo visual, independientemente de si la pérdida es difusa, focal o mixta Desviación sobre modelo (DSM) La desviación sobre modelo (desviación estándar del modelo) también es la media aritmética de la desviación de la sensibilidad en cada punto del campo visual, pero es un indicador global modificado según el modelo creado para el sujeto, por lo que detecta fundamentalmente las pérdidas focales, filtrando la pérdida difusa del campo visual. De esta forma la DSM suele ser igual o de menor rango que la DM. Si ambos son negativos y de similar rango (por ejemplo DM y DSM 3,00 db) es indicativo de que toda la pérdida observada es focal. En caso de ser el DM de mayor rango (por ejemplo, DM 5,00 db, DSM 3,00 db) la pérdida media de 5 db es atribuible en 2 db a una pérdida difusa y 3 db a pérdida focal. La interpretación conjunta de este resultado con la historia clínica y otras pruebas complementarias nos permitirá establecer si estas pérdidas pueden ser atribuibles a glaucoma o a otras situaciones clínicas concurrentes. En caso de que el resultado de un índice global se encuentre fuera del rango de normalidad se muestra un valor de p a continuación del índice, mostrando la proporción de sujetos normales que podrían presentar este resultado. Por ejemplo, p<1% indica que menos del 1% de la población normal con la edad del paciente mostrarían una pérdida como la que muestra el indicador. En este caso, las probabilidades de que el campo sea normal son muy bajas Visual Field Index (VFI) De la mano de las mejoras en detección de progresión, las versiones más actuales del programa de análisis del campo visual, incorporan el índice de campo visual o visual field index (VFI). Este parámetro se expresa en forma de porcentaje y representa la cantidad de campo visual que presenta un paciente. Así un VFI del 100% es un campo visual normal, y 0% es la no percepción de luz en ningún punto del campo visual. No obstante, valores de VFI en torno a 20% pueden considerarse como muy limitantes, con una calidad de vida relacionada con la visión muy pobre. Este parámetro se obtiene a partir de los datos modificados de los índices globales filtrando las perdidas difusas y ponderando la importancia de cada punto de tal forma que los puntos centrales tengan más peso en el cálculo del VFI. Los 185

8 Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto Figura 2: Defectos de campo visual compatibles con glaucoma. Escalón nasal inferior y afectación central superior. El componente focal representa la mayor parte de la pérdida. 186

9 8.1. Humphrey Field Analyzer: diagnóstico perimétrico y detección de progresión de la pérdida del campo visual resultados están menos interferidos por la presencia de catarata que el DM y estima los puntos centrales de manera más relevante que los periféricos. Dado que filtra las pérdidas difusas, el indicador no es precoz en la detección del daño glaucomatoso, debiendo existir un daño establecido para que descienda de manera clara. Por el contrario, tiene un valor especial en el seguimiento de nuestros pacientes ya que es el artefacto menos afectado por el eventual desarrollo de cataratas Defectos típicos La pérdida de campo visual de origen glaucomatoso suele iniciarse en las llamadas áreas de Bjerrum localizadas en los hemicampos superior e inferior. Estas áreas se encuentran rodeando el área central de campo visual que correspondería al área macular, extendiéndose desde la mancha ciega de forma arqueada hacia la zona nasal del campo visual. Los defectos más precoces suelen iniciarse en forma de zonas de sensibilidad reducida, formando escotomas relativos. Los defectos en el área nasal son especialmente comunes y las diferencias de sensibilidad entre la zona superior e inferior de la línea horizontal nasal son especialmente significativos de pérdidas de origen glaucomatoso, ya que reflejan las pérdidas comparativas entre los haces de fibras nerviosas de los hemicampos superior e inferior. Otro de los hallazgos frecuentes en el inicio del daño glaucomatoso es la mayor variabilidad test-retest que suele asociar el inicio de las pérdidas glaucomatosas. La pérdida variable de sensibilidad suele ser detectada en exploraciones sucesivas en una misma área, pero no siempre en los mismos puntos explorados. Con la evolución del daño, la pérdida se convierte en definitiva. Con frecuencia, la pérdida de sensibilidad visual se produce de manera focal y generalizada (fig. 3), siendo poco frecuente encontrar una pérdida generalizada sin asociar pérdida focal. Este patrón de pérdida generalizada es más característico de opacidades de medios, como el Figura 3: Pérdida difusa por catarata. No se aprecian pérdidas focales. No se observan puntos de pérdida absoluta de sensibilidad retiniana. caso de cataratas (fig. 4), que con frecuencia son concurrentes a la pérdida de origen glaucomatoso (fig. 5). Toda pérdida de sensibilidad retiniana observada en una exploración perimétrica debe ser confirmada mediante otro campo visual fiable que debe presentar un defecto de características y localización similares. Los defectos observados deben interpretarse en conjunto con su historia clínica, buscando su congruencia con Figura 4: Pérdida difusa y focal producida por glaucoma. Obsérvense puntos sin sensibilidad retiniana apreciable en el mapa de umbrales (valores 0). 187

10 Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto Figura 5: Patrón combinado de pérdida de campo visual difusa y focal (patrón arciforme superior), congruente con un daño glaucomatoso en la papila. otros signos clínicos de glaucoma. Estos resultados también pueden traducir alteraciones producidas por otras patologías oculares, neurológicas o sistémicas que puedan repercutir en la vía visual (fig. 6) o por artefactos generados en la exploración (fig. 7). Figura 7: Artefacto generado por marco de lente. Obsérvense los defectos absolutos generados por la montura de la lente. En caso de que el origen de las pérdidas esté justificada por la presencia de glaucoma la evaluación conjunta de los parámetros descritos puede permitirnos confirmar el diagnóstico de la enfermedad así como la gravedad de su afectación (4,5). 4. DETECCIÓN DE PROGRESIÓN DE LAS PÉRDIDAS DE CAMPO VISUAL Figura 6: Defecto perimétrico explicado por cicatriz corio-retiniana. El glaucoma es una enfermedad de evolución progresiva, pero con un ritmo de deterioro del campo visual que puede ser variable entre individuos. Dado que las pérdidas de visión son irreversibles nuestra labor no termina tras el diagnóstico de la enfermedad sino que es importante determinar la posible progresión para poder establecer el tratamiento más apropiado de manera individualizada a cada caso. Se ha observado que un gran número de casos (más del 50% en algunos estudios (6) pueden llegar a sufrir pérdidas severas de campo visual pese a partir de campos visuales basales sin daño o con mínima alteración. Por ello, el oftalmólogo debe mantener una actitud crítica ante el estado funcional del paciente pese a obtener un control 188

11 8.1. Humphrey Field Analyzer: diagnóstico perimétrico y detección de progresión de la pérdida del campo visual tensional que pueda parecer correcto. El control último de la adecuación de un tratamiento a un caso determinado lo establece la estabilidad de su situación estructural y funcional Consideraciones generales Para poder establecer la presencia de un cambio, es necesario comparar exploraciones equivalentes, con el mismo tipo de perímetro y la misma estrategia de análisis. Dentro de las estrategias de análisis sería recomendable emplear aquellas que presenten una mayor reproducibilidad en el análisis, como es la estrategia SITAestándar frente a la estrategia SITA-Fast. Deben excluirse del análisis todos aquellos campos que presenten condiciones distintivas que no los haga directamente comparables. Así por ejemplo, tras la realización de una facoemulsificación la condición óptica del ojo ha variado sustancialmente y los resultados de seguimiento mediante campo visual antes y después de la cirugía no son directamente comparables. Tampoco podremos comparar estrategias umbrales, SITA y SITA-Fast entre sí. Adicionalmente, no deben considerarse en el estudio las exploraciones con bajos índices de fiabilidad, aun habiendo sido realizados con la misma estrategia. La interpretación de la posible progresión de las pérdidas de campo visual puede ser asistida por el programa informático de interpretación de progresión del glaucoma (GPA: Glaucoma Progression Analysis) en sus diferentes versiones. Desde el punto de vista perimétrico la determinación de una posible progresión puede establecerse a partir de dos estrategias diferenciadas, a través de eventos o de tendencias. El informe de la versión GPA-2 muestra los resultados del campo visual basal y de estas 2 estrategias de análisis (fig. 8) Análisis de eventos La forma más elemental de análisis de detección de progresión es la comparación directa entre exploraciones. Nuestro primer objetivo será establecer la situación inicial del paciente, generando un campo visual basal a partir de 2 o más exploraciones fiables, y con hallazgos similares y reproducibles. La realización de una perimetría correcta requiere un entrenamiento por parte del paciente por lo que es esperable una mejoría en su actuación en las primeras exploraciones. Este factor se denomina efecto aprendizaje y debe ser considerado para establecer la situación funcional de origen. Es posible que debamos incluso desechar del análisis algunos de las primeras exploraciones de nuestros pacientes. De esta forma el campo visual basal es un promedio de 2 o más campos visuales entre los que las diferencias pueden ser atribuibles solo a la variabilidad fisiológica entre las exploraciones. El campo visual basal puede ser normal o presentar algún defecto glaucomatoso característico. El programa de análisis del perímetro Humphrey Glaucoma Progression Analysis (GPA) emplea los dos primeros campos visuales de la serie que presente un paciente para establecer la situación basal. Es labor del operador auditar la calidad de estos campos visuales. En caso de querer eliminar alguno de ellos del análisis, existe la posibilidad de excluirlo sin eliminarlo de la base de datos. El programa compara cada nuevo campo visual punto a punto con la exploración basal, de forma directa y mediante una interpretación sencilla, basándose en criterios similares a los empleados en el estudio del Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) (7). De esta forma solo las pérdidas de sensibilidad que se mantengan en el tiempo en las mismas áreas pueden ser indicativas de progresión del glaucoma. Esta comparación tiene en cuenta la variabilidad intertest esperada en un paciente glaucomatoso estable y muestra los puntos que superan esta variabilidad y que por tanto representan un descenso significativo de sensibilidad retiniana. Los resultados del análisis se presentan de forma sencilla para poder identificar rápidamente las exploraciones que presentan progresión. La detección de esta progresión se realiza tanto de forma global como focal, lo que facilita la correlación de estas pérdidas con los estudios de imagen. 189

12 Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto Figura 8: Informe de Progresión de Campo Visual. En la parte superior se muestran los campos visuales basales. En la gráfica intermedia se observa la línea de tendencia y su proyección, mostrando una tasa de progresión muy elevada. En la parte inferior se muestra el resultado del análisis de eventos que nos indica que la progresión es probable tanto de manera global como en el estudio por puntos. 190

13 8.1. Humphrey Field Analyzer: diagnóstico perimétrico y detección de progresión de la pérdida del campo visual Es importante tener en cuenta que la detección de progresión mediante eventos requiere la consistencia de la pérdida en varias exploraciones seguidas. Para ello debemos contar con al menos 2 campos visuales basales y la serie de campos de seguimiento que queramos analizar. En ellos el programa identificará los puntos con pérdidas de sensibilidad retiniana con un nivel de significación del 95%. Si el punto con pérdida se repite en 2 o 3 exámenes consecutivos el programa coloca el punto en un mapa de alertas con un icono propio para cada caso (fig. 8). En caso de que un examen presente 3 o más puntos que repiten pérdida en 2 exploraciones consecutivas el programa califica la situación como «posible progresión». En caso de que existan 3 o más puntos con pérdidas repetidas en 3 o más exploraciones la alerta indica que existe una «progresión probable». De esta forma, el programa ofrece una rápida alerta acerca de la situación del paciente en un lenguaje directo y conciso. En caso de que exista una gran pérdida de sensibilidad retiniana en un punto no queda rango dinámico para poder detectar una pérdida por encima de la variabilidad esperada para ese punto. En estas situaciones el programa descarta el punto del análisis. Una vez detectada una progresión en un área del campo visual, se genera una situación de nueva toma de decisión. Como norma general, si se considera que existe una progresión deberemos definir un nuevo basal a partir de los campos visuales en los que se ha comprobado la existencia de esta progresión. De lo contrario, si seguimos con los campos basales originales y la evaluación por eventos, podremos observar las desviaciones absolutas de sensibilidad retiniana respecto al basal, pero las alertas solo nos detectarán futuras progresiones de aumento de extensión del defecto, pero no de aumento de profundidad. Por el contrario, si establecemos un nuevo basal, volveremos a tener la oportunidad de analizar la profundidad del defecto iniciado, aunque podemos perder algo de sensibilidad en la detección de la extensión, ya que partimos de un nuevo basal que puede tener menor sensibilidad retiniana en los puntos adyacentes, aunque esta pérdida no haya llegado a tener significación propia en la primera detección de progresión Análisis de tendencias En una enfermedad progresiva como el glaucoma es importante establecer una aproximación acerca del ritmo de progresión esperable de la enfermedad. De esta forma podremos establecer la estrategia terapéutica más acertada para cada individuo en función de este ritmo de progresión, el nivel de daño basal, así como la calidad y esperanza de vida del paciente.(8) El estudio del ritmo de progresión nos permite proyectar la evolución de la enfermedad en el tiempo. De esta forma podremos identificar a los pacientes que pueden desarrollar una pérdida de visión significativa en el futuro. Se considera que, en la mayoría de los pacientes, la progresión es lineal, aunque puedan existir casos en los que la progresión se produzca a distinto ritmo según factores locales o sistémicos. Este hecho nos permite poder hacer estimaciones prácticas del ritmo de progresión de cada sujeto. Para ello debemos realizar un número suficiente de mediciones del campo visual. Para establecer el ritmo de progresión del campo visual debemos emplear un parámetro único que englobe el resultado funcional del mismo. Para ello se puede emplear la DM o el VFI, ya descritos en el apartado de parámetros globales. En las versiones más recientes del programa de análisis se emplea en VFI por considerarse que está menos expuesto a artefactos inducidos por la presencia de cataratas y por ponderar de manera más importante las pérdidas centrales frente a las periféricas. El análisis de tendencias recoge el comportamiento global del campo visual y a la vez proyecta de manera más realista la situación del paciente frente a su esperanza de vida, por lo que suele ser una estrategia de estimación de progresión preferible al análisis de eventos. El programa proyecta la pérdida esperable en los próximos 5 años asumiendo que la pérdida es- 191

14 Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto perable del índice VFI es lineal, al menos en este intervalo de tiempo de 5 años. La fiabilidad de la estimación del ritmo de progresión depende directamente del número de exploraciones que realicemos, de su fiabilidad y de la variabilidad de los resultados que presente nuestro paciente. Tras establecer la situación basal, nuestra actuación debe ir encaminada a estimar el ritmo de progresión de nuestro paciente, de la manera más rápida posible, ya que es importante identificar a aquellos sujetos son una progresión rápida (tasa de progresión mayor o igual a 2dB/año) (9). Para poder detectar este tipo de casos debemos realizar 6 exploraciones aproximadamente en los primeros 2 a 5 años. Dado que puede ser razonable obtener esta información en los primeros dos años de seguimiento, la recomendación sería realizar 3 campos visuales por año en los dos primeros años. Como norma general, realizaremos más exploraciones al principio del seguimiento del paciente, hasta establecer su ritmo de progresión y sobre todo para detectar aquellos casos que presentan una progresión más rápida. Posteriormente, podremos espaciarlos según cada necesidad. La interpretación de la progresión en el glaucoma debe tener en cuenta todos los factores clínicos concurrentes, tanto los ligados al curso de la enfermedad glaucomatosa como los propios de otras patologías concurrentes o a procesos fisiológicos asociados a la edad. La importancia de evaluar estas condiciones, de naturaleza cambiante en el transcurso de la vida, nos permitirá identificar las pérdidas de visión ligadas al glaucoma y mejorar nuestra actitud terapéutica frente a este escenario clínico. BIBLIOGRAFÍA 1. Nelson P, Aspinall P, Papasouliotis O, et al. Quality of life in glaucoma and its relationship with visual function. J Glaucoma 2003; 12: Hyman LG, Komaroff E, Heijl A, et al. Treatment and vision-related quality of life in the early manifest glaucoma trial. Ophthalmology 2005; 112: Heijl A Patella VM. Essential perimetry. The Field Analyzer Primer. Ed. Haley MJ. Carl Zeiss Meditec AG, Jena (Germany). ISBN Hodapp, Anderson, Parrish Hodapp E, Parrish RK, Anderson DR. Clinical Decisions in Glaucoma. St Louis, Mo: Mosby; 1993: Mills 2006 Mills RP, Budenz DL, Lee PP, Noecker RJ, Walt JG, Siegartel LR, Evans SJ, Doyle JJ. Categorizing the stage of glaucoma from pre-diagnosis to end-stage disease. Am J Ophthalmol. 2006; 141: Wilson MR et al. Trans Am Ophthalmol Soc 2002; 100: Heijl, Leske,Bengtsson, Bengtsson, Hussein, et. al., Measuring Visual Field Progression in the Early Manifest Glaucoma Trial. Acta Opht. Scandinavica European Glaucoma Society Guidelines Chauhan BC, Garway-Heath DF, Goñi FJ, Rossetti L, Bengtsson B, Viswanathan AC, Heijl A. Practical recommendations for measuring rates of visual field change in glaucoma. Br J Ophthalmol, 2008; 92: