Historia, definiciones y aspectos éticos de la sedación paliativa

Transcripción

1 Historia, definiciones y aspectos éticos de la sedación paliativa

2 Sedación paliativa Historia. Definiciones. Aspectos éticos.

3 Historia Historia del desahucio Desahuciar (des-ahuciar) 1. Quitar a alguien toda esperanza de conseguir lo que desea. 2. Dicho de un médico: Admitir que un enfermo no tiene posibilidad de curación. Enfermo desahuciado = Enfermo abandonado

4 Historia Actitudes ante la muerte (Philippe Ariés): Visión historicista y desde el exterior. Muerte amaestrada (hasta el XII): Sin dramatismo. Muerte propia (hasta el XVII): Problema propio, depende de nuestros méritos. Muerte ajena (hasta comienzos del XX): Importa más la muerte del ser querido. Muerte prohibida (resto del XX): Tabú. Muerte como fracaso. Philippe Ariés. Essais sur l'histoire de la mort en Occident: du Moyen Âge à nos jours (Ensayos sobre la historia de la muerte en occidente: desde la Edad Media hasta la actualidad), 1975.

5 Historia SXX: Toma fuerza la esfera biológica Muerte: Pérdida de la respiración y del latido. Segunda mitad del siglo: Muerte cerebral. Muerte como proceso. Cambio en la forma de morir. Cambio en la forma de morir Enfermedades: crónicas y degenerativas. Técnica: Múltiples intervenciones médicas. Proceso más largo. Traslado al hospital. No se le informa al paciente. Pérdida de la solemnidad y de las ceremonias.

6 Historia SXX: Medicalización de la muerte: La muerte es algo exclusivo de los médicos: Conocen e interpretan el proceso. Dictan las normas. Búsqueda de una muerte digna : Sin sufrimientos innecesarios o desproporcionados. LET, sedación, eutanasia,

7 Historia Fases del morir (Elisabeth Kübler- Ross): Visión psicológica (vivencia de la muerte). 1. Negación y aislamiento. 2. Ira. 3. Pactos. 4. Depresión. 5. Aceptación. Elisabeth Kübler-Ross. On Death and Dying, 1969

8 Historia Fases del morir en pacientes no informados (Paul Sporken): Visión más europea. 1. Ignorancia Verdad o no verdad 2. Inseguridad. 3. Negación implícita: Paciente ya informado 4. Comunicación de la verdad: Aquella verdad que el enfermo pueda manejar y tolerar Paul Sporken. Ayudando a morir, 1978.

9 Historia Código Deontológico

10 Historia Artículo 143 del CP: 1.El que INDUZCA AL SUICIDIO será castigado con pena de prisión de 4 a 8 años. 2.Se impondrá la pena de prisión de 2 a 5 años el que COOPERE CON ACTOS NECESARIOS al suicidio de una persona. 3.Será Castigado con la pena de prisión de 6 a 10 años si la cooperación llegare hasta el punto de ejecutar la muerte.

11 Historia Artículo 143 del CP: 4.El que causare o cooperare ACTIVAMENTE con actos necesarios a la muerte de otro por: PETICIÓN seria o expresa de este, en el caso de que la víctima sufriera una Enfermedad Grave que hubiera conducido necesariamente a su muerte, o que produjera graves PADECIMIENTOS permanentes y difíciles de soportar, será castigado con la pena inferior en uno o dos grados a las señaladas con los números 2 y 3 de este artículo.

12 Sedación paliativa Historia. Definiciones. Aspectos éticos.

13 Conceptos Terminal: Cercanía de una muerte inevitable, aunque la enfermedad por su naturaleza pueda ser curable. Condiciones: 1. Ser portador de una enfermedad o condición patológica grave. 2. La enfermedad debe ser de carácter progresivo e irreversible, con pronóstico fatal próximo. 3. En el momento del diagnóstico, la enfermedad no es susceptible de un tratamiento conocido. Incurable: Imposibilidad de mejorar o superar una enfermedad.

14 Terminal: Conceptos Ha variado en el tiempo. La clasificación como terminal: Criterios estrictos establecidos por un médico experto. Conducta del médico: Aliviar al paciente. Múltiples problemas o síntomas intensos, multifactoriales y cambiantes. Gran impacto emocional en el paciente, la familia y el equipo asistencial Presencia, implícita o explícita, de la idea de una muerte cercana.

15 Terminal: Conceptos Ejemplos de Enfermedades terminales: Enfermedades Oncológicas avanzadas. SIDA. Enfermedades de la motoneurona. Insuficiencias orgánicas avanzadas: Insuf respiratoria en pacientes con Enf pulmonares crónicas, Insuficiencia Cardíaca Refractaria en paciente desestimado para transplante, Insuficiencia hepática en enfermo desestimado para el transplante, Insuficiencia renal crónica muy avanzada,

16 Conceptos Limitación de esfuerzo (o de medidas) terapéuticas (LET): No poner ciertas medidas que parecen extraordinarias o desproporcionadas en situaciones irreversibles o terminales.

17 Conceptos Medida ordinaria (y medida extraordinaria): Abundante, no invasiva, barata, disponible, de bajo riesgo, tecnología simple, temporal, Medida proporcionada (y desproporcionada): Balance adecuado costes-cargas/beneficios en función de los objetivos perseguidos.

18 Conceptos Formas de LET: No comenzar determinados tratamientos (withholding). Retirar un tratamiento previamente instaurado (withdrawing). Los motivos para ambas han de ser los mismos. No debe denegarse una medida por miedo posteriormente a no poder retirarla Psicológicamente es más difícil retirar que no instaurar.

19 Conceptos Principales problemas en la LET: Criterios: Cuándo iniciar una medida? O no iniciar Cuándo retirar una medida? O no retirar Cómo limitar los esfuerzos terapéuticos?

20 Conceptos Obstinación diagnóstica o terapéutica: Alargamiento de la vida mediante la aplicación de medios desproporcionadas. Utilización de medios sin beneficios reales para el enfermo. Ensañamiento/encarnizamiento terapéutico, distanasia,...

21 Conceptos Inutilidad terapéutica: Tratamiento inútil es aquel que correctamente aplicado y con indicación precisa no obtiene el resultado esperado. Futilidad terapéutica: Tratamiento fútil es aquel que, ya desde el principio, no puede proporcionar un beneficio al paciente.

22 Conceptos Sedación: Disminución o supresión del nivel de consciencia inducida por fármacos Se puede realizar cuando se pretende el control sintomático Si de la aplicación de un/os fármaco/s se sigue un acortamiento de la vida como efecto no buscado, no habría tampoco inconveniente en administrarlo (principio ético del doble efecto)

23 Conceptos Condic. para aplicar el ppio. del Doble Efecto: Búsqueda de un beneficio primario. Simultaneidad entre un efecto beneficioso y otro negativo: Efecto positivo: Disminuir el sufrimiento. Efecto negativo: Sedación, acortamiento del tiempo de vida. Proporcionalidad entre ambos efectos. Ausencia de intencionalidad primaria del efecto negativo.

24 Conceptos Sedación: Primaria: Disminución de la consciencia de un paciente que se busca como finalidad de una intervención terapéutica. Secundaria: La disminución es un efecto secundario de un fármaco utilizado con otro fin o indicación. Intermitente: Permite periodos de alerta del paciente. Continua: Disminución permanente del nivel de conciencia. Superficial: Permite la comunicación del paciente, verbal o no verbal. Profunda: Mantiene al paciente en un estado de inconsciencia.

25 Conceptos Sedación paliativa: Empleada transitoriamente en paciente terminales para aliviar los síntomas refractarios Sedación terminal/en la agonía: Empleada irreversiblemente en paciente preagónicos o agónicos para aliviar graves sufrimientos físicos o psíquicos refractarios al tratamiento

26 Conceptos Sedación paliativa: Administración deliberada de fármacos en las dosis y combinaciones requeridas para reducir la consciencia de un paciente con enfermedad avanzada ó terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios, y con su consentimiento explícito, implícito o delegado.

27 Conceptos Sedación en la agonía Administración de fármacos para lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la consciencia, en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima, y con su consentimiento explícito, implícito o delegado.

28 Clasificación de la sedación según el momento en que se realiza

29 Conceptos Indicaciones para la sedación: Síntoma refractario. Objetivo: Reducir el sufrimiento (físico o psíquico). Reducción proporcionada del nivel de consciencia a la necesidad de alivio del sufrimiento. En la sedación en la agonía: Expectativa de vida de horas o días.

30 Conceptos Sufrimiento: Un estado de intensa angustia asociada con situaciones que amenazan a la integridad de la persona. (E Cassel, 1982) Un complejo estado afectivo, cognitivo y negativo, caracterizado por la sensación que experimenta la persona de encontrarse amenazada en su integridad, por su sentimiento de impotencia para hacer frente a esta amenaza, y por el agotamiento de los recursos personales y psicosociales que le permitirían afrontarla. (Chapman y Gavrin, 1999)

31 Conceptos Síntoma refractario: No puede ser adecuadamente controlado a pesar de intentos intensos y agresivos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable sin que comprometa la consciencia del paciente.

32 Conceptos Síntoma refractario: La determinación de la refractariedad ha de incluir, siempre que sea posible, el consenso con otros miembros del equipo terapéutico (con el mayor número posible) y/o el asesoramiento de otros especialistas. Disminución proporcionada del nivel de conciencia Valorar la conveniencia de la utilización de la escala de Ramsay.

33 Escala de Ramsay 1. Ansioso y agitado. 2. Cooperador, orientado y calmado. 3. Respuesta a las ordenes verbales. 4. Respuesta rápida y enérgica a los estímulos físicos físicos. 5. Respuesta lenta y perezosa a los estímulos físicos. 6. No respuesta a los estímulos.

34 Conceptos Eutanasia: Griego Eu (bien) y thanos (muerte) bien morir o buena muerte - Terminología antigua: - Directa: Efecto directo. - Pasiva: Se causa la muerte omitiendo los medios proporcionados necesarios para sostener la vida, con el fin de provocar la muerte L.E.T. - Activa: Acción deliberada encaminada a dar la muerte Eutanasia. - Indirecta: Procedimientos terapéuticos que tienen como efecto 2º la muerte Ppio. Doble Efecto. - Eugenésica, económica o social: La muerte se busca como medio para liberar a la familia o a la sociedad de la carga de las llamadas vidas sin valor o para purificar la raza Homicidio. - Voluntaria Eutanasia. - Involuntaria Homicidio.

35 Conceptos Eutanasia: Acción realizada en el cuerpo de otra persona con la intención de poner fin a su vida. La persona que causa la muerte del paciente es distinta de éste. Suicidio Asistido: El paciente provoca su propia muerte con ayuda de otros. Suicidio Médicamente Asistido: Si es con ayuda médica.

36 Conceptos SEDACIÓN Intención: Aliviar el sufrimiento Proceso: Prescripción de fármacos ajustados a la respuesta del paciente. Resultado: Alivio del sufrimiento. EUTANASIA Intención: Provocar la muerte rápida para liberar el sufrimiento Proceso: Prescripción de fármacos a dosis letales que garanticen una muerte. Resultado: Muerte

37 Sedación paliativa Historia. Definiciones. Aspectos éticos.

38 Sedación paliativa Aspectos éticos. Consentimiento Informado en la sedación Paternalización de la relación Se debe decir la verdad? Hasta donde se debe respetar la autonomía? Existe el derecho a morir dignamente? Obstinación terapéutica Justicia social Desacuerdos

39 Aspectos éticos Consentimiento Informado en la sedación: No debe entenderse por tal el CI escrito. Intentar una planificación anticipada de decisiones En el contexto de Cuidados Paliativos, no sólo es difícil de obtener sino a veces inoportuno y nocivo. El consentimiento verbal del paciente debe considerarse suficiente Imprescindible que registrarlo en Historia Clínica.

40 Aspectos éticos Consentimiento Informado en la sedación: Si el paciente no puede o no desea participar en la toma de decisiones: IPs. Intentar que la familia o cuidador principal nos informe sobre los deseos que explícitamente o implícitamente pudo manifestar ante situaciones parecidas a las actuales. Intentar obtener el consentimiento familiar.

41 Aspectos éticos Paternalización de la relación PACIENTE Vulnerable Inseguro Indefenso necesita Dedicación Apoyo Acompañamiento Comprensión

42 Aspectos éticos Paternalización de la relación SUFRIMIENTO = DOLOR SENTIDO OBJETIVOS: 1. DOLOR 2. SENTIDO

43 Aspectos éticos Paternalización de la relación Factores psicológicos Planteamientos vitales EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD Stoll: (...) la ausencia de esperanza puede acortar la vida, además de viciar su calidad

44 Aspectos éticos Paternalización de la relación Cantidad de comunicación Dx C D Exitus Tiempo

45 Aspectos éticos Paternalización de la relación Tendencia a paternalizar la relación Enfermo muy frágil Reducción de sus derechos (información, autonomía en decisiones, ). Conspiración de silencio. Círculo vicioso negativo a medio plazo. Ausencia de sentido a lo que vive.

46 Aspectos éticos Se debe decir la verdad? A FAVOR Valor/Derecho. Herramienta terapéutica. Permite planificar decisiones. Mejora la relación clínica. El paciente puede organizar su vida y darle un sentido. EN CONTRA Dificultad dar malas noticias. El paciente no desea escuchar cosas desagradables. La familia no quiere. Puede empeorar la situación. El médico tiene el deber de beneficiar.

47 Aspectos éticos Se debe decir la verdad? Ideal: Información sincera (valor) Derecho del enfermo a la verdad Defender este ideal no supone convertirlo en una obligación/derecho absoluto. Verdad tolerable: La información hay que adaptarla a cada persona y a su grado de tolerancia en cada momento Transmitir a cada persona, en cada lugar y en cada instante en función de numerosos factores objetivos y subjetivos

48 Aspectos éticos Se debe decir la verdad? Obligación de informar No informar OPCIONES INFORMACIÓN ADAPTADA (verdad tolerable) Información dura Objetivo: Mejorar la calidad de vida (disminuir el sufrimiento) Personalizar los casos

49 Aspectos éticos Hasta donde se debe respetar la autonomía? Derecho a elegir el tratamiento dentro de una buena práctica 1º deben estar informados Intervención del enfermo en la elección del tratamiento Dentro de una buena práctica Autoridad (ética y legal) para renunciar a algunos o todos los cuidados. La decisión debe ser libre (evitar los influjos que lo impidan). Promocionar IPs/decisiones planificadas.

50 Aspectos éticos Existe el derecho a morir dignamente? Qué es la dignidad?: Dignidad ontológica, teológica, jurídica, ética, global, Qué es una muerte digna? Muerte sin dolor? muerte sin sufrimiento? No acortar la vida? Saber que se está muriendo? Ser agente y no mero paciente? Preservar en lo posible la autonomía y autocontrol? Mantener, en la medida de lo posible, ciertas actividades y relaciones familiares, sociales o profesionales? Proteger la pérdida de la imagen corporal? Muerte, si lo desea, con apoyo espiritual? En el domicilio? En el hospital?

51 Aspectos éticos Obstinación terapéutica Cuidado con los medios desproporcionados Valorar: Tipo de terapia (grado de dificultad, agresividad, riesgo que comporta, gastos necesarios, resultado esperable, ) en las condiciones específicas del enfermo.

52 Aspectos éticos Justicia social Análisis coste-beneficio. Tratamiento domiciliario: 2,5-3 veces más económico. Sobremedicalización en el hospital.

53 Aspectos éticos Desacuerdos Dentro del equipo asistencial, con el paciente, con la familia,... Escasez de tiempo. Importancia de las decisiones planificadas. Comité de ética. Protocolos/Directrices?