Lesions traumàtiques de columna cervical

Transcripción

1 CAS CLÍNIC Butlletí de la Societat Catalana de Pediatria Lesions traumàtiques de columna cervical Mònica Piquer 1, Soraya Artigas 2, Antonio Palomeque 3 1 Servei de Pediatria. Hospital General de Granollers. Granollers (Barcelona). 2 Servei de Neurologia i 3 UCIP. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona RESUM Introducció. S intenta ressaltar la importància de les lesions de columna cervical en el nen tot i la seva baixa incidència, com també l interès de pensar en aquesta patologia per poder-la detectar de manera precoç. Aquests serien els requisits per intentar una prevenció i un tractament correctes per minimitzar les severes lesions i seqüeles que poden arribar a originar. Observació clínica. S aporten cinc casos clínics viscuts durant els anys Es tracta de nens i nenes entre 10 mesos i 18 anys d edat, prèviament sans o amb patologia de base, que han patit lesions de columna cervical. Aquests casos intenten mostrar el polimorfisme etiològic i clínic, els mètodes de diagnòstic i els diferents pronòstics. Comentaris. Es revisa el protocol d atenció al pacient traumàtic de columna, essent bàsica la correcta immobilització de la columna cervical des del moment de l accident. També es repassen la patogènesi de les lesions, les diferents eines diagnòstiques i possibles tractaments tant mèdics com quirúrgics. Finalment es fa referència a les seqüeles i al pronòstic neurològic de les lesions medul lars cervicals. Paraules clau: Columna cervical. Medul la espinal. Lesions. Ressonància magnètica. Nens. LESIONES TRAUMÁTICAS DE COLUMNA CERVICAL Introducción. Se resalta la importancia de las lesiones de columna cervical en el niño a pesar de su baja incidencia, y del interés en pensar en esta patología para poderla detectar de manera precoz. Estos serían los requisitos para intentar una prevención y tratamiento correctos para minimizar las severas lesiones y secuelas que puede llegar a originar. Observación clínica. Se aportan 5 casos clínicos vividos durante los años Se trata de niños y niñas entre 10 meses y 18 años de edad, previamente sanos o con patología de base, que han sufrido lesiones de columna cervical. Estos casos intentan mostrar el polimorfismo etiológico y clínico, los métodos de diagnóstico y los diferentes pronósticos. Comentarios. Se revisa el protocolo de atención en el paciente traumatizado de columna, siendo básica la cor- Correspondència: Mònica Piquer Gibert C/ Berlín, 50-54, 3r-3a E Barcelona. Treball rebut: Treball acceptat: Piquer M, Artigas S, Palomeque A. Lesions traumàtiques de columna cervical. Pediatr Catalana 2001; 61: recta inmobilización de la columna cervical desde el momento del accidente. También se repasan la patogénesis de las lesiones, las distintas herramientas diagnósticas y los posibles tratamientos tanto médicos como quirúrgicos. Finalmente se hace referencia a las secuelas y el pronóstico neurológico de las lesiones medulares cervicales. Palabras clave: Columna cervical. Medula espinal. Lesiones. Resonancia magnética. Niños. TRAUMATIC INJURIES OF THE CERVICAL SPINE Introduction. The injuries to the cervical spine are very rare in children. However, and due to the potential severity of the neurological damage and long term sequelae, a high index of suspicion is required in order to have an early diagnosis and the appropriate early treatment implemented. Case Report. Five cases of previously healthy children (18 months to 18 years of age) that sustained cervical spine injuries during the years 1994 and 1999 are reported. These cases illustrate the wide spectrum of etiologies and clinical presentations, as well as the different diagnostic methods, treatment and prognosis. Comments. The protocols for the management of patients with suspected spinal injury are reviewed. The correct immobilization of the cervical spine is a basic maneuver to be performed immediately after the accident. The pathogenesis of the injuries, the different diagnostic methods and medical and surgical treatments are reviewed. Finally, a reference is also made to the long-term sequelae and neurological outcome of patients sustaining a cervical spinal cord injury. Key words: Cervical spine. Spinal cord. Injuries. Magnetic resonance. Children. Introducció La importància de les lesions de la medul la espinal secundàries a traumatisme, tot i ser poc freqüents en l edat pediàtrica, radica en les repercussions que comporta en els nens afectats. Aquests tipus de lesions poden implicar discapacitats permanents o mort. És important optimitzar el maneig per millorar els resultats, ateses les conseqüències físiques, psíquiques (emocionals) i econòmiques que generen en el nen i la família les lesions de columna cervical. La identificació dels grups de risc és bàsica per evitar el retard o la manca de diagnòstic que poden conduir a un augment de la lesió medul lar. Està descrit Pediatria Catalana Any 2001 Volum 61 93

2 Piquer M i col ls. que entre el 5 i el 10% de lesions es produeixen després de la lesió inicial, és a dir, durant el trasllat i l estabilització del pacient 1-2. La major part de les lesions de columna s esdevenen a la regió cervical 2. Les lesions de la columna cervical representen d un 1 a un 2% dels pacients pediàtrics traumàtics 3. En els pacients amb lesió espinal de 0 a 8 anys les lesions de l àrea cervical representen el 79% i en els de 9 a 16 anys el 54% 2, 4. Les lesions són més freqüents per sobre el nivell de C3 i a menor edat més alta sol ser la lesió 3-4. Endemés, aproximadament el 60% dels pacients pediàtrics amb lesions de medul la espinal presenten associada lesió cranial 1. Les caigudes i els accidents de trànsit són els mecanismes més freqüents de lesió cervical en els menors de 8 anys 3-7. Existeixen diferències anatòmiques importants entre els adults i els nens. Aquestes diferències permeten que l absorció i distribució de les forces, a la columna cervical dels nens, presentin una tendència a protegir els elements ossis. Així, a l edat pediàtrica, queden afavorides les lesions lligamentoses i dels teixits tous i no les fractures, i s assoleix una major incidència de lesions de medul la espinal sense anomalies radiogràfiques 1-2, 4. Presentem cinc casos de lesió medul lar cervical en pacients de diferents edats i mecanismes lesionals. Volem reflectir la diversitat de símptomes i signes, tractaments, evolució i seqüeles, com també posar de manifest la importància del tema. Observacions clíniques Cas 1 Noi de 16 anys d edat que ingressa a la Unitat de Cures Intensives (UCI) per politraumatisme secundari a accident de trànsit. Es realitza intubació en el lloc de l accident i trasllat amb immobilització cervical. En l exploració inicial s objectiva midriasi bilateral areactiva, emfisema subcutani a la regió cervical i liquorrea. Es realitza tomografia computeritzada (TC) cranial (que mostra fractura de base de crani i signes d edema cerebral) i cervical, que diagnostica listesi de C1 sobre C2 i fractura d apòfisi espinoses C5-C6. A les 10 hores de l ingrés, l EEG mostra traçat pla i areactiu, i els potencials evocats de tronc són absents. Presenta inestabilitat hemodinàmica refractària a mesures farmacològiques i és exitus a les 16 hores de l ingrés. Cas 2 Pacient mascle de 16 anys d edat que havent sofert una caiguda accidental presenta dolor cervical, i pèrdua de força de l hemicós dret. A l exploració física s objectiva hemiparèsia dreta i hiperalgèsia de l extremitat superior dreta. Puntuació de l escala de Glasgow de 15. Reflexos osteotendinosos (ROTS) exaltats a les extremitats superiors i atenuats a les inferiors. Reflex cutaniplantar en flexió. Sense afectació d esfínters. Amb la sospita de lesió medul lar es procedeix a la immobilització de la regió cervical amb collaret i s administra metilprednisolona en infusió contínua durant 24 hores. Es realitza TC cervical, que mostra fracturaluxació de C5-C6, no susceptible de tractament quirúrgic. A la ressonància magnètica (RM) a les 24 hores es corrobora la fractura i s objectiva un hematoma epidural adjacent, i també signes de contusió medul lar. Presenta una evolució favorable durant l ingrés. Progressivament recupera la mobilitat de l extremitat inferior dreta. Als 6 mesos de l ingrés, únicament manifesta una lleu parèsia de l extremitat superior dreta i a la RM hi ha una cavitat siringomièlica mínima. Cas 3 Lactant de sexe masculí i 10 mesos d edat ingressa a UCI per politraumatisme en accident de trànsit. Es procedeix a intubació orotraquial per depressió del sensori i bradipnea. A l exploració inicial destaca priapisme i tetraplègia. Presenta inestabilitat hemodinàmica greu que necessita l administració d hemoderivats i infusió contínua d inotròpics. S immobilitza la regió cervical amb collaret. A la radiologia de raquis s observa una diàstasi entre C2-C6. La RM mostra una diàstasi vertebral entre C5-C6 amb cisallament medul lar subjacent, signes d edema medul lar a C3-C4 i discreta elongació C1-C2. S instaura tractament amb metilprednisolona en infusió contínua durant 24 hores. Els exàmens electrofisiològics detecten signes d axonotmesi entre C5-C7, per lesió de la banya anterior medul lar i degeneració axonal secundària. Els potencials evocats somestèsics no mostren resposta cortical als estímuls perifèrics. Als 10 dies d ingrés es procedeix a fixació quirúrgica, i s objectiva secció medul lar entre C5-C6. En la seva evolució posterior es manté areflèctic i tetraplègic. Cas 4 Pacient mascle de 13 anys d edat afecte de mucopolisacaridosi tipus VII ingressa per quadre sobtat de mareig, pal lidesa i tetraparèsia després de mínim traumatisme cervical a l escola (flexió forçada). Amb la sospita de compressió medul lar per traumatisme cervical, es procedeix a la immobilització amb collaret i l administració de dexametasona intravenosa. A la radiologia simple s observen signes de desestructuració de la columna cervical alta amb pèrdua de la continuïtat de la lordosi C4-C5 i un augment de l espai interespinós en aquest nivell. Es realitza TC cranial, que no mostra lesions. La RM diagnostica una malformació de la frontissa occipito-cervical i luxació inestable de C1-C2, que afavoreix la distorsió del cordó medul lar, i també una alteració estructural de 94 Pediatria Catalana Any 2001 Volum 61

3 Lesions traumàtiques de columna cervical les vèrtebres cervicals amb imprompta medul lar entre C3-C4, i aquesta malformació podria ésser la causa afavoridora de la lesió. Es procedeix a l artrodesi quirúrgica i laminectomia C1-C4. Realitza tres setmanes de tractament corticoide. L evolució clínica és satisfactòria. Progressivament recupera el to muscular, excepte una lleu hipotonia residual del braç dret, hiperreflèxia d extremitats inferiors i reflex de Babinski bilateral. Cas 5 Pacient de sexe femení de 18 anys d edat ingressa per traumatisme cervical secundari a acccident de trànsit. A l exploració inicial es detecta hemihipoestèsia termoalgèsica dreta amb nivell a C5, hemiparèsia braquial esquerra, reflexos cutanis abdominals exaltats, ROTS indiferents i reflex cutaniplantar en flexió. Es procedeix a la immobilització de la regió cervical amb collaret i s administra metilprednisolona intravenosa. Se sol licita RM que objectiva fractura vertebral C5, luxació C5-C6 i lesió medul lar focal subjacent amb lleu sufusió hemorràgica associada. L electromiograma mostra absència de l activitat espontània de l extremitat superior esquerre, amb patró suggestiu de neuroapràxia. Es realitza fusió quirúrgica anterior C5-C6. Als sis mesos de la intervenció, l exploració clínica es troba estabilitzada i la RM mostra un àrea de mielomalàcia a C5 i una fina cavitació siringomièlica entre C6-D1. Discussió La immobilització de la columna cervical és bàsica en el nen traumàtic, i és el seu principal objectiu disminuir els efectes de la lesió primària, i també prevenir les lesions secundàries. Per a una correcta immobilització és imprescindible conèixer les característiques anatòmiques i biomecàniques diferencials del pacient pediàtric respecte de l adult 1-2, 4-5, 8. Tot i que la columna sembla completament desenvolupada a la imatge radiològica entre els 8 i 10 anys d edat, no s adquireix el patró lesional de l adult fins a aproximadament els 15 anys 1. Les diferències més notables són la predisposició a les lesions cervicals altes i l anomenada lesió medul lar espinal sense anormalitat radiogràfica (SCIWORA). Els mecanismes causants de SCIWORA inclouen la hiperflexió, hiperextensió, distracció i la flexoextensió repetida 4. Altres característiques són la gran laxitud dels lligaments intervertebrals, dels discs anulars i del lligament transvers de l odontoide. A més a més, les superfícies articulars dels cossos vertebrals i les caretes articulars estan orientades horitzontalment, i permeten una major predisposició a la subluxació. La desproporció en volum i pes del cap dels nens juntament amb la manca de desenvolupament de la musculatura del coll condicionen que el moviment de palanca de la columna cervical es doni a nivell de C2-C3. Així, el cas núm. 3 seria un exemple de com en els nens petits les lesions es produeixen a un nivell més alt, mentre que en la resta de casos, on es tracta d adolescents, les lesions es produeixen a nivells inferiors, amb l excepció del cas núm. 4 en el qual existia una malformació prèvia sobre on té lloc la lesió. Tanmateix, les artèries vertebrals de la columna cervical pediàtrica són les més vulnerables a la isquèmia, possiblement degut en part a la relativa inestabilitat de la unió atlantoaxoide. Aquests elements i el fet d un major desenvolupament de la zona orbitària o superior de la cara en els nens condicionen les diferències en la denominada posició neutra de la columna cervical (aquella en la qual el canal medul lar adquireix el seu diàmetre major). En els nens grans i els adults, en posar el cap en posició neutra resta un espai entre l occipici i l horitzontal i queda el cap en extensió, circumstància que s ha d evitar. Al contrari, en els nens menors de 8 anys, el cap sobrepassa l horitzontal i fa que els sistemes d immobilització hagin d elevar el tronc o tenir una excavació a nivell del cap. La posició neutra és contraindicada si el moviment que s ha de realitzar per aconseguir-la produeix qualsevol dèficit neurològic. La immobilització cervical és indicada després de traumatisme, en les següents situacions: a- traumatisme cervical per caiguda d una alçada elevada (major a l alçada del nen), b- accident de trànsit, c- traumatisme cranial o cervical per immersió, d- traumatisme cranioencefàlic greu (Glasgow < 8) o disminució del nivell de consciència, i e- limitació o dolor a la mobilització cervical o posició cervical inadequada 8. El collaret cervical és l eina bàsica per a la immobilització espinal. Aconsegueix sobretot la restricció del moviment de flexoextensió, però cap dels models existents no assoleix el 100% 5. Per a la resta de moviments s han d utilitzar altres elements (sacs de sorra, matalàs de buit, ). El collaret ha de ser rígid, tenir un recolzament mentonià, permetre l accés a la via aèria (inclosa la quirúrgica) i ser de fàcil col locació. El pacient s hi ha de sentir còmode per prevenir els moviments d evitació. L estudi d imatge es realitza a tots els nens amb risc de lesió de la columna cervical. Aquest risc s estableix per la clínica i/o el tipus de d accident. La literatura pediàtrica estableix que la manca de dolor cervical, d alteració del nivell de consciència, d estar involucrat en un accident amb vehicle a motor o de lesió intracranial té un valor predictiu negatiu del 100% per a lesió cervical 3. El dolor cervical és la troballa més freqüent en els nens amb lesió espinal cervical 3. De tots els factors que s hi han intentat relacionar, només l alteració o pèrdua de consciència, la puntuació de Glasgow < 14, els dèficits neurològics relacionats amb lesió de l arrel nerviosa o de la medul la cervical i el dolor cervical presenten significació estadística 2. Els cinc casos clínics descrirs presenten almenys un d aquests factors. Pediatria Catalana Any 2001 Volum 61 95

4 Piquer M i col ls. Fig. 1. RX simple: Rectificació de la lordosi cervical. Espondilolistesi C5-C6. Fig. 2. RM: Diàstasi vertebral C5-C6. Cisallament medul lar subjacent i signes d edema medul lar C3-C4. Tant si existeix focalitat neurològica com risc de lesió, l estudi s inicia amb radiologia simple (Fig. 1). Es realitzen dues projeccions, una de lateral transversal on es visualitzen tots els cossos vertebrals cervicals (inclosa la unió C7-D1) i una d anteroposterior. En nens grans i adolescents que puguin col laborar es realitza una tercera projecció anteroposterior transoral per visualitzar C1, C2 i les articulacions atlantoaxial i atlantooccipital. En els nens que no poden cooperar, es pot substituir per una projecció de Waters que permet veure l odontoide a través del foramen màgnum 1. La realització de les tres projeccions millora la sensibilitat del cribratge però no detecta totes les lesions. S ha descrit que amb les tres projeccions s assoleix una sensibilitat del 67% en les fractures i del 45% per subluxacions i dislocacions 2. En l avaluació de les radiografies s han de tenir en compte les variacions anatòmiques dels nens petits com la separació entre l odontoide i el cos de l axis per teixit cartilaginós no radioopac o la falcalització dels cossos vertebrals anteriors, entre d altres 4, 8-9. En pacients conscients sense alteracions a l exploració cervical ni neurològica, si les radiografies són normals es pot retirar la immobilització cervical. Si existeix sospita clínica sense evidència de lesió radiogràfica, les imatges de les tres projeccions no són concloents o el pacient presenta alteració de la consciència s ha de mantenir la immobilització i avançar en l estudi d imatge. Les radiografies cervicals en flexoextensió no semblen aportar cap benefici en els nens traumàtics amb radiologia simple normal 10. Un estudi pilot en pacients obnubilats o comatosos ha demostrat la seguretat de l avaluació de les lesions espinals cervicals amb fluoroscòpia dinàmica de flexoextensió juntament amb monitoratge dels potencials evocats somatosensorials; mentre la fluoroscòpia detecta els canvis ossis dinàmics, els potencials evidencien el compromís medul lar 2. La tomografia computeritzada (TC) de la columna cervical és útil en pacients seleccionats, sobretot quan se sospita una lesió òssia. La TC presenta una sensibilitat del 97 al 100% per identificar lesions espinals cervicals en adults traumàtics 1. En pacients pediàtrics la TC identifica el 93% de les lesions cervicals espinals 3. La radiologia simple juntament amb la TC identifiquen el 98% de les fractures i el 99% de les subluxacions i dislocacions 2. La TC evidencia millor que la radiologia simple les lesions de les làmines, arcs posteriors, cossos vertebrals i luxacions 8. Segueix essent l estudi d elecció per a la detecció i classificació de les lesions òssies de la regió cervical. La ressonància magnètica (RM) és la prova de referència per a l avaluació de les lesions de la medul la ja que permet una millor visualització del canal i medul la espinal que la TC (Fig. 2). També identifica les lesions vasculars, l alteració dels discs intervertebrals (lesió per hiperextensió) incloent l herniació i altres alteracions dels teixits tous (hematoma, esquinç lligamentós) (Fig. 3). És l estudi d elecció en els pacients amb. dèficit neurològic quan presenten alteracions de la consciència, radiografies simples equívoques o història compatible amb SCIWORA 1. El tractament de la lesió espinal cervical es basa a limitar el dany neurològic amb la immobilització espinal. Intenta minimitzar el dany primari (en general, irreversible) i prevenir el secundari. En l avaluació inicial del pacient traumàtic a més d assegurar la via 96 Pediatria Catalana Any 2001 Volum 61

5 Lesions traumàtiques de columna cervical Fig. 3. TC: Col lapse i desestructuració del canal raquidi, amb signes suggestius de contusió medul lar. aèria, s ha de realitzar la immobilització cervical. També s ha de vigilar la funció cardiorespiratòria per limitar la hipòxia i la hipotensió. El tractament precoç amb dosis altes de corticoides és fonamental, atès que millora el pronòstic neurològic. El National Acute Spinal Cord Injury Study conclou que l administració de metilprednisolona a dosi de 30 mg/kg en bolus en les primeres 3 hores després de la lesió, seguit d una dosi de 5.4mg/Kg/h en les següents 23 hores, o fins a 48 hores si la primera dosi s ha administrat entre les 3 i 8 hores del traumatisme, s associa a millora neurològica 1, 6. Tot i ser un estudi realitzat amb pacients de més de 13 anys d edat, les conclusions poden ser aplicades a nens de menor edat. A la nostra sèrie de casos, 4 dels 5 reberen tractament amb corticoides, i foren 3 d ells majors de 13 anys i el quart un lactant de 10 mesos. Seria d elecció que el tractament d aquests pacients estigués a càrrec d un equip multidisciplinari. En els darrers anys s ha descrit un augment de la incidència de lesions cervicals pediàtriques i també de les tractades quirúrgicament 6-7. En els casos en què es realitza la descompressió quirúrgica s ha de fer de forma precoç. Passades 8 hores des del traumatisme els resultats són significativament pitjors. La descompressió quirúrgica és indicada en els casos de deterioració neurològica progressiva, traumatismes medul lars penetrants i per la presència de cossos estranys al canal medul lar. L estabilització quirúrgica i realineació poden ser necessàries en lesions potencialment inestables o com a tractament del dolor. En els casos núm. 3, 4 i 5, en els quals es realitzà intervenció quirúrgica, la indicació va ser la inestabilitat de les lesions. En la resta de lesions, és a dir, les que no necessiten una descompressió quirúrgica o estabilització precoç es pot realitzar un tractament inicial conservador (halo cranial o un altre tipus d òrtesi) amb una durada de 3 o 4 mesos, i en funció de l evolució alguns casos poden requerir una posterior artrodesi (en cas d inestabilitat clínica). Quant a la repercussió i pronòstic, els traumatismes constitueixen la primera causa de mort i incapacitat en els nens. Aproximadament el 70% són deguts a accidents de trànsit. La mortalitat del nen politraumatitzat és del 10 al 15%, i la causa fonamental és el traumatisme crànio-encefàlic. La majoria de les morts es produeixen en el moment de l accident i fins al quart dia. Les lesions espinals en nens representen del 5 al 10% de totes les lesions espinals independentment de l edat 4. En els nens la repercussió és major que en l adult ja que afecten una estructura amb potencial de creixement. La majoria de les lesions medul lars són parcials o incompletes, i una actuació correcta des de l inici de la lesió possibilita una recuperació considerable. La lesió cervical espinal només succeeix en l 1-2% dels pacients pediàtrics traumàtics 3, però la taxa de mortalitat assoleix el 59% 1. Fins al 60% dels nens amb lesió medul lar cervical presenten lesió cranial associada 1, 6. Del 5 al 10% de les lesions cervicals succeeixen després de la lesió inicial i durant l atenció d urgències precoç. Un tractament adequat a nivell prehospitalari i als serveis d urgències millora el pronòstic en la major part de lesions medul lars espinals. Així, és bàsica la correcta immobilització cervical. El pronòstic funcional de les lesions medul lars depèn de l extensió de la lesió. La recuperació pot prolongar-se fins a 6 o 12 mesos i és millor en els pacients amb lesions centrals medul lars que en els que presenten lesions transverses. Les conseqüències tardanes de la lesió medul lar espinal són la deformitat espinal posttraumàtica i la siringomièlia (incidència de l 1 al 3% dels pacients paraplègics) 4. Són exemple d aquestes seqüeles els casos 2 i 5. El pronòstic neurològic de les lesions cervicals espinals està en relació a la severitat de la lesió neurològica inicial 6. La conducta a seguir s ha de valorar en relació a l edat del pacient, l estat neurològic i el tipus i nivell de la lesió. Bibliografia 1 Della-Giustina K, Della-Giustina DA. Emergency department evaluation and treatment of pediatric orthopedic injuries. Emerg Med Clin North Am 1999; 17: Scarrow AM, Levy EI, Resnick DK, Adelson PD, Sclabassi RJ. Cervical spine evaluation in obtunded or comatose pediatric trauma patients: a pilot study. Pediatr Neurosurg 1999; 30: Pediatria Catalana Any 2001 Volum 61 97

6 Piquer M i col ls. 3 Baker C, Kadish H, Schunk JE. Evaluation of pediatric cervical spine injuries. Am J Emerg Med 1999; 17: Lena G, Bollini G. Spinal injuries in children.a Choux M, Di Rocco C, Hockley A, Walker M : Pediatric neurosurgery. London: Churchill-Livingstone, 1999; Espinosa Ramírez S. Inmovilización de columna cervical y retirada del casco. A: Casado Flores J, Serrano A. Urgencias y tratamiento del niño grave. Madrid: Ergon, 2000; Eleraky MA, Theodore N, Adams M, Rekate HL, Sonntag VK. Pediatric cervical spine injuries: report of 102 cases and review of the literature. J Neurosurg 2000; 92 (Suppl 1): Finch GD, Barnes MJ. Major cervical spine injuries in children and adolescents. J Pediatr Orthop 1998; 18: Casado Flores J. Traumatismo espinal. A: Casado Flores J, Serrano A. Urgencias y tratamiento del niño grave. Madrid: Ergon, 2000; Grasso SN, Keller MS. Diagnostic imaging in pediatric trauma. Curr Opin Pediatr 1998; 10: Dwek JR, Chung CB. Radiography of cervical spine injury in children: are flexion-extension radiographs useful for acute trauma? Am J Roentgenol 2000; 174: Klein GR, Vaccaro AR et al. Efficacy of magnetic resonance imaging in the evaluation of posterior cervical spine fractures. Spine 1999; 24: Katzberg RW, Benedetti PF et al. Acute cervical spine injuries: prospective MR imaging assessment at a level 1 trauma center. Radiology 1999; 213: Pediatria Catalana Any 2001 Volum 61