Butll. Soc. Cat. Pediat., 39:161, 1979

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1 Butll. Soc. Cat. Pediat., 39:161, 1979 OFTALMOLOGÍA Urgencias en oftalmología Joan J. Gil i Gibernau En el estudio de la traumatología ocular, hay siempre que tener en cuenta la relación del medio y del individuo; es decir, los problemas traumatológicos oculares del adulto, difieren en gran medida a los problemas pediátricos. El niño normalmente se lesiona con objetos de uso casero o con objetos de sus propios juegos, que son aparentemente inofensivos. CONDUCTA A SEGUIR POR EL PEDIATRA El interrogatorio, tiene una importancia capital, sobre todo para determinar el tipo de agente que cause el traumatismo. A continuación se procederá a abrir los párpados. Esto se debe hacer previa instilación de un colirio anestésico, nunca presionando perpendicularmente al globo ocular. Un intento brusco de abrir los párpados, puede causar más daño que la lesión en sí, causando en ocasiones desprendimiento de retina o pérdidas de vitreo. Lo más indicado para esta maniobra son los separadores, pero si no se tienen estos, se puede utilizar un clip doblado de Manera que quede una superficie roma y se pueda hacer tracción sin lesionar al globo ocular. TRAUMATISMOS MÁS FRECUENTES Quemaduras: La acción del calor sobre el globo ocular presenta reacciones similares a las ocurridas en otros sitios. Las quemaduras oculares en los niños son generalmente leves; no plantean ningún problema de ordinario, no dejan secuelas, y ésto viene condicionado al agente vulnerable. En nuestro centro, el 70 % son causadas por cigarrillos, producidos por los padres involuntariamente mientras los sostienen en brazos y hacen alguna otra cosa. Le siguen en orden de frecuencia, quemaduras por agua y por aceite. Con estos agentes vulnerantes, lo que más encontramos son unos edemas palpebrales, generalmente muy aparatosos (a veces difícilmente se pueden abrir los párpados para explorar el globo ocular), edema de cornea y, en ocasiones, pacificación de la misma. Como decíamos, generalmente de tipo muy leve. La actuación del pediatra en estos casos, será como decíamos ante- 161

2 riormente, abrir los párpados, aplicar una pomada antibiótica y midriática. En estos tipos de traumatismos, es válido instilar midriáticos. Siempre que hay una queratitis, sea traumática, infecciosa o de otra etiología, hay una reacción ciliar secundaria, hay una iridociclitis; por lo tanto, si hay una miosis, el iris se pegará a la cara anterior del cristalino, produciendo una sinequia posterior, que es una grave complicación. Si ponemos un midriático, como la cara anterior del cristalino es convexa, el iris no toca la cara anterior del cristalino, entonces no se provocará la sinequia posterior, el humor acuoso circulará bien de cámara anterior a posterior sin producir ninguna alteración. A continuación, se tapará el ojo y se mandará al oftalmólogo. El glaucoma por midriasis, por bloqueo angular, descrito en todos los tratados de traumatología del ojo, en el niño, a diferencia del del adulto, en el cual concretamente a partir de los 45 arios, la cámara anterior del ojo es más estrecha, la cámara es enormemente amplia, el ángulo es muy abierto y hay un gran margen para que cualquier midriático sea inocuo. Causticaciones: La acción de los productos químicos sobre el globo ocular, reviste caracteres sumamente graves en contraposición a las quemaduras; es muy importante también, diferenciar la acción de los ácidos y la de los álcalis. Los ácidos, producen sobre la córnea escaras duras que protegen que el ácido siga actuando en profundidad; en cambio, los álcalis, provocan una escara blanda que a su vez, tiene poder cáustico. De nuestra casuística de 185 lesiones cáusticas, más de la mitad son por lejía; afortunadamente es una lejía diluida que causa lesiones leves. Otra cosa sucede cuando la lesión es por sosa, en que la lesión generalmente es grave y provoca pacificaciones permanentes de la córnea. Normas de comportamiento ante una causticación ocular: Abrir los párpados y lavar el ojo abundantemente por arrastramiento, y si la lesión es producida por un álcali, está indicado "raspar" la córnea con una gasa para tratar de quitar los restos de cáustico. Aplicación de pomada antibiótica y midriática. Tapar el ojo y remitirlo al oftalmólogo. CONTUSIONES DE GLOBO OCULAR En el estudio de estas contusiones, distinguimos las de polo anterior y las de polo posterior; en las de polo anterior, son frecuentes los equimosis conjuntivales que se curan solos; en córnea puede haber lesión de epitelio, edemas y rupturas. Dentro de las rupturas corneales, pasamos a un caso grave y poco frecuente que son los estallidos de globo ocular por hiperpresión. El globo ocular, tiene dos puntos de resistencia disminuida: El limbo esclero- corneal, y la Lámina fibrosa de la esclerótica, por donde pasan las fibras ganglionares de la retina para formar el nervio óptico. Por tanto, la hiperpresión puede causar un estallido del globo ocular a estos dos niveles. Son más frecuentes los estallidos a nivel del limbo E-C. En cámara anterior puede observarse una hemorragia o hipema, con el típico nivel horizontal; en otras ocasiones, cuando toda la cámara anterior 162

3 se llena de sangre viene una fibrosis de esa hemorragia y una tinción del parénquima corneal denominado hematocórnea, que es una complicación muy grave. La iridodiálisis, es la desinserción de una zona de iris, dando lugar a una doble pupila y a una diplopia monoocular. El tratamiento de urgencia en las lesiones de polo anterior, no ofrece grandes problemas, debido a la no gravedad de las mismas. A nivel de polo posterior se pueden detectar lesiones en retina, en vítreo, que pueden ser leyes o graves y su detección depende de la observación de fondo de ojo. Evidentemente cuando haya una contusión ocular sin lesión de polo anterior, se puede observar el fondo de ojo y, si no es posible, lo más prudente es remitirlas al oftalmólogo. HERIDAS PALPEBRALES Suelen ser muy aparatosas, pero solamente tienen una importancia especial, cuando afectan a las vías lagrimales. En las heridas de párpado, se debe observar principalmente el tercio interno y sobre todo el párpado inferior, porque es el punto de comienzo de las vías lagrimales. CUERPOS EXTRAÑOS Las lesiones por cuerpos extraños son un proceso muy frecuente. Hay dos tipos de cuerpos extraños: Intraoculares y no intraoculares. Los intraoculares representan uno de los casos más graves dentro de la oftalmología infantil. Los extraoculares, pueden alojarse en conjuntiva; siempre deben observarse los fondos de saco, puesto que la sensibilidad del niño es menor que la del adulto, y puede pasar inadvertida por él. También pueden encontrarse clavados en córnea; la actitud de un médico no especialista en estos casos, será la de tratar de extraer simplemente el cuerpo extraño, sin utilizar procedimientos sofisticados como agujas de extracción o agujas de inyección. El riesgo de estos procedimientos, en manos inexpertas, es que si el niño se mueve podemos perforar el globo ocular y causar un traumatismo mayor del original. El caso de los cuerpos extraños intraoculares, por implicar un riesgo y una dificultad en el tratamiento, deben ser considerados como casos puramente oftalmológicos; la labor del pediatra en estos casos, es que por el interrogatorio pueda sospechar la existencia de un posible cuerpo extraño intraocular, por ejemplo ante determinado tipo de herida. HERIDAS DE GLOBO OCULAR Nuestra casuística es de 380 casos, de las cuales el 50 % eran perforantes y el resto imperforantes; las heridas no perforantes, plantean un problema leve, pueden afectar a la conjuntiva, la córnea, la esclerótica y realmente el tratamiento de urgencia es simplemente el aplicar una pomada antibiótica y midriática así como la oclusión del globo ocular. El verdadero Problema consiste en poder determinar si la herida es perforante o no es P erf orante. Aparte de las heridas perforantes evidentes, hay cierto tipo de heridas puntiformes, que cierran espontaneamente; el humor acuoso se 163

4 regenera en pocas horas y los signos clásicos de hipotonía del globo ocular desaparecen o no llegan a presentarse, pero nos darán los mismos problemas que si se tratara de una herida más amplia. Para el diagnóstico de herida perforante, depende si es de cámara anterior o posterior; evidentemente, si hay una perforación en cámara anterior, se va a vaciar el humor acuoso, y esto va a dar lugar a que el iris se vaya hacia atrás produciendo una disminución de la cámara anterior. Esto nos dará una disminución del tono ocular; otro signo típico de perforación de cámara anterior, es el hecho de que el iris tapona la herida y llega a salir al exterior: hernia del iris. Si la perforación es posterior, lo que se perderá será humor vitreo y la hipotonía tendrá lugar en el espacio vitreo, no en la cámara anterior; por lo tanto, todo el iris y cristalino se irán para atrás y la cámara anterior estará aumentada de profundidad. En estos casos, la pupila no suele tener anomalías importantes. Ante una herida perforante, la pauta del pediatra debe ser la cobertura antibiótica teniendo en cuenta aquellos que aseguren no solamente un buen nivel hemático sino también en humor acuoso, la oclusión del globo ocular será bilateral para evitar que el paciente mueva el ojo sano y, por consiguiente, también el lesionado. En la práctica pediátrica, se suele tapar sólo un ojo, para evitar la excitación del niño causada por la oclusión bilateral, lo que causa muchas veces que no pueda soportar la oclusión. DISCUSION: P. Cuando existen heridas perforantes mínimas, o que pueden ser sospechadas por la historia, se puede aplicar la fluoresceína? R. Sí. Esto nos marcará el trayecto de la herida. P. En estos casos de heridas mínimas, está indicado el reposo? R. El reposo está indicado en aquellas lesiones perforantes amplias. Mientras que en el adulto el desprendimiento de retina no es tan raro, en el niño, es excepcional. P. Cuáles son los antibióticos que tienen un nivel alto en humor acuoso? R. Nosotros usamos las cefalosporinas, que dan un alto nivel. En cambio, para los problemas extraoculares, usamos ampicilinas. P. Cuáles lesiones deben ser remitidas a un centro oftalmológico de urgencias? R. Cualquier herida penetrante de globo ocular deberá ser tratada por un oftalmólogo; la urgencia será determinada por la gravedad de la lesión. P. Hay ciertas patologías quizás no tan urgentes en el sentido estricto de la palabra, pero sí importantes en cuanto al grado de angustia que causan en los padres de los niños; Cuál debe ser la pauta a seguir por el pediatra ante una conjuntivitis aguda? Uso e indicación de colirios? Qué riesgo hay de producir un glaucoma en el niño por errores en el tratamiento? R. En términos generales, las conjuntivitis son muy mal tratadas por el oftalmólogo; es decir, generalmente se hace un tratamiento sintomático sin investigar la etiología de la misma. La conjuntivitis aparatosa que es 164

5 la conjuntivitis aguda, con edema palpebral intenso es, afortunadamente, la que se cura en poco tiempo. Se trata de conjuntivitis bacterianas, y su tratamiento consistirá en la aplicación de un colirio antibiótico de amplio espectro en cantidad suficiente para hacer el mecanismo de "arrastre" de gérmenes o cualquier otro elemento que pudiera quedar. El caso de las conjuntivitis virales, no reviste ningún problema de urgencia pero su tratamiento es mucho más prolongado que en las bacterianas. Sobre el uso de colirios, he de decir que mientras los de tipo antibiótico se dan casi en todos los casos, el uso de colirios corticoides, deberá estar reducido a casos muy concretos y hay muy pocos. A nivel pediátrico, la máxima indicación será el caso de las conjuntivitis primaverales; en las queratitis o en las iridociclitis, se pueden usar, siempre que el epitelio esté conservado, porque los colirios corticoides, inhiben la epitelización de la córnea. Los colirios anestésicos, sólo deberán ser utilizados, en el momento de explorar al paciente, porque también inhiben la epitelización. En cuanto al glaucoma, debemos recordar que en el niño viene condicionado por una anomalía congénita, por un resto mesodermico que ocluye el ángulo de la cámara anterior.en el niño, el glaucoma agudo con hipertorna ocular elevada, como ocurre en el adulto, no existe. La razón se explica por el hecho de que el globo ocular "cede", como en el caso de las hidrocefalias. 165