Programa de Observación Médica y Tratamiento WTC Cuestionario autoadministrado sobre la salud mental: periódico

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1 Subir Logró Sufrió Logró Trabajó rograma de Observación Médica y Tratamiento WTC Cuestionario autoadministrado sobre la salud mental: periódico Semana número Fecha de hoy / / mbre del paciente (apellido, nombre) (ara uso oficial únicamente) Sección A. Su opinión sobre su salud Las preguntas en las tres páginas siguientes piden su opinión sobre su salud. Esta información nos ayudará a llevar un registro de cómo se siente y qué tan bien puede desempeñar sus actividades habituales. En cada una de las siguientes preguntas, marque una X en la casilla que corresponda a su respuesta.. Usted diría que su salud por lo general es: Excelente Muy buena Buena Regular Mala. Las siguientes preguntas se refieren a actividades que usted podría realizar durante un día típico. Le limita su salud actual hacer estas actividades? En tal caso, qué tanto? a b Actividades moderadas, como mover una mesa, pasar la aspiradora, jugar bolos o jugar golf, me limita mucho varios tramos de escaleras, me limita un poco, no me limita en absoluto. Durante las últimas cuatro semanas, ha tenido en su trabajo o en sus actividades diarias habituales alguno de los siguientes problemas debido a su salud física? a hacer menos de lo que hubiera deseado b alguna limitación en el tipo de trabajo o en sus otras actividades. Durante las últimas cuatro semanas, ha tenido en su trabajo o en sus actividades diarias habituales alguno de los siguientes problemas como resultado de cualquier problema emocional (como sentirse deprimido o angustiado)? a hacer menos de lo que hubiera deseado b o realizó otras actividades con menos cuidado del habitual eriodic WTC Self Administered Mental Health Questionnaire_July 008, Spanish_v age of

2 Se Se Tuvo. Durante las últimas cuatro semanas, qué tanto interfirió el dolor con su trabajo normal (incluidos tanto el trabajo fuera de casa como el trabajo doméstico)? Nada Un poco Moderadamente Bastante Demasiado 6. Estas preguntas se refieren a cómo se siente y cómo ha sido su vida durante las últimas cuatro semanas. En cada pregunta, marque la respuesta que se aproxime más a la forma como se ha estado sintiendo. Durante las últimas cuatro semanas, qué tanto tiempo a Todo el tiempo ha sentido calmado y en paz? La mayor parte del tiempo Una buena parte del tiempo arte del tiempo Casi nunca Nunca 6 b mucha energía? 6 c sintió descorazonado y triste? 6 7. Durante las últimas cuatro semanas, con qué frecuencia sus problemas de salud física o emocionales interfirieron con sus actividades sociales (como visitas a sus amigos, parientes, etc.)? Todo el tiempo La mayor parte del tiempo arte del tiempo Casi nunca Nunca 8. Cómo calificaría el grado de estrés en su vida en este momento? Nada Un poco Moderado Bastante Demasiado 9. Ha tenido problemas con su memoria a corto plazo (ej., se le olvida dónde deja las llaves, comprar cosas en el supermercado, etc.)? Nunca Un poco A veces Bastante Demasiado eriodic WTC Self Administered Mental Health Questionnaire_July 008, Spanish_v age of

3 Sección B. Conteste lo mejor que pueda las siguientes preguntas sobre la vida en su hogar y en el trabajo. En el último mes, cómo diría que. se ha llevado con su cónyuge o compañero? [marque solo una respuesta]. se ha llevado con sus hijos? [marque solo una respuesta] muy bien bien regular muy mal 0 no tengo pareja muy bien bien regular muy mal 0 no tengo hijos En el último mes, qué tanto han interferido sus problemas emocionales con su... [encierre en un círculo solo una respuesta] Nada Levemente Moderadamente Considerablemente Demasiado. Trabajo? trabajé durante el último mes Vida familiar / responsabilidades hogareñas? eriodic WTC Self Administered Mental Health Questionnaire_July 008, Spanish_v age of

4 Sección C. HH Desde el último examen, le ha pasado alguna de las siguientes cosas?. Se quedó sin trabajo, lo despidieron o tuvo una pérdida de ingresos significativa? Señale sí o no HH. Cambió de residencia? HH6. Rompió relaciones con su cónyuge o compañero? HH7. Se peleó con un buen amigo? HH8. Tuvo problemas con el auto? HH9 6. Lo robaron o se entraron los ladrones a la casa? HH0 7. Lo asaltaron? Le dieron una paliza? HH 8. Tuvo problemas con deudas o embargos? 9. Tuvo una enfermedad grave? 0. Sufrió alguna lesión?. Lo arrestaron?. Tuvo problemas legales? HH. Algún miembro de la familia se enfermó o lesionó? HH. Se murió algún miembro de la familia? HH6. Se murió algún familiar o amigo cercano? HH7 6. Lo han presionado para que hospede a alguien que no quiere tener en su casa? 7. Le ha amenazado o abusado verbalmente un miembro del hogar? 8. Fue confrontado o asaltado físicamente por un miembro del hogar? 9. Otro suceso desagradable? Especifique: eriodic WTC Self Administered Mental Health Questionnaire_July 008, Spanish_v age of

5 Sección D. Reminder 9/ A continuación encontrará una lista de problemas que usted podría haber experimentado en relación con los sucesos del 9/. Lea cada problema con atención, luego marque con un círculo los números a la derecha para indicar qué tanto lo afectó ese problema en el último mes. En el último mes, con qué frecuencia... [encierre en un círculo solo una respuesta] Nada Un poco Moderadamente Bastante Demasiado. Ha tenido recuerdos, pensamientos o imágenes repetidas y perturbadoras del desastre?. Ha tenido sueños repetidos y perturbadores del desastre?. Se ha sentido o ha actuado de improviso como si el desastre estuviera ocurriendo de nuevo (como si lo estuviera reviviendo)?. Se ha sentido muy afectado cuando algo le recuerda el desastre?. Ha tenido reacciones físicas (ej., latidos rápidos, respiración agitada, sudoración) cuando algo le recuerda el desastre? 6. Ha evitado pensar o hablar sobre el desastre o tener sentimientos relacionados con él? 7. Ha evitado actividades o situaciones porque le recuerdan el desastre? 8. Ha tenido problemas para recordar partes importantes del desastre? 9. Ha experimentado pérdida de interés en actividades que antes disfrutaba? 0. Se ha sentido distante o aislado de otras personas?. Se ha sentido emocionalmente vacío o incapaz de manifestar cariño hacia las personas cercanas?. Le ha parecido que su futuro podría ser de corta duración por alguna razón?. Ha tenido dificultad para conciliar el sueño o dormir sin interrupción?. Ha estado irritable o ha tenido ataques de ira?. Ha tenido dificultad para concentrarse? 6. Ha estado súper alerta o vigilante o en guardia? 7. Ha estado nervioso o se ha sobresaltado con facilidad? eriodic WTC Self Administered Mental Health Questionnaire_July 008, Spanish_v age of

6 Sección E. E-. a. En las últimas cuatro semanas, ha tenido alguna crisis de angustia, ha sentido miedo o pánico repentinamente?... Si contestó no, pase a la pregunta E-. b. Le había pasado antes?... c. Algunos de esos ataques se presentan de improviso, o sea en situaciones en las que usted no esperaría sentirse nervioso o incómodo?... d. Estos ataques son muy molestos o le preocupa que se repitan?... NO SÍ iense en su último ataque de angustia serio NO SÍ e. Le faltó el aliento?... f. Se le aceleraron los latidos del corazón, le latió fuerte, dio saltos?... g. Tuvo dolor o presión en el pecho?... h. Sudó?... i. Sintió como si se estuviera asfixiando?... j. Tuvo oleadas de calor o escalofríos?... k. Tuvo náuseas o malestar estomacal o la sensación de que le iba a dar diarrea?... l. Se sintió mareado, inestable o perdió el conocimiento?... m. Tuvo hormigueo o adormecimiento en alguna parte del cuerpo?... n. Tembló o se estremeció?... o. Tuvo temor de morirse?... Si marcó algún problema, qué tanto le ha impedido ese problema trabajar, ocuparse de las cosas de la casa o interactuar con otras personas en las últimas cuatro semanas? Nada Un poco Bastante Demasiado eriodic WTC Self Administered Mental Health Questionnaire_July 008, Spanish_v age 6 of

7 E- Durante las últimas cuatro semanas, con qué frecuencia ha tenido alguno de los siguientes problemas? Nunca Varios días Más de la mitad de los días Casi todos los días a. Se ha sentido nervioso, angustiado o al borde del colapso... Si contestó nunca, pase a la pregunta. b. ha sido capaz de dejar de preocuparse c. Se ha preocupado demasiado por diferentes cosas d. ha podido relajarse e. Ha sentido miedo como si algo horrible fuera a pasar f. Ha estado tan inquieto que le cueste trabajo quedarse sentado g. Se ha fastidiado o irritado con facilidad h. Se ha cansado con mucha facilidad i. Ha tenido dificultad para conciliar el sueño o dormir sin interrupción j. Ha tenido dificultad para concentrarse en cosas como leer un libro o mirar televisión k. Ha tenido los músculos tensos o adoloridos l. ha podido concentrarse en lo que está haciendo m. Se le queda la mente en blanco, de manera que pierde el hilo de lo que estaba pensando n. Estas preocupaciones sobre un gran número de cosas diferentes han estado presentes casi todos los días durante los últimos seis meses Si marcó algún problema, qué tanto le ha impedido ese problema trabajar, ocuparse de las cosas de la casa o interactuar con otras personas en el último mes? Nada Un poco Bastante Demasiado eriodic WTC Self Administered Mental Health Questionnaire_July 008, Spanish_v age 7 of

8 E- Durante las últimas dos semanas, con qué frecuencia ha tenido alguno de los siguientes problemas? Nunca Varios días Más de la mitad de los días Casi todos los días a. Ha sentido poco interés o placer al hacer algo... b. Se ha sentido triste, deprimido o sin esperanza... c. Ha tenido dificultad para conciliar el sueño o ha dormido demasiado... d. Se ha sentido cansado o con poca energía... e. Ha tenido poco apetito o ha comido en exceso... f. Se ha sentido mal consigo mismo o ha sentido que es un fracaso o que ha defraudado a su familia... g. Ha tenido dificultad para concentrarse en cosas como leer el periódico o mirar televisión... h. Se ha movido o ha hablado tan lentamente que otras personas lo han notado O lo opuesto, ha estado tan inquieto o desasosegado que se ha movido más de lo habitual... i. Ha pensado que sería mejor estar muerto... j. Ha pensado en hacerse daño de alguna manera... k. Ha pensado que la vida no vale la pena... l. Ha pensado en suicidarse... Si marcó algún problema, qué tanto le ha impedido ese problema trabajar, ocuparse de las cosas de la casa o interactuar con otras personas en el último mes? Nada Un poco Bastante Demasiado eriodic WTC Self Administered Mental Health Questionnaire_July 008, Spanish_v age 8 of

9 Sección F. E.. Alguna vez ha tomado una bebida que contenga alcohol, ej., cerveza, vino, cóctel, copitas, etc.? [pase a la Sección G] sé Declinó a. Con qué frecuencia toma bebidas que contengan alcohol? nunca en mi vida (0) [pase a la Sección G] no tomo actualmente (0) una vez al mes o menos () a veces al mes () a veces a la semana () o más veces a la semana () a. Cuándo fue la última vez que tomó una bebida que contenía alcohol? Hoy Ayer Hace una semana Hace un mes Hace más de un mes Hace más de seis meses Hace más de un año b. Qué tantos tragos que contienen alcohol bebe en un día típico? ó (0) ó () ó 6 () 7 a 9 () 0 o más () c. Con qué frecuencia se ha tomado seis o más tragos el mismo día? mensualmente () semanalmente () diaria o casi diariamente () d. Durante el último año, con qué frecuencia descubrió que no era capaz de dejar de beber? mensualmente () semanalmente () diaria o casi diariamente () e. Durante el último año, con qué frecuencia ha dejado de hacer lo que normalmente se espera de usted por culpa de la bebida? mensualmente () semanalmente () diaria o casi diariamente () eriodic WTC Self Administered Mental Health Questionnaire_July 008, Spanish_v age 9 of

10 f. Durante el último año, con qué frecuencia ha necesitado un primer trago en la mañana para poder ponerse en movimiento después de una sesión de mucha bebida? mensualmente () semanalmente () diaria o casi diariamente () g. Durante el último año, con qué frecuencia ha tenido sentimientos de culpa o remordimiento después de beber? mensualmente () semanalmente () diaria o casi diariamente () h. Durante el último año, con qué frecuencia ha sido incapaz de recordar lo que le pasó la noche anterior por haber estado bebiendo? mensualmente () semanalmente () diaria o casi diariamente () i. Ha salido usted o alguien más lesionado como resultado de su bebida? no (0) sí, pero no durante el último año () sí, durante el último año () j. Se ha mostrado algún pariente, amigo, médico u otro profesional de salud preocupado por su bebida o le ha sugerido que beba menos? no (0) sí, pero no durante el último año () sí, durante el último año () eriodic WTC Self Administered Mental Health Questionnaire_July 008, Spanish_v age 0 of

11 Sección G. rvase marcar cualquiera de las casillas que indiquen áreas que quisiera que le ayudaran a manejar. Estrés en el trabajo Uso o abuso de alcohol Relación con su cónyuge o pareja roblema con sus hijos Relaciones con sus superiores inmediatos Muerte de alguien que usted quería Depresión Nerviosismo Dificultad para dormir Otro eriodic WTC Self Administered Mental Health Questionnaire_July 008, Spanish_v age of