Lesiones, enfermedades y telemedicina en vela extrema

Transcripción

1 Lesiones, enfermedades y telemedicina en vela extrema MÓDULO 3.1 Valoración de síntomas Fiebre La fiebre es un signo que refleja una reacción inflamatoria o infecciosa y no siempre se asocia con gravedad. Aunque la fiebre nos parezca un signo de que se podría estar desarrollando una batalla dentro del organismo, la fiebre está luchando a favor de la persona y no en su contra. La mayoría de las causas de fiebre son banales, producidas por infecciones comunes. En caso que persista, el médico puede identificar la gravedad del origen y orientar el tratamiento antibiótico más adecuado gracias a la asistencia médica a distancia. La fiebre es una elevación de la temperatura corporal como expresión de un estado patológico. El centro termorregulador está situado en el hipotálamo anterior y trata de mantener un equilibrio entre producción y pérdida de calor. Se considera que la temperatura (Tª) normal del organismo de un adulto puede oscilar en función de las características del individuo, el momento y el lugar de la determinación. Teniendo en cuenta estas variables tendríamos que tener entre 36.4º-37.7ºC considerando como media el intervalo entre /- 0.4ºC

2 Existe un ritmo circadiano (que se mantiene incluso en los procesos febriles) con valores mínimos de la temperatura a las 6:00 h y máximas a las 16:00 h. En general se mide en la axila pero en ocasiones hay que hacerlo en el recto (habría que añadir 0.5º a la medida axilar), la boca o en una muestra de orina. Es una consulta habitual en urgencias que en muchas ocasiones es originada por procesos autolimitados y banales El origen del síndrome febril, no siempre es infeccioso y es frecuente encontrarlo en pacientes con enfermedades hematológicas, tumores, enfermedades endocrinas, autoinmnes, por el uso de fármacos o consumo de drogas. Regulación de la temperatura La temperatura corporal oscila escasamente (+/-0,5ºC) en torno a un valor basal, a pesar de las condiciones ambientales que rodean al individuo y sigue un ritmo circadiano. Ello es debido por un exquisito control llevado a cabo por el centro termorregulador del hipotálamo anterior (estructura anatómica del Sistema Nervioso Central), donde se reciben dos tipos de señales: unas que provienen de receptores de frío y calor de la superficie cutánea y otras aportadas por neuronas termosensibles del hipotálamo a la temperatura de la sangre que las baña. Estas señales son analizadas por el hipotálamo, de donde envía las órdenes que a través de diferentes sistemas (vasomotor, respiratorio, cardiaco, muscular, hormonal...) van a equilibrar los mecanismos de producción y pérdida de calor y mantener la temperatura dentro de límites estrechos.

3 Los principales mecanismos de pérdida de calor son: Vasodilatación cutánea: produce derivación de la sangre hacia capilares cutáneos, aumentando la temperatura de la piel y la consiguiente pérdida de calor por radiación, convección y conducción. Esta transferencia de calor se anula o invierte si la temperatura ambiental es igual o mayor a la corporal. Sudoración: se pierde calor por el mecanismo físico de evaporación, el único mecanismo fisiológico incluso cuando la temperatura ambiental es igual o mayor a la corporal. Se dificulta al aumentar el grado de humedad y la cantidad depende de la aclimatación de cada individuo. Cambios de conducta: el enfermo se quita la ropa aislante o sale de la cama. Los mecanismos de conservación de calor son Vasoconstricción cutánea. Supresión de la sudoración por estímulo adrenérgico. Estimulación de la contracción muscular y escalofríos aumenta la producción muscular de calor. Aumento del metabolismo basal mediado por estímulos hormonales. Las hormonas tiroideas aumentan el metabolismo celular y las catecolaminas el metabolismo oxidativo. El hipotálamo funciona, por tanto, como un termostato que armoniza la producción y eliminación del calor por el organismo mediante un sistema de retroalimentación negativa: la elevación de la temperatura corporal determina un aumento de la eliminación del calor (vasodilatación cutánea, sudoración) al tiempo que su descenso se sigue de disminución de la eliminación y aumento de la producción endógena de calor (vasoconstricción cutánea, escalofríos...) Qué entendemos por fiebre?

4 Definimos fiebrecomo la elevación de la temperatura por encima de la variación diaria normal. Su mecanismo consiste en un reajuste al alza del centro termorregulador hipotalámico, es decir una modificación del termostato. El término fiebre se reserva para temperatura mayor de 38º C. Con el término febrícula definimos la temperatura entre 37 º C y 38 ºC En contraposición a la fiebre, se denomina hipertermia a la elevación de la temperatura corporal que no se debe a un reajuste del termostato hipotalámico, sino a un incremento en el aporte de calor exógeno (golpe de calor - consultar tema 1, lección IV) ó endógeno (ejercicio, intoxicación por drogas...). Rara vez es consecuencia de la incapacidad para eliminar adecuadamente el exceso de calor. En la hipertermia la desproporción entre la producción y eliminación de calor sobrepasa la capacidad de adaptación del centro termorregulador. Cómo se produce la fiebre? La elevación del termostato hipotalámico se produce por la actuación de los pirógenos. Éstos son las sustancias capaces de producir fiebre y pueden ser tanto endógenos como exógenos, dependiendo de si son producidos o no por el organismo. Los pirógenos exógenos son ajenos a la persona, mientras que los endógenos son producidos por el propio individuo, generalmente en respuesta a estímulos provenientes de las infecciones o inflamaciones. La mayoría de los pirógenos exógenos son componentes estructurales o toxinas de bacterias, virus, hongos, fármacos. Estos actúan induciendo la síntesis de pirógenos endógenos por los diferentes tipos de células del sistema inmune; sobre todo, por monocitos y macrófagos (Interleucina -1, factor de necrosis tumoral, interlecuina -6, interferón alfa).

5 Pirógenos exógenos El pirógeno endógeno, a su vez, determina un aumento de la síntesis local de prostaglandinas en el centro termorregulador hipotalámico, cuyo punto isotérmico de regulación se eleva, lo que ocasiona un aumento de la temperatura corporal. El pirógeno endógeno no sólo induce la elevación de la temperatura corporal, sino que también es responsable de multitud de cambios que tienen lugar como reacción a la agresión potenciando el sistema inmune y los mecanismos defensivos del organismo. En resumen, la reacción febril aumenta la eficacia de los sistemas defensivos del organismo frente a las agresiones, al menos hasta determinados valores de temperatura; ya que, cuando la fiebre alcanza temperaturas extremas (más de 40 º C) aparecen efectos secundarios (convulsiones, disminución del nivel de conciencia, disminución de la supervivencia...)

6 Cómo se desarrolla la fiebre? Se pueden identificar tres periodos sucesivos: Periodo de comienzo: durante el cual se acumula calor. Si la fiebre se instaura bruscamente éste acumulo deriva de que disminuye la termolísis por la intensa vasoconstricción cutánea (piel fría, pálida y de gallina"). Al mismo tiempo aumenta notablemente la termogénesis por las violentas contracciones musculares del escalofrío. Si la fiebre se instaura lentamente se ponen en marcha los mismos mecanismos, pero con menos intensidad. Periodo de estado: De duración variable donde están equilibradas la termolísis y la termogénesis e incrementadas respecto a lo que es normal, pues la vasodilatación cutánea (origen de la sensación de bochorno y de la facies febril y rubicunda) es índice de que la eliminación de calor es supranormal. Periodo de declinación: Se caracteriza por el predominio de la termolísis sobre la termogénesis, hasta que se elimina el exceso de calor acumulado. Si la defervescencia es brusca, la eliminación de calor tiene lugar a base de sudoración. Causas de la fiebre La fiebre es una respuesta inespecífica del organismo y por tanto no siempre indica una etiología infecciosa. Las causas de fiebre son múltiples y pueden agruparse en: Infecciones: bacterianas, víricas, fúngicas. Inflamaciones no infecciosas: como las desencadenadas por agentes físicos o por reacciones inmunológicas. Tumores: en especial cursan con fiebre los hepáticos y los del sistema linfoide. Necrosis celulares: como por ejemplo en los infartos de órganos y en las hemólisis. Alteraciones metabólicas: como las deshidrataciones graves. Alteraciones hormonales: como las enfermedades del tiroides. Fármacos. Otras: tromboembolismo pulmonar, mixoma auricular. Síntomas que acompañan a la fiebre La fiebre va acompañada de una serie de síntomas que, a menudo, es difícil distinguir si son debidos a ella misma, a su causa o a los mediadores liberados durante la reacción febril. Síntomas derivados de la alteración de los mecanismos de termorregulación: los escalofríos, la sensación de bochorno, la sudoración profusa y el aspecto de los pacientes que suelen estar pálidos y con la piel "de gallina " al inicio de la fiebre son atribuibles a la fiebre. Síntomas derivados de los mediadores liberados: malestar general, dolor de cabeza, dolor articular y óseo, somnolencia.

7 Síntomas fiebre Repercusión sobre órganos y sistemas Aparato circulatorio: aumento del gasto cardiaco y de la frecuencia cardiaca con el fin de proveer a los tejidos del exceso de oxigeno que precisan. Puede producir problemas en individuos con patología cardiaca de base. En determinadas situaciones puede existir una disparidad entre temperatura y pulso; es decir, temperatura alta con un pulso relativamente lento, por ejemplo: fiebre facticia o brucelosis. Metabolismo: la tasa metabólica aumenta un 15% por cada grado de elevación de la temperatura y. en especial, el catabolismo proteico; por tanto, la fiebre origina disminución de peso y desnutrición si no se reponen las pérdidas adecuadamente. Aparato respiratorio: el aumento de la temperatura estimula el centro respiratorio y se produce hiperventilación que puede conducir a alcalosis respiratoria. Sistema nervioso: si la fiebre es muy alta puede producir convulsiones (sobre todo en niños) y alteraciones del nivel de conciencia (sobre todo en ancianos). Equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base: la elevación de la temperatura produce una pérdida insensible de agua por el sudor; esto está influido por el grado de fiebre, la hiperventilación, la humedad y la temperatura ambiente. En fases iniciales, aparece una alcalosis respiratoria y en fases finales se puede producir una acidosis metabólica. Aparato urinario: orina escasa y concentrada, ya que el agua se pierde por otras vías (sudor).

8 Sistema inmune: la fiebre actúa potenciando la acción bactericida y fagocitaria de las células del sistema inmune. Disminuyendo la disponibilidad de nutrientes necesarios para el crecimiento y desarrollo de los gérmenes invasores y aumentando la síntesis y liberación de mediadores de la respuesta inflamatoria. Si esta respuesta es exagerada puede tornarse perjudicial para el individuo Fiebre enmascarada Algunas personas por edad, por padecer ciertas enfermedades o tomar medicación pueden tener una infección importante y no existir fiebre. Se trata de una respuesta febril atenuada. Los recién nacidos gravemente enfermos con una infección pueden no tener fiebre e incluso tener temperatura por debajo de lo normal. Por el contrario los niños pequeños pueden presentar respuestas febriles exageradas en infecciones relativamente insignificantes. Los ancianos: en ocasiones no presentan una respuesta febril, o cuando están febriles manifiestan una respuesta limitada si se comparan con pacientes más jóvenes. Los pacientes con uremia. Los pacientes que reciben tratamiento con corticoesteroides. El uso continuado de antipiréticos puede suprimir la fiebre en un paciente. Patrones de fiebre en función de la duración y forma de presentación Fiebre intermitente: cuando alternan días de fiebre y otros de normalidad, pero con un ritmo fijo. Fiebre continua: es una elevación de la temperatura moderadamente persistente, con mínimas oscilaciones diarias (menos de un grado ). Fiebre remitente: cuando las oscilaciones diarias son mayores de 1 ºC y se diferencia de la fiebre intermitente en que la temperatura no regresa a la normalidad. Fiebre recidivante (recurrente): tiene periodos de fiebre, alternando cíclicamente con temperatura normal. Durante los periodos febriles, la fiebre puede seguir cualquiera de los patrones descritos anteriormente.

9 Fiebre de corta evolución Son procesos febriles de menos de tres semanas de duración que se resuelven con o sin tratamiento, sin poderse establecer en muchos casos el agente causal. La mayoría de estos procesos son de origen infecciosos y pueden acompañarse de un síndrome focal (amigdalitis, neumonía, infección de orina). En ausencia de focalidad (cuando no hay pistas sobre el foco de infección),la fiebre de corta duración la producen los virus como Chlamydias, Mycoplasma, Coxiellaburnetti (Fiebre Q) y otros microorganismos. Fiebre de origen desconocido (FOD) Se denomina a la fiebre superior a 38ºC, objetivada en varias ocasiones, de más de tres semanas de duración y que permanece sin diagnosticar tras una semana de estudio en un centro hospitalario. Qué hacer cuando se tiene fiebre Se debe valorar por el médico que procederá de una forma sistemática y racional para recoger datos y características de la fiebre, hacer un diagnóstico diferencial teniendo en cuenta las etiologías más frecuentes, que intentará confirmarse con pruebas complementarias dirigidas. A su vez deberá valorar seguimiento ambulatorio, posible hospitalización o la conveniencia de instaurar un tratamiento antibiótico empírico.

10 Existe la tendencia entre la población general a querer bajar la temperatura corporal en un paciente con fiebre; sin embargo, la fiebre como tal no se ha demostrado que sea perjudicial para los seres humanos. Motivos para no tratar la fiebre Dado que la temperatura de un paciente disminuye normalmente con el tratamiento de la causa subyacente, la curva de temperatura es una pista útil de la eficacia terapéutica. La supresión artificial de la fiebre puede crear una falsa sensación de mejoría. Además, si el paciente está tolerando bien la fiebre, parece existir poca razón para suprimirla. Puesto que la fiebre puede tener muchas causas, la supresión de la misma cuando la etiología no está clara puede despistar al médico y, por lo tanto, debería evitarse. Cuando tratar la fiebre: 1. Ante la presencia de complicaciones: a. Hiperpirexia. b. Convulsiones febriles en niños menores de 3 o 4 años. c. Alteraciones del nivel de conciencia, especialmente en el anciano. d. Grave afectación del estado general. e. Insuficiencia cardiaca, respiratoria, renal o hepática. f. Alteraciones hidroelectrolíticas. 2. En caso de existencia de una enfermedad que la fiebre puede descompensar: a. Cardiopatía grave. b. Neumopatía. c. Insuficiencia renal. d. Demencia. e. Epilepsia. f. Enfermedad cerebrovascular. 3. Edades extremas de la vida (niños, ancianos). 4. Embarazo. 5. Inmunodeficiencia: congénitas o adquiridas (secundarias a fármacos, enfermedades como diabetes mellitus, alcoholismo). 6. Presencia de factores que favorecen o mantienen una bacteriemia: (drogadicción, prótesis,catéteres). 7. Sospecha o evidencia de enfermedad infectocontagiosa. 8. Sospecha o evidencia de enfermedad que requiera tratamiento urgente. Pautas de actuación Medidas Generales: Mantener al paciente en ambiente no caluroso (habitación con temperatura alrededor de 20 ºC) Hidratación adecuada (aporte suplementario de líquidos)

11 Nutrición equilibrada. Medidas Físicas Antitérmicas: Disminución de la temperatura ambiental. Evitar abrigar en exceso al enfermo. Compresas de agua fría sobre la superficie cutánea. Baño corporal con agua templada y permanencia prolongada en ésta. Mantas hipotérmicas (sólo en casos excepcionales y en general en pacientes de la UCI) En casos de hipertermia (temperatura mayor de 40 ºC), sumergir al enfermo en agua fría y hielo hasta que la temperatura rectal descienda a 38,5 ºC y después llevarlo al Hospital. Tratamiento Farmacológico: Evitar la administración indiscriminada de antibióticos; ya que no todas las fiebres tienen una causa infecciosa y no todas las de causa infecciosa requieren tratamiento antibiótico. Fármacos antipiréticos: Evitar tomar estos fármacos de forma intermitente durante los picos febriles, ya que pueden ocasionar caídas bruscas de la temperatura y agravar la sensación de malestar general del paciente. En pacientes con fiebre debida a causas infecciosas, el tratamiento antibiótico específico controlará la fiebre y la infección en horas; llegados a este punto, es útil disminuir gradualmente la dosis de antipiréticos hasta suspenderlos. El Ácido Acetilsalicílico es el fármaco más frecuente, y a menudo más eficaz, para bajar la fiebre. En infecciones víricas en niños (varicela, gripe) se debe evitar el uso de Salicilatos ya que estos se han asociado con el Síndrome de Reye. Evitar también este fármaco en pacientes que presenten reacción alérgica al mismo, en pacientes con úlcera gastroduodenal y / o intolerancia digestiva y en pacientes con tratamiento anticoagulante. En estos casos se puede usar Paracetamol. En resumen la fiebre, no es un síntoma, sino un signo clínico que nos guía para averiguar que se cuece debajo, lo pueden producir múltiples patologías, por lo tanto, plantea una serie de problemas relacionados con su origen. Desde el punto de vista práctico, además de ser un signo importante para el diagnóstico, se acompaña de un complejo de fenómenos que conviene conocer. En relación a un entorno marítimo puede presentarse en relación a un hematoma provocado por un traumatismo, un absceso cutáneo, diarreas