Facultad de Farmacia Universidad Complutense de Madrid TRABAJO FIN DE GRADO Plantas medicinales en el preoperatorio

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1 Facultad de Farmacia Universidad Complutense de Madrid TRABAJO FIN DE GRADO Plantas medicinales en el preoperatorio Autor: Daniel Gimeno Calvo D.N.I: V Tutor: Aixa Fernández Estalella Convocatoria: julio

2 RESUMEN En los últimos años ha aumentado el número de personas que consume plantas medicinales de forma habitual. Esta situación no se ha visto acompañada en la misma medida de un aumento de la información que los pacientes reciben sobre dichos productos ni de la implicación que debería haber en los medios sanitarios. Esto supone un riesgo especialmente importante para los pacientes sometidos a cirugía, debido a la vulnerabilidad durante el proceso, problemas con la anestesia, sangrado e interacciones con otros medicamentos. Debido a esto, a continuación, analizaremos las plantas más utilizadas en España que puedan tener relación con estos problemas con el fin de establecer claramente la antelación con la que se ha de suspender, antes de una intervención quirúrgica, el consumo de dichas plantas medicinales. Palabras clave: valeriana, Valeriana officinalis, ajo, Allium sativum, ginkgo, Ginkgo biloba, ginseng, Panax ginseng, jengibre, Zingiber officinale, hierba de San Juan, Hypericum perforatum, Equinácea, echinacea sp, plantas medicinales, preoperatorio. 2

3 ÍNDICE: Resumen..2 Índice.3 Tabla de contenidos INTRODUCCIÓN OBJETIVOS MATERIALES Y MÉTODOS CONSUMO DE PLANTAS MEDICINALES EN EUROPA Y ESPAÑA Plantas que afectan a la sedación Valeriana. Valeriana officinalis Plantas que afectan a la cogulación Ajo. Allium sativum Ginkgo. Ginkgo biloba Ginseng. Panax ginseng Jengibre. Zingiber officinale Plantas con otras acciones Hierba de San Juan. Hypericum perforatum Equinácea. Echinacea sp CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN...14 Bibliografía...16 TABLA DE CONTENIDOS Tabla 1: Principales resultados del estudio sobre los hábitos de consumo de plantas medicinales en España. (Mª Gemma Bauiles, 2011)... 6 Tabla 2: Compuestos azufrados del ajo (Sánchez-Muniz, 2000)... 9 Tabla 3: Compuestos no azufrados del ajo (Sánchez-Muniz, 2000)... 9 Tabla 4: Interacciones de la Hierba de San Juan (Kam, 2002) Tabla 5. Tiempos de suspension antes de la cirugía

4 1. INTRODUCCIÓN En la actualidad está aumentando el número de personas que consumen plantas medicinales. Si bien es verdad que son productos naturales que pueden producir beneficios y usarse como medicamentos, también hay que tener en cuenta que pueden producir efectos adversos como el aumento del riesgo de sangrado o interacciones con otros principios activos. A nivel sanitario hay un problema añadido y es el poco conocimiento de los profesionales sobre la información relativa al consumo por parte de los pacientes, ya que estos no suelen avisar que los toman y los propios cirujanos o anestesistas fallan a la hora de preguntarles sobre ellos. Cirujanos y anestesistas deberían conocer bien los efectos de estos productos y de esta manera asesorar correctamente a los pacientes durante el preoperatorio, ya que el tiempo de suspensión varía según la planta medicinal 2. OBJETIVOS Los objetivos de este trabajo son: - Determinar, de entre las medicinales más consumidas en España, aquellas cuyo consumo en el periodo preoperatorio pueda producir complicaciones durante la intervención quirúrgica o el periodo postoperatorio. - Y establecer claramente la antelación con la que se ha de suspender, antes de una intervención quirúrgica, la toma de dichas plantas medicinales. 3. MATERIALES Y MÉTODOS Las fuentes para este estudio se han encontrado en búsquedas de artículos científicos en bases de datos como Google académico, Pubmed, la Librería Nacional de Medicina de Estados Unidos y Cochrane sobre estudios realizados a partir del año 1990 hasta hoy. Hemos empleado como palabras clave: plantas medicinales y consumo, interacciones perioperatorias y filtrado las diferentes plantas más consumidas en España. Además, hemos empleado las monografías de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) y de la Organización mundial de 4

5 la Salud (OMS) sobre las plantas para conocer sus actuales indicaciones. Nos hemos servido también de campañas de concienciación sobre este mismo tema llevadas a cabo en farmacias y hospitales. 4. CONSUMO DE PLANTAS MEDICINALES EN EUROPA Y ESPAÑA En el 54 congreso de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) se identifican las plantas más importantes en relación con su uso antes de la cirugía y los posibles problemas que pueden originar (Bosch M, 2009). En cuanto a las plantas más consumidas en España relacionadas con este tema encontramos: - Ajo (Allium sativum) - Ginkgo (Ginkgo bilova) - Ginseng (Panax ginseng) - Jengibre (Zingiber officinale) - Valeriana (Valeriana officinalis) - Hierba de San Juan (Hypericum perforatum) - Equinácea (Echinacea sp) Y se pueden clasificar en tres grupos según sus efectos: - Plantas que afectan a la sedación. - Plantas que afectan a la coagulación. - Plantas con otros efectos. En 2011 se publica en la Revista de Fitoterapia un artículo sobre los hábitos de consumo de plantas medicinales en un centro de salud de Barcelona (Mª Gemma Bauiles, 2011). Se realizó un estudio descriptivo transversal a lo largo de 12 meses obteniendo una muestra de 228 pacientes y los siguientes resultados: 5

6 Tabla 1: Principales resultados del estudio sobre los hábitos de consumo de plantas medicinales en España. (Mª Gemma Bauiles, 2011) En 2014 en la revista científica PLOS ONE se publica un artículo sobre el uso de plantas medicinales en 6 países europeos para tener una visión de conjunto de sus patrones de uso y características. (Alicia Garcia-Alvarez, 2014) En España el resultado fue que un 18% de las 811 personas que participaron en el estudio consumía algún tipo de planta como suplemento. Entre las plantas estudiadas la más utilizada y además importante para nuestra discusión fue el Ginkgo biloba. A continuación, procederemos a analizar los tres grupos de plantas, previamente mencionados: 4.1 Plantas que afectan a la sedación Valeriana. Valeriana officinalis. Planta que pertenece a la familia de las Valerianaceae. Las partes utilizadas como droga son los órganos subterráneos (raíces, rizomas y estolones). Es conocida habitualmente como hierba de los gatos por su olor característico y se sabe que se ha utilizado desde la antigüedad como planta medicinal. Griegos y romanos la utilizaban como analgésico, diurético y para la tos. Ya a mediados del siglo XVIII un médico inglés señaló sus efectos sedantes nerviosos. Además, en 6

7 la medicina tradicional china se ha empleado contra resfriados, contusiones y problemas de menstruación. (Accame, 2001) Actualmente la valeriana está contemplada dentro de la Unión Europea como medicamento para tratar trastornos leves de tensión nerviosa y del sueño. Deben utilizarse únicamente en adultos y adolescentes mayores de 12 años. Aunque hay pocos efectos adversos sí se han notificado calambres abdominales y náuseas. (Comité de medicamentos a base de plantas(hmpc). Valeriana Officinalis, 2010) No se conocen exactamente los mecanismos por los que ejerce su efecto, pero lo más seguro es que sus propiedades farmacológicas se deban a una interacción sinérgica entre sus diferentes principios activos. Hay que destacar la presencia de sesquiterpenos, como el ácido valerénico, que han demostrado reducir la ansiedad y la locomoción en estudios con ratones. Otros compuestos importantes son los valepotriatos, los cuales han demostrado, en pequeños estudios clínicos, reducir la ansiedad. La mayoría de estos efectos se deben a la interacción con receptores GABA, aunque se han encontrado también interacciones sobre receptores 5-HT(5a) y glutamatérgicos. Estos últimos también de gran importancia, ya que compuestos que disminuyen la transmisión glutamatérgica, bloqueando receptores NMDA, han producido efectos ansiolíticos y antidepresivos en animales de experimentación. Tanto sesquiterpenos como valepotriatos han potenciado el efecto de la anestesia por barbitúricos sobre los ratones. (Lisa M. Del Valle-Mojica, 2011) Debido a todos estos compuestos hay que tener siempre en cuenta frente a una anestesia el consumo de esta planta. Se aconseja suspender su toma 7 días antes de la cirugía. (Los riesgos de tomar plantas medicinales antes de una operación, 2010) 4.2 Plantas que afectan a la coagulación Ajo. Allium sativum. Planta perteneciente a la familia de las Liliaceae. Conocida desde tiempos remotos, se ha utilizado para un sinfín de aplicaciones médicas, aunque destaca 7

8 como tónico cardiaco, ya mencionado por los egipcios en el conocido Papiro de Ebers, redactado hacia el año 1550 a.c. (Sánchez-Muniz, 2000) En la actualidad se han aislado del ajo numerosos compuestos bioactivos, diferenciados en función de si están o no azufrados. Entre los principales compuestos azufrados del ajo destacan la aliína, ajoeno, alicina, tiosulfinatos, sulfuro de dialilo y la s-alil-cisteína. Por otro lado, entre los principales compuestos no azufrados podemos encontrar la adenosina, quercitina, saponinas, selenio y algunos fructanos como la escorodosa. A continuación, en la Tabla 2, se detallan las posibles acciones biológicas de los compuestos no azufrados previamente mencionados. Asimismo, en la Tabla 3 se los presumibles efectos biológicos de los compuestos no azufrados mencionados previamente. Actualmente la EMA está en fase de hacer oficial el borrador de la monografía sobre el ajo. En este borrador se contemplan dos indicaciones. La primera y más relevante para nosotros es como adyuvante en la prevención de la aterosclerosis por sus propiedades antiagregantes y de control sobre los lípidos (disminución de colesterol y LDL y aumento de las HDL), la segunda es para aliviar los síntomas catarrales. Se recomienda suspender la ingesta de ajo 7 días antes de la intervención. (European Union herbal monograph on Allium sativum L., 2016) Aliína Compuesto Posible actividad biológica Hipotensora, hipoglucemiante Ajoeno(ajocisteína) Alicina y tiosulfinatos Alil mercaptano Previene la formación de coágulos, ayuda a disolverlos. Anti-inflamatorios, vasodilatador, hipotensor, antibiótico. Antibiótica, antifúngica, antivirañ. Hipocolesterolemiante, previene la aterosclerosis, antitumoral, antidiabética e hipotensora. 8

9 Sulfuro de dialilo y afines Hipocolesterolemiante. Aumento de la producción de enzimas desintoxicantes. Anticancerígeno. Previene los daños químicos del ADN. S-alil-cisteína Hipocolesterolemiante, antioxidante, quimioprotector frente al cáncer. **comprobar sig nombre** Favorece la acción desintoxicante del hígado frente a sustancias químicas. Tabla 2: Compuestos azufrados del ajo (Sánchez-Muniz, 2000) Compuesto Adenosina Fructanos (Escorodosa) Fracción proteica F-4 Quercitina Saponinas (Gitonina F, Eurobósico B) Escordina Selenio Posible actividad biológica Vasodilatadora, hipertensora, miorelajante. Estimula la síntesis de hormonas esteroídicas. Estimula la liberación de glucagón. Efectos cardiorotectores. Estimula el sistema inmune por medio de macrófagos y células esplénicas. Estabiliza los mastocitos. Ejerce por tanto efectos beneficiosos en el asma y la alergia. Hipotensoras. La Gitonina F es antivírica y el Erubósito B antifúngico. Es hipotensora en conejos y perros. Factor de crecimiento en dosis elevadas. Incrementa la utilización de la vitamina B1. Antibacteriana. Antioxidantes y antiinflamatorios. Ácidos fenólicos Antivíricos y antibacterianos. Tabla 3: Compuestos no azufrados del ajo (Sánchez-Muniz, 2000) Ginkgo. Ginkgo biloba. Esta planta pertenece a la familia de las Ginkgoaceae. Es originaria del este asiático y se caracteriza por ser la más antigua que se conoce con vida, tiene más de 200 millones de años. Como droga se emplean las hojas y extractos de las mismas. 9

10 Está indicada por la EMA para mejorar el deterioro cognitivo asociado a la edad y la calidad de los pacientes adultos con demencia leve. Además, por su uso tradicional, también está indicada para tratar trastornos circulatorios leves. (Existen estudios positivos sobre sus efectos, pero son todavía limitados). Los principios activos más importantes encontrados en esta planta son los flavonoides y las lactonas terpénicas. Se han realizado estudios donde se ha comprobado una mayor acción antiagregante por parte de los extractos de Ginkgo que la ejercida simplemente por los flavonoides Cabe destacar este dato ya que sugiere que el extracto de Ginkgo puede afectar a otras células como los neutrófilos y más concretamente al factor relajante derivado del endotelio, el cual al liberarse actúa sinérgicamente con la PGI2 inhibiendo la agregación plaquetaria. Esto sucede debido a la presencia de la superóxido dismutasa, enzima que se encuentra en extractos purificados de las hojas. (Malhotra, 2008) Los efectos adversos más comunes son dolor de cabeza y pequeñas hemorragias nasales, oculares, gastrointestinales y cerebrales. Se han notificado casos de problemas postoperatorios donde se producen sangrados debido a su consumo sin informar adecuadamente al personal sanitario (Fessenden JM, 2001). Para evitar estos problemas se recomienda suspender la ingesta de Ginkgo horas antes de la intervención (Bosch M, 2009) Ginseng. Panax ginseng. Pequeña planta herbácea perteneciente la familia Araliaceae. Se considera la especie oficinal dentro del género Panax. Es originaria de Asia, pero se cultiva en muchas otras partes del mundo, de hecho, la mayoría que encontramos es cultivada, ya que cada vez es más rara encontrarla de forma silvestre. (A.M. Villar, 2003) Según la farmacopea de la EMA, la raíz desecada del ginseng es lo que se utiliza farmacéuticamente para la obtención del principio activo. Podemos encontrar el 10

11 ginseng blanco y el ginseng rojo, el primero es simplemente la raíz lavada, sin raíces secundarias, secada y mondada. El ginseng rojo se diferencia por un escaldado previo. Está indicada para tratar síntomas de astenia como fatiga y debilidad en personas adultas por falta de estudios concluyentes en menores. Las principales contraindicaciones y efectos adversos conocidos están relacionados con reacciones de hipersensibilidad (urticaria, picores), ciertos desórdenes gastrointestinales y síntomas catarrales. (Agency, 2014) El ginseng está considerada como una planta capaz de estimular la resistencia no específica al esfuerzo, es decir, adaptógena, con múltiples efectos sobre el cuerpo humano. Esto se debe a su compleja composición, donde destacan los ginsenósidos y los heterósidos saponósidos derivados del damarano. (Mª Victoria Naval López, 2002) Lo que a nosotros nos interesan son los efectos que tiene sobre la hemostasia, ya que se han confirmado efectos inhibidores sobre la agregación plaquetaria por medio de la regulación de niveles de tromboxano A2 y GMP cíclico. (Cupp, 2000) La suplementación con fracción lipofílica aumenta el tiempo de trombina y el tiempo parcial activado de tromboplastina en agregación plaquetaria simulado mediante el aumento de formación de camp y cgmp. (16) Por ello hay que tener especial vigilancia sobre su consumo en el periodo perioperatorio. Se aconseja supender su toma 7 días antes de la cirugía. (Bosch M, 2009) Jengibre. Zingiber officinale. El jengibre es una planta de la familia de las Zingiberaceae que se cree originaria del sudeste asiático, donde se lleva utilizando tanto como especia como planta medicinal durante al menos 2500 años. A día de hoy su cultivo se ha extendido a países tropicales de todo el mundo. (Langner EL, 1998) El rizoma desecado es empleado para obtener la droga. La parte utilizada como droga es el rizoma desecado. Entre los usos medicinales aceptados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) encontramos usos respaldados por 11

12 estudios clínicos y otros apoyados por farmacopeas diversas y medicina tradicional. Las indicaciones avaladas por estudios clínicos son la profilaxis de náuseas y vómitos asociados a mareos por cinetosis, náuseas post-operatorias y vómitos durante el embarazo. Tradicionalmente ha sido usada para tratar disepsias, cólicos y molestias estomacales. También se utiliza como agente antiinflamatorio en el tratamiento de migrañas y dolor reumático y muscular. (Rhizoma Zingiberis, 1991) En el rizoma encontramos una amplia variedad de sustancias activas entre las que destacan unos compuestos denominados gingeroles que forman parte de los aceites esenciales presentes en dicho rizoma. La estructura química de algunos de estos gingeroles se asemeja al ácido acetilsalicílico por lo que presenta cierto poder analgésico, pero no solo eso, si no que se han llevado a cabo estudios en los que se demuestra la inhibición de las actividades de la ciclooxigenasa y la lipooxigenasa en la cascada de reacciones del ácido araquidónico, debiendo a esto su efecto antiinflamatorio ya que reduce la formación de leucotrienos y prostaglandinas. (Hui-Min Wang, 2010) Vista una potencia comparable con el ácido acetilsalicílico hay que valorar siempre su utilización tanto en periodo preoperatorio como en post-operatorio. Y se recomienda suspender su ingesta 2-3 semanas antes de la intervención. (A. López-Álvarez, 2013) 4.3 Plantas con otras acciones Hierba de San Juan. Hypericum perforatum. Planta perteneciente a la familia Hypericaceae con una gran distribución a nivel mundial, ya que la encontramos en Europa, América, Asia, África y Oceanía. Es una planta herbácea con numerosas flores amarillas y que puede alcanzar hasta un metro de altura. Como medicamento se utiliza la sumidad florida. En cuanto a sus componentes químicos más importantes destacan algunas antraquinonas (naftodiantronas), 12

13 principalmente la hipericina y la pseudohipericina, flavonoides (hiperósido y quercitina) y taninos catéquicos. (Herba Hyperici, 1999) Así como el resto de plantas, mencionadas previamente, tiene una influencia clara sobre alguno de los procesos más importantes alrededor de una cirugía. Se debe tener especial cuidado con esta planta por su interacción con otros medicamentos. Son de especial importancia sus interacciones con antidepresivos, warfarina, diigoxina, teofilina, anticonvulsionantes, contraceptivos orales, agentes antirretrovirales, ciclosporinas y sumatriptán.en la siguiente tabla (Tabla 4) se resumen los efectos de la interaccion de la planta con cada medicamento mencionado previamente. Medicamento Interaciones Antidepresivos Síndrome serotoninérgico junto con inhibidores de la recaptación de serotonina y antidepresivos tricíclicos. Warfarina Disminución del efecto de la warfarina Diigoxina Disminución de la eficacia de la digoxina Teofilina Disminución de la eficacia de la teofilina Anticonvulsivantes Disminución en su eficacia (carbamazepina, fenitoína ) Contraceptivos Sangrado intermenstrual orales Agentes Disminución de la eficacia (efavirenz, saquinavir ) antirretrovirales Ciclosporinas Disminución de la concentración serosa llevando a rechazos de transplantes (corazón, hígado ) Sumatriptán Aumento de los efectos serotoninérgicos Tabla 4: Interacciones de la Hierba de San Juan (Kam, 2002) La Hierba de San Juan es un potente inductor del citocromo P450 (J. Borrás Blasco, 2006), enzima clave en el proceso de metabolización de numerosos compuestos químicos y por ello es importante tenerla en cuenta siempre a la hora de informarse sobre la medicación que toma el paciente. Se recomienda suspender su consumo 5 días antes de la cirugía. (Bosch M, 2009) 13

14 4.3.2 Equinácea. Echinacea sp. Planta perteneciente a la familia Asteraceae. Género de plantas con origen en Norteamérica, aunque en la actualidad son cultivadas también en Europa. Desde hace mucho tiempo se ha utilizado en la medicina tradicional para tratar heridas, picaduras, dolor de estómago y resfriados. La más utilizada habitualmente es la Echinacea purpurea y como droga se emplea la raíz y la sumidad florida. ( s.f.) En la actualidad, según la monografía de la EMA se estable su uso como medicamento de apoyo para el resfriado común. (Community herbal monograph on Echinacea purpurea (L.), 2008) Como efectos secundarios simplemente se indican posibles alergias y reacciones de hipersensibilidad, aunque, por otro lado, algunos estudios sugieren que debería evitarse su ingesta junto con medicamentos que afecten al hígado. Del mismo modo hay que suspenderla por una posible supresión del sistema inmunitario. (Lucinda G. Miller, 1998) (Su anestesia y Hierbas Medicinales, s.f.) Por esto también se recomienda suspender su consumo 3 semanas antes de la intervención e informar al personal sanitario acerca de su consumo. (Los riesgos de tomar plantas medicinales antes de una operación, 2010) 5. CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN Las plantas medicinales son productos con un poder terapéutico alto y son una herramienta más de la que disponemos para tratar diferentes problemas de salud. Además, es importante la buena aceptación que tienen en una amplia mayoría de población, lo que sea ha visto reflejado en el aumento de su consumo en los últimos años. Gracias a las nuevas investigaciones y estudios se ha podido determinar cómo funcionan los mecanismos de acción de las diferentes plantas y a su vez conocer los peligros que entraña su uso sin conocimiento. 14

15 Tal y como se ha mencionado previamente, la antelación con la que se ha de suspender el consumo de las pantas medicinales, antes de una intervención quirúrgica, es distinto para cada caso. Estos tiempos vienen representados a continuación en la tabla 5. Planta medicinal Valeriana. Valeriana officinalis Ajo. Allium sativum. Ginkgo. Ginkgo biloba. Ginseng. Panax ginseng. Jengibre. Zingiber officinale. Hierba de San Juan. Hypericum perforatum. Equinácea. Echinacea sp. Tabla 5. Tiempos de suspension antes de la cirugía Tiempo de suspensión antes de la cirugía 7 días 7 días 1-2 días 7 días 2-3 semanas 5 días 3 semanas Dada la importancia de los efectos de estas plantas durante una intervención quirúrgica, es conveniente formar al personal sanitario en este ámbito e informar a los pacientes sobre cuándo deben suspender la ingesta de estas plantas y acerca de los riegos que conlleva no suspender su consumo. 15

16 BIBLIOGRAFÍA A. López-Álvarez, A. R.-F.-V.-P. (2013). Medicación crónica durante el preoperatorio: suspender o no suspender? Semergen, Medicina de familia. A.M. Villar, M. N.-S. (2003). Ginseng. Farmacia Profesional. Accame, P. D. (2001). Valeriana Officinalis. Fitoquímica, farmacología y terapéutica. Fitofarmacia. Agency, E. M. (2014). Community herbal monograph on Panax ginseng. Alicia Garcia-Alvarez, B. E.-B.-V. (2014). Usage of Plant Food supplements across Six European countries: Finding from the PlantLIBRA Consumer Survey. PLOS ONE. Bosch M, M. V. (2009). Uso de plantas medicinales antes de la cirugía. 54 Congreso de la SEFH. Zaragoza. (2010). Comité de medicamentos a base de plantas(hmpc). Valeriana Officinalis. European Medicines Agency. (2008). Community herbal monograph on Echinacea purpurea (L.). Cupp, M. J. (2000). Toxicology and Clinical Pharmacology of Herbal Products. Totowa, New Jersey: Humana Press. European Union herbal monograph on Allium sativum L., (. (07 de 2016). Obtenido de _Herbal_monograph/2016/07/WC pdf Fessenden JM, W. W. (2001). Gingko biloba: a case report of herbal medicine and bleeding postoperatively from a laparoscopic cholecystectomy. Herba Hyperici. (1999). En WHO monographs on selected medicinal plants (Vol.2) (págs ). Hui-Min Wang, C.-Y. C.-A.-C.-R.-C.-Y.-J.-L.-M.-H. (2010). Zingiber officinale (ginger) compounds have tetracycline-resistance modifying effects against clinical extensively drug-resistant Acinetobacter baumannii. Phytotherapy Research. J. Borrás Blasco, A. N. (2006). Hierba de San Juan (Hypericum perforatum sp). Elsevier. Kam, P. J. (2002). The peri-operative implications of herbal medicines. Anaesthesia. Journal of the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Langner EL, G. S. (1998). Ginger: history and use. Advances in Natural Therapy, Lisa M. Del Valle-Mojica, Y. M.-M. (2011). Selective Interactions of Valeriana officinalis Extracts and Valerenic Acid with [3H] Glutamate Binding to Rat Synaptic Membranes. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. Los riesgos de tomar plantas medicinales antes de una operación. (18 de 01 de 2010). elmundo.es SALUD. Lucinda G. Miller, P. B. (1998). Selected Clinical Considerations Focusing on Known or Potential Drug-Herb Interactions. Herbal Medicinals. Mª Gemma Bauiles, R. M. (2011). Hábitos de consumo de plantas medicinales en un centro de salud de Barcelona. Revista de Fitoterapia,

17 Mª Victoria Naval López, M. P.-S. (2002). Ginseng. Revista de Fitoterapia, Malhotra, S. K. (2008). Partial purification of superoxide dismutase and peroxidase from ber (Zizyphus mauritiana Lamk.) fruit using anion exchange chromatography. Physiol. Mol. Biol. Plants, Rhizoma Zingiberis. (1991). En W. H. Organization, Who monographs on selected medicinal plants (págs ). Sánchez-Muniz, L. J. (2000). Revisión: Efectos cardiovasculares del aji (Allium sativum). ALAN. Su anestesia y Hierbas Medicinales. (s.f.). Recuperado el 05 de 05 de 2017, de (s.f.). Obtenido de culo_n_equinacea 17