Formación Continuada en Psiquiatría Clínica: Autoevaluación Razonada (3)

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1 NORTE DE SALUD MENTAL nº PAG FORMACIÓN CONTINUADA Formación Continuada en Psiquiatría Clínica: Autoevaluación Razonada (3) Michel Salazar Vallejo, Concha Peralta Rodrigo, Javier Pastor Ruiz Despedida de la parte: Con esta 3ª entrega damos por terminado el repaso a algunos de los aspectos más actuales e interesantes en el importante campo de los Trastornos de Ansiedad. En los próximos números de NORTE serán abordados nuevos trastornos y nuevos campos en psiquiatría. Esperamos que nuestros lectores estén disfrutando al trabajar los ítems publicados, poniendo en práctica sus habilidades cognitivas y académicas, y nos conformaríamos si el material elaborado sirve para lo que fue propuesto: mantener la puesta al día en aspectos relevantes en psiquiatría y áreas afines así como ser un valioso material de autoevaluación para opositores y MIRes. TEPT y por estrés agudo Pregunta 19: Observaciones clínicas señalan que una de las siguientes substancias disminuye la intensidad de las pesadillas en el Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) en mayor medida que las restantes sustancias enumeradas: A) Agomelatina. B) Fenilpiperacina. C) Sertralina. D) Valproato. E) Ciproheptadina. Pregunta 20: Se ha prestado mucha atención a las variables neuroquímicas y fisiológicas tempranas con valor pronóstico en el TEPT después del suceso traumático. Una de las siguientes alteraciones se halla fuertemente asociada a la evolución posterior a TEPT tras el episodio agudo desencadenante: A) Bradicardia en reposo. B) Hipotensión arterial mantenida. C) Cortisolemia reducida. D) Hiperactivación del sistema nervioso autónomo parasimpático. E) Picos plasmáticos nocturnos de factor del crecimiento tumoral. 81

2 NORTE DE SALUD MENTAL nº Pregunta 21 La técnica de Desensibilización y Reprocesamiento mediante Movimientos Oculares (Eye Movement Desensitization and Reprocessing EMDR ) ha sido empleada en el tratamiento del TEPT. Acerca del EMDR señale la proposición que considere falsa: A) La técnica EMDR es una forma de psicoterapia basada en la exposición. B) Los resultados terapéuticos obtenidos mediante la EMDR son mucho mejores que los logrados con tratamiento cognitivo conductual (TCC). C) Durante la EMDR el paciente debe permanecer en estado de máxima relajación. D) Aparentemente los movimientos oculares que lleva a cabo el paciente durante el EMDR, no son ni necesarios ni suficientes para obtener respuesta terapéutica. E) Durante la EMDR el paciente debe concentrarse en sus experiencias traumáticas, pero no debe analizarlas. TAG Pregunta 22 Cuál de las siguientes es la característica fundamental del trastorno de ansiedad generalizada (TAG), según el DSM IV TR?: A) Miedo/evitación acusados de situaciones sociales. B) Pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes que se experimentan como intrusos. C) Miedo/evitación de objetos o situaciones circunscritas. D) Ansiedad y preocupación excesiva difícil de controlar. E) Ccrisis de angustia inesperadas y recidivantes. Pregunta 23 Cuál de las siguientes afirmaciones en relación al trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es falsa?: A) Es más frecuente en mujeres. B) Tiene una alta tasa de comorbilidad. C) Es un trastorno con tendencia a la cronicidad. D) La prevalencia es más elevada en contextos médicos. E) Las benzodiacepinas son la primera opción de tratamiento. T. Mixto ansioso depresivo Pregunta 24 Según el DSM V R el diagnóstico de trastorno mixto ansioso depresivo no debe considerarse si el paciente ha padecido en algún momento la presencia de 4 trastornos. Señale, de entre los siguientes el que no pertenece a esos 4 diagnósticos señalados: A) Trastorno de ansiedad generalizada. B) Trastorno depresivo mayor. 82

3 FORMACIÓN CONTINUADA EN PSIQUIATRÍA CLÍNICA: AUTOEVALUACIÓN RAZONADA C) Trastorno obsesivo compulsivo. D) Trastorno distímico. E) Trastorno por angustia. Pregunta 25 Señale de entre las siguientes proposiciones sobre el Trastorno mixto ansioso depresivo la que considere FALSA: A) La característica esencial es un estado de ánimo disfórico persistente o recurrente. B) La duración debe ser de al menos un mes. C) La tasa de prevalencia actual oscila entre el 1,3 y el 2% en centros de asistencia primaria. D) La relación longitudinal entre este trastorno y otros trastornos de ansiedad y depresivos se desconoce. E) El padecer el trastorno constituye un riesgo alto para sufrir otro trastorno mental como trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada o trastorno por angustia. T. ansiedad inducido por sustancias Pregunta 26 Uno de los siguientes principios activos, NO es causa de ansiedad químicamente inducida: A) Metilendioximetanfetamina (MDMA). B) Dietilamida del ácido lisérgico (LSD). C) Alcohol etílico. D) Valeriana officinalis. E) Hipericum perforatum (Yerba de San Juan). T. ansiedad inducido por sustancias Pregunta 27 El diagnóstico del DSM-IV-TR de ansiedad debida a enfermedad médica hace referencia a la ansiedad que es fisiológicamente secundaria a una enfermedad médica. Cuál de las siguientes enfermedades no se considera que genere ansiedad de causa biológica?: A) Diabetes mellitus. B) Enfermedad de Graves Basedow. C) Enfermedad de Parkinson. D) Asma. E) Accidente cerebrovascular. 83

4 NORTE DE SALUD MENTAL nº RESPUESTAS y COMENTARIOS Pregunta 19, Respuesta correcta: E Comentario: Se ha comunicado que la ciproheptadina disminuye enormemente las pesadillas características del TEPT. La agomelatina, sustancia innovadora que actúa sobre los receptores melatoninérgicos y que será comercializada a lo largo de 2008 en España, no dispone de estudios en el TEPT. La fenilpiperacina, un metabolito activo de nefazodona (retirada del mercado mundial) y trazodona, puede causar ansiedad y síntomas obsesivos y compulsivos, careciendo de cualquier actividad terapéutica en ningún trastorno psiquiátrico. La sertralina, aprobada por la FDA para el tratamiento del TEPT, dispone de ensayos controlados que sugieren su eficacia, aunque no particularmente en la reducción de las pesadillas. El valproato parece disminuir la hiperactivación y la intrusión de recuerdos en vigilia aunque no el embotamiento afectivo característico del TEPT. Bibliografía: Hollander E, Simeon D.Trastornos de ansiedad. En Tratado de Psiquiatría Clínica 4ª ed. Hales R, Yudofsky S. ed. Editorial Masson 2004, pag 605. Pregunta 20, Respuesta correcta: C Comentario: es realmente singular que los niveles de cortisol sean bajos puesto que normalmente cualquier situación de estrés provoca incremento en la cortisolemia. La aparición de trastorno por estrés agudo en el mes siguiente al trauma es una variable con un valor pronóstico muy sólido de TEPT posterior. El diagnóstico de trastorno por estrés agudo junto con una frecuencia cardiaca en reposo superior a 90 latidos minuto tiene una sensibilidad sorprendentemente alta, del 88%, y una especificidad del 85% para pronosticar el desarrollo de un TEPT. De igual manera la taquicardia y la cortisolemia baja, como manifestación de las consecuencias agudas del trauma, se relacionan firmemente con el TEPT posterior. Cuando el TEPT se desarrolla bajo un trauma muy grave o repetido, la respuesta de estrés se regula mal y se instaura una hiperactividad autonómica crónica, que se manifiesta en los síntomas positivos del trastorno, es decir hiperactivación y recuerdos intrusivos. Bibliografía: Hollander E, Simeon D.Trastornos de ansiedad. En Tratado de Psiquiatría Clínica 4ª ed. Hales R, Yudofsky S. ed. Editorial Masson 2004, pag Pregunta 21, Respuesta correcta: B Comentario: La técnica de Desensibilización y Reprocesamiento mediante Movimientos Oculares (Eye Movement Desensitization and Reprocessing EMDR ) es una técnica psicoterapeútica relativamente nueva que ha sido empleada en el TEPT. La EMDR es una forma de psicoterapia que incluye terapia basada en la exposición (con múltiples exposiciones breves e interrumpidas relacionadas con los acontecimientnos traumáticos), movimientos oculares y recuerdo y verbalización de los recuerdos traumáticos. Durante la EMDR se le pide al paciente que se concentre en el movimiento lateral del dedo del clínico mientras mantiene una imagen mental de la experiencia traumática, pero que no analice la experiencia. Los movimientos oculares no parecen ser ni necesarios ni suficientes para obtener respuesta clínica aunque esta observación sigue siendo controvertida. La creencia general es que los síntomas se pueden aliviar cuando los pacientes elaboran el suceso traumático mientras se encuentran en un estado de relación profunda. Existen dudas acerca de si la mejoría clínica puede persistir en el tiempo, pero desde luego los beneficios obtenidos con la EMDR no parecen ser mejores que los obtenidos con técnicas cognitivo conductuales (TCC). Bibliografía: Ursano RJ., Bell C., Eth S., Friedman M., Norwood A., Pfefferbaum B., Pynoos R., Zatzick D., Benedeck D. Guía Clínica para el Tratamiento de los Trastornos por Estrés Agudo y Estrés Postraumático. En Guías 84

5 FORMACIÓN CONTINUADA EN PSIQUIATRÍA CLÍNICA: AUTOEVALUACIÓN RAZONADA Clínicas para el Tratamiento de los Trastornos Psiquiátricos. American Psychiatric Association. Ars Médica 1ª ed 2006 pag: Pregunta 22, Respuesta correcta: D Comentario: Según el DSM IV TR, la característica principal del TAG es la ansiedad y preocupación excesiva difícil de controlar por una serie de acontecimientos o actividades, durante la mayoría de los días, al menos por un período de 6 meses. La respuesta A hace referencia a la característica principal de la fobia social. La B a la del trastorno obsesivo compulsivo. La C a la fobia específica. La E a la del trastorno de angustia. Bibliografía: Brown TA. Clasificación de los trastornos de ansiedad. En Tratado de los trastornos de ansiedad. Stein DJ, Hollander E. Psiquiatría Editores, S.L. 2004, pág 16. Pregunta 23, Respuesta correcta: E Comentario: Hoy en día los ISRS, junto con la velafaxina, son los fármacos de primera elección para este trastorno. Recientemente la FDA ha aprobado también el empleo de la pregabalina que parece que ofrece ventajas respecto a las benzodiacepinas. La prevalencia de por vida es de casi el 7% en mujeres, en muestras de comunidad, en comparación con aproximadamente 4% para hombres. Según el estudio National Comorbidity Survey la comorbilidad psiquiátrica global en el TAG es de 66,3%, y de por vida el 90,4%. Los estudios del curso del TAG se han encontrado generalmente con un curso crónico. Por las características de este trastorno muchos pacientes consultan primero al médico de cabecera o a diferentes especialistas, buscando tratamiento para los síntomas somáticos del cuadro clínico. Bibliografía: Hoge EA, Oppenheimer JE, Simon NM.Trastorno de ansiedad generalizada. En FOCUS APA Trastornos de ansiedad. Hales DJ, Hyman Rapaport M, Bystrisky A. Traducido al español por Medical Trends SL 2005, págs Pregunta 24, Respuesta correcta: C Comentario: Los criterios de investigación del DSM-IV-R para el trastorno mixto ansioso depresivo especifican que se deben cumplir tres condiciones: 1. Nunca se han cumplido criterios diagnósticos para Trastorno Depresivo Mayor ni Trastorno Distímico, ni para Trastorno por angustia ni Trastorno por ansiedad generalizada. 2. En el momento actual no se cumplen criterios diagnósticos para cualquier otro trastorno de ansiedad o del ánimo. 3. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Bibliografía: DSM-IV-TR Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto Revisado.Apéndice B. Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores. Pag Editorial Masson. Barcelona Pregunta 25, Respuesta correcta: E Comentario: Es importante señalar que la relación longitudinal entre el Trastorno mixto ansioso-depresivo y otros trastornos de ansiedad y trastornos depresivos se desconoce. Por tanto, no queda claro en qué proporción de individuos este patrón sintomatológico puede constituir un riesgo de sufrir otro trastorno mental, como trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada o trastorno por angustia. El resto de las afirmaciones son correctas, en relación la característica principal del trastorno es un ánimo disfórico que dura al menos un mes. En relación a la tasa de prevalencia actual oscilan entre el 1,3 y el 2 % en los centros de asistencia primaria. En muestras generales, la prevalencia actual se ha estimado en el 0.8%. Se ha observado que el trastorno mixto ansioso depresivo es también bastante frecuente en los pocos centros psiquiátricos que se ha estudiado. Bibliografía: DSM-IV-TR Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto Revisado.Apéndice B. Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores. Pag Editorial Masson. Barcelona

6 NORTE DE SALUD MENTAL nº Pregunta 26, Respuesta correcta: D Comentario: Un amplio espectro de sustancias puede causar síntomas de ansiedad. Anfetamina, cocaína cafeína, drogas serotoninérgicas (LSD, MDMA son causa frecuente de ansiedad tóxica). Los efectos del alcohol etílico sobre la ansiedad son variables: sexo, cantidad de alcohol ingerida y actitudes culturales influyen significativamente en la toxicidad cognitvo conductual. El hipéricum perforatum (Yerba de San Juan) tiene como principios farmacodinámicamente activos hipericina, hiperforina, adhiperforina, flavonoides y xantonas. Poseen actividad inhibitorioa sobre la MAO (monoamino oxidasa), la COMT (catecol orto metil transferasa), la dopamina ß hidroxilasa y sobre la recaptación de serotonina, noradrenalina y dopamina. Por si fuera poco el hipéricum perforatum inhibe la recaptación de GABA y glutamato. Curiosamente posee actividad antirretroviral frente al VIH (virus de la inmuno deficiencia humana). Dosis altas o reacciones idiosincráticas al hipéricum perforatum pueden producir ansiedad, ataques de angustia e incluso manía. La raíz de valeriana (Valerianae Radix) contiene principios activos sedantes, hipnóticos y espasmolíticos. Los ácidos valeránico y acetoxi valerénico se consideran los responsables de la inhibición del catabolismo GABA. Además la velerenona posee actividad espasmolítica sobre la musculatura lisa. La valeriana no induce ni dependencia física ni síndrome de discontinuación. No ha sido descrito ansiedad tóxica inducida por valeriana. Bibliografía: Cañigueral S., Vila R., Vanaclocha B. Principios Fitoterapeúticos. En Tratado de Psicofarmacología: Bases y Aplicación Clínica. Salazar M., Peralta C., Pastor J. editores. Editorial Médica Panamericana 2004 pag Pregunta 27, Respuesta correcta: A Comentario: Se debe tener presentes las diferencias entre la ansiedad que es fisiológicamente secundaria a una enfermedad médica, y la ansiedad que es comórbida a una enfermedad médica o constituye una reacción psicológica a ésta. Así, el hipertiroidismo puede causar por mecanismos biológicos ansiedad, mientras que la diabetes no. El diagnóstico DSM IV TR de ansiedad debida a enfermedad médica hace referencia a la primera de ella, y no a la segunda. Diversos estudios avalan una relación causal entre la enfermedad de Parkinson, el asma y los accidentes cerebrovasculares -sobre todo del hemisferio derecho- y la ansiedad. Bibliografía: Epstein SA, Hicks D. Trastornos de Ansiedad. En Tratado de Medicina Psicosomática.Tomo I. Levenson JL. Grupo Ars XXI de comunicación SL 2006, pág