Accidentes Automovilísticos: su Relación con Problemas de Sueño

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1 Artículo Original Accidentes Automovilísticos: su Relación con Problemas de Sueño CAR ACCIDENTS: ITS RELATIONSHIP WITH SLEEP DISORDERS Md. Julia Santin Martínez Profesor auxiliar, Departamento de Neurología, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile Coordinadora Centro Médico del Sueño, Pontificia Universidad Católica de Chile RESUMEN La somnolencia diurna excesiva es una condición frecuente, tanto aguda como crónica, esta última habitualmente relacionada con trastornos del sueño, principalmente el síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño. Existe abundante información que demuestra el mayor riesgo de accidentes de tránsito en individuos hipersomnes. Desgraciadamente este factor no está incluido entre las medidas educativas y preventivas de seguridad de tránsito. (Santin J. Accidentes Automovilísticos: su relación con problemas de sueño. Cienc Trab Abr-Jun; 6 (12): 59-63) SUMMARY Excessive daytime sleepiness is a common condition both in acute or chronics forms, this latter usually related to sleep disorders mainly sleep apnea-hypopnea syndrome. There is a significant information that relates an increased risk of traffic accidents within hypersomniac patients. Unfortunately public policies do not include these factors in education and preventive traffic safety recomendations. Descriptors: SLEEP DISORDERS; DISORDERS OF EXCESSIVE SOMNOLENCE; ACCIDENTS, TRAFFIC; OCCUPATIONAL MEDICINE Descriptores: TRASTORNOS DEL SUEÑO; TRASTORNOS POR EXCESIVA SOMNOLENCIA; ACCIDENTES DE TRANSITO; MEDICINA OCUPACIONAL Conocemos por experiencia la importancia de un sueño normal y que tanto su exceso como déficit tienen considerables repercusiones en la vida diaria, con consecuencias tanto personales como comunitarias. El sueño es una necesidad vital y por tanto inevitable, lo que explica que aparezca incluso en condiciones de riesgo. El grado de vigilancia no es parejo a lo largo del día y, durante él, los seres humanos estamos propensos a dormir especialmente en dos períodos: entre las 2 y 6 de la mañana y entre 2 a 4 de la tarde, el período de la siesta. Se desprende que la aparición de somnolencia no solamente depende del tiempo que la persona lleva sin dormir ( carga de sueño ), sino que también de un ritmo intrínseco, el circadiano (ciclo sueño-vigilia), que determina cambios periódicos en el nivel de alerta (1). Esto explica que quien ha trasnochado tiene al día siguiente oscilaciones en el nivel de vigilancia y no una somnolencia progresiva, como esperaríamos encontrar si el grado de alerta dependiera sólo de la privación de sueño en la noche anterior. Consecuentemente, los accidentes de tránsito producto de somnolencia se presentan con clara mayor Correspondencia: Md. Julia Santin M. Marcoleta N o 367, 1 er piso, Santiago, Chile Departamento de Neurología, Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile Tel: (56-2) posgrado@med.puc.cl Recibido: marzo 2004 / Aceptado: mayo 2004 frecuencia durante estos dos períodos, particularmente en el nocturno. En el mundo moderno la principal causa de somnolencia diurna es la privación parcial de sueño crónica. Se estima que hoy la población duerme una hora menos que hace un siglo. Esta situación se explica por el advenimiento de la luz eléctrica, que nos permite determinar la duración y hora de inicio de nuestro sueño. Así disponemos de actividades de entretención las 24 horas del día (televisión, internet, juegos electrónicos, etc.), alargar o combinar jornadas laborales, estudiar de noche, etc. Además, un importante número de trabajadores funciona con sistemas de turnos nocturnos, constituyendo hasta el 20% de la fuerza laboral en países desarrollados. Muchos de estos trabajos nocturnos incluyen tareas que involucran riesgos personales o para terceras personas, como es el caso de médicos y personal de la salud en general, choferes, pilotos de aviación, personal de urgencia de fábricas, guardias de seguridad, carabineros, bomberos, etc. La ocurrencia de choques por somnolencia protagonizados por individuos sin trastornos del sueño también es común, debido principalmente a privación aguda de sueño. Esta situación puede, sin embargo, estar menos identificada y probablemente clasificada en accidentes producidos por fatiga. Así, por ejemplo, el 15% de la población de Finlandia reportó haberse dormido al menos una vez mientras manejaba. Estos accidentes se producen mayoritariamente en jóvenes, es decir, en un grupo etáreo distinto de aquél con mayor prevalencia de trastornos del sueño; en un estudio al respecto en Carolina del Norte, el peak de edad fue 20 años (2). 59

2 Artículo Original Santín Julia Además de la privación de sueño crónica o aguda, otras causas de somnolencia diurna excesiva son los trastornos de sueño, entre ellos el síndrome de apnea del sueño (el más prevalente) y la narcolepsia, ambas condiciones ligadas a aumento de los accidentes de tránsito. Aproximadamente la mitad de los pacientes con hipersomnia que acude a los centros de sueño ha sufrido un accidente de tránsito, y un porcentaje aun mayor, accidentes laborales. El insomnio crónico también se asocia a mayor morbimortalidad (3, 4) y a elevados costos socio-económicos por accidentabilidad y ausentismo laboral debido a sus repercusiones diurnas, como fallas de memoria, disminución del rendimiento y de la concentración, fatigabilidad y somnolencia diurna. Esto último presente, al menos, en un subgrupo de los insomnes. El tratamiento de esta condición con inductores de sueño, por lo tanto, debe considerar que pueden ser causa de sedación matinal, y trastornos cognitivos y de la destreza motora. Estos efectos son dosis dependiente y especialmente notorios en benzodiazepínicos de vida media más prolongada (5). La somnolencia diurna excesiva produce disminución de la atención, afectando la capacidad de reaccionar rápida y eficazmente ante situaciones inesperadas. Compromete además la calidad de vida y altera el rendimiento laboral y académico. Es un síntoma subvalorado y muchas veces confundido con trastornos del ánimo, fatigabilidad y cansancio, por lo que debe ser buscado específicamente. Muchos de los grandes accidentes catastróficos en los que se estima errores humanos (Chernobyl, Exxon Valdez, Challenger, etc.) han sido atribuidos a somnolencia secundaria a privación crónica de sueño. La magnitud de la somnolencia se establece en relación con su interferencia en las actividades de la vida diaria. Leve es aquélla presente sólo en reposo o en situaciones monótonas que requieren poca atención (p. ej., mirar TV, yendo como pasajero en un vehículo, etc.) y que tiene escasa repercusión laboral, académica o social, mientras que se considera moderada cuando aparece en situaciones que requieren mayor atención, es de presentación diaria y con repercusión también moderada en las actividades de la vida diaria (p. ej., durante una conversación, en una reunión importante, etc.). Se cataloga como severa cuando, además de presentarse a diario, aparece incluso en situaciones que requieren niveles altos de atención y concentración (p. ej., manejar, comer, etc.) y condiciona acentuada interferencia en las actividades de la vida diaria y marcado compromiso del rendimiento. Pertinen (6) encontró que hasta un tercio de los jóvenes y el 7% de los adultos presentan hipersomnia secundaria a trastornos de sueño y un 2% atribuible a trabajos con la modalidad de turnos nocturnos. El análisis de las distintas causas de accidentes de tránsito, incluida la somnolencia, no es fácil puesto que están involucrados múltiples factores: del conductor (respeto de las normas de tránsito, habilidades personales, grado de alerta, consumo de alcohol, drogas, etc.), hora del accidente, estado de la calzada (curvas, pavimento en malas condiciones, camino de tierra, etc.), condiciones climáticas (lluvia, nieve, hielo, visibilidad disminuida por neblina, etc.), factores mecánicos (falla de frenos, neumáticos, etc.) o mezcla de todos ellos. En general, se asume que la somnolencia puede ser causa del accidente, en ausencia de factores tales como fallas mecánicas, condiciones climáticas adversas o mal estado de la calzada. Corresponden a accidentes difícilmente explicables (p. ej., en una línea recta con excelente visibilidad y pavimento en perfectas condiciones), en los que habitualmente se constata ausencia de maniobras evasivas para evitar el choque, como frenar u otros intentos por controlar el vehículo; en este sentido, la información aportada por las investigaciones técnicas de Carabineros es decisiva. La apnea del sueño es el trastorno del sueño más frecuente como causa de somnolencia diurna en adultos activos. Se caracteriza por la presencia de repetidos episodios de obstrucción de la vía aérea superior durante el sueño, habitualmente asociados a desaturación arterial de oxígeno. La prevalencia en adultos de 30 a 60 años es de 4% en hombres y 2% en mujeres, como mínimo. Si se usan criterios menos estrictos puede elevarse a 24% en hombres y 9% en mujeres, respectivamente (pacientes con polisomnograma positivo, pero sin hipersomnia) (7). Actualmente se prefiere hablar de trastornos respiratorios del sueño, término que incluye otras condiciones relacionadas como el síndrome de resistencia de la vía aérea superior (8, 9). La apnea del sueño es fácil de diagnosticar si se la tiene presente, ya que su sintomatología y signología es típica. Los síntomas fundamentales son la roncopatía (siempre presente) y la hipersomnia diurna que se da en la gran mayoría de los pacientes. La ocurrencia de accidentes de tránsito y laborales secundarios a la hipersomnia diurna puede estimarse como parte de las complicaciones de los trastornos respiratorios del sueño. En nuestra experiencia en el Centro del Sueño de la Universidad Católica, la mitad de los pacientes con apnea de sueño demostrada polisomnográficamente reconoce haberse dormido al volante y de ellos la mitad ha sufrido accidentes de tránsito por este motivo, lo que concuerda con antecedentes de la literatura en el sentido que los apneicos presentan riesgo de sufrir estos accidentes seis veces superior a la población general (10). Garbarino y cols (11) analizaron los accidentes de vehículos motorizados en las autopistas italianas entre 1993 y 1997, para conocer la distribución horaria de los accidentes de tránsito inequívocamente atribuídos a somnolencia por la policía. Estos eventos representaron el 3,2% del total de accidentes, con una mortalidad de 11,4%, versus 5,62% de mortalidad en aquellos accidentes no atribuidos a somnolencia. Se encontró además un claro ritmo horario en la distribución de los accidentes secundarios a somnolencia, con dos claros peaks: uno nocturno de 2-6 AM (período durante el cual existe la menor congestión vehicular) y otro en las primeras horas de la tarde. El aumento de la frecuencia de accidentes es significativamente mayor en el primer peak, cuando sube 7 veces el riesgo relativo de accidentabilidad. Los períodos de menor accidentabilidad se registraron durante la mañana (8 AM a 1 PM) y en horario vespertino (6-9 PM), siendo este último el de más bajo riesgo de accidentes a consecuencia de hipersomnia. Finalmente, observaron también que los accidentes de tránsito no atribuibles directamente a somnolencia presentaban el mismo patrón horario. 60 AÑO 6 NÚMERO 12 ABRIL/JUNIO Ciencia & Trabajo

3 Artículo Original Accidentes Automovilísticos Stoohs y cols (12) estudiaron a 90 conductores de camiones con el objeto de conocer el efecto de los trastornos respiratorios del sueño en los accidentes de tránsito, mediante un cuestionario ad hoc para pesquisar síntomas de apnea del sueño y con un estudio poligráfico de sueño ambulatorio que incluyó registro de frecuencia cardíaca, ronquido, saturación de oxígeno y posición corporal. Los conductores portadores de trastornos respiratorios del sueño tuvieron el doble de accidentes de tránsito por distancia recorrida comparados con aquéllos que no los tenían, cifra que resultó independiente de la gravedad del trastorno de sueño. Por otra parte, los conductores obesos, con un índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/mt, también tenían el doble de accidentes comparados con los normopeso. Estos autores concluyeron que la presencia de excesiva somnolencia diurna se relaciona a mayor riesgo de accidentes en los choferes de camiones y que los trastornos respiratorios con hipoxemia y obesidad son un factor de riesgo para accidentes de tránsito. George CFP. y Smiley A. (13) seleccionaron un grupo de pacientes con diagnóstico de apnea del sueño documentada con polisomnograma, a quienes se investigó los antecedentes relativos a la conducción de vehículos en el ministerio de transporte de Ontario. Los pacientes fueron subdivididos en tres grupos según el índice de eventos respiratorios y se encontró que el aumento de los accidentes de tránsito estaba restringido a los casos más graves, con un índice de eventos respiratorios sobre 40/hora de sueño. Horstmann y cols (14) estudiaron 156 pacientes con apnea del sueño también demostrada con polisomnograma, a quienes se les practicó un cuestionario confidencial para pesquisar la somnolencia como causa de accidentes de tránsito. Se observó que había un aumento de la tasa de accidentes de tránsito de hasta 15 veces en el grupo de pacientes con apnea severa. La tasa promedio de accidentes de tránsito por 1 millón de Km recorridos fue de 13,0 en la apnea moderada a severa no tratada versus 6,8 en el grupo completo y 0,78 en el grupo control; cabe destacar además que el tratamieno de la apnea con CPAP nasal redujo la frecuencia de accidentes. Una tesis desarrollada en la Academia de Ciencias Policiales de Carabineros de Chile en el año 2001 (15) encontró que en un grupo de conductores profesionales existía una diferencia estadísticamente significativa en la proporción de choferes con hipersomnia que sufrió accidentes (50%) versus los no hipersomnes (18%). Hay, sin embargo, diferencias en los porcentajes de accidentes de tránsito atribuibles a somnolencia en los pacientes con apnea del sueño. Los estudios con cuestionarios evidencian 2-10 veces mayor riesgo de accidentes de tránsito en los apneicos versus población general. A su vez, los datos de la policía revelan aumento en 2-7 veces de la frecuencia de accidentes en pacientes apneicos. Estas diferencias pueden deberse a distintos grados de severidad de la apnea, falta de documentación polisomnográfica, fallas en el seguimiento de los pacientes, métodos poco confiables en la detección de somnolencia, etc. (14). Así, las variaciones en la frecuencia de accidentes reportadas por los diversos estudios practicados se explicarían probablemente porque gran parte de ellos están basados en cuestionarios con autorreporte de los accidentes, lo que les resta confiabilidad ya que resulta obvio el temor de reconocer la somnolencia como causa del accidente y perder la licencia de conducir. Otro trastorno del sueño causa de somnolencia diurna y accidentes de tránsito es la narcolepsia, un trastorno del sueño REM, relativamente poco frecuente, con una prevalencia de 0,067% (2). Tradicionalmente se ha descrito una tétrada diagnóstica (16) que incluye: 1) hipersomnia, requisito para el diagnóstico, habitualmente descrita como ataques de sueño, aunque también puede presentarse de modo similar a la somnolencia observada en la apnea del sueño; 2) catalepsia (hipotonía o atonía episódica no asociada a alteraciones de conciencia, de segundos a minutos de duración inducida frecuentemente por emociones, p. ej: risa); 3) alucinaciones oníricas, que corresponden a onirismo estando el paciente aún despierto, especialmente en períodos interfásicos sueño/vigilia; y, 4) parálisis del sueño (incapacidad para moverse voluntariamente al despertar o iniciar el sueño, de segundos a minutos de duración). Existen, por lo tanto, en esta enfermedad dos condiciones que predisponen a mayor accidentabilidad, cuales son la hipersomnia diurna y la pérdida súbita del tono muscular (catalepsia) evocada por una emoción intensa, que actuaría como agravante en términos de impedir un rápido accionar ante situaciones inesperadas. Cuál es la postura de sociedades médicas, autoridades administrativas de las autopistas y autoridades de tránsito en relación a este problema? La Asociación Médica Americana, en un documento de 1986, menciona la narcolepsia, apnea del sueño y otras hipersomnias como factores de riesgo al conducir y recomienda que estas condiciones sean debidamente estudiadas por especialistas en sueño ( Medical Conditions Affecting Drivers, Neurologic Disorders ). La administración de las autopistas federales, basada en un panel de expertos, recomienda que los individuos con sospecha de apnea del sueño no tratada (ronquidos y somnolencia diurna) se consideren no aptos médicamente para conducir vehículos comerciales hasta ser tratados satisfactoriamente, terapia que deben mantener ininterrumpidamente durante el tiempo que requieran su licencia de conducir profesional. Se les solicita, además, control anual con un test de latencias múltiples de sueño, examen que permite documentar la presencia de hipersomnia. La American Thoracic Society considera de alto riesgo a conductores con apnea del sueño que presentan somnolencia grave y tienen antecedentes de un accidente de tránsito. Estos pacientes deben ser rápidamente evaluados y tratados, aparte de ser advertidos por escrito del riesgo de accidentabilidad. Recomienda reportar al gabinete de licencias de conducir sólo si: 1) el paciente tiene diagnóstico de apnea del sueño severa e historial de accidentes de vehículos motorizados; y, 2) una de las siguientes condiciones: a.- fracaso de terapia o imposibilidad de implementarla dentro de los dos primeros meses del diagnóstico; o, b.- rechazo del tratamiento o no cumplimiento de la suspensión de la conducción de vehículos hasta el inicio de la terapia. 61

4 Artículo Original Santín Julia En Estados Unidos los Departamentos de Vehículos Motorizados de algunos estados tienen regulaciones o guías específicamente relacionadas con la apnea del sueño y narcolepsia, que prohiben manejar si estas condiciones no están controladas. Cuatro estados (Maryland, Carolina del Norte, Oregon y Utah) tienen guías para narcolepsia, pero no para la apnea del sueño; Maine sólo para apnea del sueño y únicamente dos estados (California y Texas) para ambas condiciones. En estas regulaciones hay claras diferencias en el tiempo exigido con la enfermedad controlada antes de reasumir el manejo de vehículos, así como en el intervalo de los controles. En algunos estados, estos criterios operan para vehículos comerciales y en otros tanto para particulares como comerciales y hacen exigible el polisomnograma y test de latencias múltiples de sueño para determinar la severidad de la apnea. La Asociación Médica de Canadá tiene una sección de trastornos del sueño donde se menciona que los pacientes con apnea del sueño tienen mayor riesgo de accidentes al conducir. Agrega que la apnea del sueño se asocia frecuentemente a obesidad, condición común en choferes profesionales. Proponen estudiar a los pacientes con hipersomnia y si ésta interfiere con la capacidad para conducir, inhabilitarlos hasta ser tratados con éxito. Los pacientes con narcolepsia están impedidos para manejar cualquier tipo de vehículo motorizado, a menos que el tratamiento sea satisfactorio y sin efectos colaterales, pese a lo cual sólo pueden obtener licencia para vehículos particulares de dos ejes. El Nacional Safety Code for Motor Carriers (NSC) exige 3 meses de control en los pacientes narcolépticos antes de volver a manejar vehículos privados. En el caso de la apnea del sueño, pueden manejar cualquier clase de vehículo una vez tratada y controlada. En Inglaterra recomiendan negación permanente o renovación de la licencia profesional y licencia privada sólo cuando se haya logrado un control satisfactorio de los síntomas, con controles médicos periódicos, en relación a la narcolepsia/cataplexia y otros trastornos del sueño que causan excesiva somnolencia diurna. Para la apnea del sueño sugieren suspender la conducción hasta obtener un adecuado control de la enfermedad por lo menos durante 12 meses, con controles anuales posteriores. En los Países Bajos la narcolepsia/cataplexia aparece como condición no apta para todas las categorías de licencia y no hay mención específica de la apnea u otros trastornos del sueño. En Suecia las personas con episodios apneicos, ronquidos y somnolencia diurna que no han logrado resultados satisfactorios con el tratamiento están inhabilitadas para manejar vehículos comerciales. para así poder obtener o prorrogar la licencia para conducir, con un período de vigencia máxima de 2 años. En general, las guías disponibles no incluyen la somnolencia en personas sin trastornos del sueño, como es el caso de la privación aguda. Llama la atención que la legislación vigente en Chile, dirigida a castigar las infracciones del tránsito, especialmente aquéllas relativas al exceso de velocidad, conducción bajo la influencia del alcohol, manejo descuidado, etc., no contemple controles o restricciones para la conducción de vehículos particulares y, con mayor razón, para vehículos de pasajeros o de carga en pacientes portadores de trastornos del sueño que provocan somnolencia diurna, condición que se ha demostrado claramente relacionada a mayor frecuencia de accidentes de tránsito en comparación con la población general. Existe alguna evidencia en el sentido que la privación de sueño produce en la conducción de vehículos efectos equivalentes a la intoxicación moderada con alcohol (17). CONCLUSIONES 1) La tasa de accidentes de tránsito en hipersomnes es varias veces mayor que en la población general. 2) La hipersomnia diurna (disminución del alerta) puede ser secundaria a diversas causas, que incluyen privación crónica de sueño, trabajo en turnos excesivos y trastornos del sueño y se asocia a mayor frecuencia de accidentes de tránsito en comparación con la población general. 3) Los accidentes de tránsito secundarios a hipersomnia tienen el doble de mortalidad comparados con otros accidentes. 4) La hipersomnia se potencia si hay ingesta de alcohol asociada. 5) Los accidentes de tránsito causados por somnolencia diurna excesiva tienen un claro ritmo circadiano, con un aumento significativo durante la madrugada, respecto de los valores de referencia. Hay otro peak de menor intensidad durante la hora de la siesta. 6) Los accidentes de tránsito no atribuibles directamente a somnolencia presentan este mismo patrón horario, lo que sugiere que también en ellos puede ser un factor contribuyente. PROPOSICIONES 1) Incluir rutinariamente preguntas relativas al diagnóstico de patología de sueño y práctica de cuestionario ad hoc en la evaluación de candidatos a recibir o renovar una licencia de conducir, al menos en choferes profesionales. 2) Educar a la población respecto de la repercusión de la somnolencia en la conducción de vehículos motorizados. En Australia los pacientes narcolépticos que responden al tratamiento sin efectos colaterales pueden volver a conducir vehículos privados después de 3 meses, pero para algunos neurólogos esta condición es causa de prohibición total (2). Finalmente, países como España también han introducido en su legislación ciertas limitaciones a los conductores con trastornos del sueño. El Decreto Real 2272/1985 indica que los pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño o de trastornos relacionados con el mismo requieren informe de una Unidad de Sueño que certifique que están siendo sometidos a tratamiento, 62 AÑO 6 NÚMERO 12 ABRIL/JUNIO Ciencia & Trabajo

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