Sociedad Andaluza Del Dolor

Transcripción

1 Sociedad Andaluza Del Dolor

2 TRATAMIENTO Unidades de Fibromialgia Documentos de consenso publicados: - Consejera de Salud - Ministerio de Sanidad y Consumo - Sociedad de Reumatología Tratamientos basados en la evidencia científica

3 A dónde van dirigidos? Disminuir los sintomas Mejorar la calidad de vida Mejorando la funcionalidad Aumentar la capacidad de afrontar la enfermedad Mejorar el bienestar psicológico

4 NO EXISTE POR HOY Tratamiento definitivo para la fibromialgia Las terapias que se proponen más adelante son poco eficaces de forma aislada Su aplicación conjunta y coordinada constituyen una mejor oportunidad válida No todo enfermo tiene la misma evolución ni presentan la misma complejidad

5 Protocolos para atención dolor crónico incapacitante Hay que hacer estudios controlados que apoyen la evidencia científica Han sido probados en dolor crónico incapacitante Los resultados en los pacientes con fibromialgia son esperanzadores Hay que comprender la situación individual de cada uno de nuestros pacientes Determinar grupos diferenciados en su evolución y pronostico

6 Cómo evaluar al paciente con fibromialgia?

7 VALORACIÓN MÉDICA Historia clínica: - Antecedentes familiares - Antecedentes personales - Historia del dolor Dolor actual: - Localización y características (grafico) - Escala análoga-visual (EVA)(1-10cm) - Cuestionarios de dolor

8 OTROS SINTOMAS Fatiga (EVA 1-10cm) Sueño (inicio, mantenimiento, despertar, horas) Síntomas cognitivos Síntomas intestinales

9 EXPLORACION FÍSICA Exploración general por aparatos Valoración de la estática Movilidad raquídea por regiones Valoración articular Valoración muscular:tension, puntos gatillos Valoración del dolor a la exploración

10 UMBRAL DEL DOLOR Evaluar el dolor a la presión (algómetro) VALORACION RADIOLOGIC: - Cervical, lumbar, pelvis, y otras Instrumentos: - Cuestionario del dolor Mcgill - Cuestionario de impacto de la fibromialgia (FIQ) - Confirmación diagnostica (WPI) y SS, Score

11 - Fatiga SS Parte I - Sueño - Tratamiento Cognitivo SS Parte II Otros Sf

12 VALORACION PSICOLOGICA Historia clínica Antecedentes psicopatológicas personales y familiares Relaciones y actividades sociales: - Frecuencia de las interacciones familiares - Grado de satisfacción con las relaciones - Actitud de la familia ante esta - Apoyo social

13 INSTRUMENTOS DE EVALUACION (HADS) Escala Hospital Ansiedad Depresión TES de personalidad Estrategias de afrontamiento Acontecimientos vitales estresantes

14 VALORACION OCUPACIONAL Historia laboral Vocación Valoración puesto trabajo actual Condiciones ambientales Valoración relacional en la empresa

15 VALORACION FISICA Movilidad en raquis y hombros Test de fuera de las manos Test de esfuerzo Flexibilidad: distancia dedo-suelo Fluidez de movimiento: cambios de pie, tumbado, de pie, cronometrando el tiempo

16 CONSENSO MULTIDISCIPLINAR Establecer un diagnostico Evaluación integral de la situación del paciente Análisis del grado afectación psico-física y funcional Valorar los factores pronostico y recuperación funcional Establecer unos objetivos y un programa terapéutico Informe Contactar con médicos ó instituciones implicadas Protocolización

17 TRATAMIENTO MEDIDAS EDUCACIONALES El enfermo debe ser informado desde el principio de las características del sd Desdramatizar la evolución Aportar expectativas positivas Potenciar su colaboración con las terapias mediante la confianza en una probable mejoría

18 Quién participa? Médicos Psicólogos Fisioterapeutas Terapia ocupacional

19 Y LOS PACIENTES? Deben conocer las líneas de trabajo de los terapeutas Importantísimo cumplir los tratamientos Ser disciplinados con el programa terapéutico

20 Y LA FAMILIA? Aconsejar a la familia de la modificación de los hábitos cotidianos,que afecten a la enfermedad: - sobrecarga física - psicológica - factores que promueven desesperanza Ayuda suficiente y de calidad Legitimar en el entorno familiar la fibromialgia como enfermedad medica

21 Aunque la educación por si sola no posee efectos terapéuticos Diversos estudios avalan la importancia que tienen para afrontar los síntomas Mejoría de los síntomas Autocontrol Demostrándose beneficios cuando se unen : Estrategias cognitivo-condctual Ejercicio físico

22 EN: Función física Severidad del dolor Función social Distress psicológico Calidad de vida Esto son experiencias demostradas en otros países

23 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DIRIGIDO A: Control del dolor Control de otros síntomas

24 CONTROL DEL DOLOR Los fármacos utilizados para tratar la fibromialgia, solo unos pocos han demostrado eficacia Ninguno de ellos se comporta como un analgésico absolutamente eficaz para estos pacientes

25 Fármacos mas eficaces Los antidepresivos triciclicos: son los mas eficaces Fármaco de elección: amitriptilina Relajantes musculares: ciclobenzaprida, mejora, calidad de sueño, función global, pequeña mejora del dolor

26 OTROS No hay suficientes estudios y los inconvenientes deben ser considerados antes, previamente, de ser prescritos. Antagonistas NMDA (Ketamina) i. v 0,3mg/kg peso tiene una eficacia superior al placebo, lidocaína, morfina,con la misma vía, en pacientes con alodinia mecánica, e hiperalgesia

27 Y SI NO HAY RESPUESTA? Tramadol: efectividad moderada No son efectivo los opioides y no están indicado en tratar la fibromialgia AINES no esteroideo: poco efectivos Y a pesar de no demostrar eficacia, los mejor tolerados: - Paracetamol/y /ibuprofeno, menos perfil de toxicidad

28 ANTAGONISTAS NMDA DEXTROMETORFANO V.O/90MG/24H+ - Opioide tetraciclico. /antitusigeno. = codeina TRAMADOL - Parece aumentar el efecto analgésico - Antiepilepticos: pregabalina, - experiencias con monoterapia,fue superior al placebo

29 POR ULTIMO Trabajo reciente (Holman y Myer) La experiencia es a 14 semanas, deberá demostrarse el beneficio en otros trabajos, así como la persistencia a mas largo plazo AGONISTA DOPAMINERGICO D3 PRAMIPEXOLE(4,5mg/24h)

30 Dosis nocturna MEJORA : - La fatiga - La función global del paciente - Buena tolerancia a pesar de ser utilizados conjuntamente con otros fármacos analgésicos

31 CONTROL DE OTROS SINTOMAS TRASTORNO DEL SUEÑO A- Medidas higiénicas: - Abstención de cafeína - Ejercicio físico aeróbico durante el día, no nocturno B- Tratamiento no farmacológico conductual, técnica de control de estímulos.

32 FARMACOLOGICOS Triciclicos : Amitriptilina Antihistaminicos: difenhidramina, hidroxicina - (Benadryl) 50mg - soñador Hipnóticos no benzodiacepnicos: zolpiden

33 FATIGABILIDAD Y ASTENIA ADT: mas efectivo En controversia el metilfenidato, a favor y alertas efecto rebote

34 ANIMO ISRSerotonina. fluoxetina, citalopran, paroxetina SIRSerotonina / noradrenalina : venlafaxina

35 ALTERACIONES DEL SISTEMA VEGETATIVO Hipotensión, taquicardias, mareos, etc Medidas higiénicas, líquidos isotónicos Fármaco: b-bloqueantes: propanolol Es imprescindible individualizar el tratamiento en cada caso

36 TRATAMIENTO FISICO Individualizado y adaptado al paciente, varia en función del grado y clínica de cada caso. Ejercicio aeróbico - Natación - Bicicleta - Ejercicio en el suelo - Danza

37 EVIDENCIA MODERADA-FUERTE Ensayos clínicos Revisiones sistemáticas de la Cochrane(2003) Demostraron un efecto beneficioso por si mismo, mejora: - capacidad aeróbica - presión dolorosa sobre los puntos de los pacientes con fibromialgia

38 EVIDENCIA LIMITADA RESPECTO A OTROS SINTOMAS: 1.Fatiga 2.Función física 3.Síntomas de depresión 4.Autoeficacia

39 SIN DIFERENCAS DEL EJERCICIO AEROBICO EL EJERCICIO NO EMPEORA LAS MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ENFERMEDAD DEBE SER SUPERVISADO INSTAURACION GRADUAL ES EL DE MAYOR EVIDENCIA EFECTIVA

40 METODOS FISIOTERAPEUTICOS Ejercicio físico aeróbico supervisado Termoterapia Mesoterapia TENS de baja frecuencia, corrientes interferenciales Electro acupuntura

41 TRATAMIENTO PSICOLOGICO Revisiones sistemáticas (Linto,2000, Hoogendorn,2000) No dejan dudas: importancia en el inicio y la cronificación de los trastornos por dolor El modelo cognitivo- conductual del dolor crónico

42 La persistencia de dolor a pesar de repetidas estrategias terapéuticas Propicia un estado de indefensión aprendida,lleva a concluir que el afrontamiento, será inefectivo: - Genera desesperanza - Estado emocional depresivo

43 ESTUDIOS QUE AVALAN Ensayo clínico aleatorizado (15 meses), Comparativo con tratamiento medico y terapia física. Produjo una mejoría significativa sostenida, de los síntomas dolorosos, la incapacidad funcional, No hubo respuesta en el grupo control

44 Estudio controlado sobre eficacia cognitio-conductual 12 meses Reducción de los síntomas dolorosos, psicopatológicos Los pacientes mejoraron en las variables cognitivas y afectivas

45 TRATAMIENTO OCUPACIONAL El dolor y discapacidad,generan sufrimiento humano,como perdidas económicas. Hay que prevenir la discapacidad. Ofrecer ayuda para recuperar la funcionalidad Esto es dificultoso por la carencia de publicaciones

46 El rol del terapeuta ocupacional en la fibromialgia no esta descrito en la literatura científica. El tratamiento ocupacional: 1- Regula la actividades de la vida diaria 2- Establece objetivos funcionales 3- Ayuda al paciente al retorno a su actividad laboral

47 TRATAMIENTO MULTIDICIPLINAR La eficacia de este tipo de programas es mayor, cuando se dirige a los pacientes mas afectados. Reduciéndole el sufrimiento y aliviándole el dolor Como objetivo devolverlos a una vida laboral activa Son menos efectivos en discapacidad irreversible

48 La precocidad de la intervención multidisciplinar, incrementa significativamente su eficacia. Existen amplia experiencia y metaanálisis publicados en dolor crónico incapacitante. Aun no se han realizado suficientes estudios en fibromialgia Una revisión de la Cochrane, solo encontró 7 estudios controlados relevantes

49 CONCLUSION EL dolor en estos pacientes seria el resultado de factores genéticos. conductuales, cognitivos, modulados por el estado fisiológico, psicológico, ideas, pensamientos, animo y sociocultural. Si no se tienen en cuenta lo anterior, nuestro conocimiento de dolor seria incompleto

50 Tratado dolor Wall y Melzack, Dennis C.Turk Yh erta Flor. S.E.D Protocolos fibromialgia 2007 A.Collado et al. Steven D.Waldman, M.D 2004 A.Collado et al col 2007

51 MUCHAS GRACIAS