1.- RINITIS ALÉRGICA

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1 1.- RINITIS ALÉRGICA 1.1 INTRODUCCIÓN Conjunto de síntomas de irritación nasal, estornudos, rinorrea y congestión nasal que dura al menos una hora al día la mayoría de los días. La rinitis afecta mayoritariamente a pacientes con edades comprendidas entre años, y es rara en pacientes por encima de los 45 años. Los pacientes presentan irritación nasal, estornudos, rinorrea y congestión nasal, síntomas que pueden ser estacionales o perennes. En la rinitis alérgica, normalmente hay una relación clara con la exposición a alergenos conocidos, pólenes en el caso de la rinitis estacional, y ácaros del polvo del hogar o animales domésticos en la rinitis perenne. Rinitis alérgica. La prevalencia de la rinitis alérgica es de alrededor del 10% en el grupo de edad de años, de los cuales aproximadamente la mitad acude a consulta médica. Los alergenos implicados en la rinitis alérgica varían a nivel mundial en algunas partes de Norteamérica predomina la ambrosia, en Escandinavia es común el polen de abedul, mientras que en las zonas del Mediterráneo los alergenos habituales son especies de Parietaria y polen de olivo. La herencia de la atopia es probablemente poligénica. También hay una mayor prevalencia de rinitis en niños que en niñas. La influencia ambiental durante el primer año de vida es fundamental en el comienzo de la enfermedad alérgica. La rinitis es más frecuente en personas nacidas durante la primavera o el verano. Sin embargo, la rinitis no atópica también es más frecuente en las personas nacidas en primavera y verano. Rinitis no alérgica. Se define la rinitis no alérgica por la negativización de las pruebas cutáneas por escarificación (prick) o las de radioalergoabsorción (RAST) para los alergenos habituales. Teóricamente también debería incluir la respuesta negativa a una probable exposición alergénica nasal, ya que se ha demostrado la síntesis local nasal de IgE. La rinitis no alérgica puede subdividirse en los subgrupos eosinofílico y vasomotor. Pólipos nasales. Los pólipos nasales afectan habitualmente a varones entre los 30 y 40 años. Durante la infancia, los pólipos se asocian fundamentalmente a la fibrosis quística. Se encuentran asociados al asma (7% de los casos) y a la rinitis (2%). Los síntomas predominantes de la poliposis son taponamiento nasal y anosmia, a veces acompañados de secreción acuosa, son unilaterales, aunque esto puede darse en los pólipos que ocupan las coanas de los adolescentes, cuyo origen se localiza en los senos maxilares. más frecuente que surjan desde los senos etmoidales. En la rinoscopia, los pólipos aparecen como masas redondeadas de color gris-amarillento pálido. Rinitis infecciosas. Aguda o crónica por virus, bacterianas y hongos, las dos primeras presentan rinorrea purulenta y se pueden complicar con sinusitis. Rinitis vasomotora. Es una rinitis no alérgica persistente, por respuesta inespecífica a cambios de temperatura, humedad, humo tabaco o fuertes olores. Se presenta con obstrucción nasal y rinorrea. Rinitis no alérgica eosinofílica (NARES). se caracteriza por eosinofilia nasal y síntomas perennes con pruebas alérgicas negativas. 1

2 Rinitis ocupacionales. Por reacciones alérgicas o no, ante agentes presentes en laboratorios, graneros, aserraderos, fábricas y hogar por animales, polvos, maderas, látex y agentes químicos como solventes, detergentes, harinas, agentes de limpieza, entre otros. Rinitis por fármacos. Como aspirina, AINE s, reserpina, guanetidina, fentolamina, metildopa, IECAs, cloropromazina y anticonceptivos. Rinitis medicamentosa. Causada por vasoconstrictores nasales. Rinitis hormonales. Ocurren en embarazo, menopausia, hipotiroidismo y acromegalia principalmente. Rinitis emocionales. Desencadenadas principalmente por stress y estimulación sexual. Rinitis atrófica. Condiciona presencia de costras, obstrucción nasal, hiposmia y mal olor 1.2 CODIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICO CIE-10: J30.4 Rinitis alérgica no especificada. J30.0 Rinitis vasomotora. 1.3 ELEMENTOS DIAGNÓSTICOS Historia clínica. Hay antecedentes familiares de atopia? Cuál es el patrón de síntomas? Hay un síntoma nasal predominante, como congestión, estornudos o secreción nasal? Hay sólo síntomas nasales o existen síntomas asociados? Existen signos concomitantes de otras regiones de la vía aérea superior, como senos paranasales u oídos? Hay antecedentes de enfermedad de las vías aéreas inferiores, oftalmológica o dermatológica? Cómo describiría los síntomas y cuál es la cronología del comienzo de los mismos? Existen en el entorno del domicilio alergenos potenciales, por ejemplo la composición de las ropas de cama, las mascotas, una vivienda de baja calidad? Hay algunos factores precipitantes específicos? Existe alguna relación con la comida o la bebida? Cuál es su profesión y sus actividades de ocio, especialmente aquellas que empeoran los síntomas? Cuál es el impacto de los problemas en su estilo de vida? Cuadro clínico. Los síntomas tradicionales son: congestión nasal, picor, salvas de estornudos y aumento del líquido de la superficie nasal. Los síntomas conjuntivales, como el picor y el aumento de líquido lacrimal. Exploración física. Muchos rasgos faciales se asocian con los múltiples síntomas de la afectación nasal y ocular.entre ellos están:«ojeras del alérgico»: semicírculos oscuros infraorbitarios, asociados al engrosamiento del plexo venoso;«expresión alérgica» o continua respiración con la boca abierta: debido al taponamiento nasal;«arruga transversal nasal»: debida al frotamiento frecuente de la nariz hacia arriba; mal oclusión dental y superposición como resultado de las alteraciones de larga evolución de la vía aérea superior. Rinoscopia. Esencial en la valoración clínica de los problemas nasales. La simple inspección revelará cualquier deformidad nasal externa, pero también puede haber deformidades internas del tabique. Se debe 2

3 prestar atención a las siguientes características: cualquier deformidad estructural, como las desviaciones de tabique. Se debe especificar el lugar de la alteración y se debe anotar la presencia o ausencia de pólipos; cantidad y cualidad de los fluidos de la superficie nasal (p. ej., acuosos, mucoides o purulentos), lo cual puede ser útil para distinguir una infección de otros cuadros; aspecto de las membranas mucosas; se deben analizar específicamente el color, textura y señales de cicatrices o lesiones. El trastorno alérgico podría originar el tradicional tinte azulado; la obstrucción nasal unilateral podría indicar también la presencia de un cuerpo extraño. 1.4 DATOS DE LABORATORIO Y GABINETE Pruebas sanguíneas. Determinación de eosinofilia en sangre: una cifra alta indica la existencia de atopia. La eosinofilia depende hasta cierto punto del tamaño del órgano afectado y por tanto la utilidad de esta prueba en la rinitis es limitada. Pruebas cutánea. El panel del prick debería incluir un control positivo y negativo y los principales alergenos aerotransportados en el área en cuestión. Prueba de reactividad inespecífica. La superposición existente entre pacientes normales e hiperreactivos es mayor a nivel de la vía aérea superior que de la inferior, y por tanto la utilidad clínica de las pruebas para valorar el grado de reactividad inespecífica es limitada. Normalmente, cuando se administra metacolina localmente en la cavidad nasal a dosis entre 0,1-10 mg, provoca una respuesta monosintomática secretora. La histamina también puede emplearse para valorar el grado de reactividad inespecífica. Cuando se administra localmente a dosis entre 0,1-10 mg, la histamina provocará todos los síntomas nasales importantes de la rinitis alérgica. Prueba de reactividad específica. Hay algunas situaciones clínicas que pueden invitar a realizar una exposición alergénica nasal. Entre ellas está la confirmación o el descarte de un posible alergeno cuando la anamnesis y las pruebas cutáneas no concuerdan completamente. Radiología. Se ha sugerido que la enfermedad de los senos faciales se asocia con frecuencia a la alergia de la vía respiratoria superior, pero los factores predisponentes no están claros. Una radiografía simple de senos faciales raramente es útil, ya que una pequeña inflamación de la mucosa de los senos maxilares junto con síntomas alérgicos no es indicativa de sinusitis, sino que debe interpretarse como parte del trastorno alérgico global. Diagnóstico diferencial. Con rinitis no alérgica perenne. Otros diferenciales son las alteraciones endocrinas, como la congestión nasal que aparece durante el embarazo, los anticonceptivos orales o el hipotiroidismo, que dan lugar a una mucosa nasal engrosada y edematosa. La rinitis medicamentosa con una vasodilatación de rebote (efectos secundarios de la terbutalina y la reserpina), a menudo produce un enrojecimiento y edema en la mucosa nasal que no debe confundirse con la verdadera rinitis. Síntomas no característicos como obstrucción nasal 3

4 unilateral, hemorragia o dolor pueden sugerir otras patologías (p. ej., tumores malignos o granulomatosis de Wegener).En niños, la obstrucción nasal unilateral y la secreción pueden estar producidas por la presencia de un cuerpo extraño, o más raramente por atresia de las coanas congénita. La desviación del tabique, sea congénita o traumática, puede producir obstrucción nasal. 1.5 INDICACIONES TERAPÉUTICAS a) Medicamentos de 1,2 y 3era línea: Fármacos a-adrenérgicos. Provocan la contracción del músculo liso del tejido venoso eréctil, incrementando por tanto la hiperemia reactiva y la congestión de rebote. Las presentaciones tópicas más habituales contienen xilometazolina u oximetazolina, que poseen actividad de larga duración. El uso prolongado puede asociarse al riesgo de congestión de rebote, que es más frecuente cuando está presente el cloruro de benzalconio a modo de conservante. Antihistamínicos. La clorfeniramina, triprolidina y prometazina, tienen antagonismo competitivo por el receptor H 1, pero su índice terapéutico es bajo, y las elevadas dosis necesarias para lograr la eficacia terapéutica traen consigo efectos indeseables de sedación y bloqueo de receptores colinérgicos y a-adrenérgicos. La reciente aparición de antihistamínicos, como astemizol, loratadina y cetirizina, con mínimos o sin efectos sedantes ni anticolinérgicos, ha reavivado el interés por el uso de los antihistamínicos en el tratamiento de la polinosis. La terfenadina y el astemizol, que han sido retirados del mercado en muchos países, cuando alcanzan niveles elevados en sangre pueden bloquear los canales de potasio y provocar arritmias cardíacas (torsades de pointes). Se pueden minimizar los efectos secundarios de los antihistamínicos administrándolos en forma de nebulizador nasal; en esta forma disponemos de nebulizadores de azelastina y levacobastina. Anticolinérgicos. Desde un punto de vista teórico, con la atropina debiera obtenerse un considerable beneficio en el control de la rinorrea acuosa. El bromuro de ipratropio, se absorbe poco a través de las membranas mucosas, así que los pacientes cuyo síntoma predominante sea una rinorrea profusa podrían beneficiarse de este fármaco. Cromoglicato sódico y nedocromilo sódico. El nedocromilo sódico es una incorporación reciente a la familia de los fármacos antialérgicos, de los cuales el cromoglicato sódico es el prototipo. A pesar de ser más potente que éste, hay pocos indicios de que el nedocromilo sódico proporcione un mayor efecto beneficioso que su predecesor. No obstante, es eficaz cuando se usa dos veces al día, y es útil en la conjuntivitis alérgica estacional. Corticosteroides tópicos. El uso de glucocorticoides tópicos durante la última década ha proporcionado una gran cantidad de información acerca de su seguridad. Tienen efectos secundarios locales y sistémicos limitados, y pueden emplearse incluso a largo plazo en adultos. En caso de tratamiento a largo plazo, se recomienda realizar una rinoscopia una o dos veces al año. No hay que dudar en emplear glucocorticoides tópicos en niños mayores de 4 años con enfermedad estacional, con tal de que la boquilla se ajuste al orificio nasal. Corticosteroides sistémicos. Los corticosteroides sistémicos son muy eficaces en todas las formas de rinitis. Sin embargo, todos ellos tienen efectos secundarios sistémicos, se administren como inyecciones depot o vía oral, y 4

5 hay que tener en cuenta la relación beneficio-riesgo. En casos de enfermedad alérgica estacional grave se debe considerar la administración de prednisolona o prednisona oral durante los días de mayor exposición. Inmunoterapia. La inmunoterapia clásica implica la inyección repetida del alergeno a intervalos regulares, y el tratamiento ha resultado ser eficaz en la rinoconjuntivitis alérgica frente a alergenos evidentes como pólenes, ácaros y epitelio de animales. El mecanismo probablemente implica un cambio en la respuesta inmunitaria de tipo Th2 a Th1. b) Medidas higiénicas y dietéticas Evitar el alérgeno. Debido a que los pólenes estacionales y los hongos tienen una amplia distribución aérea, evitar por completo estos alergenos es muy difícil por no decir imposible. A veces puede ser útil el cambio total de entorno. Entre las medidas diseñadas para reducir la exposición a ácaros en el hogar está el cubrir con material sintético o de vinilo colchones, somieres, edredones y almohadas. Actualmente disponemos de fundas transpirables para colchones, lmohadas y edredones. Entre las medidas más estrictas están la retirada de muebles tapizados, animales disecados, alfombras y objetos colgados de la pared, para evitar lugares de acumulación de polvo. Los vaporizadores eliminan o destruyen ácaros del polvo del hogar, hongos y alergenos de las mascotas. La limpieza cuidadosa y frecuente del hogar es importante. Los efectos del epitelio animal pueden reducirse lavando al animal una vez a la semana. En el caso de la alergia a los hongos, hay que mantener el entorno próximo seco y eliminar la vegetación densa alrededor de la vivienda. También puede ser útil evitar realizar tareas de limpieza de hojas o similares. Hay que enfatizar la importancia de mantener un entorno libre de humo de tabaco. c) Educación y cuidados específicos El elemento más importante en el tratamiento es la información suministrada al paciente, y si es un niño, los padres han de ser el objetivo de esa información. No puede ser más evidente que el éxito del tratamiento reside en que el paciente comprenda la naturaleza de la enfermedad, y de que puede ser un proceso para toda la vida, en el cual los síntomas pueden ser tratados satisfactoriamente con un porcentaje de éxito que depende en gran medida de la cooperación del paciente. d) Pronóstico. El tratamiento en muchos casos no es curativo pero si ofrece la posibilidad de alivio de las molestias y mejor calidad de vida. e) Prevención y manejo de complicaciones Embarazo. Puede haber empeoramiento de una rinitis alérgica, vasomotora, infecciosa o por fármacos. La evitación del alergeno, el cromoglicato sódico y la corticoide tópico son de primera elección. El uso de loratadina y cetirizina esta autorizado. Los lavados nasales y el uso de spray salino puede ser efectivo. Asma. Entre 60-80% padecen también rinitis. Se considera que la rinitis es un factor de riesgo y su tratamiento 5

6 inicial puede ser preventivo del asma o su gravedad. f) Criterios de curación mejoría y alta y Control. Disminución de síntomas, uso mínimo de medicamentos, puede ser criterio de mejoría. La inmunoterapia se suspende entre los 3 y 5 años y se puede dar de alta al paciente. g) Referencia y contrarreferencia Si se sospecha de causa anatómica el paciente debe ser enviado a ORL. La causa más frecuente en el adulto es la desviación septal. Si existe sinusitis crónica también puede requerir cirugía. Rinorrea purulenta y obstrucción nasal unilateral en niños sugieren la presencia de cuerpo extraño. Obstrucción nasal bilateral con epistaxis en adolescente: Fibroma nasofaríngeo. 6

7 h) Diagrama de flujo 7

8 BIBLIOGRAFÍA 1. Holgate.Asthma and rinitis.cambridge,ma.blackwell Scientific Publishers Raebum D,Giembycz MA eds Rinitis Inmunopathology and Pharmacotherapy, Basel:Birkhauser ARIA (2001). Management of allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Inmunol. 2001; 108: s British Society for Allergy and Clinical Immunology. Paediatric rhinitis. 5. Dykewicz MS, Fineman S, Skoner DP et al. Diagnosis and management of rhinitis: Complete guidelines of the Joint Task Force on Practice Parameters in Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998;81: Mazzotta P, Loebstein R, Koren G. Treating allergic rhinitis in pregnancy: safety considerations. Drug Safety 1999; 20(4): Guias de referencia rápida.riniis alérgica. IMSS. 8. Sheikh A, Hurwitz B. House dust mite avoidance measures for perennial allergic rhinitis En: The Cochrane Library, Issue Weiner J M, Abran M J, Puy R M. Intranasal corticosteroids versus oral H1 receptor antagonists in allergic rhinitis: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 1998; 317: