PROYECTO TÉCNICO DE GESTIÓN UNIDAD DE MICROCIRUGÍA PROGRAMA ANUAL DE FORMACIÓN

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1 PROYECTO TÉCNICO DE GESTIÓN UNIDAD DE MICROCIRUGÍA PROGRAMA ANUAL DE FORMACIÓN HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS SESPA Dr. DANIEL CAMPORRO FERNÁNDEZ 27/10/2010 1

2 ÍNDICE Pág. 0. INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN 3 1. CARACTERIZACIÓN DEL SERVICIO DE CIRUGÍA PLÁSTICA 4 1.1MARCO INSTITUCIONAL. SESPA HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS POBLACIÓN DE REFERENCIA. CLIENTES POTENCIALES RESULTADOS CLAVE DE LA ORGANIZACIÓN PLAN ESTRATÉGICO Y PARÁMETROS DE GESTIÓN CONCEPTO UNIDAD INTERDISCIPLINAR DE MICROCIRUGÍA PLANIFICACIÓN DE LAS NECESIDADES FORMULACIÓN DE ESTRATEGIAS Y OBJETIVOS ORGANIZACIÓN Y ESTRUCTURA RECURSOS MÉTODOS GESTIÓN POR PROCESOS Y GUÍAS CLÍNICAS DEFINICIÓN DE PROCESOS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA MICROCIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA CONTROL DE LOS RESULTADOS ESPERADOS HERRAMIENTAS BÁSICAS SISTEMAS DE INFORMACIÓN CRITERIOS DE EVALUACIÓN (INDICADORES) MEJORA CONTÍNUA Y CICLO EVALUATIVO LIDERAZGO CARACTERÍSTICAS DIRECCIÓN 6. BIBLIOGRAFÍA ANEXOS 95 27/10/2010 2

3 0. INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN La Cirugía Plástica, Reparadora y Estética es una rama especializada de la Cirugía que se ocupa de corregir quirúrgicamente procesos congénitos, adquiridos, tumorales o involutivos, que requieren reparación o reposición de estructuras superficiales que afectan a la forma y función corporal. Para ello utiliza la transferencia de tejidos, la modificación estructural de regiones anatómicas y los implantes de material inerte. La práctica de la Cirugía Plástica data por lo menos del año 3000 A.C. donde el tratado hindú de Sushrata Samhita recoge los primeros casos de reconstrucción nasal. Desde que en 1920, Nylen, comenzó a usar el microscopio en cirugía humana, las técnicas microquirúrgicas han cambiado la definición y los estándares de reconstrucción en muchas áreas de la Cirugía Plástica. El cirujano plástico del siglo XXI se ha convertido en un cirujano general especializado, cuya formación le permite tratar problemas en todas las regiones del cuerpo humano. Esta polivalencia le permite colaborar con otras especialidades, médicas y quirúrgicas, para resolver sus problemas; así como adaptarse al entorno cambiante de nuestra actividad asistencial, sobre todo en el ámbito hospitalario. Teniendo en cuenta estas premisas, la Unidad de Microcirugía del Servicio de Cirugía Plástica será capaz de desarrollar dentro de la infraestructura del hospital una Unidad para el Tratamiento de Lesiones Complejas. Para ello, y tras ubicarnos institucionalmente, desarrollaremos un plan estratégico y de gestión, con exposición y metodología de control de los resultados, terminando con el análisis del liderazgo necesario para realizar el proyecto. 27/10/2010 3

4 1. Caracterización del servicio de Cirugía Plástica 1.1 Marco institucional. SESPA 1.2 Hospital Universitario Central de Asturias 1.3 Población de referencia 1.4 Resultados clave de la organización 1.5 El modelo organizativo 27/10/2010 4

5 1.1 Marco institucional. SESPA Los servicios clínicos son unidades de gestión dentro de la organización hospitalaria. Ésta se encuadra en un Servicio Público de Salud: SESPA en nuestro caso. La OMS, en su acta fundacional de fecha 7 de abril de 1948, expuso la definición de salud como un estado completo de bienestar físico, mental y social y no simplemente la ausencia de enfermedad. Los Servicios de Salud a través de la planificación y gestión sanitarias intentan alargar este estado de bienestar el máximo posible, intentando evitar que disminuya súbita o lentamente o que desaparezca por interacción de los agentes que componen el triángulo morbigenético (fig. 1). Agentes de enfermedad MEDICINA CLÍNICA MEDICINA LABORAL Huésped humano MEDICINA PREVENTIVA Medio ambiente Figura 1 En cualquier política sanitaria correcta se deben evaluar conjuntamente sin separación de tipo alguno los tres componentes del triángulo: huésped humano, medio ambiente y agentes de enfermedad. La interrelación entre los agentes de enfermedad y el huésped humano constituye la medicina clínica o asistencial. La relación entre el humano y el medio ambiente es asunto de la medicina preventiva y entre el medio ambiente y los agentes de enfermedad se ubica la medicina laboral. Parece obvio que para mantener e incluso mejorar la salud la actuación más conveniente es: - Promocionar la salud: Educación sanitaria - Prevenir la enfermedad: Vacunaciones, diagnóstico precoz - Instaurar la terapéutica adecuada y evitar las secuelas - Transmitir los conocimientos científicos: Docencia - Adquirir otros nuevos: Investigación 27/10/2010 5

6 La planificación y gestión de los recursos sanitarios ha de encuadrarse en un marco legal. El Sistema de Servicios Sanitarios Públicos en Asturias ha estado compuesto, hasta el 2001, por los Servicios y Recursos dependientes del Ministerio de Sanidad y Consumo (Instituto Nacional de Salud) y por los propios de la Comunidad Autónoma del Principado de Asturias agrupados en el Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA). El marco normativo estatal básico y autonómico en que se basaba era el siguiente: o Constitución Española de 27 de diciembre de 1978 (artículo 43 sobre derechos a la protección de la salud). o Ley orgánica 7/81, de 30 de diciembre de Estatuto de Autonomía para Asturias. o Decreto 112/84, de 6 de septiembre, del mapa sanitario de Asturias. El territorio de la Comunidad Autónoma de Asturias se ordena en ocho áreas sanitarias. o Ley 14/86 de 25 de abril, General de Sanidad (art. 41) que concibe la creación del Sistema Nacional de Salud (SNS), configurado por el conjunto integrado de los Servicios de Salud de las diversas comunidades autónomas. Cumplimenta el mandato constitucional de universalizar el derecho a la protección de la Salud. En su artículo 50 establece un plazo de 12 meses desde las transferencias hasta la creación del Servicio de Salud. La creación del SESPA se adelantó en casi diez años a las transferencias sanitarias totales. o Ley 1/92, de 2 de julio del Servicio de Salud del Principado de Asturias, configurado como ente de derecho público dotado de personalidad jurídica propia. Establece que su misión es la de realizar una actividad sanitaria y una gestión de los servicios para mejorar el nivel de salud de la población. o Decreto 60/94, de 14 de julio, que define la primera estructura orgánica del SESPA. o Decreto 34/97, de 22 de mayo sobre la estructura orgánica del SESPA. o Decreto 35/97, de 22 de mayo por el que se modifica por segunda vez el Decreto 75/90, de 4 de octubre de estructura, organización y funcionamiento de los hospitales Monte Naranco y General de Asturias. o Decreto 40/97, de 12 de junio, de modificación del Decreto 81/86, de 11 de junio de organización y funcionamiento de los Servicios de Salud Mental del Principado de Asturias. o Decreto 83/99, de 11 de agosto sobre la estructura orgánica básica de la Consejería de Salud y Servicios Sanitarios. o Ley 18/99, de 31 de diciembre, de medidas presupuestarias, administrativas y fiscales. El 31 de diciembre de 2001 se asumen las transferencias del INSALUD, iniciándose una nueva etapa en el desarrollo sanitario del Principado de Asturias (RD 1471/01, de 27 de diciembre, sobre traspaso al Principado de Asturias de las funciones y servicios del Instituto Nacional de la Salud). A partir de enero de 2002, el Principado asume la plena responsabilidad de su sistema de protección de la salud y reafirma su compromiso con un sistema universal, accesible, equitativo y eficiente. 27/10/2010 6

7 En la actualidad, dos nuevos decretos modifican la anterior situación de la Consejería y del SESPA: o Decreto 90/2003, de 31 de julio, de estructura orgánica básica de la Consejería de Salud y Servicios Sanitarios. o Decreto 174/2003, de 28 de agosto, de estructura orgánica básica del SESPA. o Decreto 125/2008, de 27 de noviembre, de estructura básica de la Consejería de salud y Servicios Sanitarios El sistema sanitario se estructura en torno a un eje fundamental y estratégico: la calidad. Así, la Consejería de Salud y Servicios Sanitarios a través de la Dirección General de Organización de las Prestaciones Sanitarias distingue los siguientes elementos estratégicos para la calidad: Plan de Salud, participación de las personas, contrato programa, adopción de modelos internacionales y la calidad como modelo de gestión. Estos modelos de actuación sería conformes con la Ley 16/2003, de 28 mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS): Las prestaciones del Sistema Nacional de Salud. El Consejo Interterritorial. Sistema de información sanitaria. El objeto de la Ley/2003 es establecer el marco legal para las acciones de coordinación y cooperación de las Administraciones públicas sanitarias que garantice la equidad, calidad y la participación social en el SNS. En cuanto a la normativa que rige al personal sanitario estatutario se define en el Estatuto Marco (Ley 55/03 de 16 de diciembre), sirve para adecuar las normas del personal a los principios organizativos del Sistema de Salud. La práctica médica bajo principios éticos y la información dada al enfermo y sus familias se atendrá al la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica 1.2 Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) Según la OMS un hospital es una parte integrante de una organización médica y social cuya misión consiste en proporcionar a la población una asistencia médico-sanitaria completa, tanto curativa como preventiva, y cuyos servicios llegan hasta el ámbito familiar. El hospital es también un centro de formación de personal sanitario y de investigación. Es el hospital de referencia del SESPA y el hospital del Área IV. Fue creado por convenio entre el INSALUD y la administración autonómica 13/12/89 que fue sustituido por el convenio de 30/12/94 por la fusión de 3 centros: Hospital Nuestra Señora de Covadonga, Hospital General de Asturias e Instituto Nacional de Silicosis. Por convenio entre la Universidad de Oviedo, INSALUD y el Principado adquiere la categoría de universitario el 28/2/90. El HUCA se puede encuadrar en diferentes parámetros: * Por su función: Hospital general nivel 3 (BOE 107, 3 de mayo de 1980). * Por el tipo de enfermos: De agudos o corta estancia. * Por su nivel asistencial: De alta tecnología. * Por su dependencia patrimonial: Público. 27/10/2010 7

8 ESTRUCTURA FÍSICA NÚMERO Camas en funcionamiento 1263 Quirófanos programados funcionantes 25 Locales de consultas 180 Puestos de hemodiálisis 34 Paritorios 4 Puestos Hospital de Día 56 El hospital es una empresa que presta servicios sanitarios a la población. Ello exige una adecuada capacidad de gestión porque los recursos son limitados. Un hospital y por tanto los servicios clínicos que lo componen gestionan: La salud de las personas Interrelaciones personales Los intereses de cuatro colectivos (Fig. 2). Un gran volumen de recursos económicos. Dependiendo de la personalidad individual y del grupo al que se pertenece en el modelo enfermo, profesional, gestor o propietario-, los intereses individuales y colectivos son distintos, de tal manera que al grupo de enfermos le interesa sobre todo no esperar y no hacer cola para ser atendido, al grupo de profesionales disponer de todos los recursos en todo momento, al grupo de los gestores que se empleen correctamente los recursos y al de los propietarios, obtener beneficios, en términos monetarios si son accionistas y en rentabilidad social y política en hospitales de patrimonio público. ENFERMOS GESTORES PROPIETARIOS PROFESIONALES Figura 2 27/10/2010 8

9 Se quiera o no, la gestión última de los recursos, y por tanto lo que determina la calidad y el coste del servicio, con o sin conocimientos de gestión, la realizan los profesionales sanitarios. La gestión clínica consiste en la orientación de la gestión al proceso asistencial, y se halla materializada en el contrato de gestión. Ello implica reconocer la autonomía y responsabilidad de los profesionales como protagonistas esenciales de los procesos del cambio para la mejora de los sistemas sanitarios descentralizando en los mismos capacidades de decisión y control. Para conseguir una adecuada gestión son necesarias dos premisas (Román Rojo, A): (i) establecer un sistema de información que permita medir numéricamente lo conseguido para compararlo con lo que se pretende conseguir (los objetivos), y (ii) disponer de capacidad de decisión, es decir, tener autoridad tanto legal como moral para conseguir aquellos objetivos. Dicho de otra manera para realizar una buena gestión se precisa: * Establecer un plan contable mediante un sistema de medición de la asistencia (GRDs), docencia (pregrado, postgrado, formación continuada) e investigación (factor impacto de las publicaciones biomédicas). * Capacidad de mando. Se manifiesta en forma de liderazgo. 1.3 Población de referencia. Clientes potenciales El Servicio de Cirugía Plástica, y la Unidad de Microcirugía en particular, tiene como población de referencia a toda la población de la Comunidad Autónoma del Principado de Asturias. Asturias con una extensión de Km2 tiene habitantes con una densidad de 101,4 hab. /Km2 (INE 2009). La tasa de Mortalidad es alta 12 y la de natalidad la más baja 6 de España. Desde 1987 la población decrece, salvo en el último año que ha tenido un pequeño repunte asumido por Oviedo y Gijón Por la ley 112/84 esta población se distribuye en ocho áreas sanitarias (fig. 3). El HUCA se halla ubicado en el área IV cuya cabecera corresponde a Oviedo. Figura 3 27/10/2010 9

10 El 52,93% de la población se concentra en la zona central delimitado por el triángulo formado por Oviedo-Gijón-Avilés. Por consiguiente la accesibilidad es favorable sobre todo en el área IV, en la que el 85% de la población se encuentra a menos de 30 minutos del hospital. Es importante analizar esta población para conocer las características de nuestros clientes potenciales: Población decremental El porcentaje de inmigración extranjera es del 2.81% Envejecimiento de la población. España es actualmente el 3º país del mundo con mayor índice de envejecimiento y Asturias la segunda comunidad con el mismo problema tras Castilla y León. En la pirámide de población observamos: EDAD POBLACIÓN PORCENTAJE , ,1 65 Y MÁS ,1 Si a esta población le aplicamos el índice de Fritz: Habitantes< 20 años/ Habitantes años nos da < 0,6. Estamos ante una población regresiva y envejecida. Ello se traduce en: - Aumento de la frecuentación hospitalaria: Por encima de 65 años se duplica y por encima de 80 se triplica - Aumento de las estancias medias 27/10/

11 - Aumento de morbilidad posquirúrgica - Aumento de la prevalencia de enfermedades degenerativas y crónicas: diabetes, úlceras vasculares, epiteliomas Pensamos que en pacientes por encima de 65 años (un 22,1% de nuestra población) las técnicas microquirúrgicas pueden resolver problemas reconstructivos difíciles generados en esa etapa de la vida: Complejas heridas en miembro inferior de origen vascular o grandes epiteliomas de cabeza y cuello. La edad, como factor único, no debe considerarse hoy en día una contraindicación para esta cirugía (1). Factores epidemiológicos: Tenemos que resaltar que España es el 3º país de mayor siniestralidad laboral de la UE. En Asturias hubo, en 2009, accidentes laborales un 17% menos que en De ellos 220 fueron considerados graves con 26 muertos (INE, 2009). Ello sitúa a nuestra Autonomía en medio de la tabla del estado español. Con una tendencia a la baja en la siniestralidad. Accidentes de hogar y ocio se producen anualmente unos Hemos de tener en cuenta que, de todos ellos, un porcentaje son amputaciones de mano: 80, según fuentes, algunas de las cuales son subsidiarias de tratamiento con técnicas microquirúrgicas para reimplante o reconstrucción. 1.4 Resultados clave de la organización Las características más apreciadas de los modelos sanitarios evolucionados y de los hospitales como prolongación de aquellos presentan coincidencias en cuanto a sus objetivos. La siguiente relación acota los principales puntos de coincidencia general, cuyo grado de cumplimiento está asociado tanto a la satisfacción de la sociedad con el sistema sanitario como a la envergadura de las reformas necesarias para facilitar su logro (2): Equidad y suficiencia (accesibilidad): Disponibilidad efectiva de una atención idéntica para necesidades sanitarias semejantes. Protección social: Que asegure tanto el acceso universal a las prestaciones sanitarias básicas, con independencia de la capacidad de pago, como sus efectos redistributivos. Eficiencia macro : Estabiliza una proporción suficiente del gasto sanitario agregado, en relación con la capacidad de generación de riqueza del país, convencionalmente el Producto Interior Bruto (PIB). Eficiencia micro : Que asegure el mayor nivel posible de salud y satisfacción colectiva de los servicios sanitarios para un nivel dado de gasto sanitario asociado, a su vez, a la más apropiada organización y estructura sanitaria. Libertad de elección del usuario: Tanto en el sector público como en el privado. Autonomía del profesional responsable: Para compatibilizar la libertad clínica con la consecución de los anteriores objetivos. 27/10/

12 A los anteriores hay que añadir los conceptos de eficacia (con los recursos de que se dispone, qué asistencia se puede dar?) y de calidad (tanto en su aspecto científico-técnico como en el aparente o percibido). Para evaluar los resultados, como algo medible, con un planteamiento de calidad manejamos los siguientes conceptos: - Criterio: Es el aspecto que se quiere evaluar o la norma que se quiere cumplir, expresada en forma cualitativa. - Indicador: Es la herramienta de medida o guía que permite cuantificar un criterio con el objetivo o estándar. - Estándar: Es el objetivo de calidad que se pretende alcanzar, normalmente expresado en forma cuantitativa. Vamos a definir los objetivos y resultados clave que el Servicio de Cirugía Plástica tiene o ha de tener dentro de la organización hospitalaria y sanitaria. Dentro de ellos apuntaremos cual es o será el papel de la Unidad de Microcirugía dentro de los mismos Promoción de la salud y calidad de vida Indicadores globales de calidad para enfermos ingresados (Quality Indicator Project of Maryland): -Tasa de reingresos: Indicador: Reingresos no programados en los 30 días siguientes por la misma, o relacionada, patología o procedimiento quirúrgico. Objetivo: 0,03. Indicador: Ingreso no programado en 48 horas posprocedimiento ambulatorio. Objetivo: 0,02. - Infecciones adquiridas en el hospital (efectividad) Indicador: Incidencia infección herida quirúrgica en cirugía limpia. Objetivo: < 2% (cirugía con implantes < 5%) Indicador: Incidencia infección herida quirúrgica global. Objetivo: < 5%. Hay que tener en cuenta que muchas intervenciones microquirúrgicas, tanto de urgencia (mano catastrófica, reimplante), como programadas (osteomielitis, cobertura fracturas infectadas ) son del rango de cirugía contaminada y sucia con un riesgo de infección entre el 20-30% (3) - Mortalidad intrahospitalaria (ajustada por edad, diagnóstico y severidad). Objetivo: Ajustarse al GRD diana Guías de práctica clínica y Vías clínicas (planes asistenciales que se aplican a pacientes con una determinada patología que presenta un curso clínico predecible). Objetivo: Implantación del ya existente (Guía clínica del melanoma). Específicos de la Unidad de Microcirugía: 27/10/

13 - Parálisis postraumática del plexo braquial en el adulto - Parálisis braquial obstétrica - Tratamiento integral de la osteomielitis postraumática - Fractura de miembro inferior con pérdida de sustancia - Atención global al paciente con amputación de miembro superior - Alotrasplante de mano Añadimos el objetivo fundamental en este momento es conseguir la acreditación como Centro de Referencia para la Cirugía del plexo braquial Promoción de la salud -Objetivo: Colaborar en la prevención del cáncer de piel mediante la educación sanitaria. -Objetivo: Colaborar con otros profesionales en la prevención de accidentes laborales y formación para su asistencia extrahospitalaria Equidad La equidad se cumple cuando a la misma necesidad se ofrece similar recurso, y se manifiesta por la accesibilidad, que exige el adecuado aprovechamiento de los recursos disponibles, lo que se consigue con un máximo índice de ocupación (io) y mínima permanencia en el hospital (em). En el HUCA se encargó un análisis tipo benchmarking. El benchmarking es una técnica de gestión del cambio que popularizó David T. Kearms, directivo de Xerox Corporation, en USA. en los años setenta. Consiste en aprender de otros, los mejores, otros hospitales que componen la norma con la cual se ha comparado la actividad del HUCA. Se trata de identificar sus logros y mejorar con lo que se ha aprendido. Se identificaron objetivos asistenciales, especialmente funcionales, y se seleccionaron aquellos que podían tener mejor implantación en el HUCA. Se seleccionaron dos objetivos fundamentales: -La disminución en términos absolutos de la estancia de los pacientes. -La sustitución de los ingresos en las unidades de hospitalización, por alternativas asistenciales que mantengan la efectividad de las decisiones terapéuticas Tratamiento epiteliomas y melanomas Objetivo: Inferior a 20 días. Desde que es visto en primera visita. Conviene conocer la trazabilidad del proceso, desde que es visto en atención primaria, o biopsiado por otro especialista: dermatólogo Estos enfermos entran en un circuito preoperatorio preferencial con el que estamos muy satisfechos Tratamiento de pacientes urgentes y preferentes no tumorales Objetivo: Inferior a 50 días Continuidad asistencial 27/10/

14 El punto de partida es el deseo de controlar la escalada de costes, en un sistema donde los recursos son cada vez más limitados. Otros objetivos prioritarios serán: mejorar la calidad del Servicio, con un acceso equitativo al mismo e incorporar las preferencias de los ciudadanos. Para ello debemos avanzar hacia una gestión global de la enfermedad y una asistencia centrada en el paciente. Estamos hablando de reingeniería de procesos, como veremos más adelante. Un paso primordial es la coordinación con atención primaria para garantizar la continuidad de cuidados en nuestros pacientes dados de alta hospitalaria u operados ambulatoriamente. - Indicador: En el informe de alta hospitalaria de los pacientes que precisen seguimiento en atención primaria, se especificarán de forma clara y concisa las recomendaciones y el tratamiento complementario. Objetivo: 100%. - Indicador: Mejorar la información de Atención Primaria sobre la cartera de servicios de Cirugía Plástica. Objetivo: dos charlas anuales. -Objetivo: Ampliar los conocimientos de los médicos de familia sobre cirugía menor ambulatoria. Dos seminarios con taller práctico anuales Eficiencia La eficiencia consiste en obtener metas que son objetivos cuantificados y fechados con el menor gasto posible. Hicimos en su día una comparativa con otros hospitales. Comparando nuestras cifras con algunos servicios de cirugía plástica de hospitales similares al nuestro observamos similitudes y diferencias. Para unificación temporal comparamos la actividad de 2005: HUCA RAMÓN Y CAJAL VALL D HEBRON CAPITÁN HAYA CAMAS INGRESOS E. MEDIA 7,63 5,32 6,79 8,19 PRIMERAS CONSULTAS RELACIÓN 2º/1ª 1,99 4,24 5,95 1,39 CONSULTAS SUCESIVAS CIRUGÍA PACIENTES INGRESADOS (cirugía total) CIRUGÍA AMBULATORIA (Fuente: Memoria del año 2005 obtenida de la página web de los cuatro hospitales) 27/10/

15 Lo fundamental en gestión clínica es medir el grado de consecución de los objetivos del hospital y actualmente está aceptado universalmente que el hospital realiza asistencia sanitaria en hospitalización, urgencias y consultas externas. La manera práctica de medir la asistencia es por medio de la complejidad de la patología atendida valorando el peso relativo de los grupos relacionados con el diagnóstico (GRDs) y el tiempo medio que se tarda en resolver el problema patológico, que es el promedio de estancia y cuyos estándares de complejidad y promedio de estándares de Medicare son conocidos (Fig. 4): Complejidad de la patología atendida GRD Promedio de estancia Protocolo de adecuación USO ADECUADO RECURSOS COMPARAR ACTIVIDAD CON OTROS CENTROS Figura 4 Hoy se puede saber por grupo, por servicio y por hospital, cual es el valor exacto cuantitativo de la complejidad de la patología atendida. Además, la aplicación del protocolo de adecuación nos permite saber si los que ingresan son los que lo necesitan y si los ingresados están el número de días adecuado (Ver anexo 1: Resumen del protocolo de adecuación (AEP) (4). En definitiva, nos indica como empleamos los recursos disponibles y si los aprovechamos bien. Podemos comparar nuestra actividad y lista de espera así objetivadas con otros hospitales y servicios. Con respecto a los hospitales que hemos usado de comparación, por ejemplo, el Hospital Capitán Haya de Málaga. El servicio de Cirugía Plástica tiene una plantilla de 10 cirujanos como en el del HUCA y tiene 28 camas frente a 25 nuestras, poseen centro de Grandes Quemados. 27/10/

16 GRD s más frecuentes en hospitalización (Memoria 2005): H. Capitan Haya HUCA -261 Intervenc de mama por enf no maligna, exc Intervenciones de mama por enf. biopsia y escision local. % Altas = 14,93 no maligna. % Altas = 14,1-828 Quemaduras no extensas o lesión por -229 Inter. muñeca y mano, excepto inhalación, s/cc. % Altas = 7,90 articul. mayores s/cc. % Altas = 11,2-266 Injerto/desbrid. de piel, exc. úlceras de piel -266 Injerto /desbrid. de piel, exc. úlceras o celulitis, s/cc. % Altas = 10,36 de piel o. % Altas = 10,1 Se puede apreciar que de los 3 GRD s más frecuentes coinciden el primero y el tercero en casuística. Respecto al segundo de ellos son más frecuentes los quemados por tener centro de grandes quemados, nosotros somos unidad de quemados hasta un 35% de SCQ y este GRD es el quinto nuestro. Por otra parte nuestro servicio es referencia de cirugía de mano como se ve por ser el segundo en frecuencia, tanto en GRD hospitalización como en GRD de CMA. Con respecto a eficienca/efectividad calcularemos el número de enfermos ingresados que se pueden operar con los recursos disponibles y por año con la fórmula: camas x Io ideal* x 365 x Io real nº enfermos = Em (*Índice de ocupación ideal de un hospital regional es el 85%. Por encima del 90% se habla de saturación) 25 x 0,85 x 365 x 0,78 nº enfermos HUCA = = 792 7,63 28 x 0,85 x 365 x 1,11 nº enfermos Capitán Haya = = ,19 El nº de enfermos reales ingresados operados en Málaga fue de ± similar a Sin embargo el nº operado en el HUCA fue de 918 del resultado 792, es decir, un 14% más que los teóricos. Ello indica mejor aprovechamiento de los recursos existentes en nuestro hospital por comparación. Aplicando la misma fórmula en el Hospital Ramón y Cajal tenemos que el resultado es de 604 pacientes sobre 662 reales, un 8,73% más de lo esperado. En el HUCA se obtuvo un 14%. 27/10/

17 No podemos aplicar esta fórmula al Hospital Vall D Hebron al faltarnos datos (índice de ocupación, desglose de pacientes ingresados y ambulatorios) Investigación Está universalmente aceptado que, aparte de objetivos asistenciales, el hospital ha de transmitir conocimientos por medio de la docencia y buscar otros nuevos por medio de la investigación.. La investigación biomédica debe contemplarse como una tarea habitual de la buena práctica médica. La integración de la investigación con la práctica clínica garantiza mayor calidad de los servicios de salud y una mejor implantación de los avances médicos en la prevención y el tratamiento de las enfermedades, así como un cuidado más ético y eficiente de los pacientes; además facilita y mejora la docencia postgrado a los residentes. Ha de hacerse, por supuesto, en su marco legal regulado en la Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación Biomédica Objetivo: Diseñar proyectos de investigación y potenciar los ya existentes. En consonancia con lo que ya venimos realizando promoveremos la investigación a través de los programas nacionales implicados en el marco de la OCYT (Oficina de Ciencia y Tecnología dependiente de la presidencia del Gobierno): Programa Sectorial del FIS, Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) Las líneas de investigación en Cirugía Plástica se centran en la reparación de los defectos titulares. La investigación puede ser de dos tipos: - Investigación básica, se realiza en laboratorios. - Investigación clínica. Desarrolla estudios descriptivos o cohortes y ensayos aleatorios o no, prospectivos o retrospectivos. En la figura 5 vemos un esquema de lo dicho (5, 6, 7): 27/10/

18 DEFECTO TISULAR *Reconstrucción CLASICO *Trasplante *Implante Cultivo celular INGENIERÍA TISULAR Material matriz REGENERACIÓN Factores Crecimiento Terapia génica FIGURA 5 Como líneas prioritarias del servicio desarrollaremos: En investigación básica y en colaboración con el Banco de Tejidos del Centro Comunitario de Transfusiones: - Desarrollo de substitutos biológicos con ingeniería tisular: substitutos cutáneos, grasa y cartílago - Factores de crecimiento: para regeneración de piel, nervio periférico. En colaboración con la facultad de Medicina: - Disección anatómica de los nervios periféricos (Departamento de Anatomía). - Potenciar la investigación en microcirugía experimental (Animalario de la Facultad): alotrasplante (cara en rata Wistar), consolidar el alotrasplante de miembros (protocolo establecido en nuestro servicio), actualización en isquemia-reperfusión tisular (línea ya abierta en nuestra Tesis Doctoral). - Estudio de nuevos biomateriales para uso como implantes reabsorbibles y no reabsorbibles. En investigación clínica: - Cicatrización de heridas complejas: aplicación de las citoquinas. 27/10/

19 - Estudio coste-efectividad de las nuevas tecnologías aplicadas a la microcirugía: sondas de flujo, terapia antirradicales libres, colgajos basados en perforantes. - En patología tumoral: aplicación de la vía clínica del melanoma y estudio retrospectivo de la técnica del ganglio centinela. - En pruebas diagnósticas: estudio coste-efectividad de la arteriografía preoperatoria versus angiotac helicoidal en la búsqueda de vasos receptores para operaciones microquirúrgicas. - En terapia antibiótica: reevaluar pautas postoperatorias tras colgajo libre en paciente con osteomielitis (estudio prospectivo) Docencia Docencia pregrado Objetivo: Intervenir en las prácticas de los alumnos del 2º ciclo de la Licenciatura de Medicina y Cirugía. Aportar al futuro licenciado conocimientos generales sobre nuestra especialidad. Asistir a actividades asistenciales: quirófano, planta de hospitalización, consultas externas. Indicador: taller-teórico práctico de suturas. Objetivo: 100% de los grupos de alumnos lo realizarán Docencia postgrado El principal objetivo docente del servicio es la formación de los médicos residentes. Las actividades docentes deben ser aprobadas por la comisión de docencia. El responsable será el tutor de residentes en coordinación con el jefe de servicio. Un indicador del prestigio con que cuenta el servicio en el exterior vendrá dado por el número obtenido en el examen MIR del residente que elige el servicio. Los objetivos generales y específicos de la formación del residente incluyen: Conocimiento del programa teórico de la especialidad. Indicador: Sesiones teóricas y bibliográficas coordinadas por el tutor de residentes. Objetivo: semanal Indicador: Participación en las sesiones clínicas generales del servicio. Objetivo: semanal. Entrenamiento en laboratorio de microcirugía experimental. Objetivo: Completar y seguir el programa de formación elaborado por el servicio: Prácticas de microcirugía vascular y nerviosa. Los MIR de C. Plástica acudirán al laboratorio de microcirugía un mínimo de 2 veces por mes y desde el 2º año de residencia. Entrenamiento en los aspectos prácticos más frecuentes. Desde el punto de vista de su actividad quirúrgica, ésta ha de ser progresiva y supervisada por los médicos de plantilla. Las rotaciones del 1º y parte del 2º año serán las obligatorias, establecidas en el programa de la Especialidad (UVI, C. General y Traumatología) y otras optativas que dependen de cada hospital y organizadas todas ellas por la Comisión de Docencia del HUCA. 27/10/

20 A través de sus 5 años de formación, tiene que haber asistido a pacientes en el área de urgencias y hospitalización y realizar personalmente, como cirujano y ayudante, un número mínimo de intervenciones quirúrgicas: AYUDANTE CIRUJANO NIVEL NIVEL NIVEL (Nivel 1: Cirugía menor = suturas, escisiones-biopsias, enucleación de quistes... Nivel 2: Intervenciones de mediana complejidad = injertos, colgajos locales Nivel 3: Intervenciones quirúrgicas complejas o de elevado riesgo = vaciamientos cervicales, reconstrucción mamaria, mano catastrófica, reconstrucciones microquirúrgicas...) Metodología de la investigación. El residente incluirá en su formación aspectos relacionados con la metodología de la investigación. Objetivo: 100% de los residentes realizarán durante la especialidad el programa correspondiente a los estudios del tercer ciclo (doctorado) y realizarán la defensa del seminario de investigación. Objetivo: 1 tesis anual defendida en el servicio por un residente del servicio o especialista recién terminado. Criterios de evaluación Forma parte del plan de calidad del HUCA. Debe de cumplimentar el Libro del Residente. Mejor anualmente, y ser revisado por el tutor, para al final de su formación postgrado evitar problemas de última hora. Objetivo: 100% Formación continuada. Para los médicos de plantilla. Es el conjunto de actividades formativas destinadas a mantener o mejorar la competencia profesional una vez obtenida la titulación básica. 27/10/

21 Surge como consecuencia de la necesidad de actualizar los conocimientos, habilidades y actitudes dado el avance de la ciencia y la tecnología. De esta forma desarrollaremos la competencia profesional en un marco sanitario y social en continuo cambio. Es, además, un derecho individual del médico contemplado en el capítulo IV, artículo 17 de la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud que dice que el médico tiene derecho: a la formación continuada adecuada a la función desempeñada y al reconocimiento de su cualificación profesional en relación a dichas funciones Es también un deber ético del médico y una exigencia de la sociedad. Se materializa con actividades presénciales en cursos, congresos, seminarios, etc. Ha de ser personalizada a cada individuo y rentable para el servicio (ver anexo 2).Estas actividades estarán acreditadas por la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud siendo relevantes en un futuro para la carrera profesional. 1.5 El modelo organizativo Está plenamente abierto en la actualidad el debate sobre nuevos modelos de gestión hospitalaria, impuesto por los determinantes de un nuevo entorno, cuyos principales componentes son: La creciente capacitación profesional La insatisfacción del personal sanitario con el modelo actual Los costes crecientes que obligan a diseñar nuevas vías de financiación La necesidad de fija estándares de calidad y eficiencia (vide supra), estimando los costes reales de los servicios, por el volumen de los recursos del sistema público de salud La participación de la iniciativa privada, que ve en los servicios de salud uno de los ámbitos de actividad con mayor demanda y más futuro El cambio del modelo tradicional de relación del paciente con el médico y con la organización hospitalaria En respuesta a esta situación, surgen nuevos modelos de gestión, de coordinación y toma de decisión, en consonancia con la creciente complejidad técnica, económica y social. A la fórmula jurídica tradicional de organismo público, se han ido sumando otras, como las de ente público empresarial, consorcio, fundación pública, etc. Para responder a las nuevas necesidades de la atención médica también pueden ser necesarias adaptaciones en la organización de los Servicios Sanitarios Asistenciales, que no serían fáciles en hospitales con complejas y rígidas estructuras verticales. En la actualidad, numerosos sectores del colectivo médico buscan también nuevas fórmulas organizativas que les permitan dar una respuesta mejor al hecho asistencial y sentirse más identificados en su propio trabajo. Aplicado en el ámbito de la Cirugía Plástica y la Microcirugía, se puede valorar la creación de una Unidad Clínica que gestione la cirugía reconstructiva y estableciendo objetivos asistenciales, docentes, investigadores y de gestión. Al igual que un hospital, pero en dimensiones más reducidas, un Servicio debe entenderse como una organización de conocimiento (su calidad depende estrechamente de los conocimientos 27/10/

22 de los profesionales que lo integran) y una organización de servicios humanos donde confluyen personas con vocación y capacidad de curar y cuidar con otras que precisan esa atención. El objetivo es dar un servicio perfecto, en cuanto que dirigido a seres humanos, localidad aceptable no debe ser éticamente admisible. Para conseguir este efecto los servicios sanitarios de los países occidentales están sufriendo reformas importantes como consecuencia de factores comunes a todos ellos: a) La creciente complejidad de la medicina y el aumento de la demanda asistencial, con incremento del gasto b) Las grandes diferencias en la práctica médica c) El envejecimiento de la población y la cronificación de los enfermos d) La exigencia de mayor calidad en las prestaciones por parte de los enfermos que también piden mayor participación en las decisiones que les atañen La creación de un Hospital Orientado al Paciente (HOP) supone un rediseño radical de los procesos desde el punto de vista del paciente, con el objetivo de mejorar la calidad, reducir los costes o ambas cosas. Los principios en los que se basa un HOP, como el nuevo HUCA, que está en construcción, son fundamentalmente tres: Agrupar los pacientes según requerimientos y características comunes Estructurar los servicios en función de las necesidades del los pacientes y de los profesionales Descentralizar todo aquello que sea práctico en lo posible Estamos asistiendo, por tanto, a la creación de unidades clínicas o unidades funcionales en los hospitales que pueden reunir o integrar varias especialidades directamente relacionadas, con l objetivo de lograr una mejor adecuación de os recursos. El objetivo estratégico de este modelo organizativo es incrementar la eficiencia y la calidad de las prestaciones sanitarias dispensadas por las áreas asistenciales y se plasma en tres objetivos operativos: 1) Conseguir una mayor implicación de los profesionales sanitarios e la gestión de los recursos del área en que se integran, lo que requiere una descentralización en la toma de decisiones y una exigencia de responsabilidad 2) Implantar una nueva forma de trabajo enfocada hacia la gestión de los procesos, la auto evaluación y la mejora continua de los mismos 3) Desarrollar un nuevo modelo de organización que contemple el proceso en su totalidad y gire, por tanto, en torno al paciente 27/10/

23 2. Plan estratégico y parámetros de gestión 2.1 Concepto unidad interdisciplinar de microcirugía 2.2 Planificación de las necesidades 2.3 Formulación de estrategias y objetivos 2.4 Organización y estructura: Recursos: Físicos: materiales y estructurales Humanos Organizativos Métodos, procedimientos y normas 27/10/

24 2.1 Concepto de unidad interdisciplinar de microcirugía La creciente complejidad de las técnicas quirúrgicas ha aconsejado la creación de unidades superespecializadas en la mayoría de los Servicios de los hospitales públicos de tercer nivel, con el fin de mejorar los resultados obtenidos gracias a una mayor experiencia. Son las llamadas unidades funcionales asistenciales. Las técnicas microquirúrgicas han cambiado los estándares de reconstrucción en áreas repartidas por todo el cuerpo. Así, la reconstrucción de un pulgar amputado, que hasta la primera mitad del siglo XX suponía un proceso largo y costoso de intervenciones en múltiples tiempos, se puede resolver de manera más sencilla reimplantando el segmento amputado. Si no es posible el reimplante, se puede reconstruir en un tiempo con un trasplante del pie a la mano. La reconstrucción postablación oncológica de la mandíbula u otro gran tumor de cabeza y cuello, cuero cabelludo, etc., requería el uso de grandes colgajos pediculados sometidos a múltiples complicaciones, con más de un tiempo quirúrgico, largas estancias y gran coste para la institución. La reconstrucción de estos complejos defectos con autotrasplantes microvascularizados (colgajos libres) permite la transferencia en un tiempo de tejidos especializados para sustituir los ausentes (piel, músculo, hueso, fascia, nervio, gastrointestinal ), que aportan trofismo y revascularizan lechos (como los de algunos defectos) previamente radiados o muy traumatizados y con buenos resultados morfológico-funcionales. Estos trasplantes se obtienen de zonas distantes del cuerpo seleccionadas por el microcirujano y que conlleven el menor prejuicio estético y funcional posible. La microcirugía aporta además soluciones a patologías consideradas prácticamente incurables como son las osteomielitis postraumáticas de miembros inferiores y superiores, mandíbula, cráneo, pelvis Tampoco debemos olvidar el protagonismo que las técnicas microquirúrgicas ha tenido en la reconstrucción de las lesiones de los nervios periféricos. Con esto parece que el clásico concepto de la escala reconstructiva, usado ante un defecto tisular, por los cirujanos plásticos durante décadas, está obsoleto (8). En dicha escala se aplican 27/10/

25 tratamientos del menos al más complejo a un defecto tisular, es decir, injerto, colgajo local, pediculado colgajo libre. Las nuevas técnicas reconstructivas y sobre todo las técnicas microquirúrgicas nos permiten hablar del concepto de ascensor reconstructivo (9) (fig. 6). Este ascensor permite al cirujano saltar sin impedimentos de piso en piso, y volver hacia atrás para elegir la mejor alternativa independientemente de su complejidad técnica. Está claro que es necesario individualizar los casos, y que un equipo microquirúrgico bien entrenado es capaz de resolver una herida compleja de forma más efectiva y eficiente que con técnicas convencionales. FIGURA 6 Pensamos que la microcirugía (fig. 7): Es capaz de aportar opciones reconstructivas definitivas ante problemas complejos. Enfatiza la capacidad del cirujano plástico de tratar problemas por todas las regiones anatómicas. 27/10/

26 MICROCIRUGÍA Desarrolla la infraestructura de la C. Plástica en el Hospital Osteomielitis infecciones quirúrgicas Tratamiento quirúrgico de la infección Población diana: Reconstrucción postoncológica inmediata Formación equipos interdisciplinaress Atención en urgencia: reimplante/revascularización Fracturas abiertas heridas complejas Desarrollo de nuevos procesos Reconversión a técnicas convencionales Unidad de tratamiento de heridas complejas Centro integral de la mama Centro de mano SNP Cirugía del Plexo Braquial Miembro inferior Osteomielitis Cabeza y cuello Base de cráneo FIGURA 7 Definimos herida compleja como: aquel defecto tisular que es óptimamente tratado por más de una especialidad médica o quirúrgica. (10) 27/10/

27 Como sabemos la ventaja competitiva del cirujano plástico es su versatilidad. Todos los días recibimos en el servicio interconsultas de otros especialistas, médicos y quirúrgicos, sobre pacientes que requieren tratamientos específicos gracias a que el cirujano plástico es capaz de: Operar prácticamente en cualquier región anatómica. Realizar desbridamientos primarios (extirpación de tejidos necrosados, amputaciones, secuestrectomías...) y definitivos en heridas o defectos titulares de variada etiología. Ello lo podemos hacer solos, o en conjunción con los especialistas implicados. Ocuparse de los cuidados específicos de la herida resultante. Coordinar posteriormente la reconstrucción óptima del defecto, eligiendo la mejor opción basada en la evidencia científica. Ello nos hace identificar en el hospital (urgencias, consultas externas, plantas de hospitalización), una población diana (fig. 7) subsidiaria de aplicación de técnicas microquirúrgicas. En muchos casos, en el tratamiento de la osteomielitis, la reconstrucción inmediata postoncología (mama, cabeza y cuello), patología del sistema nervioso periférico, graves fracturas de la extremidad inferior, se precisa la colaboración de otras especialidades: servicio de enfermedades infecciosas, ginecólogos, oncólogos, O.R.L., traumatólogos, neurocirujanos, rehabilitadores, neurofisiólogos La formación de estos equipos interdisciplinares puede estar orquestada por el cirujano plástico. Es necesario homogeneizar cada grupo de estos pacientes y elaborar protocolos de actuación y vías clínicas para establecer cual será el papel desempeñado por cada una de las especialidades. Esta estandarización tiene 3 ventajas inmediatas: 1. Mejora de los resultados de la casuística (GRDs) en cuestión. 2. Eliminación de la variabilidad clínica y mejora de la eficacia y eficiencia. 3. Implicación de los médicos de cada unidad en la gestión de sus recursos, humanos, físicos, materiales y organizativos. 4. El trabajo interdisciplinar favorece el desarrollo de nuevos procesos asistenciales, donde tienen cabida las técnicas microquirúrgicas, como la pseudoartrosis congénita de la tibia o la necrosis aséptica de la cabeza del fémur. Además hay que reconsiderar la posibilidad de reconversión de parte de estos pacientes a técnicas reconstructivas no microquirúrgicas que desarrollan el potencial del servicio en otras áreas y hace madurar su capacidad científica y asistencial. La organización de unidades no está exenta de desventajas (tendencia a la subespecialización entendida como encasillamiento en una patología con desentendimiento del resto y mayor complejidad organizativa) pero puede ofrecer grandes ventajas, la mayor de las cuales es la obtención de mejores resultados, tanto clínicos como de gestión. 2.2 Planificación de las necesidades El proceso de gestión se compone de cuatro partes fundamentales: * Planificar 27/10/

28 * Organizar * Dirigir *Controlar La planificación es fundamental en el proceso de gestión, proporcionando el eje fundamental de lo que será el plan funcional de la unidad de microcirugía dentro del servicio de Cirugía Plástica. Por planificar se entiende la previsión anticipada de un acontecimiento. La planificación de la asistencia sanitaria es un problema de relación entre la oferta y la demanda. La planificación de la asistencia a los clientes potenciales (punto 2.1) de la unidad y del servicio debe partir de un análisis estratégico sistematizado. Es el proceso mediante el cual es posible determinar el conjunto de amenazas y oportunidades que el entorno presenta al servicio (análisis externo), así como el conjunto de fortalezas y debilidades del servicio (análisis interno) que nos permita hacer un diagnóstico y evaluación de la situación y la correspondiente formulación de una estrategia una vez definidos los fines o misiones, objetivos y metas del servicio dentro del sistema. Por último habrá que seleccionar una/s estrategia/s y ponerla en práctica con un sistema de control (11). Podemos considerar que este proceso global de la dirección estratégica está formado por tres grandes partes (figura 8): Misión y Objetivos del Servicio y de la UM Análisis externo Análisis interno Diseño de opciones estratégicas Selección de estrategias Puesta en práctica Control ANÁLISIS ESTRATÉGICO FORMULACIÓN ESTRATEGIAS FIGURA 8 IMPLANTACIÓN Definición de la misión, visión y valores Por misión se entiende la finalidad o razón de ser de la organización, el propósito que justifica su existencia continuada. Para centrar el tema es preciso dar respuesta a las siguientes cuestiones: Qué necesidades se cubren? 27/10/

29 El servicio de Cirugía Plástica posee una amplia cartera de servicios y está comprometido con su permanente actualización adaptándose a las necesidades de la comunidad. De forma resumida el campo de actuación de la cirugía plástica comprende: - Quemaduras y sus secuelas - Tratamiento quirúrgico de tumores cuya reconstrucción precise la utilización de plastias o injertos. - Tratamiento quirúrgico de malformaciones cráneo, cervicofaciales así como de otras regiones que exijan plastias o injertos - Tratamiento quirúrgico de aquellas regiones en las que se requiera reconstrucción de tejidos blandos - Cirugía de la mano en todas sus vertientes - Cirugía estética Dentro del servicio la unidad de microcirugía se ocuparía específicamente de aquellos procesos que requieren la reparación de vasos y nervios bajo el microscopio. Estas técnicas se aplican de urgencia para reimplantar o revascularizar miembros amputados, o grandes nervios seccionados. O bien en cirugía programada para la restauración de las parálisis del plexo braquial del adulto o congénitas o la reconstrucción mediante colgajos microvascularizados de defectos tumorales, traumáticos o congénitos A quién? Ya hemos definido el ámbito geográfico y nuestra población de referencia (punto 1.3 ). Son todas las personas que habitan o viajan por Asturias. Se amplia a comunidades autónomas colindantes para determinadas lesiones que requieren técnicas microquirúrgicas sobre todo en patología de sistema nervioso periférico Cómo se cubren dichas necesidades? El servicio de Cirugía Plástica del HUCA aspira a la excelencia en sus actuaciones frente al paciente. En nuestra cartera de servicios se incluyen todas las técnicas de cirugía reparadora y microquirúrgicas actuales, excepto la cirugía endoscópica y la atención a quemados con una SCQ > 35% por motivos logísticos, que no por aptitud del personal facultativo. La visión se define como la declaración que describe el tipo de organización en que aspira a convertirse. En este aspecto, en el corto a medio plazo vislumbramos la formación de una unidad interdisciplinar de microcirugía que se coordinará de forma precisa con muchas especialidades del hospital para tratar procesos de manera integral. También un aumento de la coordinación con atención primaria y otros hospitales de Asturias, así como una unificación funcional y organizativa de los servicios. Se exigirá una mejor definición de la cartera de servicios como hospital de área, de referencia en la Comunidad y Territorio Nacional. En el área de gestión y organización se avanzará en la descentralización en la toma de decisiones, desarrollando un modelo de carrera profesional y mejora de la formación continuada. Se aspirará al fomento de la medicina basada en la evidencia, la investigación y la formación docente pre y postgrado. 27/10/