SOLICITUD DE LICENCIA

Transcripción

1 1 de 12 ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE SALUD SECRETARIA AUXILIAR PARA REGLAMENTACION Y ACREDITACION DE FACILIDADES DE SALUD DIVISION DE INSTITUCIONES DE SALUD ANTIGUO HOSPITAL DR. ALEJANDRO RUIZ SOLER BAYAMON, PUERTO RICO SOLICITUD DE LICENCIA Para Funcionar y Mantener: Hospitales NOMBRE DE LA FACILIDAD IMPRESOS APONTE, INC. TEL. (787)

2 INFORMACION GENERAL La complementación de la Solicitud de Licencia (Parte 1) y la Declaración de Información Estadistica (Parte 2), al igual que todos los demás requisitos que aparecen en dichos documentos, constituyen un requisito previo a Ia concesión de su licencia para funcionar y mantener su institución, según dispone la Ley 101 (Ley de Facilidades de Salud), del 26 de junio de 1965, según enmendada, y el Reglamento para la Operación y Funcionamiento de las Facilidades de Salud en Puerto Rico. La información que se solicita, será utilizada por diferentes agencias gubernamentales para propósitos de planificación e investigación estadística, además de los propósitos que disponen la Ley #101, según enmendada, y la Ley #2 (Ley de Certificados de Necesidad y Conveniencia), del 7 de noviembre de 1975, según enmendada. Los datos identificables serán manejados estrictamente utilizando las Guías para Ia Divulgación de Información que a tales efectos promulgó el Secretario de Salud con fecha del 15 de septiembre de CUANDO COMPLEMENTAR ESTA SOLICITUD La Solicitud de Licencia está compuesta de dos (2) partes: Parte 1 y Parte 2. PARTE 1: Esta parte, conocida propiamente como la Solicitud de Licencia, deberá ser complementada cuando una institución comience a operar, o cuando tenga que renovar su licencia, ya sea porque ha transcurrido el período reglamentario de dos (2) años, porque haya habido un cambio en la capacidad de camas, porque haya un traslado de planta física, porque haya habido un cambio de propietario o control, o por cualesquiera otras situaciones que se dispongan en la Ley #101 o en los Reglamentos de Facilidades de Salud. Esta parte deberá ser complementada al comienzo de cada período de renovación y devuelta en o antes de la fecha que se indica en Ia carta de trámite que acompaña en esta solicitud. PARTE 2: Esta parte, conocida como Ia Declaración de Información Estadística, deberá ser complementada todos los años durante el mes de agosto y devuelta a la dirección indicada en o antes del 15 de septiembre de cada año. En Ia misma se deberán incluir los datos estadísticos del año más reciente que haya concluído y que Ia institución acostumbre a informar. El período de Ia información requerida Ie será incluído en Ia declaración. Si su institución va a cambiar su período de información estadística acostumbrado, deberá informarlo por escrito, por lo menos seis (6) meses antes de dicho cambio. La complementación satisfactoria de esta Declaración de Información Estadística constituirá un requisito previo a la renovación de su licencia y deberá ser complementada además, si la facilidad cambia su capacidad en camas. En esta situación deberá complementar una declaración que cubra el período desde Ia última declaración hasta el mes en que comience o termine el uso de las camas que se afectan por el Certificado de Necesidad y Conveniencia. MODO DE COMPLEMENTAR ESTA SOLICITUD Esta solicitud debe ser complementada por el administrador o persona designada de probada competencla. Los formularios deben ser Ilenados a maquinilla o en letra de molde en tinta. Consulte las instrucciones y definiciones que aparecen en cada sección. Si tiene dudas, favor dirigirse a los siguientes teléfonos: Para la parte 1: , Ext División de Instituciones de Salud Para la Parte 2: Oficina de Estadísticas de Salud J Dic.95-IGPR.

3 ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE SALUD SECRETARIA AUXILIAR PARA REGLAMENTACION Y ACREDITACION DE FACILIDADES DE SALUD DIVISION DE INSTITUCIONES DE SALUD ANTIGUO HOSPITAL DR. ALEJANDRO RUIZ SOLER BAYAMON, PUERTO RICO PARTE 1: SOLICITUD DE LICENCIA PARA FUNCIONAR Y MANTENER Hospital Tipo de Solicitud Inicial Renovación NO ESCRIBA - PARA USO OFICIAL 3 de 12 Período: SECCION I: IDENTIFICACION A - NOMBRE OFICIAL DE LA INSTITUCION No abrevie B - DIRECCION: Indique dirección completa con calle, número, ciudad o pueblo y, además, indique dirección postal. Deje espacio entre cada palabra o número. Dirección Física Zip Code Teléfono Fax Dirección Postal Apartado Ciudad o Municipio Zip Code c - PROPIETARIO DE LA INSTITUCION (Marque solo una alternativa) a. Gobierno Estatal Lucrativo Individual b. Gobierno Municipal Sociedad c. Privado Corporación d. Otro Especifique: No Lucrativo Asociación Iglesia Comunidad Corporación Unión Obrera Otras no pecuniarias

4 4 de 12 SECCION I: IDENTIFICACION Y CONTROL (continuación) D - CLASIFICACIÓN DE LA INSTITUCIÓN (Marque sólo una alternativa.) 1- Hospital agudo general 2- Hospital especializado Especifique: 3- Hospital Psiquiátrico 4- Hospital de rehabilitación 5- Otros: E - ADMINISTRADORES (Escriba comenzando en el primer encasillado a la izquierda el nombre, apellido paterno y materno. Deje espacio entre cada palabra.) 1. Director Ejecutivo Número de Licencia Adm. de Servicios de Salud (Ley 31) 2. Director Médico Número de Licencia M.D. 3. Administrador Número de Licencia Adm. de Servicios de Salud (Ley 31) 4. NOMBRE DEL CUERPO O JUNTA DE GOBIERNO (Utilice pliego aparte de ser necesario.) JUNTA DE GOBIERNO (NOMBRE) CARGO DIRECCION G - Nombre de la persona, sociedad, corporación u organización que posee y/u opera la facilidad. SECCION II: INFORMACION SOBRE LA LICENCIA 1. Fecha de otorgamiento de la licencia vigente del Departamento de Salud 2. Fecha de vencimiento de la licencia vigente del Departamento de Salud 3. Año en que estableció su institución 4. Fecha y número de Certificado de Necesidad y Convenencia

5 5 de 12 IMPORTANTE Requerimientos que deben acompañar con su Solicitud de Licencia: 1. Favor de incluir copia vigente de los siguientes documentos: a) Licencia de Salud Ambiental b) Endoso de bomberos c) Certificación de Salud Radiológica d) Licencia de laboratorio y farmacia e) ARPE - Solamente deberá ser sometida cuando es para comenzar a operar por primera vez o si ha habido ampliación, construcción o remodelación. f) Inspección de ascensores (si aplica) g) Contrato OPO Organ Procurement Organization h) Responsabilidades financieras (pólizas de seguros) 2. Lista de médicos que trabajan en su institución con sus respectivos números de licencia. 3. Cuota por derecho de licencia 4. Informe de la última inspección por agencias acreditoras

6 6 de 12 PARTE 2 - DECLARACION DE INFORMACION ESTADISTICA SECCION I: FACILIDADES FISICAS 1. Tipo de construcción (Señale con una marca de cotejo.) 1. Concreto 2. Madera 3. Acero 4. Combinado (mixto) 2. Número de edificios 3. Número de pisos 4. Total de pies cuadrados 5. Número de remodelaciones y/o ampliaciones desde su última conseción de licencia 6. Fecha última remodelación y/o ampliación que requiere Certificación de Necesidad y Conveniencia MES AÑO 7. Indique nombre del propietario: Si es de propiedad indique: total de gravámenes Si es alquilado indique: desde la fecha 8. Posee ascensor: Sí No SECCION II: INSPECCIONES Indique la fecha más reciente de cada una de las siguientes inspecciones: 1. Salud Ambiental 5. Laboratorio 2. Servicio de bomberos 6. ARPE - Permiso de Uso* * Incluya solamente cuando comience a operar 3. Salud radiológica por remodelación o ampliación o por traslado de planta física. 4. Farmacia 7. Ascensores SECCION III: CERTIFICACIONES - ACREDITACIONES (Señale con una marca de cotejo.) 5. Otros Especifique Sí No 1. Medicaid 2. Medicare 3. Joint Commission (Número de años ) a) Fecha en que vence la acreditación 4. Otras, especifique: Día Mes Año SECCION IV: FACULTAD MEDICA - (Señale con marca de cotejo) Sí No 1. La Institución tiene facultad médica organizada? 2. La facultad médica celebra reuniones actualizadas de acuerdo con el reglamento? 3. Se lleva récord y minutas de las reuniones? 4. Estatutos de la facultad médica se mantienen actualizados y aprobados por la junta de gobierno? 5. Todos los facultativos que ejercen su práctica en la institución tienen licencia vigente, privilegios otorgados y renovados?

7 DEFINICIONES SECCION V 7 de Total de capacidad en camas de acuerdo con la licencia autorizada: Es el total de camas autorizadas de acuerdo a la licencia otorgada por la División de Certificación y Licencia del Departamento de Salud. 2. Total de camas abiertas para uso: Es el número de camas que está utilizando al presente en su hospital. SECCION V: INFORMACION SOBRE CAMAS A. CAPACIDAD Y USO Antes de contestar lea las definiciones que aparecen en la superior de esta página. 1- Capacidad total en camas de acuerdo con la licencia autorizada 2- Total de camas abiertas para uso 3- Total de camas programadas para construcción IMPORTANTE: Las camas que se informan en este apartado deben tener un certificado de necesidad y conveniencia debidamente aprobado por el Departamento de Salud, Ley Núm. 2 del 7 de noviembre de 1975, según enmendada. 4- Total de camas certificadas para Medicare 5- Arrendamiento o Alquiler de Camas a- Clasificación de Servicio b- Nombre del arrendatario c- Número de camas B. UBICACION DEL TOTAL DE CAMAS AUTORIZADAS 1- Camas en privado 2- Camas en semi-privado 3- Habitaciones de aislamiento: Respiratorio General C- CAMAS DE CUIDADO INTENSIVO 1- Camas de cuidado intensivo multidisciplinario adulto 2- Camas de cuidado Intensivo pediátrico 3- Camas en la unidad de intensivo coronaria 4- Bassinetts en intensivo neonatal D- OTRAS CAMAS EXCLUIDAS DE LA CAPACIDAD DE CAMAS AUTORIDADAS: 1- Total de camas de anteparto 2- Total de camas de recuperación 3- Total de cunas para recién nacidos ( bassinetts ) 4- Total de camas de observación y/o tratamiento en la sala de emergencia general a- Adultos b- Pediatría 5- Posee Sala de Emergencia Pediátrica? Sí No

8 8 de 12 SECCION V: INFORMACION SOBRE CAMAS (continuación) E- TOTAL DE CAMAS PARA USO DE: 1- Psiquiatría 2- Oncología 3- Cardiovascular 4- Otros G- TOTAL SALAS DE CIRUGIA AMBULATORIA H- ESPECIFIQUE LOS SERVICIOS ESPECIALIZADOS QUE OFRECE EL HOSPITAL MRI CT Cateterismo cardíaco Radioterapia Medicina nuclear Unidad de quemados Servicios de rehabilitación Diálisis Transplantes Especifique: Gastroenterología Unidad manejo de lesiones de piel I- Nombre de la compañía que le provee servicios de transportación de ambulancias: Propio Contrato Indique horario de servicio

9 9 de 12 SECCION VI: CAMBIOS DURANTE EL PERIODO QUE COMPRENDE LA VIGENCIA DE LA LICENCIA DE LA FACILIDAD. 1- Hubo cambio de dueño o accionistas? 2- Se estableció algún contrato para administrar y operar la institución? a. Si la contestación es sí, indique nombre de la corporación contratada 3- Hubo re-ubicación o mudanza de la facilidad para otro lugar o sitio? Indique nueva dirección y/o ubicación 4- Si hubo algún cambio en los renglones anteriores, informó este cambio a Ia Secretaría Auxiliar o solicitó el Cerfificado de Necesidad o Conveniencia, si aplica? Sí No SECCION VII: ESTADISTICAS 1- Censo promedio mensual 2- Total de procedimientos quirúrgicos a- ambulatorios b- hospitalizados 3- Total de pacientes atendidos en la sala de emergencia anualmente 4- Estadía promedio anual 5- Total de admisiones anual 6- Total de altas anual 7- Total de muertes anual 8- Total de partos anual 9- Total de traslados anual 10- Total de autopsias anual 11- Total de casos de enfermedades infecciosas notificadas al Departamento de Salud

10 10 de 12 DISPOSICIONES LEGALES Y REQUISITOS DE ESTA SOLICITUD La Solicitud de Licencia debe estar autorizada por el dueño, el administrador, director, o como se designe al jefe ejecutivo o un miembro del cuerpo directivo o junta de gobierno y quien sea la persona responsable de mantener en la institución, las normas y requisitos mínimos de servicio que se fijen de acuerdo con la Ley Número 101 del 26 de junio de 1965, según enmendada. La solicitud deberá ser suscrita ante un notario público o un funcionario autorizado por la Ley para tomar tal juramento. La cuota que han de pagar los hospitales por derechos de licencia es como sigue: La Solicitud de Licencia para instituciones de salud cuyos gastos de operación anual no procedan en por lo menos el 75% de fondos públicos deberá estar acompañada de una cuota de licencia Ia cuai será devuelta en su totalidad de ser denegada la licencia. La cuota inicial y de renovación será a base de $5.00 por cama autorizada. El importe de la cuota cuando la hubiere, será remitido conjuntamente con Ia licencia en giro postal o cheque certificado expedido a favor del Secretario de Hacienda de Puerto Rico. La cuota por derecho de licencia será entregada a la división de recaudaciones de la Secretaría Auxiliar para Reglamentación (SARAFS) ubicada en la Carr. #2, Antiguo Hospital Ruiz Soler, Bayamón, P.R. Una licencia será otorgada únicamente para la planta física y la "persona" o "unidad de gobierno" mencionados en la solicitud y no será transferible o reasignable, excepto con la aprobación escrita del Secretario de Salud. Toda institución de salud deberá exhibir su licencia en un sitio visible al público. Toda construcción nueva, ampliación y/o remodelación estará sujeta a la aprobación del Departamento de Salud. Antes de comenzar Ia obra se someterán a la aprobación de dicha agencia los planos y especificaciones en sus tres etapas: esquemáticos, preliminar y final. La Ley Número 2 del 7 de noviembre de 1975, según enmendada, hace compulsorio el que toda persona que proyecte construir, adquirir u operar una facilidad de salud solicite y obtenga un Certificado de Necesidad y Conveniencia otorgado por el Secretario de Salud previo a ofrecer servicios de salud. Será responsabilidad de la institución observar las disposiciones del Reglamento para Ia Operación y Funcionamiento de las lnstituciones de Salud en Puerto Rico bajo las disposiciones de la Ley 101 de facilidades de salud, según enmendada.

11 11 de 12 Indique los nombres de la agencias o compañías contratadas por la institución para la presentación de servicios, ya sean de administración o de cuidado directo. Nombre: Servicio contratado: Información adicional: El personal directivo de la institución será responsable de informar a SARAFS cualquier cambio que ocurra posterior a la radicación de esta solicitud. Nombre del solicitante Título o cargo Fecha (Letra de molde) Firma del solicitante Affidavit Número Jurado y suscrito ante mí por hoy de de, a quien conozco personalmente y quien manifiesta haber leído la anterior solicitud y encontrarla correcta. Firma y título de la persona autorizada a tomar juramento

12 1 de 12 ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE SALUD SECRETARIA AUXILIAR PARA REGLAMENTACION Y ACREDITACION DE FACILIDADES DE SALUD DIVISION DE INSTITUCIONES DE SALUD ANTIGUO HOSPITAL DR. ALEJANDRO RUIZ SOLER BAYAMON, PUERTO RICO SOLICITUD DE LICENCIA Para Funcionar y Mantener: Hospitales NOMBRE DE LA FACILIDAD IMPRESOS APONTE, INC. TEL. (787)