Manual de Buenas Practicas

Transcripción

1 Manual de Buenas Practicas

2 Índice Aseo e higiene de la persona mayor Movilización del paciente El parkinson La demencia Prevención de úlceras por contacto Decálogo de las personas mayores Código deontológico del auxiliar de ayuda a domicilio Definición, características y actuaciones del auxiliar de ayuda a domicilio. Prevención de riesgos laborales

3 Aseo e Higiene La higiene personal incluye los hábitos de vida de cada persona para conservar limpios su cabello, piel, dientes, uñas... Objetivos - Conservar la integridad de la piel. - Evitar el cúmulo de secreciones y la proliferación bacteriana. - Eliminar malos olores. - Estimular la circulación sanguínea. - Contribuir a mantener o mejorar la autoestima del paciente. - Disminuir la temperatura corporal, en casos de hipertermia, cuando esté indicado. Pautas de actuación en general Es preciso tener en cuenta la necesidad de: Mantener la temperatura ambiente adecuada (24º C). Comprobar la temperatura del agua (37-40 º C). Evitar corrientes de aire. Preparar todo el equipo antes de comenzar. Aislar al paciente del entorno, mediante un biombo. Utilizar jabones neutros. En el aseo del paciente encamado, evitar tenerle totalmente desnudo. No mojar la cama innecesariamente. Seguir un orden, realizando sucesivamente el enjabonado, enjuagado, aclarado y secado de cada parte. Estimular la colaboración del paciente, durante la realización del aseo, para así, favorecer el autocuidado. Aprovechar para masajear las zonas sometidas a presión. Realizar el aseo tantas veces como sea necesario, y al menos, una vez al día.

4 Tipos de aseo Puede realizarse en ducha, en bañera, o en la cama. Aseo en ducha o bañera Suelen realizarlo aquellos pacientes que pueden levantarse, o los que tienen alguna indicación específica. Equipo necesario: - Material para el aseo: jabón líquido, esponja o manopla, cepillo dental, dentífrico, vaso, peine, tijeras, colonia. - Ropa de baño: una toalla para el cuerpo y otra para la cara. - Ropa para el paciente: camisón o pijama, bata y zapatillas. - Bolsa para la ropa sucia. Si es en la DUCHA Explicar el procedimiento. Preparar el equipo necesario. En esta situación el paciente no suele necesitar ayuda, el auxiliar podrá realizar, entre tanto, otras tareas, hasta que finalice el aseo. Al terminar, recoger todo el equipo. Si es en la BAÑERA Explicar el procedimiento. Preparar el equipo necesario. La colaboración que preste el auxiliar dependerá del grado de independencia del paciente. Ayudar al paciente a desnudarse y entrar en la bañera. También existen grúas. Atender al paciente mientras realiza su aseo, observando su piel y otros datos. Ayudarle a secarse, vestirse, e instalarse de nuevo en su habitación.

5 Recoger todo el material, y el baño. Aseo en la cama Es conveniente que lo realicen 2 personas, para aumentar la seguridad del paciente y disminuir el tiempo empleado. Equipo necesario: - Para el aseo: jabón líquido, esponja, palangana con agua caliente, equipo de aseo bucal, peine o cepillo, tijeras de punta roma, cuña, loción hidratante, si precisa. - Ropa de baño: toallas. - Ropa para el paciente: camisón, pijama, bata y zapatillas. - Ropa para la cama: bajera, entremetida, encimera, colcha y almohadón. - Bolsa para la ropa sucia. Técnica Preparar el equipo y el agua a la temperatura adecuada. Lavarse las manos Explicar al paciente el procedimiento, pidiéndole su colaboración Situar el equipo junto a la cama del paciente Asegurarnos que la temperatura ambiente de la habitación es la adecuada, y de que no hay corrientes de aire Colocarse unos guantes Ofrecer la cuña al paciente antes de comenzar Retirar la ropa de la cama que la cubre, y colocar en su lugar una manta de baño Desnudar al paciente, que estará en decúbito supino, si no hay contraindicaciones. Introducir la ropa sucia en una bolsa, que tendremos en el suelo, junto a los pies de la cama, sin realizar maniobras bruscas El lavado se hará en el siguiente orden: o Afeitado: en los varones, si pueden, lo realizarán ellos mismos

6 o Ojos (del ángulo interno al externo) o Cara o Cuello y hombros o Brazos, manos y axilas o Tórax y mamas o Abdomen o Piernas y pies o Espalda y nalgas o Región genital En todas, excepto en los ojos y en la cara, se empleará jabón. La secuencia concreta del lavado será enjabonar una zona (con una pequeña cantidad de jabón), aclarar, y secar bien, insistiendo en los pliegues cutáneos. Después de estar limpia y bien seca la parte anterior del cuerpo del paciente, se le colocará en decúbito lateral. Así se lavarán adecuadamente la espalda y las nalgas. Una vez limpias y secas esas zonas, se aplica un masaje, o unas friegas con loción hidratante. Situar de nuevo al paciente en decúbito supino, para la limpieza de la región perineal. Para ello, colocar la cuña bajo la pelvis del paciente. Siguiendo la pauta general, que consiste en limpiar desde lo más limpio a lo más sucio. Después de finalizar el lavado, vestir al paciente. Colaborar en el aseo de la boca y el pelo, si el paciente puede efectuarlo por él mismo. De no ser así, el auxiliar realizará esta actividad. Cambiar o rehacer la cama. Acomodar al paciente. Recoger el equipo, que se retira de la habitación y se limpia y ordena. Lavarse las manos. Aseos parciales Limpieza de la boca

7 Se realiza para mantener una higiene apropiada, y para evitar infecciones u otras lesiones. Equipo necesario: - Cepillo dental - Vaso con agua - Antiséptico bucal - Vaso para la dentadura postiza - Gasas - Palangana o batea - Vaselina - Toalla - Guantes Técnica Preparar el equipo Lavarse las manos Si el paciente está encamado, y no está contraindicado, elevar la cabecera de la cama Colocarse guantes Si el paciente está consciente: cepillaremos los dientes, desde las encías hasta la corona, realizando un movimiento de barrido, para eliminar los residuos Debe limpiarse la cara externa, interna, superior e inferior de los dientes y muela de ambas mandíbulas. Se facilitará un vaso con agua para el aclarado de la boca, recogiéndolo en la palangana o batea. Después, se aclarará de nuevo con el antiséptico bucal Si el paciente tiene dentadura postiza, se retirará con una gasa, depositándola en la batea, para su cepillado y aclarado posterior. Si se tratase de un paciente inconsciente, colocar la cabeza ladeada, se prepara una torunda con unas gasas y unas pinzas, la cual se moja en un antiséptico bucal, escurriendo el exceso de líquido. Ayudándonos de un depresor se limpia toda la boca con la torunda, incluyendo las encías y la lengua.

8 Utilizar varias torundas para todo el proceso Al terminar, secar bien los labios y aplicar vaselina Lavarse las manos Limpieza del cabello Equipo necesario: - Champú - Cubo o palangana grande - Agua - Toallas - Hule o plástico - Algodón - Secador - Guantes Técnica Después de reunir el material y lavarse las manos, se informará al paciente de la técnica a realizar Colocar al paciente con la cabeza sobre la orilla de la cama, sin almohada, recostado sobre el hule, que se recoge alrededor de su cuello, sujetándolo con una toalla enrollada, a modo de collar. La parte distal del hule, se introduce en el cubo o palangana, quedando un canal, que facilita la recogida del agua. Si el paciente lo desea se colocará un algodón en los pabellones auditivos Mojar el pelo, y después aplicar una pequeña cantidad de champú Masajear el cuero cabelludo con la yema de los dedos Enjuagar y repetir la operación Secar con la toalla y retirar todo el equipo Verificar que no queda humedad, después peinar y secar con el secador Reinstalar al paciente, recoger todo el material Cuidado de los pies Tiene como objetivo impedir las complicaciones derivadas de la estancia prolongada en cama (pie

9 equino, úlceras por presión, infecciones...), favorecer la circulación periférica, y conservar la comodidad y limpieza. El aseo se realiza según la técnica general para el paciente encamado, y el secado, deberá realizarse de forma escrupulosa. Las uñas, si se cortan, deben hacerse en línea recta y con los bordes lisos. Resumen del cuidado de los pies y calzado en los diabéticos 1. Deben inspeccionar los pies a diario, utilizando un espejo, y lavárselos todos los días en agua tibia. Después de secarlos, se aplicará loción o crema para favorecer una adecuada hidratación. 2. Las uñas se cortarán de manera recta, y con especial cuidado de no hacer cortes para evitar heridas, de más difícil cicatrización en estas personas por su condición de diabético. 3. Se medirán los pies al comprar los zapatos, se cambiarán con frecuencia y se inspeccionarán a diario por dentro y por fuera (antes de calzarlos por si hubiera algún objeto). 4. No deben comprobar la temperatura del agua del baño con los pies. 5. No utilizar queratolíticos para tratar los callos. 6. No deben andar descalzos o con medias que opriman. 7. El calzado debe ser cómodo, evitando que oprima por algún punto. Movilización del paciente Normas generales de elevación de cargas Movilización del paciente encamado Movilización del paciente ayudado por una sábana Movilización del paciente hacia un lateral de la cama Giro del paciente encamado de Decúbito Supino a Decúbito Lateral Forma de sentar o incorporar al paciente en la cama Forma de sentar al paciente en el borde de la cama Pasar al paciente de la cama a la camilla Pasar al paciente de la cama a la silla de ruedas

10 IMPORTANTE: En todas las Técnicas de Movilización que se describen seguidamente, es fundamental preservar la integridad del paciente preservándole de posibles caídas u otros daños. Para ello es de suma importancia seguir con escrupulosidad las indicaciones dadas a tal efecto, tanto en lo referente al número de personas que deben intervenir en las movilizaciones como en el procedimiento para realizar las mismas. Normas generales de elevación de cargas 1. Separar los pies, uno al lado del objeto y otro detrás; 2. A partir de la posición de agachados (posición de sentados), mantener la espalda derecha (que no siempre es vertical); 3. Una espalda derecha hace que la espina dorsal, los músculos y los órganos abdominales estén en alineamiento correcto; 4. Se minimiza la comprensión intestinal que causa hernias; 5. Cuello y cabeza deben seguir la alineación de la espalda; 6. Dedos y manos han de extenderse por el objeto para ser levantados con la palma. Los dedos solos, tienen poca potencia; 7. Acercarse al objeto, brazos y codos al lado del cuerpo. Si los brazos están extendidos, pierden mucha de su fuerza. El peso del cuerpo está concentrado sobre los pies. Comenzar el levantamiento con un empuje del pie trasero; 8. Para evitar la torsión del cuerpo, pues es la causa más común de lesión de la espalda, se ha de cambiar el pie delantero en la dirección del movimiento; 9. Si el objeto es demasiado pesado para una persona, deben coordinarse entre ellos contando, uno, dos, tres, arriba. Movilización del paciente encamado Para movilizar al paciente encamado debemos tener en cuenta su estado y conocer si puede colaborar con nosotros o no es posible su ayuda para cambiarlo de postura. PACIENTE NO COLABORADOR: Realizar la movilización entre 2 Auxiliares. 1. Colocarse cada auxiliar a un lado de la cama, frente al enfermo; 2. La auxiliar debe colocar los pies separados así como las rodillas ligeramente flexionadas; 3. Retirar la ropa superior de la cama así como la almohada del paciente; 4. Las auxiliares introducen un brazo por debajo del hombro del paciente y el otro debajo del muslo. Sujetan al paciente y lo levantan con cuidado hasta llevarlo a la posición deseada; 5. NOTA: A la hora de movilizar al paciente a la posición deseada es preciso evitar fricciones y sacudidas repentinas o bruscas para lo cual el paso 4 es mejor realizarlo con la ayuda de una entremetida.

11 También se pueden colocar las dos auxiliares al mismo lado de la cama, de esta forma: 1. La primera auxiliar coloca un brazo por debajo de los hombros del paciente y el otro brazo por debajo del tórax; 2. La segunda auxiliar desliza sus brazos a la altura y por debajo de la región glútea; 3. Entonces elevan cuidadosamente al paciente hacia la posición requerida. PACIENTE COLABORADOR: En este caso con un solo auxiliar basta. 1. La auxiliar se colocará junto a la cama del enfermo, frente a él y a la altura de su cadera; 2. Decirle al enfermo que se agarre a la cabecera de la cama y flexionando sus rodillas, coloque la planta de los pies apoyando sobre la superficie de la cama; 3. Entonces la auxiliar coloca sus brazos por debajo de las caderas del paciente; 4. Se le pedirá al paciente que haciendo fuerza con sus pies y brazos intente elevarse; 5. Es entonces cuando la auxiliar -con sus brazos- debe ayudar al enfermo a subir hacia la cabecera; 6. Si el paciente se encuentra bastante ágil, puede realizar él solo esta movilización. Movilización del paciente ayudado por una sábana Se realiza entre dos auxiliares, situados uno a cada lado de la cama. 1. Para esta técnica nos ayudaremos de una "entremetida" que es una sábana doblada en su largo a la mitad; 2. Se la colocaremos al paciente por debajo, de forma que llegue desde los hombros hasta los muslos. 3. Para ello colocaremos al enfermo en decúbito lateral, lo más próximo a un borde de la cama y meteremos la "entremetida" por el lado contrario al que está girado, luego lo volveremos al otro lado y sacaremos la parte de "entremetida" que falta de colocar. 4. Una vez colocada la "entremetida", se enrolla ésta por los laterales sujetándola cada auxiliar fuertemente, pudiendo así mover al paciente hacia cualquier lado de la cama evitando las fricciones. Movilización del paciente hacia un lateral de la cama El Auxiliar de Enfermería se coloca en el lado de la cama hacia el cual va a trasladar al enfermo: 1. Colocar un brazo debajo del hombro del paciente, sujetándolo sobre la axila opuesta; 2. Colocar el otro brazo por debajo de la cadera, desplazándolo hacia la otra cadera; 3. Si el enfermo es corpulento debe realizarse entre dos auxiliares; 4. Movilizarlo con cuidado a la posición deseada;

12 Giro del paciente encamado de Decúbito Supino a Decúbito Lateral El Auxiliar debe colocarse en el lado de la cama hacia el que va a girar el enfermo: 1. En primer lugar, se desplaza al paciente hacia el lado de la cama contrario al decúbito deseado, para que al girarlo quede el paciente en el centro de la cama. 2. Se le pide al paciente que estire el brazo hacia el lado que va a girar el cuerpo y que flexione el otro brazo sobre el pecho; 3. Se le pide que flexione la rodilla del miembro que va a quedar por encima; 4. A continuación el auxiliar debe colocar uno de sus brazos por debajo del hombro y el otro por debajo de la cadera; 5. Girar al paciente hacia el lado en que se encuentra el auxiliar, dejándole colocado en decúbito lateral. 6. NOTA: En la posición de Decúbito Lateral hay que tomar precauciones con orejas, hombros, codos, cresta ilíaca, trocánteres y maleolos para que no se produzcan úlceras por presión. Forma de sentar o incorporar al paciente en la cama Para sentar un enfermo en la cama, si ésta es articulada como son prácticamente todas, basta dar vueltas a la manivela correspondiente hasta que la elevación de la cama haga que el enfermo se encuentre cómodo y en una postura adecuada a su estado. Para levantarle los hombros, el Auxiliar se coloca de cara al enfermo y de lado con respecto a la cama. El pie más cercano se coloca atrás y la mano más lejana se pasa por detrás de los hombros del enfermo balanceando el cuerpo hacia atrás, bajando las caderas verticalmente de forma que el peso pase de la pierna de delante a la de atrás. Forma de sentar al paciente en el borde de la cama 1. El Auxiliar adelanta un brazo, el más próximo a la cabecera, y rodea los hombros del enfermo, y el otro lo coloca en la cadera más lejana del enfermo; 2. Con esta mano hace que la cadera y las piernas giren de modo que queden colgando del borde de la cama; 3. Con el otro brazo ayuda a erguir el tronco; 4. En el momento en que se ha sentado, se le debe tomar el pulso y luego se le colocan la bata y las zapatillas. Pasar al paciente de la cama a la camilla CON DOS PERSONAS 1. Una realiza la movilización del enfermo y la otra se asegura de fijar la camilla para que no se mueva y

13 de ayudar a la primera; 2. La camilla se coloca paralela a la cama y bien pegada a ésta; 3. Previamente se habrán sacado la entremetida y el hule (salva-camas) tras haber retirado la sábana encimera y las mantas hacia los pies; 4. Una de las dos personas se coloca en el lado externo de la camilla, en el centro, y tira de la entremetida hacia sí, mientras la otra se coloca en la cabecera sujetando al enfermo por los hombros, levantándolos y acercándole hacia la camilla; 5. Una vez que el enfermo está colocado en la camilla, se le tapa con las sábanas y mantas y se arreglan el hule y la entremetida. CON TRES PERSONAS 1. Si el enfermo no puede moverse en absoluto serán necesarias tres personas; 2. La camilla se coloca perpendicular a la cama, con la cabecera de la camilla tocando los pies de la cama; 3. Las tres personas se sitúan frente a la cama, adelantando un pie hacia la misma; 4. Doblan las rodillas al unísono y colocan sus brazos bajo el paciente: el primero, uno por debajo de la nuca y hombros y el otro en la región lumbar; el segundo, uno bajo la región lumbar y otro debajo de las caderas, y el tercero, uno debajo de las caderas y el otro debajo de las piernas; 5. Después vuelven al paciente hacia ellos haciéndole deslizar suavemente sobre sus brazos. Éstos se mantienen cerca del cuerpo para evitar esfuerzos inútiles; 6. Se levantan, giran los pies y avanzan hacia la camilla, luego doblan las rodillas y apoyan los brazos en la misma. Los movimientos han de ser suaves y simultáneos para dar seguridad al enfermo y evitar que se asuste. Pasar al paciente de la cama a la silla de ruedas 1. Lo primero que hay que hacer es fijar las ruedas. Si aún así hay peligro de que la silla se mueva harán falta dos personas, una de las cuales sujetará la silla por el respaldo para evitar su movimiento; 2. Si la cama está muy alta se colocará un escalón que sea firme y que tenga una superficie suficiente para que el enfermo se mueva sin caerse; 3. El paciente se sentará al borde de la cama y se pondrá, con la ayuda del Auxiliar, la bata y las zapatillas (de forma que no se le salgan con facilidad); 4. Si el paciente no puede hacer solo los movimientos necesarios para sentarse al borde de la cama se le ayudará de la manera indicada en Forma de sentar al paciente en el borde de la cama; 5. La silla se coloca con el respaldo en los pies de la cama y paralela a la misma; 6. El Auxiliar se coloca frente al enfermo con el pie que está más próximo a la silla por delante del otro; 7. El paciente pone sus manos en los hombros del auxiliar mientras éste lo sujeta por la cintura; 8. El enfermo pone los pies en el suelo y el Auxiliar sujeta con su rodilla más avanzada la rodilla correspondiente del enfermo para que no se doble involuntariamente; 9. El Auxiliar gira junto con el enfermo y, una vez colocado frente a la silla, flexiona las rodillas de forma

14 que el enfermo pueda bajar y sentarse en la silla. Cuando la silla no es de ruedas se procede en la misma forma, pero el peligro de que la silla se mueva es inferior. Parkinson DEFINICIÓN La enfermedad de Parkinson (EP) es un proceso degenerativo y progresivo del sistema nervioso central (SNC) que se manifiesta cuando el 80% de las neuronas de la sustancia nigra cerebral sufren deterioro o muerte.en esa zona llamada sustancia negra, existe un componente químico, la dopamina. La presencia de dopamina es esencial para la regulación de los movimientos, es decir, para que los movimientos se realicen de una forma efectiva y armónica. En la enfermedad de Parkinson, se produce una degeneración de la sustancia negra, cuya consecuencia es la disminución de la dopamina. Este déficit se establece de forma lenta y progresiva y no se manifiesta clínicamente hasta que el déficit alcanza un 75%. Ello significa que muchas personas tienen la enfermedad y no la manifiestan. Afecta a las zonas del cerebro encargadas del control y coordinación del movimiento del tono muscular y de la postura. Es por ello que las principales manifestaciones de la enfermedad expresan un control deficiente de los movimientos: temblor, lentitud, rigidez y alteraciones de la postura y de la marcha.. CAUSAS (ETIOLOGÍA) No se conoce su causa. Existen varias hipótesis, destacando las que afirman que es una secuela de una encefalitis anterior, relacionado con el proceso oxidativo que resulta tóxico para las células de la sustancia negra, un defecto en la concentración de ciertos metales (Fe, Mg, Cu etc.), un trastorno específico de la melanina, un trastorno mitocondrial o secundario atóxico ambiental. En California, un grupo de drogadictos jóvenes presentaron un parkinsonismo debido a la inyección intravenosa de un compuesto sintético: el MPTP. Este producto es convertido en el organismo en MPP+ mediante un enzima la monoaminooxidasa (MAO), ejerciendo un efecto tóxico selectivo sobre la sustancia negra. A partir de este descubrimiento se ha reforzado la hipótesis tóxica, al igual que la posibilidad del efecto neuroprotector de la selegilina, un fármaco Inhibidor de la MAO. Aunque no se debe considerar una enfermedad habitualmente transmitida de padres a hijos, hoy se cree que la herencia juega un papel, y que varios factores exógenos (tipo de vida, tóxicos, daño oxidativo y envejecimiento acelerado cerebral) contribuirán a que la enfermedad aparezca o no. DISTRIBUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

15 Se observa en todas las razas, aunque con algo mayor de incidencia a la blanca, sin que tenga predilección por uno de los dos sexos.. Se calcula que en España existe una prevalencia de 1%. La edad media de comienzo está en torno a los 55 años y aunque existen formas tempranas de la enfermedad (un 5-10% de los pacientes tienen menos de 40 años), la mayoría tienen entre 50 y 80 años. A un cupo (población atendida por un médico) de 2000 personas le corresponden 20 casos. Afecta a una de cada 100 personas mayores de 65 años. SÍNTOMAS Habitualmente tiene un comienzo insidioso y frecuentemente son los familiares los primeros en percibir los cambios: una cara menos expresiva y apática, agravada por una disminución en el parpadeo, irritabilidad, ansiedad, dificultad para dormir, una voz más monótona y de timbre apagado. Puede no observarse ninguna sintomatología motora. La enfermedad de Parkinson se manifiesta básicamente por la presencia de temblor, rigidez de los músculos y lentitud y dificultad para iniciar el movimiento. Estos síntomas pueden aparecer aislados o combinados, pudiendo predominar en una parte del cuerpo o bien ser más marcado un síntoma sobre los demás, de forma que hay gran variación de un enfermo a otro. En los comienzos pueden aparecer molestias muy variables, difíciles de relacionar con la enfermedad. No es raro que los pacientes acudan inicialmente al traumatólogo, aquejando dolores en las articulaciones, o al psiquiatra buscando el tratamiento de un estado depresivo. SÍNTOMAS MÁS CARACTERÍSTICOS Como se ha dicho antes los síntomas cardinales son temblor, rigidez, acinesia y alteraciones posturales y de la marcha. El temblor: Es el primer síntoma en el 75% de los casos. Se define como un temblor de reposo (aunque a veces se presenta al mantener una postura), grosero, que desaparece con el sueño, mejora con el ambiente tranquilo y empeora en situaciones de stress. Suele afectar a las manos (cuenta de moneda) y pies, aunque también puede tenerlo en la cara (labios: mueca de conejo), mandíbula y músculos de la lengua. Su presentación ( en las ¾ partes de los pacientes) es unilateral Afecta al 65% de los enfermos, es lento, con oscilaciones de 4-6 Hz. Suele aparecer en un miembro y luego se extiende a los otros sobre todo a los del mismo lado, persistiendo siempre una asimetría aunque se haga bilateral. También puede afectar a la cara, mandíbula, lengua. Acinesia: Es un signo casi constante en el enfermo parkinsoniano. Se trata de la lentitud y pérdida de movimiento espontáneo y automático. Afecta principalmente a la cara y músculos axiales, por lo que se convierte en uno de los síntomas más incapacitantes. Se expresa como falta de movimiento espontáneo, y lentitud en el inicio y en la ejecución del movimiento. De ello es consecuencia la falta de braceo en la marcha, micrografía, falta de expresión facial, parpadeo escaso, dificultad para levantarse de la silla, dificultad progresiva para vestirse, asearse y comer y la monotonía del lenguaje.

16 Rigidez: Suele sumarse al efecto de la acinesia explicando la torpeza motora y motivar dolores. Se suele objetivar precozmente en el cuello y en los miembros afectados al movilizar las articulaciones encontrando la sensación característica de "rueda dentada" o de "tubo de plomo ". Alteración de los reflejos posturales. Afecta a la estabilidad y el equilibrio del paciente dando lugar a una postura en retropulsión al andar o un caminar inclinado hacia delante de hombros y cabeza, lo que provoca caídas frecuentes y la típica marcha en festinación. Las anomalías de la postura se reflejan en la inclinación del tronco y cabeza hacia adelante (la espalda del paciente está encorvada) y la flexión de las articulaciones de los codos y rodillas. Resulta dificultoso el control del equilibrio, por lo que pueden producirse caídas. La marcha es a pequeños pasos, con episodios de bloqueo (parece que los pies se pegan al suelo) y de aumento brusco del ritmo de la marcha (mini-pasos muy rápidos y confusos). El paciente parkinsoniano suele tener además alteración postural, del equilibrio y de las reacciones de enderezamiento. Ello se comprueba en la postura con ante flexión de tronco y en la dificultad para continuar de pie si se le empuja o para andar hacia atrás sin caerse. La dificultad para deglutir la saliva y la hipersecreción salivar es causa del babeo que puede aparecer en estos enfermos. Otra alteración vegetativa frecuente es la seborrea facial más frecuente en cejas y frente. La depresión es un síntoma frecuente y precoz. Pueden existir alteraciones subjetivas sensitivas de dolor, quemazón, disestesias. En estadios avanzados hay alteraciones amnésicas y de otras funciones mentales aunque la acinesia y la alteración del lenguaje hacen difícil una adecuada exploración. Aunque estos síntomas son clave para el diagnóstico, existen otros que pueden hacer sospechar el diagnóstico o aparecer en el transcurso de la enfermedad: o Trastornos cognitivos y neuropsiquiátrico: Deterioro cognitivo y demencia (16-32%), depresión (40%), ansiedad y ataques de pánico, alucinaciones y psicosis. o Trastornos del sueño. o Trastornos del habla y de la deglución. o Trastornos sensoriales: Síndrome de las piernas inquietas, neuropatía periférica o Alteraciones autonómicas: Estreñimiento, trastornos genitourinarios, hipotensión ortostática, alteraciones de la termo-regulación y el sudor, dolor, seborrea y blefaritis. Respecto al deterioro que se comprueba en los pacientes con enfermedad de Parkinson conviene conocer que tiene una prevalencia diferente según los métodos empleados, siendo menos grave y diferente a la que ocurre en los enfermos con E. de Alzheimer. Es mayor en enfermos de edades más avanzadas. La lentitud de los movimientos se manifiesta en la falta de expresión de la cara y en una lentitud y torpeza general en la realización de los movimientos, ya sean automáticos (parpadear, tragar, balancear los brazos al caminar) como voluntarios (vestirse, levantarse de una silla, escribir).

17 El temblor es más evidente cuando se está en reposo y disminuye con el movimiento voluntario. La rigidez se muestra como una resistencia o falta de flexibilidad para mover pasivamente las extremidades. La escritura es pequeña e ilegible (micrografía). DIAGNOSTICO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS El diagnóstico es clínico. No existe ningún marcador bioquímico, test o prueba de neuroimagen que lo orienten. Estas últimas estarían indicadas en caso de aparición de EP en pacientes menores de 50 años para descartar parkinsonismos secundarios, o si a lo largo de la evolución aparece alguna sintomatología que sugiera alguna complicación. Los criterios convencionales para el diagnóstico son: Existencia de al menos dos de los cuatro síntomas del síndrome parkinsoniano: temblor, bradicinesia, rigidez, alteración de los reflejos posturales y Ausencia de datos incompatibles con el diagnóstico de la EP: o ingesta de fármacos con posible efecto parkinsoniano o haber padecido ciertas intoxicaciones (plomo, monóxido de carbono, cianuro, etc. ) o antecedentes de encefalitis o crisis oculogiras o comienzo agudo o curso evolutivo en escalones o evidencia de enfermedad cerebrovascular o caídas precoces o paresia mirada supra nuclear o aparición de signos cerebelosos o piramidales o signos autonómicos intensos y precoces o demencia inicial o precoz o signos corticales focales o disartria o disfagia precoces distonía de comienzo por los brazos y evolución estacionaria Estos criterios proporcionan una elevada sensibilidad (80%) y una baja especificidad (30%) Con el objeto de aumentar la especificidad, se puede valorar la respuesta clínica a la introducción de fármacos dopaminérgicos, de tal forma que si con dosis de 1000 mg/ día de L-dopa no se objetiva una mejoría clínica, la respuesta se considera negativa. Para valorar la severidad y progresión de la enfermedad podemos usar la escala de Hoehn y Yahr: Estadío 0 Estadío 1 Estadío 2 Estadío 3 Estadío 4 Estadío 5 TRATAMIENTO

18 No hay signos de enfermedad Enfermedad unilateral Enfermedad bilateral, sin alteración del equilibrio Enfermedad bilateral leve a moderada con inestabilidad postural; físicamente independiente Incapacidad grave, aún capaz de caminar o permanecer de pie sin ayuda Permanece en silla de rueda o encamado si no tiene ayuda.- Tratamiento no farmacológico No debemos olvidar el impacto que este diagnóstico supone para el paciente y su familia. Es importante que evaluemos el grado de ansiedad, stress y depresión que el diagnóstico produce en ellos, así como conocer las redes de apoyo de que disponen. No debemos olvidar tampoco el empeoramiento que a lo largo de la enfermedad puede producirse en las actividades cotidianas y laborales con las repercusiones que eso puede acarrear en la estructura de la vivienda, disminución de ingresos económicos, etc. Así pues es necesario un abordaje multidisciplinar de todos estos aspectos. En relación con las redes de apoyo, los grupos de soporte ofrecen una ayuda importante, no solo al paciente sino también a las familias. Sin embargo en estadios iniciales de la enfermedad parece ser más conveniente que el paciente se ponga en contacto con grupos en estadio evolutivo similar para evitar efectos adversos en su situación emocional. La psicoterapia puede ser muy útil en el tratamiento de las depresiones reactivas, miedos futuros acerca de la enfermedad y en la ansiedad de estos pacientes. En relación con la dieta no se ha demostrado que ningún suplemento vitamínico mejore o limite la progresión de la enfermedad, sin embargo es importante mantener un buen estado nutricional. Debido a que los movimientos se ven afectados, el ejercicio puede ayudarles tanto en estadios iniciales como avanzados de la enfermedad. El programa de ejercicios (descartando enfermedad que la contraindique) debería incluir ejercicio aeróbico, estiramientos y actividades de fuerza en estadios iniciales. El ejercicio aeróbico debería alcanzar hasta un 60-70% de la frecuencia cardiaca máxima y el objetivo del mismo es mejorar la flexibilidad y la fuerza. Es importante que se trabajen los músculos extensores para evitar las posturas flexoras características de la enfermedad. Es aconsejable realizar sesiones de 20 minutos, un mínimo de tres veces por semana. En estadios más avanzados también el ejercicio es beneficioso aunque los pacientes deben ser instruidos en técnicas que favorezcan el ahorro de energía física..- Tratamiento farmacológico

19 La enfermedad de Parkinson puede ser controlada y tratada eficazmente en la actualidad. Los medicamentos que se conocen hasta el momento, permiten aliviar la mayor parte de los síntomas aunque no eliminen la causa. Existen varios grupos de medicamentos útiles en el tratamiento de esta enfermedad. Los anticolinérgicos alivian el temblor y la rigidez y reducen el exceso de producción de saliva, siendo menor su efecto sobre la lentitud de los movimientos. Los efectos secundarios más frecuentes en este tipo de medicación son: sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa y trastornos de memoria. Otra sustancia con efecto antiparkinsoniano es la amantadina que en un principio se utilizó como antivírico, descubriéndose casualmente su acción sobre la enfermedad de Parkinson. La utilización de la levodopa significó un gran avance en el tratamiento de la enfermedad. El descubrimiento de esta sustancia, precursora de la dopamina, cuya acción es sustituir el déficit de ésta, mejoró en gran manera la calidad de vida de los pacientes afectados. La levodopa mejora todos los síntomas de la enfermedad. Sin embargo, es menos eficaz en el control del temblor y de las alteraciones de la postura. Con el tiempo, algunos pacientes tratados con este medicamento, experimentan una regresión en la mejoría inicial obtenida y aparecen una serie de efectos secundarios que modifican negativamente la importante respuesta del comienzo del tratamiento. Por un lado, los fenómenos "on-off" o fluctuaciones del estado del enfermo durante el día, que oscila entre ratos sin síntomas (fases "on" o fases de conexión a la levodopa) y otros en que reaparecen el temblor, la dificultad para caminar y la lentitud (fases "off" o fases de desconexión a la levodopa). Por otro lado, aparecen las discinesias o movimientos involuntarios anormales en relación con la toma de la medicación. Estas limitaciones características del tratamiento a largo plazo con levodopa, motivaron la búsqueda de nuevas posibilidades, entre ellas los agonistas dopaminérgicos, de los cuales el más conocido y utilizado es la bromocriptina que utilizada conjuntamente con levodopa, permite reducir la gravedad de los efectos secundarios de ésta, y complementa su efecto. La bromocriptina también es útil como tratamiento inicial, junto a levodopa, a dosis bajas, con el fin de retrasar y atenuar las complicaciones de la levodopa a largo plazo,. Sus efectos secundarios iniciales consisten en náuseas, estreñimiento y en ocasiones hipotensión arterial. Se está recomendando también el uso de selegilina, en base a su posible efecto para retrasar la evolución de la enfermedad. Tanto la levodopa como los agonistas dopaminérgicos y la selegilina pueden causar complicaciones mentales, ante las que debe considerarse un ajuste de la dosis..- Tratamiento Quirúrgico Hoy en día es una posibilidad reservada para casos con EP muy avanzada en la que el tratamiento farmacológico no consigue controlar las fluctuaciones ni las discinesias. Son tres los procedimientos quirúrgicos utilizados:

20 Palidotomía: Reduce el temblor contra-lateral, la rigidez y las discinesias pero tiene una elevada morbilidad. Puede estar indicado en pacientes con discinesias severas. Estimulación Cerebral Profunda: Consiste en la implantación de un electrodo en una zona determinada conectado a un generador eléctrico subcutáneo. Su principal ventaja es la capacidad de conseguir beneficios clínicos sin producir lesión destructiva del cerebro. Puede estar indicada en pacientes con fluctuaciones "on-off" con periodos de severa inmovilidad, presencia de distonías de "off" y discinesias inducidas por Levodopa no controlables con fármacos. Transplante de células nigras fetales: Por el momento se puede considerar una técnica experimental; en algunos protocolos se ha observado un beneficio clínico, aunque se desconocen cuales son las variables óptimas para el trasplante y el lugar más adecuado para su implantación. Así mismo el hecho de que hoy por hoy los resultados beneficiosos se obtuvieran con células fetales humanas aporta consideraciones éticas, sociales y legales al problema. EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD En la mayoría de pacientes con enfermedad de Parkinson los síntomas son lentamente progresivos, de la manera que la interferencia en la vida cotidiana del enfermo puede ser mínima durante varios años. No es raro que en algunos casos los síntomas permanezcan aparentemente estables por largos períodos de tiempo.. En más del 50% el síntoma inicial es el temblor con torpeza en el miembro afecto. Algunas veces puede comenzar con depresión siendo la exploración la que pone en evidencia el resto de síntomas parkinsonianos. Otras veces el comienzo es con alteración de la marcha asociándose con frecuencia a la alteración del lenguaje. La evolución es progresiva aunque varía mucho de unos casos a otros. Se establecen dos tipos de evoluciones: lenta ( 10 o más años) y rápida ( menos de 4 años). Sin embargo, no hay posibilidad de conocer el pronóstico de un enfermo al presentarse la enfermedad. La introducción de la levodopa como terapia ha modificado sustancialmente la evolución mejorando la duración y calidad de vida. La mayoría de los síntomas principales de la enfermedad, pueden controlarse con la medicación actual. Esta posibilidad de control, junto con la aceptación y adaptación a la enfermedad por parte del paciente, suele significar que la mayor parte de personas con enfermedad de Parkinson pueden llevar una vida independiente y activa, a pesar de las limitaciones que impone la misma. A medida que la enfermedad progrese y aparezcan nuevos problemas, ya sean debidos a la propia enfermedad o a la medicación, deben buscarse soluciones que, a veces, implican un cambio o ajuste de los medicamentos. La enfermedad de Parkinson tratada debidamente, no acorta las perspectivas de vida. CONSEJOS PRÁCTICOS PARA EL ENFERMO PARKINSONIANO 1. La dieta debe ser blanda, evitando alimentos que resulta difícil su masticación. Procure tomar alimentos con abundantes residuos, tales como frutas, especialmente Kivis en ayunas, verduras y legumbres. Puede tomar algo de café, alcohol y fumar. Le producirá los mismos daños y beneficios que al resto de personas. El alcohol puede en algunos enfermos producir un empeoramiento de los síntomas.

21 2. Si no hace de vientre en 2-3 días puede usar un supositorio de glicerina 3. Si es estreñido crónico puede tomar medicamentos que contengan fibra o incluso puede consultar al médico sobre cisaprida. 4.Conviene que regule sus ritmos de sueño. Muchos enfermos se despiertan por la noche y fraccionan su sueño. Ello no debe ponerle nervioso. Procure no molestar a su cónyuge. Si tiene necesidad de echar una siesta puede hacerlo. Procure evitar la automedicación para dormir. Consulte antes a su médico. 5. No tome pastillas para el estómago, para los nervios o para los mareos sin consultar a su médico. 6. Evite las aglomeraciones. Salga a la calle, pasee, no se avergüence de su enfermedad, mantenga el contacto social con otras personas. 7. Manténgase activo en su vida laboral hasta que pueda. Procure mantener las aficiones. Tenga actividad sexual mientras pueda. 8. Procure utilizar sillas adecuadas, altas y con respaldo que le permita levantarse fácil. 9. Los cubiertos y el lápiz o bolígrafo pueden ser más gruesos de lo normal. Hay platos y vasos irrompibles. Si necesita hay sábanas de raso o pijamas de seda que le ayudarán a girarse en la cama. 10. Hable despacio, en voz alta y vocalizando lo mejor posible. Demencia Los médicos consideran que la demencia es un síndrome, no una enfermedad. Un síndrome es un conjunto de signos y síntomas. En el caso de la demencia, todos estos signos están indicando un deterioro progresivo en los procesos del pensamiento. Pensemos, por ejemplo, en la pérdida de memoria, en la dificultad para continuar con las habilidades adquiridas y en los cambios de comportamiento. La demencia afecta sobre todo a las personas de edad avanzada. El 20% de todas las personas con más de 80 años padece demencia. Debido al envejecimiento creciente de la población, la demencia se está convirtiendo en un problema de gran magnitud. Cuáles son los signos de la demencia? Pérdida de memoria: al inicio, las personas con demencia olvidan sobre todo acontecimientos que han ocurrido recientemente como, por ejemplo, lo que se acaba de decir o lo que se disponían a hacer. Más tarde, olvidan también acontecimientos que ocurrieron con anterioridad. Problemas de orientación: las personas con demencia se pierden con facilidad, olvidan donde se encuentran. Dificultad para planificar y hacer previsiones: concertar una cita, por ejemplo, les resulta muy difícil. Dificultad para realizar ciertas tareas: vestirse, por ejemplo, no volverá ya a ser fácil. Trastornos del pensamiento: las personas con demencia tienen dificultades de lenguaje o

22 problemas para hacer cálculos. Cambio de los rasgos del carácter: se producen alteraciones del comportamiento. Las personas con demencia están agitadas, a menudo no descansan por la noche, en ocasiones se muestran suspicaces o agresivas. Llegado cierto momento, las alteraciones son tan serias que se ve afectada la vida normal. La vida laboral y otras actividades, así como los contactos diarios se hacen cada vez más difíciles. A medida que la enfermedad avanza, el paciente se vuelve más dependiente de los demás para los cuidados de la vida diaria. Finalmente, muchos pacientes necesitan ser ingresados en residencias. Es demencia? La pérdida de memoria es el signo más común de demencia. Numerosas personas se siente atemorizadas ante su pérdida de memoria pensando que pueda ser el primer signo de deterioro, que les lleve a depender totalmente de los demás. Sin embargo, esto no es necesariamente así. La pérdida de memoria puede ser también un signo de vejez sin estar asociado con la demencia; hay personas que han tenido mala memoria toda su vida. La demencia conlleva muchos otros problemas además de la pérdida de memoria. En personas con demencia, la pérdida de memoria es, además, tan grave que hace que el paciente no pueda ya seguir funcionando de forma independiente, punto éste que últimamente está tomando más relevancia y trascendencia. Por otra parte, el hecho de que una persona pueda sentirse súbitamente confundida, no supone necesariamente que padezca una demencia. La demencia es realmente un deterioro global de la capacidad mental. Si usted cree que su pérdida de memoria es cada vez mayor, y teme que pueda ser un primer signo de demencia, acuda a su médico de cabecera. Si fuera necesario, el médico le derivará a un especialista. Causas de la demencia La demencia puede estar producida por diferentes causas. En todos los casos, implica un daño de las células cerebrales. Este daño puede ser 'interno' o 'externo'. En el caso de la enfermedad de Alzheimer, se trata de un daño interno: los cambios afectan de forma selectiva a las células cerebrales, impidiéndolas funcionar. Y finalmente se produce la muerte de estas células. Un posible daño externo puede ser la falta de oxígeno. Este puede ser el caso cuando se produce un endurecimiento de los vasos sanguíneos del cerebro. En algunas ocasiones, esto tiene lugar en diferentes lugares del cerebro. Esta condición se conoce con el nombre de demencia multi-infarto o vascular. Otras formas poco frecuentes de demencia son: demencia fronto-temporal demencia con cuerpos de Lewy difusos demencia asociada con Parkinson

23 También existen enfermedades de todo tipo en las que la demencia constituye uno de sus síntomas. Por ejemplo, mal funcionamiento de la glándula tiroides, deficiencias vitamínicas graves, trastornos genéticos poco frecuentes como la Corea de Huntington, infecciones cerebrales como ocurre con el SIDA, aumento de líquido cefalorraquídeo y neoplasias cerebrales como la diseminación del cáncer de pulmón o de mama. Enfermedad de Alzheimer La enfermedad de Alzheimer es la forma más común de demencia: alrededor del 60% de todos los pacientes con demencia padecen la enfermedad de Alzheimer. En estos casos, se producen con frecuencia una serie de cambios en las células cerebrales, que impiden el correcto funcionamiento de las mismas. Finalmente, estas células cerebrales mueren. Este proceso avanza gradualmente afectando a un número creciente de células cerebrales. Resultan sobre todo afectadas las células de cierta parte del cerebro, la corteza (la parte exterior). Esta región del cerebro es la que usamos para pensar. La causa de la enfermedad de Alzheimer es todavía desconocida. La enfermedad suele comenzar con una alteración de la memoria a corto plazo: la persona afectada olvida las citas, no recuerda quién le visitó el día anterior ni lo que comió. Luego, comienza a tener dificultades para continuar con ciertas tareas y actividades, problemas de lenguaje, dificultad para realizar cálculos, para vestirse, etc. Desde que aparecen los síntomas más tempranos de la enfermedad hasta el fallecimiento pueden transcurrir entre 5 y 10 años, aproximadamente. Demencia vascular En el 10-15% de los casos, estamos tratando con una demencia vascular. En este caso, las células nerviosas sufren una falta de oxígeno debido a un endurecimiento de los vasos sanguíneos del cerebro. No siempre resulta fácil distinguir la demencia vascular de la demencia tipo Alzheimer y, en ocasiones, se producen simultáneamente ambos síndromes. La demencia vascular evoluciona de forma menos gradual; se produce un empeoramiento repentino, en alternancia con alguna mejoría y nuevamente un empeoramiento. Se puede tratar la demencia? Los síntomas de la demencia -y más específicamente los del Alzheimer- pueden ser tratados hoy en día con medicación. Esto garantizará que las sustancias que intervienen en la comunicación intercelular se mantengan niveladas, ralentizando así el proceso de deterioro. Neurólogos de todo el mundo están realizando investigaciones científicas para intentar descubrir la causa de la enfermedad de Alzheimer y los caminos eficaces para detener o prevenir la enfermedad. En el caso de la demencia vascular, parte importante del tratamiento consiste en prevenir nuevos accidentes cerebro-vasculares. Existen también medios para intentar tratar los síntomas de la enfermedad por separad

24 Llagas PREVENCION DE LLAGAS (ÙLCERAS) POR CONTACTO Qué son las llagas por contacto? Las llagas (úlceras) por contacto resultan de una presión constante que daña la piel y los tejidos debajo de la misma. Las llagas por contacto varían en gravedad desde las llagas leves (cuando la piel se enrojece un poco), hasta las llagas severas (úlceras profundas que llegan hasta el músculo y el hueso). La presión constante en la piel oprime pequeños vasos sanguíneos que proveen a la piel de nutrientes y oxígeno. Cuando la piel no recibe nutrientes y oxígeno por un tiempo, los tejidos se mueren y se forma una llaga por contacto. El enrojecimiento de la piel que desaparece en cuanto se quita la presión es normal y no es una llaga por contacto. También existen otros factores que producen llagas por contacto. Si una persona se desliza en la cama o en una silla, los vasos sanguíneos se estiran y esto puede causar llagas por contacto. Incluso una breve fricción puede causar llagas leves. Las llagas (úlceras) por contacto resultan de una presión prolongada que causa lesiones de la piel y los tejidos bajo está. Si una persona permanece sentada o acostada en la misma posición por un período prolongado, la presión constante en la piel oprime pequeños vasos sanguíneos (venas) que normalmente llevan oxígeno y nutrientes a los tejidos. Cuando la presión no permite que lleguen el oxígeno y los nutrientes por demasiado tiempo, el tejido se muere y esto es lo que forma una llaga. Las llagas por contacto, también conocidas como escaras por decúbito, varían en gravedad dependiendo del grado de daño a la piel y al tejido. El daño puede variar desde un cambio en el color de la piel sin lesión externa (Grado I), hasta daño severo, con lesiones profundas que llegan hasta el músculo o el hueso (Grado IV), vea el Dibujo 1. En los pacientes de piel clara, una llaga de Grado I puede hacer que la piel cambie a un color morado oscuro o rojo, que no palidece bajo la presión por el contacto de un dedo. En las personas de piel oscura, la piel puede ponerse más oscura de lo normal. El área afectada puede sentirse más caliente que el tejido que la rodea. El propósito de este tema Las llagas por contacto son problemas serios que pueden causar dolor, una estadía más prolongada en el hospital o el asilo de ancianos, o una recuperación más lenta. Cualquier persona que debe permanecer en cama, en una silla, o en una silla de ruedas debido a una enfermedad o lesión puede desarrollar llagas por contacto. Afortunadamente, la mayoría de las llagas por contacto se pueden prevenir y, cuando las llagas se llegan

25 a formar, existen maneras de evitar que empeoren. Este tema describe las partes del cuerpo en las que se forman las llagas por contacto y las personas que tienen riesgo de desarrollarlas. También se presentan las precauciones que se pueden tomar para prevenir las llagas por contacto o evitar que empeoren, y se dan sugerencias para que el paciente coopere eficazmente con sus médicos y enfermeras En dónde se forman las llagas por contacto? Las llagas por contacto se forman en las áreas del cuerpo en donde el hueso presiona fuertemente a la piel y el tejido contra una superficie exterior. Esto puede suceder cuando las partes huesudas (en donde los huesos sobresalen del cuerpo) están en contacto con otras partes del cuerpo, con un colchón o con una silla. Las personas que deben guardar cama presentan llagas por contacto en la parte baja de la espalda debajo de la cintura (el sacro), en el hueso de la cadera (trocánter), y en los talones. Las personas en sillas o sillas de ruedas presentan llagas dependiendo de la posición en que se sientan. Las llagas por contacto también se pueden presentar en las rodillas, los tobillos, los omoplatos (parte de atrás del hombro), la parte de atrás de la cabeza y la espina (columna vertebral). Por lo general, los nervios le "informan" al cuerpo el momento en el que debe haber un cambio de posición para aliviar la presión contra la piel. Las personas que están en cama y no se pueden mover pueden desarrollar llagas por contacto en tan sólo 1 a 2 horas. Las personas que deben permanecer en sillas, y que no se pueden mover, pueden desarrollar llagas en menos tiempo, debido a que la presión contra la piel es aún mayor. Su riesgo Los factores que contribuyen al desarrollo de estas llagas son el estar reducida a cama o silla, no poderse mover, falta de control de orina o excremento, mala nutrición, o falta de lucidez mental. Su riesgo de sufrir depende del número y gravedad de los factores que contribuyen a la formación de úlceras. 1. Estar reducida a cama o a silla. Si debe permanecer en cama, en una silla, o silla de ruedas, su riesgo puede aumentarse. 2. Falta de actividad. Si no puede moverse o cambiar de posición sin ayuda, tiene mayor riesgo. Personas en estado de coma, las que están paralizadas, o las que se han fracturado la cadera, tienen mayor riesgo. El riesgo disminuye cuando las personas se pueden mover por si mismas. 3. Falta de control de orina o excremento. Usted tiene mayor riesgo de padecer llagas por contacto si no puede mantener su piel limpia de orina, excremento o sudor, ya que la humedad puede irritar la piel. 4. Mala nutrición.