LEPRA LEPROMATOSA. CASO 322

Transcripción

1 LEPRA LEPROMATOSA. CASO 322 Hombre de 67 años, soltero, peón de albañil, pensionista, hipertenso en tratamiento, intervenido de hernia inguinal izquierda, que acude a consulta médica por sospecha de enfermedad dermatológica. Refiere que hace un año presentó múltiples lesiones eritematosas en muslos y tronco, siendo visto por un dermatólogo que le recomendó hidratar la piel e hidrocortisona. Actualmente presenta múltiples máculas eritematosas en ambos muslos y tronco. La exploración por aparatos evidencia alteración de la sensibilidad superficial, engrosamiento de los nervios cubital y mediano en ambos miembros superiores y afectación de los territorios ciático poplíteo externo y tibial posterior en miembros inferiores. Reside en un pueblo de la provincia de Alicante donde siempre ha vivido, salvo durante el servicio militar en Palma de Mallorca. No existen antecedentes de esta enfermedad en su familia, pero conoció en su mismo pueblo a los padres de una mujer que presentaba las mismas manifestaciones clínicas. Ante la fundada sospecha diagnóstica, se tomaron biopsias de las lesiones y se solicitó baciloscopia y estudio histopatológico de las mismas. La tinción de Ziehl-Neelsen permitió visualizar bacilos ácido-alcohol resistentes por campo microscópico. 1. Qué enfermedad podemos sospechar y cúales son sus características epidemiológicas? Las manifestaciones clínicas hacen sospechar una enfermedad de Hansen. El resultado de la baciloscopia (4+) permitió diagnosticar al paciente de lepra multibacilar dimorfa borderline lepromatosa. La lepra es una enfermedad infecciosa crónica causada por Mycobacterium leprae, que afecta sobre todo al sistema nervioso periférico y la piel. Actualmente sigue siendo un problema sanitario en muchos países en vías de desarrollo, donde existen regiones con una prevalencia superior a 1 caso por habitantes. Se estima que en el mundo hay alrededor de seis millones de personas que padecen la enfermedad y la mitad no ha recibido tratamiento. La lepra es endémica en Asia, África, Latinoamérica y regiones del Pacífico. En el norte y oeste de Europa, Estados Unidos y Canadá no se detectan casos autóctonos. El desarrollo de la enfermedad se debe a una serie de factores: geográficos, genéticos, socioeconómicos, edad, sexo, vacunaciones previas, etc. Se estima que un 90% de la población posee inmunidad natural. La vía de transmisión de la lepra aún no está bien establecida, se cree que es por contacto interpersonal, a través de gotitas nasales y menos por contacto intercutáneo. El suelo podría constituir un medio importante de transmisión y los insectos vectores también estarían implicados. La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad pero la mayor incidencia tiene lugar en la edad adulta. La forma diseminada de la enfermedad es dos veces más frecuente en hombres que en mujeres. 2. Cómo se manifiesta desde el punto de vista clínico? El período de incubación de la lepra es el más prolongado de todas las enfermedades bacterianas. Como mínimo es de 2 a 5 años para las formas paucibacilares y de 8 a 12 años para las multibacilares, aunque

2 puede ser mayor. La enfermedad se caracteriza por variaciones muy acusadas en los hallazgos clínicos, histopatológicos e inmunológicos. Se han establecido dos formas de lepra: tuberculoide o paucibacilar (PB) y lepromatosa o multibacilar (MB) aunque, según las manifestaciones se acerquen más a uno u otro extremo, la enfermedad se considera borderline tuberculoide (BT) o borderline lepromatosa (BL). Existe incluso un tipo de lepra denominada dimorfa en pacientes que presentan al mismo tiempo características de lepra tuberculoide y de lepra lepromatosa. Las manifestaciones clínicas se limitan fundamentalmente a la piel, nervios periféricos, tracto respiratorio superior y testículos. Los pacientes con lepra tuberculoide presentan una o más máculas anestésicas de tamaño variable, hipopigmentadas, con bordes bien delimitados y a menudo sobreelevados y eritematosos. En las biopsias cutáneas no suelen aparecer BAAR o son muy escasos. La prueba cutánea con lepromina es fuertemente positiva. La estructura histológica es característica, con predominio de elementos epitelioides. Esta forma de lepra no se asocia con afectación respiratoria pero puede generar afectación de troncos nerviosos periféricos de manera asintomática que puede provocar importantes alteraciones sensitivas, posteriormente motoras, y más tarde tróficas. El pronóstico es bueno con tratamiento adecuado, salvo cuando existe afectación de los nervios. Los pacientes con lepra lepromatosa desarrollan nódulos y máculas simétricos, infiltraciones de la piel con engrosamiento de la dermis, sobre todo en las zonas más frías del cuerpo, y ulceraciones. Las biopsias de la dermis profunda revelan gran cantidad de BAAR, a veces en conglomerados denominados globis. En la tinción con hematoxilina-eosina se aprecian numerosas células muy vacuoladas conocidas como células espumosas de Virchow. Los pacientes no tratados presentan una reacción negativa a la lepromina. La enfermedad se disemina por piel, nervios, nariz, boca, laringe, faringe, ojos, vísceras y órganos internos. Estos pacientes pueden perder las cejas (madarosis), principalmente los segmentos laterales, y a veces también las pestañas, barba y vello corporal. El tracto respiratorio superior se ve afectado, en particular la mucosa nasal, lo que conduce a un cuadro crónico de congestión nasal y epistaxis. Este proceso puede extenderse hacia el cartílago nasal y originar el colapso del tabique y una deformación de la nariz en silla de montar. La mayoría de las secuelas graves son consecuencia del tropismo específico del bacilo por los nervios periféricos, lo que determina pérdida de la sensibilidad térmica, dolorosa y táctil. En cuanto a los troncos nerviosos mayores, en los miembros superiores los más comúnmente afectados son los nervios cubital, mediano y radial, lo que conduce sucesivamente a la flexión en garra de los dedos anular y meñique, la mano simiesca y la muñeca péndula. En miembros inferiores se afectan el ciático poplíteo externo y tibial posterior, apareciendo el llamado pie caído, pie equino-varo y dedos en garra. La pérdida de sensibilidad en los pies puede ocasionar úlceras plantares recurrentes que pueden infectarse y conducir a una osteomielitis en áreas vecinas. La pérdida de las extremidades distales de los dedos se debe a la anestesia, traumatismos, infección secundaria y a un proceso osteoporótico. En la cara se afectan los nervios facial y trigémino dando lugar a parálisis muscular y el lagoftalmos resultante. Se produce una invasión de la cámara anterior del ojo y también existe un compromiso ocular por la falta de sensibilidad corneal, lo que favorece los traumatismos (triquiasis) y la infección secundaria con cicatrización ulterior. 3. De qué recursos disponemos para el diagnóstico? El diagnóstico de la lepra se efectúa mediante criterios clínicos cutáneos y neurológicos, prueba de la lepromina, anatomía patológica y microbiología, y no ofrece grandes dificultades para un clínico con

3 experiencia. En ciertos casos atípicos deben descartarse enfermedades como lupus vulgar, sarcoidosis, leishmaniasis cutánea, sífilis, linfoma y otros cuadros clínicos. La reacción a la lepromina tiene interés para la clasificación de las formas de lepra pero no para el diagnóstico. Esta prueba cutánea provoca una induración variable después de 3-4 días (reacción de Fernández) y, con mayor frecuencia, una induración papular después de 3-4 semanas (reacción de Mitsuda). Una reacción mayor de 5 mm es positiva. El diagnóstico de laboratorio mediante examen histológico de las lesiones cutáneas o visualización microscópica de linfa procedente de lesiones activas o de aquellos puntos con temperatura inferior a 37ºC que puedan albergar bacilos, como el raspado nasal, el lóbulo de la oreja, la parte posterior de los antebrazos o la superior de las rodillas, presenta el problema de falta de sensibilidad y especificidad. La tinción de Ziehl-Neelsen, las variantes de Fite o Wade-Fite, o bien la tinción fluorescente con auramina, permiten confirmar la sospecha clínica en las formas bacilares. La cuantificación de los bacilos en la tinción es importante para diagnosticar y controlar el curso de la enfermedad. Para ello se utiliza el índice bacteriológico de Ridley (IB) que sigue una escala logarítmica de 0 a 6+, estimando el número de bacilos por campo microscópico. Los bacilos viables se tiñen uniformemente, mientras que los bacilos muertos lo hacen de manera irregular. Esta cualidad se aprecia mejor en cortes tisulares y permite calcular el índice morfológico (IM) o porcentaje de bacilos con tinción uniforme que, junto con el índice bacteriológico, permite evaluar la eficacia de un tratamiento. M. leprae no crece en los medios de cultivo habituales ni en cultivos celulares, pero se multiplica activamente en la almohadilla plantar del ratón y en animales de sangre fría como el armadillo. Se desarrolla lentamente con un tiempo de generación de 12 días. Es un parásito intracelular obligado que puede permanecer viable en el exterior del cuerpo durante varios días. Los únicos huéspedes naturales conocidos para esta micobacteria son el ser humano y el armadillo de nueve bandas que habita en los estados de Texas y Louisiana. También algunas especies de primates como el chimpancé, magabey, rhesus y mono verde africano pueden ser infectadas de forma experimental. En los últimos años se han desarrollado métodos de diagnóstico alternativos. Se encuentra en fase de consolidación una técnica de detección de anticuerpos a partir del antígeno PGL-I (glicolípido fenólico I) y también se dispone de técnicas de PCR muy sensibles y específicas para la detección de fragmentos de ADN de M. leprae en infecciones subclínicas, en pacientes paucibacilares o multibacilares ya tratados. 4. Cuál es el tratamiento recomendado para esta enfermedad? A pesar de que M. leprae fue el primer patógeno humano descubierto, todavía no existe una vacuna eficaz para su prevención. Durante años la base del tratamiento ha sido una sulfona, la 4,4 - diaminodifenil-sulfona (DDS o dapsona), que es débilmente bactericida para M. leprae. Como consecuencia de su empleo se ha registrado un aumento marcado de la resistencia primaria y secundaria. La OMS recomienda un régimen combinado de dapsona (100 mg), rifampicina (600 mg) y clofazimina (300 mg) para los pacientes con lepra lepromatosa, administrando una dosis diaria de dapsona y una

4 dosis mensual de los otros dos fármacos durante dos años como mínimo o hasta que las baciloscopias de control sean negativas, lo cual puede tardar unos cinco años; en pacientes con lepra tuberculoide recomienda una dosis diaria de dapsona (100 mg) y una dosis mensual de rifampicina (600 mg) durante seis meses. Otros agentes que se han mostrado eficaces son etionamida, protionamida, estreptomicina, kanamicina y amicacina. En los últimos años también se ha observado una buena actividad bactericida con minociclina, claritromicina y fluoroquinolonas como pefloxacino y ofloxacino. Además del tratamiento antimicrobiano es importante el cuidado de los ojos, manos y pies, y la atención de las complicaciones que la enfermedad origina. Las complicaciones oculares se evitan mediante la aplicación de gotas oftálmicas durante el día y de cremas durante la noche, además de la correspondiente extracción de las pestañas que traumatizan la córnea y la cirugía correctiva del lagoftalmos. Las úlceras plantares se previenen impidiendo el contacto de las lesiones con el suelo, tratando las infecciones secundarias y mediante el uso de calzado especial. En caso de colapso nasal, la cirugía de reconstrucción puede mejorar significativamente el defecto estético. El diagnóstico precoz y la pronta administración de tratamiento permiten prevenir muchas de las complicaciones de esta enfermedad, aunque no se ha superado totalmente el rechazo social. Bibliografía 1 Thangaraj RH, Yawalkar SJ. Leprosy for medical practicioners and paramedical workers. Basel: CIBA- GEIGY, Gelber RH. Lepra (Enfermedad de Hansen). En: Mandel GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Enfermedades Infecciosas. Principios y Práctica. 4ª ed. Buenos Aires: Panamericana, 1997; Caso descrito y discutido por: Pedro García Martos y Jesús Ruiz Aragón Servicio de Microbiología Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz Correo electrónico: pigiem1983@yahoo.com.ar Agradecimientos Al doctor José Ramón Gómez Echevarría, Director Médico del Hospital San Francisco de Borja de Fontilles, que me ha facilitado el caso clínico comentado.

5 Palabras Clave: Lepra, Mycobacterium leprae,