I. LOCALIZACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

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1 ECUESA A ESABLECIIEOS DE SALUD E LA AECIÓ DEL COROL DE CRECIIEO, DESARROLLO Y VACUAS E EORES DE U AÑO 2014 Decreto Legislativo º 604 Ley de Organización de Funciones del IEI. Decreto Supremo º PC del Secreto Estadístico y Confidencialidad de la Información. I. LOCALIZACIÓ DEL ESABLECIIEO DE SALUD Código REAES ECRED.01 A. UBICACIÓ GEOGRÁFICA B. UBICACIÓ CESAL 1. REGIÓ 6. ÁREA Urbana... 1 Rural DEPARAEO 7. ZOA 3. PROVICIA 8. AZAA 4. DISRIO 9. FREE 5. CERO POBLADO 10. AER Inicial: Final: 11. Dirección del Establecimiento de Salud: (para tipo de vía circule solo un código) ipo de vía: Avenida 1 Jirón 2 Calle 3 Pasaje 4 Carretera 5 Prolongación 6 Otro.7 ombre de vía Puerta Block Int. Piso z. Lote Km. eléfono Referencia de la dirección. II. IDEIFICACIÓ DEL ESABLECIIEO DE SALUD 1. ombre Oficial del Establecimiento de Salud: (verifique la Resolución de Categorización respectiva) ipo de Establecimiento: Puesto de salud... 1 Centro de salud... 2 Hospital...3 (según el tipo de establecimiento, circule un código) ombre: 2. Dirección Regional de Salud (DIRESA), Dirección de Salud (DISA) o Gerencia Regional de Salud (GERESA): 3. Red: 4. icro Red: 5. El Establecimiento de Salud es centro base de: Red?... 1 icro Red?...2 O ES CERO BASE Categoría del Establecimiento de Salud (según reciente evaluación): I I I I II - I Radio transmisor: Sí..1 o.2 o operativo...3 PASE A III a. Frecuencia?: b. Banda?: c. Indicativo?: III. EREVISA Y SUPERVISIÓ Visitas al EE.SS. 1º 2º 3º 4º 5 Fecha Evaluador Externo Supervisor acional / Coordinador Departamental Hora Próxima visita Resultado de Hora Fecha De A Fecha Hora la visita (*) De A Resultado de la visita (*) RESULADO FIAL DEL ESABLECIIEO DE SALUD Fecha: Resultado: IV. FUCIOARIOS DE LA ECUESA (*) CÓDIGOS DE RESULADO 1. Completa 2. Incompleta 3. Otro Cargo DI ombre y apellidos Evaluador Externo Coordinador Departamental Supervisor acional

2 V. DAOS GEERALES DEL JEFE DEL ESABLECIIEO DE SALUD ombres y apellidos del informante: Es el jefe del Establecimiento de Salud? Sí...1 o...2 PASE A 2 1. Cuáles son los nombres y apellidos del jefe de Establecimiento de Salud? 2. Cuál es su profesión? (Circule solo un código) 3. Cuál es su condición laboral? (Circule solo un código) édico general... 1 Odontólogo(a)... 4 Obstetra... 2 écnico(a) en enfermería... 5 Enfermero(a)... 3 Otra 6... ombrado... 1 SERUS... 3 Contratado... 2 Otra 4 VI. CAPACIDAD RESOLUIVA PARA EL COROL DE CRECIIEO, DESARROLLO, VACUAS Y PROOCIÓ DE LA SALUD E EORES DE U AÑO A. COSULORIO DE LA IÑA Y EL IÑO ombre y apellido del informante del servicio: Es responsable del servicio? Sí 1 o 2 Consultorio 1. El Establecimiento de Salud cuenta con un ambiente exclusivo para el control de crecimiento, desarrollo y vacunas de la niña y el niño? (Verifique el lugar físico) Sí... 1 o El Establecimiento de Salud cuenta con el Padrón ominado de menores de 5 años? (Verifique el Padrón) Sí... 1 o... 2 PASE A 4 3. Del Padrón ominado de menores de 5 años: (Verifique el Padrón) Periodo de referencia a. otal de niñas y niños que nacieron en los últimos 5 años, de.../. a.. /.. mes año mes año b. otal de niñas y niños que nacieron en los últimos 12 meses, de.../. a.. / mes año mes año c. otal de niñas y niños que nacieron en los últimos 3 meses, de.../. a.. / mes año mes año acimientos 4. El mes de, el personal de salud que realizó mes anterior la atención de crecimiento, desarrollo y vacunas, registró en el formato HIS (Health Information System) las actividades diarias realizadas? (Verifique el formato HIS) (ranscriba los datos de la Hoja de conteo) Sí... 1 o El mes de, el personal de salud que realizó mes anterior la atención de crecimiento, desarrollo y vacunas, registró en el formato SIS (Seguro Integral de Salud) las actividades diarias realizadas? (Verifique el formato SIS) Sí... 1 o

3 6. El consultorio de la niña y el niño tiene: RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓ DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓ a. Equipos e instrumentales (Verifique) 1. 1 Balanza pediátrica Estetoscopio pediátrico Cinta métrica para medidas antropométricas Balanza pediátrica mecánica sobremesa? Sí... 1 o... 2 o operativo Balanza pediátrica de mesa digital? Sí... 1 o... 2 o operativo Estetoscopio de dos cambios pediátrico? 1 Cinta métrica para medidas antropométricas de 2 cm x 1.50 m? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo Infantómetro Infantómetro? Sí... 1 o... 2 o operativo allímetro de madera allímetro de madera pediátrico? Sí... 1 o... 2 o operativo Campanilla de bronce Campanilla de bronce? Sí... 1 o... 2 o operativo ermómetro clínico ermómetro clínico? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 b. Insumos y materiales fungibles (Verifique) 1. Algodón Algodón hidrófilo? Sí... 1 o... 2 o operativo Jabón antiséptico Bajalenguas pediátricas Carné de atención Plan de atención e historia clínica c. Implementos para el lavado de manos (Verifique) Jabón de clorhexidina gluconato 2 g/100 ml (2%)? Jabón de clorhexidina gluconato 4 g/100 ml (4%)? Jabón de clorhexidina 5 g/100 ml (5%)? 12 Bajalenguas de madera pediátricas? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Carné de atención integral de salud de la niña? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Carné de atención integral de salud del niño? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Plan de atención integral e historia clínica completa de niño/niña? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Lava manos? Sí... 1 o... 2 o operativo Lava manos, balde o bidón de plástico Balde de plástico de 8 litros o más? Sí... 1 o... 2 o operativo Bidón de plástico de 8 litros o más? Sí... 1 o... 2 o operativo Jabón Jabón? Sí... 1 o... 2 o operativo Papel toalla Papel toalla? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 OBSERVACIOES 3

4 B. CADEA DE FRÍO ombre y apellido del informante del área: 1. El Establecimiento de Salud cuenta con un ambiente exclusivo para cadena de frío? (Verifique el lugar físico) Es responsable del área? Sí... 1 o... 2 Sí... 1 o El área de cadena de frío dispone de: RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓ DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓ a. Sistemas de refrigeración y elementos complementarios (Verifique) Refrigerador eléctrico a compresión para vacunas horizontal? Sí... 1 o... 2 o operativo Refrigerador o refrigerador congelador para vacunas Refrigerador congelador de absorción a gas propano y resistencia eléctrica para vacunas horizontal o vertical? Sí... 1 o... 2 o operativo Refrigerador congelador fotovoltaico (panel solar) para vacunas horizontal o vertical? Sí... 1 o... 2 o operativo ermo porta vacunas Juego de paquetes fríos para termo porta vacunas 1 ermo para transporte de biológicos y vacunas? Sí... 1 o... 2 o operativo Paquetes fríos para termo? Sí... 1 o... 2 o operativo ermómetro para termo porta vacunas ermómetro de alcohol vertical de rango -20ºC a +50ºC? Sí... 1 o... 2 o operativo Data logger Registrador de datos data logger? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 b. Inmunobiológicos (Verifique) 1. Vacuna Pentavalente Vacuna contra eumococo Vacuna contra Rotavirus Vacuna Pentavalente (DP, HIB y VHB) iny 1 dosis? Vacuna contra eumococo iny 1 dosis? Vacuna contra Rotavirus PLV 1 dosis? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 C. FARACIA GEERAL O CERAL ombre y apellido del informante del servicio: Es responsable del servicio? Sí... 1 o La farmacia general o central tiene: RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓ DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓ Sulfato ferroso 15 mg de Fe/5 ml jarabe 180 ml? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 a. Sulfato ferroso oral b. Jeringa descartable o retractable de 1 ml Sulfato ferroso 75 mg/5 ml jarabe 180 ml? Sulfato ferroso heptahidrato 25 mg/ml solución 30 ml gotas? Otras combinaciones de multivitaminas polvo 1 g Chispitas o Estrellitas utricionales? Jeringa descartable 1 ml con aguja 23 G x 1? Jeringa retractable de 1 ml con aguja 25 G x 1? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 c. Aguja descartable º d. Aguja descartable º OBSERVACIOES Aguja hipodérmica descartable º 23 G x 1? Aguja hipodérmica descartable º 25 G x 1? Sí... 1 o... 2 o operativo... 3 Sí... 1 o... 2 o operativo

5 D. PROOCIÓ DE LA SALUD (Sesiones demostrativas y consejerías nutricionales) ombre y apellido del informante del área: Es responsable del área? Sí... 1 o El Establecimiento de Salud realiza sesiones demostrativas (preparación de alimentos) de manera: (Circule solo un código) Quincenal?... ensual?... rimestral? Semestral?... Otra? O REALIZA PASE A 4 2. En el Establecimiento de Salud, quién financió la compra de los alimentos perecibles utilizados en la última sesión demostrativa (preparación de alimentos)? (Circule uno o más códigos) 3. Cuenta con el formato lista de participantes de la última sesión demostrativa (preparación de alimentos)? (Verifique la lista de participantes ) DIRESA/ DISA/RED/ ICRO RED. Establecimiento de Salud unicipalidad Sí Personal de salud 4 Participantes Otro 6 o 2 4. El Establecimiento de Salud para el desarrollo de las sesiones demostrativas y consejerías nutricionales cuenta con: RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓ DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓ a. Documento técnico (Verifique) 1. Documento écnico de Consejería utricional b. ateriales (Verifique) 1. Recetario de las preparaciones de alimentos para menores de un año 2. Set de platos Documento écnico de Consejería utricional en el marco de la atención integral de salud materno infantil? Sí... 1 o.. 2 o operativo... 3 Recetario de las preparaciones de alimentos para menores de un año? Sí... 1 o.. 2 o operativo Platos tendidos de plástico (23 cm)? Sí... 1 o.. 2 o operativo Platos de postre de plástico (19 cm)? Sí... 1 o.. 2 o operativo Set de cubiertos Cucharas de acero inoxidable? Sí.1 o 2 o operativo enedores de acero inoxidable de mesa? Sí.1 o 2 o operativo 3 4. Set de tapers Envases con tapa tipo taper x 1l? Sí.1 o 2 o operativo abla de picar abla de picar? Sí... 1 o.. 2 o operativo Cuchillo de cocina Cuchillo de acero inoxidable para cocina? Sí... 1 o.. 2 o operativo... 3 Lava manos? Sí... 1 o.. 2 o operativo Lava manos, balde o bidón de plástico Balde de plástico de 8 litros o más? Sí... 1 o.. 2 o operativo Bidón de plástico de 8 litros o más? Sí... 1 o.. 2 o operativo Jabón para lavado de manos Jabón? Sí... 1 o.. 2 o operativo oalla de mano o papel toalla para el secado de manos oalla de mano? Sí... 1 o.. 2 o operativo Papel toalla? Sí... 1 o.. 2 o operativo... 3 OBSERVACIOES 5

6 E. RECURSOS HUAOS ombre y apellido del informante del área: Es responsable del área? Sí... 1 o El Establecimiento de Salud, cuántas plazas de personal profesional asistencial nombrado, contratado y SERUS tiene, en cuanto a: (Verifique el registro de personal u otra fuente oficial) a. édicos?... b. Obstetras?... OAL Condición laboral ombrados Contratados SERUS c. Enfermeros(as)?... d. écnicos(as) en enfermería?... e. écnicos(as) en farmacia?... f. écnicos(as) en laboratorio? Evaluador Externo, Se verificó esta información? Sí... 1 o Del total de personal asistencial nombrado que pertenece al Establecimiento de Salud, cuántos y a qué lugares han sido destacados los(las): (Verifique el registro de personal u otra fuente oficial) IGUO..1 Personal º Personas Diresa/Disa/Geresa...1 Centro de salud... 4 Red...2 Puesto de salud... 5 Hospital...3 Otro 6 Código a. édicos? b. Obstetras? c. Enfermeros(as)? d. écnicos(as)? Evaluador Externo, Se verificó esta información? Sí... 1 o Del total de personal asistencial nombrado que labora en el Establecimiento de Salud, Cuántos y de qué lugares han llegado destacados los(las): (Verifique el registro de personal u otra fuente oficial) IGUO.. 1 Personal º Personas Diresa/Disa/Geresa... 1 Centro de salud... 4 Red... 2 Puesto de salud... 5 Hospital... 3 Otro 6 a. édicos?... b. Obstetras?... c. Enfermeros(as)?.. d. écnicos(as)? Código Evaluador Externo, Se verificó esta información? Sí... 1 o El Establecimiento de Salud tiene enfermeros(as), médicos, obstetras o técnicos(as) para el control de crecimiento, desarrollo, vacunas, sesiones demostrativas y consejería en menores de un año? USO EXCLUSIVO DEL IEI Sí... 1 o... 2 OBSERVACIOES 6

7 º Ord. E1. DEALLE DEL PERSOAL DE EFERERÍA DEL ESABLECIIEO DE SALUD o existe personal de enfermería en el Establecimiento de Salud Cuáles son los nombres y apellidos de cada uno(a) de los (las) enfermeros(as) que trabajan en el Establecimiento de Salud? 2. Cuál es el número de su Documento acional de Identidad (DI)? (Verificar) (Anote en los recuadros correspondientes) 3. Cuál es su condición laboral? (En el mes de entrevista) ombrado... 1 Contratado... 2 SERUS... 3 Otra 4 (Anote solo un código) 4. La semana previa a la visita, del lunes al domingo, día mes día mes En qué turnos y días laboró? (arque X, ó R, según corresponda) X : Programado : o programado R : Retén 5. En qué servicios o áreas ha laborado: Consultorio de la niña y el niño?... 1 Consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED)?... 2 Consultorio de vacunas?... 3 Promoción de la salud (PROSA)?... 4 Consultorio externo de medicina?... 5 Área de atención inmediata del recién nacido?... 6 Emergencia general?... 7 Hospitalización general?... 8 Sala de partos?... 9 Otro servicio? 10 IGUO...11 (Anote uno o más códigos) Solo para los códigos del 1 al 5 de la pregunta En el servicio o área que ha laborado, qué tipo de atención realizó: Control de crecimiento y desarrollo (CRED)?... 1 Vacunas?... 2 Consejería en lactancia materna exclusiva?... 3 Sesiones demostrativas en alimentación complementaria?... 4 Sesiones demostrativas en lavado de manos?... 5 Otra atención? 6 (Anote uno o más códigos) OBRES APELLIDOS º DI Código urnos Lun ar iér Jue Vie Sáb Dom Código Código

8 E1. DEALLE DEL PERSOAL DE EFERERÍA DEL ESABLECIIEO DE SALUD º Ord. 1. Cuáles son los nombres y apellidos de cada uno(a) de los(las) enfermeros(as) que trabajan en el Establecimiento de Salud? 2. Cuál es el número de su Documento acional de Identidad (DI)? (Verificar) (Anote en los recuadros correspondientes) 3. Cuál es su condición laboral? (En el mes de entrevista) ombrado... 1 Contratado... 2 SERUS... 3 Otra 4 (Anote solo un código) 4. La semana previa a la visita, del lunes... al domingo.., día mes día mes En qué turnos y días laboró? (arque X, ó R, según corresponda) X : Programado : o programado R : Retén 5. En qué servicios o áreas ha laborado: Consultorio de la niña y el niño?...1 Consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED)?...2 Consultorio de vacunas?...3 Promoción de la salud (PROSA)?...4 Consultorio externo de medicina?...5 Área de atención inmediata del recién nacido?...6 Emergencia general?...7 Hospitalización general?...8 Sala de partos?...9 Otro servicio? 10 IGUO (Anote uno o más códigos) Solo para los códigos del 1 al 5 de la pregunta En el servicio o área que ha laborado, qué tipo de atención realizó: Control de crecimiento y desarrollo (CRED)?... 1 Vacunas?... 2 Consejería en lactancia materna exclusiva?... 3 Sesiones demostrativas en alimentación complementaria?... 4 Sesiones demostrativas en lavado de manos?... 5 Otra atención? 6 (Anote uno o más códigos) OBRES APELLIDOS º DI Código urnos Lun ar iér Jue Vie Sáb Dom Código Código OBSERVACIOES 8

9 º Ord. 1. Cuáles son los nombres y apellidos de cada uno de los médicos que trabajan en el Establecimiento de Salud? E2. DEALLE DEL PERSOAL ÉDICO DEL ESABLECIIEO DE SALUD o existe personal médico en el Establecimiento de Salud Cuál es el número de su Documento acional de Identidad (DI)? (Verificar) (Anote en los recuadros correspondientes) 3. Cuál es su condición laboral? (En el mes de entrevista) ombrado... 1 Contratado... 2 SERUS... 3 Otra 4 (Anote solo un código) 4. Cuál es su profesión o especialidad? édico general... 1 édico pediatra... 2 édico gíneco obstetra... 3 édico internista... 4 édico cirujano general... 5 Otra 6 (Verifique el Registro acional de Especialidad- RE) 5. La semana previa a la visita, del lunes al domingo, día mes día mes En qué turnos y días laboró? (arque X, ó R, según corresponda) X : Programado : o programado R : Retén 6. En qué servicios o áreas ha laborado: Consultorio de la niña y el niño?... 1 Consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED)?... 2 Consultorio de vacunas?... 3 Promoción de la salud (PROSA)?... 4 Consultorio externo de medicina?... 5 Área de atención inmediata del recién nacido?... 6 Emergencia general?... 7 Hospitalización general?... 8 Sala de partos?... 9 Otro servicio? 10 IGUO (Anote uno o más códigos) Solo para los códigos del 1 al 5 de la pregunta En el servicio o área que ha laborado, qué tipo de atención realizó: Control de crecimiento y desarrollo (CRED)?... 1 Vacunas?... 2 Consejería en lactancia materna exclusiva?... 3 Sesiones demostrativas en alimentación complementaria?... 4 Sesiones demostrativas en lavado de manos?... 5 Otra atención? 6 (Anote uno o más códigos) OBRES APELLIDOS º DI Código Código urnos Lun ar iér Jue Vie Sáb Dom Código Código

10 E2. DEALLE DEL PERSOAL ÉDICO DEL ESABLECIIEO DE SALUD º Ord. 1. Cuáles son los nombres y apellidos de cada uno de los médicos que trabajan en el Establecimiento de Salud? 2. Cuál es el número de su Documento acional de Identidad (DI)? (Verificar) (Anote en los recuadros correspondientes) 3. Cuál es su condición laboral? (En el mes de entrevista) ombrado... 1 Contratado... 2 SERUS... 3 Otra 4 (Anote solo un código) 4. Cuál es su profesión o especialidad? édico general... 1 édico pediatra... 2 édico gíneco obstetra... 3 édico internista... 4 édico cirujano general... 5 Otra 6 (Verifique el Registro acional de Especialidad- RE) 5. La semana previa a la visita, del lunes al domingo., día mes En qué turnos y días laboró? (arque X, ó R, según corresponda) X : Programado : o programado R : Retén día mes 6. En qué servicios o áreas ha laborado: Consultorio de la niña y el niño?... 1 Consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED)?... 2 Consultorio de vacunas?... 3 Promoción de la salud (PROSA)?... 4 Consultorio externo de medicina?... 5 Área de atención inmediata del recién nacido?... 6 Emergencia general?... 7 Hospitalización general?... 8 Sala de partos?... 9 Otro servicio? 10 IGUO Solo para los códigos del 1 al 5 de la pregunta En el servicio o área que ha laborado, qué tipo de atención realizó: Control de crecimiento y desarrollo (CRED)?... 1 Vacunas?... 2 Consejería en lactancia materna exclusiva?... 3 Sesiones demostrativas en alimentación complementaria?... 4 Sesiones demostrativas en lavado de manos?... 5 Otra atención? 6 (Anote uno o más códigos) (Anote uno o más códigos) OBRES APELLIDOS º DI Código Código urnos Lun ar iér Jue Vie Sáb Dom Código Código OBSERVACIOES 10

11 º Ord. E3. DEALLE DEL PERSOAL OBSERA DEL ESABLECIIEO DE SALUD o existe personal obstetra en el Establecimiento de Salud Cuáles son los nombres y apellidos de cada uno(a) de los(as) obstetras que trabajan en el Establecimiento de Salud? 2. Cuál es el número de su Documento acional de Identidad (DI)? (Verificar) (Anote en los recuadros correspondientes) 3. Cuál es su condición laboral? (En el mes de entrevista) ombrado... 1 Contratado... 2 SERUS... 3 Otra 4 (Anote solo un código) 4. La semana previa a la visita, del lunes al domingo, día mes día mes En qué turnos y días laboró? (arque X, ó R, según corresponda) X : Programado : o programado R : Retén 5. En qué servicios o áreas ha laborado: Consultorio de la niña y el niño?... 1 Consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED)?... 2 Consultorio de vacunas?... 3 Promoción de la salud (PROSA)?... 4 Consultorio externo de medicina?... 5 Sala de partos?... 6 Emergencia general?... 7 Hospitalización general?... 8 Consultorio externo en atención prenatal?... 9 Consultorio externo en atención en planificación familiar /consejería? Otro servicio? 11 IGUO (Anote uno o más códigos) Solo para los códigos del 1 al 5 de la pregunta En el servicio o área que ha laborado, qué tipo de atención realizó: Control de crecimiento y desarrollo (CRED)?... 1 Vacunas?... 2 Consejería en lactancia materna exclusiva?... 3 Sesiones demostrativas en alimentación complementaria?... 4 Sesiones demostrativas en lavado de manos?... 5 Otra atención? 6 (Anote uno o más códigos) OBRES APELLIDOS º DI Código urnos Lun ar iér Jue Vie Sáb Dom Código Código

12 E3. DEALLE DEL PERSOAL OBSERA DEL ESABLECIIEO DE SALUD º Ord. 1. Cuáles son los nombres y apellidos de cada uno(a) de los(as) obstetras que trabajan en el Establecimiento de Salud? 2. Cuál es el número de su Documento acional de Identidad (DI)? (Verificar) (Anote en los recuadros correspondientes) 3. Cuál es su condición laboral? (En el mes de entrevista) ombrado... 1 Contratado... 2 SERUS... 3 Otra 4 (Anote solo un código) 4. La semana previa a la visita, del lunes... al domingo, día mes día mes En qué turnos y días laboró? (arque X, ó R, según corresponda) X : Programado : o programado R : Retén 5. En qué servicios o áreas ha laborado: Consultorio de la niña y el niño?... 1 Consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED)?... 2 Consultorio de vacunas?... 3 Promoción de la salud (PROSA)?... 4 Consultorio externo de medicina?... 5 Sala de partos?... 6 Emergencia general?... 7 Hospitalización general?... 8 Consultorio externo en atención prenatal?... 9 Consultorio externo en atención en planificación familiar /consejería? Otro servicio? 11 IGUO (Anote uno o más códigos) Solo para los códigos del 1 al 5 de la pregunta En el servicio o área que ha laborado, qué tipo de atención realizó: Control de crecimiento y desarrollo (CRED)?... 1 Vacunas?... 2 Consejería en lactancia materna exclusiva?... 3 Sesiones demostrativas en alimentación complementaria?... 4 Sesiones demostrativas en lavado de manos?... 5 Otra atención? 6 (Anote uno o más códigos) OBRES APELLIDOS º DI Código urnos Lun ar iér Jue Vie Sáb Dom Código Código OBSERVACIOES 12

13 º Ord. E4. DEALLE DEL PERSOAL ÉCICO DEL ESABLECIIEO DE SALUD o existe personal técnico(a) en el Establecimiento de Salud Cuáles son los nombres y apellidos de cada uno(a) de los (las) técnicos(as) que trabajan en el Establecimiento de Salud? 2. Cuál es el número de su Documento acional de Identidad (DI)? (Verificar) (Anote en los recuadros correspondientes) 3. Cuál es su condición laboral? (En el mes de entrevista) ombrado... 1 Contratado... 2 Otra 3 (Anote solo un código) 4. Cuál es su profesión? écnico en enfermería... 1 écnico en farmacia... 2 écnico en laboratorio... 3 Otra 4 (Anote solo un código) 5. La semana previa a la visita, del lunes al domingo, día mes día mes En qué turnos y días laboró? (arque X, ó R, según corresponda) X : Programado : o programado R : Retén 6. En qué servicios o áreas ha laborado: Consultorio de la niña y el niño?... 1 Consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED)?... 2 Consultorio de vacunas?... 3 Promoción de la salud (PROSA)?... 4 Consultorio externo de medicina?... 5 Área de atención inmediata del recién nacido?... 6 Emergencia general?... 7 Hospitalización general?... 8 Sala de partos?... 9 Farmacia? Laboratorio? Otro servicio? 12 IGUO (Anote uno o más códigos) Solo para los códigos del 1 al 5 de la pregunta En el servicio o área que ha laborado, qué tipo de atención realizó: Control de crecimiento y desarrollo (CRED)?... 1 Vacunas?... 2 Consejería en lactancia materna exclusiva?... 3 Sesiones demostrativas en alimentación complementaria?... 4 Sesiones demostrativas en lavado de manos?... 5 Otra atención? 6 (Anote uno o más códigos) OBRES APELLIDOS º DI Código Código urnos Lun ar iér Jue Vie Sáb Dom Código Código

14 E4. DEALLE DEL PERSOAL ÉCICO DEL ESABLECIIEO DE SALUD º Ord. 1. Cuáles son los nombres y apellidos de cada uno(a) de los (las) técnicos(as) que trabajan en el Establecimiento de Salud? 2. Cuál es el número de su Documento acional de Identidad (DI)? (Verificar) (Anote en los recuadros correspondientes) 3. Cuál es su condición laboral? (En el mes de entrevista) ombrado... 1 Contratado... 2 Otra 3 (Anote solo un código) 4. Cuál es su profesión? écnico en enfermería... 1 écnico en farmacia... 2 écnico en laboratorio... 3 Otra 4 (Anote solo un código) 5. La semana previa a la visita, del lunes al domingo.., día mes día mes En qué turnos y días laboró? (arque X, ó R, según corresponda) X : Programado : o programado R : Retén 6. En qué servicios o áreas ha laborado: Consultorio de la niña y el niño?... 1 Consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED)?... 2 Consultorio de vacunas?... 3 Promoción de la salud (PROSA)?... 4 Consultorio externo de medicina?... 5 Área de atención inmediata del recién nacido?... 6 Emergencia general?... 7 Hospitalización general?... 8 Sala de partos?... 9 Farmacia? Laboratorio? Otro servicio? 12 IGUO (Anote uno o más códigos) Solo para los códigos del 1 al 5 de la pregunta En el servicio o área que ha laborado, qué tipo de atención realizó: Control de crecimiento y desarrollo (CRED)?... 1 Vacunas?... 2 Consejería en lactancia materna exclusiva?... 3 Sesiones demostrativas en alimentación complementaria?... 4 Sesiones demostrativas en lavado de manos?... 5 Otra atención? 6 (Anote uno o más códigos) OBRES APELLIDOS º DI Código Código urnos Lun ar iér Jue Vie Sáb Dom Código Código OBSERVACIOES 14

15 VII. VERIFICACIÓ DIRECA DE LA AECIÓ DEL COROL DE CRECIIEO Y DESARROLLO A. AECIÓ DEL COROL DE CRECIIEO Y DESARROLLO 1. Evaluador Externo: Se realizó atención CRED durante su permanencia en el Establecimiento de Salud? Sí...1 o 2 PASE A CAPÍULO VIII 2. ombre y apellido del responsable de la atención: a. Cuál es su profesión? (Circule solo un código) Enfermero(a)...1 écnico(a) en enfemería...2 édico general...3 Obstetra...4 Otra 5 b. Asistió Ud. a alguna capacitación sobre control de crecimiento y desarrollo, en los últimos 12 meses? Sí...1 o... 2 b.1 Recibió alguna constancia o certificado por la capacitación? Sí 1 o 2 3. Datos de la muestra a. otal de niñas y niños a evaluar b. uestra de niñas y niños 4. Datos de la historia clínica (ranscriba de la historia clínica) a. Fecha de la atención b. ombre del(a) menor c. úmero de DI o CUI del(a) menor dd / mm / aa d. úmero de DI de la madre/tutor del(a) menor e. Fecha de nacimiento del(a) menor º DI o CUI O IEE f. Edad del(a) menor g. úmero de control CRED º DI O IEE...1 dd / mm / aa años / meses / días O IEE iempo de duración de la atención CRED (Utlice el cronómetro) a. Hora de inicio de la atención b. Solo cuando se interrumpe la atención b.1 Hora de inicio del corte b.2 Hora final del corte c. Hora de reinicio de la atención d. Hora final de la atención hh / mm hh / mm hh / mm hh / mm hh / mm 6. Observación de la atención CRED Evaluador Externo: OBSERVE DEALLADAEE LAS ACIVIDADES QUE REALIZA EL PERSOAL DE SALUD Y CIRCULE EL CÓDIGO DE CALIFICACIÓ, SEGÚ CORRESPODA: a. Atención previa ACIVIDADES 15 CÓDIGO DE CALIFICACIÓ 1. Realiza el lavado de manos antes de atender a la niña o niño o Saluda a la madre o cuidador(a) o Saluda a la niña o niño o.. 2 1

16 ACIVIDADES 4. Verifica si la niña o niño tiene su Documento acional de Identidad (DI) o Código Único de Identificación (CUI) 16 CÓDIGO DE CALIFICACIÓ o Verifica si la niña o niño tiene seguro de salud o Pregunta a la madre o cuidador(a) sobre el estado de salud de la niña o niño desde su último control o Pregunta a la madre o cuidador(a) si la niña o niño presenta señales generales de peligro (no puede lactar, presenta vómitos, convulsiones, estado letárgico o comatoso, según la edad del(a) menor) o Indaga signos de maltrato infantil aplicando la ficha de tamizaje de violencia y maltrato infantil o Registra los hallazgos de maltrato infantil en la ficha de tamizaje de violencia y maltrato infantil de la historia clínica b. Funciones vitales: o Realiza el control de la presión arterial a la niña o niño o Realiza el control de frecuencia cardiaca a la niña o niño o Realiza el control de frecuencia respiratoria a la niña o niño o Realiza el control de temperatura a la niña o niño o Registra el control de funciones vitales en la historia clínica o.. 2 c. Evaluación nutricional: 1. Realiza la nivelación de la balanza o Realiza el control de peso a la niña o niño o Realiza el control de talla a la niña o niño o Realiza el control de perímetro cefálico a la niña o niño o Registra las medidas antropométricas en la historia clínica o Grafica las medidas peso y talla en la historia clínica o Evalúa el crecimiento y estado nutricional (evaluación y monitoreo del crecimiento) registrando los datos en la historia clínica 8. Evalúa el crecimiento y estado nutricional (evaluación y monitoreo del crecimiento) registrando los datos en el carné de atención integral de la niña o niño según la edad del(a) menor o.. 2 o Interroga según la guía para la evaluación de la alimentación o Registra la condición del crecimiento y estado nutricional en la historia clínica o Indica la realización de descarte de anemia (dosaje de hemoglobina) a la niña o niño Sí 1 o.. 2 o aplica Registra la indicación de descarte de anemia (dosaje de hemoglobina) en la historia clínica Sí 1 o.. 2 o aplica Indica la suplementación de micronutrientes a la niña o niño (sulfato ferroso, vitamina A, nutricrece, chispitas, lucecitas ) 14. onitorea suplementación de micronutrientes a la niña o niño (sulfato ferroso, vitamina A, nutricrece, chispitas, lucecitas ) Sí 1 o.. 2 o aplica...3 Sí 1 o.. 2 o aplica Registra la suplementación de micronutrientes en la historia clínica Sí 1 o.. 2 o aplica Indica la realización de descarte de parasitosis a la niña o niño (a partir de un año de edad: examen de heces seriado, test de Graham) Sí 1 o.. 2 o aplica Registra la indicación de descarte de parasitosis en la historia clínica Sí 1 o.. 2 o aplica Indica desparasitación profiláctica a la niña o niño (a partir de los dos años de edad: mebendazol o albendazol) Sí 1 o.. 2 o aplica Registra la desparasitación profiláctica en la historia clínica Sí 1 o.. 2 o aplica...3 d.. Evaluación física: 1. Realiza el examen físico cefalocaudal a la niña o niño o Registra el resultado del examen físico cefalocaudal a la niña o niño o Evalúa el desarrollo psicomotor de la niña o niño Sí 1 o.. 2 o aplica...3 (utilizando el test peruano de evaluación del desarrollo del niño, según la edad del(a) menor) 4. Registra el desarrollo psicomotor de la niña o niño en el test peruano de la historia clínica Sí 1 o.. 2 o aplica Registra el diagnóstico del desarrollo psicomotor de la niña o niño (pág. 3 de la historia clínica) Sí 1 o.. 2 o aplica...3

17 e e. Consejería, orientación y registros: ACIVIDADES CÓDIGO DE CALIFICACIÓ 1. Brinda orientación y/o consejería de lactancia materna exclusiva a la madre o cuidador(a) Sí 1 o.. 2 o aplica Registra los acuerdos de la orientación y/o consejería de lactancia materna exclusiva en la historia clínica (verifica el registro de acuerdos en la historia clínica) 3. Brinda orientación y/o consejería nutricional (alimentación complementaria, lactancia materna prolongada) 4. Registra los acuerdos de la orientación y/o consejería nutricional (alimentación complementaria, lactancia materna prolongada) en la historia clínica (verifica el registro de acuerdos en la historia clínica) Sí 1 o.. 2 o aplica.3 Sí 1 o.. 2 o aplica.3 Sí 1 o.. 2 o aplica Brinda orientación y/o consejería sobre el crecimiento del(a) menor o Brinda orientación y/o consejería en lavado de manos o Brinda orientación y/o consejería, según el diagnóstico encontrado en el(la) menor (higiene bucal, higiene corporal, prevención y manejo EDAS, IRAS, anemia, pediculosis, etc.) 8. Realiza interconsulta, según el diagnóstico encontrado en el(la) menor (higiene bucal, higiene corporal, prevención y manejo EDAS, IRAS, anemia, pediculosis, etc.) o... 2 o Registra en la historia clínica la orientación y/o consejería, según el diagnóstico encontrado en el(la) menor o Registra la atención en el registro diario de atención y otras actividades de salud (HIS) o Registra la atención en el formato único de atención del Seguro Integral de Salud (de ser el menor afiliado al Seguro Integral de Salud) 12. Realiza la cita para el siguiente control (anota en el plan de atención pág.1 de la historia clínica) 13. Realiza la atención en lengua originaria (al menos una actividad) en caso que la madre/tutor hable en una lengua diferente al castellano Sí 1 o.. 2 o aplica...3 o Sí 1 o.. 2 o aplica..3 OBSERVACIOES 17 1

18 A. AECIÓ DEL COROL DE CRECIIEO Y DESARROLLO 1. Evaluador Externo: Se realizó atención CRED durante su permanencia en el Establecimiento de Salud? Sí...1 o 2 PASE A CAPÍULO VIII 2. ombre y apellido del responsable de la atención: a. Cuál es su profesión? (Circule solo un código) Enfermero(a)...1 écnico(a) en enfemería...2 édico general...3 Obstetra...4 Otra 5 b. Asistió Ud. a alguna capacitación sobre control de crecimiento y desarrollo, en los últimos 12 meses? Sí...1 o... 2 b.1 Recibió alguna constancia o certificado por la capacitación? Sí 1 o 2 3. Datos de la muestra a. otal de niñas y niños a evaluar b. uestra de niñas y niños 4. Datos de la historia clínica (ranscriba de la historia clínica) a. Fecha de la atención b. ombre del(a) menor c. úmero de DI o CUI del(a) menor dd / mm / aa d. úmero de DI de la madre/tutor del(a) menor e. Fecha de nacimiento del(a) menor º DI o CUI O IEE f. Edad del(a) menor g. úmero de control CRED º DI O IEE...1 dd / mm / aa años / meses / días O IEE iempo de duración de la atención CRED (Utlice el cronómetro) a. Hora de inicio de la atención b. Solo cuando se interrumpe la atención b.1 Hora de inicio del corte b.2 Hora final del corte c. Hora de reinicio de la atención d. Hora final de la atención hh / mm hh / mm hh / mm hh / mm hh / mm 6. Observación de la atención CRED Evaluador Externo: OBSERVE DEALLADAEE LAS ACIVIDADES QUE REALIZA EL PERSOAL DE SALUD Y CIRCULE EL CÓDIGO DE CALIFICACIÓ, SEGÚ CORRESPODA: a. Atención previa ACIVIDADES CÓDIGO DE CALIFICACIÓ 1. Realiza el lavado de manos antes de atender a la niña o niño o Saluda a la madre o cuidador(a) o Saluda a la niña o niño o

19 ACIVIDADES 4. Verifica si la niña o niño tiene su Documento acional de Identidad (DI) o Código Único de Identificación (CUI) 19 CÓDIGO DE CALIFICACIÓ o Verifica si la niña o niño tiene seguro de salud o Pregunta a la madre o cuidador(a) sobre el estado de salud de la niña o niño desde su último control o Pregunta a la madre o cuidador(a) si la niña o niño presenta señales generales de peligro (no puede lactar, presenta vómitos, convulsiones, estado letárgico o comatoso, según la edad del(a) menor) o Indaga signos de maltrato infantil aplicando la ficha de tamizaje de violencia y maltrato infantil o Registra los hallazgos de maltrato infantil en la ficha de tamizaje de violencia y maltrato infantil de la historia clínica b. Funciones vitales: o Realiza el control de la presión arterial a la niña o niño o Realiza el control de frecuencia cardiaca a la niña o niño o Realiza el control de frecuencia respiratoria a la niña o niño o Realiza el control de temperatura a la niña o niño o Registra el control de funciones vitales en la historia clínica o.. 2 c. Evaluación nutricional: 1. Realiza la nivelación de la balanza o Realiza el control de peso a la niña o niño o Realiza el control de talla a la niña o niño o Realiza el control de perímetro cefálico a la niña o niño o Registra las medidas antropométricas en la historia clínica o Grafica las medidas peso y talla en la historia clínica o Evalúa el crecimiento y estado nutricional (evaluación y monitoreo del crecimiento) registrando los datos en la historia clínica o Evalúa el crecimiento y estado nutricional (evaluación y monitoreo del crecimiento) registrando los datos en el carné de atención integral de la niña o niño según la edad del(a) menor o Interroga según la guía para la evaluación de la alimentación o Registra la condición del crecimiento y estado nutricional en la historia clínica o Indica la realización de descarte de anemia (dosaje de hemoglobina) a la niña o niño Sí 1 o.. 2 o aplica Registra la indicación de descarte de anemia (dosaje de hemoglobina) en la historia clínica Sí 1 o.. 2 o aplica Indica la suplementación de micronutrientes a la niña o niño (sulfato ferroso, vitamina A, nutricrece, chispitas, lucecitas ) 14. onitorea suplementación de micronutrientes a la niña o niño (sulfato ferroso, vitamina A, nutricrece, chispitas, lucecitas ) Sí 1 o.. 2 o aplica...3 Sí 1 o.. 2 o aplica Registra la suplementación de micronutrientes en la historia clínica Sí 1 o.. 2 o aplica Indica la realización de descarte de parasitosis a la niña o niño (a partir de un año de edad: examen de heces seriado, test de Graham) Sí 1 o.. 2 o aplica Registra la indicación de descarte de parasitosis en la historia clínica Sí 1 o.. 2 o aplica Indica desparasitación profiláctica a la niña o niño (a partir de los dos años de edad: mebendazol o albendazol) Sí 1 o.. 2 o aplica Registra la desparasitación profiláctica en la historia clínica Sí 1 o.. 2 o aplica...3 d.. Evaluación física: 1. Realiza el examen físico cefalocaudal a la niña o niño o Registra el resultado del examen físico cefalocaudal a la niña o niño o Evalúa el desarrollo psicomotor de la niña o niño (utilizando el test peruano de evaluación del desarrollo del niño, según la edad del(a) menor) Sí 1 o.. 2 o aplica Registra el desarrollo psicomotor de la niña o niño en el test peruano de la historia clínica Sí 1 o.. 2 o aplica Registra el diagnóstico del desarrollo psicomotor de la niña o niño (pág. 3 de la historia clínica) Sí 1 o.. 2 o aplica...3 2

20 e. Consejería, orientación y registros: ACIVIDADES CÓDIGO DE CALIFICACIÓ 1. Brinda orientación y/o consejería de lactancia materna exclusiva a la madre o cuidador(a) Sí 1 o.. 2 o aplica Registra los acuerdos de la orientación y/o consejería de lactancia materna exclusiva en la historia clínica (verifica el registro de acuerdos en la historia clínica) 3. Brinda orientación y/o consejería nutricional (alimentación complementaria, lactancia materna prolongada) 4. Registra los acuerdos de la orientación y/o consejería nutricional (alimentación complementaria, lactancia materna prolongada) en la historia clínica (verifica el registro de acuerdos en la historia clínica) Sí 1 o.. 2 o aplica.3 Sí 1 o.. 2 o aplica.3 Sí 1 o.. 2 o aplica Brinda orientación y/o consejería sobre el crecimiento del(a) menor o Brinda orientación y/o consejería en lavado de manos o Brinda orientación y/o consejería, según el diagnóstico encontrado en el(la) menor (higiene bucal, higiene corporal, prevención y manejo EDAS, IRAS, anemia, pediculosis, etc.) 8. Realiza interconsulta, según el diagnóstico encontrado en el(la) menor (higiene bucal, higiene corporal, prevención y manejo EDAS, IRAS, anemia, pediculosis, etc.) o... 2 o Registra en la historia clínica la orientación y/o consejería, según el diagnóstico encontrado en el(la) menor o Registra la atención en el registro diario de atención y otras actividades de salud (HIS) o Registra la atención en el formato único de atención del Seguro Integral de Salud (de ser el menor afiliado al Seguro Integral de Salud) 12. Realiza la cita para el siguiente control (anota en el plan de atención pág.1 de la historia clínica) 13. Realiza la atención en lengua originaria (al menos una actividad) en caso que la madre/tutor hable en una lengua diferente al castellano Sí 1 o.. 2 o aplica...3 o Sí 1 o.. 2 o aplica..3 OBSERVACIOES 2 20

21 A. AECIÓ DEL COROL DE CRECIIEO Y DESARROLLO 1. Evaluador Externo: Se realizó atención CRED durante su permanencia en el Establecimiento de Salud? Sí...1 o 2 PASE A CAPÍULO VIII 2. ombre y apellido del responsable de la atención: a. Cuál es su profesión? (Circule solo un código) Enfermero(a)...1 écnico(a) en enfemería...2 édico general...3 Obstetra...4 Otra 5 b. Asistió Ud. a alguna capacitación sobre control de crecimiento y desarrollo, en los últimos 12 meses? Sí...1 o... 2 b.1 Recibió alguna constancia o certificado por la capacitación? Sí 1 o 2 3. Datos de la muestra a. otal de niñas y niños a evaluar b. uestra de niñas y niños 4. Datos de la historia clínica (ranscriba de la historia clínica) a. Fecha de la atención b. ombre del(a) menor c. úmero de DI o CUI del(a) menor dd / mm / aa d. úmero de DI de la madre/tutor del(a) menor e. Fecha de nacimiento del(a) menor º DI o CUI O IEE f. Edad del(a) menor g. úmero de control CRED º DI O IEE...1 dd / mm / aa años / meses / días O IEE iempo de duración de la atención CRED (Utlice el cronómetro) a. Hora de inicio de la atención b. Solo cuando se interrumpe la atención b.1 Hora de inicio del corte b.2 Hora final del corte c. Hora de reinicio de la atención d. Hora final de la atención hh / mm hh / mm hh / mm hh / mm hh / mm 6. Observación de la atención CRED Evaluador Externo: OBSERVE DEALLADAEE LAS ACIVIDADES QUE REALIZA EL PERSOAL DE SALUD Y CIRCULE EL CÓDIGO DE CALIFICACIÓ, SEGÚ CORRESPODA: a. Atención previa ACIVIDADES 21 CÓDIGO DE CALIFICACIÓ 1. Realiza el lavado de manos antes de atender a la niña o niño o Saluda a la madre o cuidador(a) o Saluda a la niña o niño o.. 2 3

22 ACIVIDADES 4. Verifica si la niña o niño tiene su Documento acional de Identidad (DI) o Código Único de Identificación (CUI) 22 CÓDIGO DE CALIFICACIÓ o Verifica si la niña o niño tiene seguro de salud o Pregunta a la madre o cuidador(a) sobre el estado de salud de la niña o niño desde su último control o Pregunta a la madre o cuidador(a) si la niña o niño presenta señales generales de peligro (no puede lactar, presenta vómitos, convulsiones, estado letárgico o comatoso, según la edad del(a) menor) o Indaga signos de maltrato infantil aplicando la ficha de tamizaje de violencia y maltrato infantil o Registra los hallazgos de maltrato infantil en la ficha de tamizaje de violencia y maltrato infantil de la historia clínica b. Funciones vitales: o Realiza el control de la presión arterial a la niña o niño o Realiza el control de frecuencia cardiaca a la niña o niño o Realiza el control de frecuencia respiratoria a la niña o niño o Realiza el control de temperatura a la niña o niño o Registra el control de funciones vitales en la historia clínica o.. 2 c. Evaluación nutricional: 1. Realiza la nivelación de la balanza o Realiza el control de peso a la niña o niño o Realiza el control de talla a la niña o niño o Realiza el control de perímetro cefálico a la niña o niño o Registra las medidas antropométricas en la historia clínica o Grafica las medidas peso y talla en la historia clínica o Evalúa el crecimiento y estado nutricional (evaluación y monitoreo del crecimiento) registrando los datos en la historia clínica o Evalúa el crecimiento y estado nutricional (evaluación y monitoreo del crecimiento) registrando los o.. 2 datos en el carné de atención integral de la niña o niño según la edad del(a) menor 9. Interroga según la guía para la evaluación de la alimentación o Registra la condición del crecimiento y estado nutricional en la historia clínica o Indica la realización de descarte de anemia (dosaje de hemoglobina) a la niña o niño Sí 1 o.. 2 o aplica Registra la indicación de descarte de anemia (dosaje de hemoglobina) en la historia clínica Sí 1 o.. 2 o aplica Indica la suplementación de micronutrientes a la niña o niño (sulfato ferroso, vitamina A, nutricrece, chispitas, lucecitas ) 14. onitorea suplementación de micronutrientes a la niña o niño (sulfato ferroso, vitamina A, nutricrece, chispitas, lucecitas ) Sí 1 o.. 2 o aplica...3 Sí 1 o.. 2 o aplica Registra la suplementación de micronutrientes en la historia clínica Sí 1 o.. 2 o aplica Indica la realización de descarte de parasitosis a la niña o niño (a partir de un año de edad: examen de heces seriado, test de Graham) Sí 1 o.. 2 o aplica Registra la indicación de descarte de parasitosis en la historia clínica Sí 1 o.. 2 o aplica Indica desparasitación profiláctica a la niña o niño (a partir de los dos años de edad: mebendazol o albendazol) Sí 1 o.. 2 o aplica Registra la desparasitación profiláctica en la historia clínica Sí 1 o.. 2 o aplica...3 d.. Evaluación física: 1. Realiza el examen físico cefalocaudal a la niña o niño o Registra el resultado del examen físico cefalocaudal a la niña o niño o Evalúa el desarrollo psicomotor de la niña o niño Sí 1 o.. 2 o aplica...3 (utilizando el test peruano de evaluación del desarrollo del niño, según la edad del(a) menor) 4. Registra el desarrollo psicomotor de la niña o niño en el test peruano de la historia clínica Sí 1 o.. 2 o aplica Registra el diagnóstico del desarrollo psicomotor de la niña o niño (pág. 3 de la historia clínica) Sí 1 o.. 2 o aplica...3

23 e. Consejería, orientación y registros: ACIVIDADES CÓDIGO DE CALIFICACIÓ 1. Brinda orientación y/o consejería de lactancia materna exclusiva a la madre o cuidador(a) Sí 1 o.. 2 o aplica Registra los acuerdos de la orientación y/o consejería de lactancia materna exclusiva en la historia clínica (verifica el registro de acuerdos en la historia clínica) 3. Brinda orientación y/o consejería nutricional (alimentación complementaria, lactancia materna prolongada) 4. Registra los acuerdos de la orientación y/o consejería nutricional (alimentación complementaria, lactancia materna prolongada) en la historia clínica (verifica el registro de acuerdos en la historia clínica) Sí 1 o.. 2 o aplica.3 Sí 1 o.. 2 o aplica.3 Sí 1 o.. 2 o aplica Brinda orientación y/o consejería sobre el crecimiento del(a) menor o Brinda orientación y/o consejería en lavado de manos o Brinda orientación y/o consejería, según el diagnóstico encontrado en el(la) menor (higiene bucal, higiene corporal, prevención y manejo EDAS, IRAS, anemia, pediculosis, etc.) 8. Realiza interconsulta, según el diagnóstico encontrado en el(la) menor (higiene bucal, higiene corporal, prevención y manejo EDAS, IRAS, anemia, pediculosis, etc.) o... 2 o Registra en la historia clínica la orientación y/o consejería, según el diagnóstico encontrado en el(la) menor o Registra la atención en el registro diario de atención y otras actividades de salud (HIS) o Registra la atención en el formato único de atención del Seguro Integral de Salud (de ser el menor afiliado al Seguro Integral de Salud) 12. Realiza la cita para el siguiente control (anota en el plan de atención pág.1 de la historia clínica) 13. Realiza la atención en lengua originaria (al menos una actividad) en caso que la madre/tutor hable en una lengua diferente al castellano Sí 1 o.. 2 o aplica...3 o Sí 1 o.. 2 o aplica..3 OBSERVACIOES 23 3

24 Evaluador Externo: 1. La historia clínica SIS a verificar se encuentra en el Establecimiento de Salud? Sí.1 o 2 VIII. VERIFICACIÓ ÉCICA DE CUPLIIEO DE AECIOES COPLEAS E EL SERVICIO DE COROL DE CRECIIEO Y DESARROLLO 2. La historia clínica a verificar es estandarizada? Sí..1 A. COROL CRED COPLEO PARA SU EDAD 3. Fecha de verificación 4. Fecha de corte (según fecha de nacimiento del(a) menor) 5. Información de la muestra de historias clínicas a. úmero de niñas y niños b. uestra de historias clínicas de menores de 12 meses que se niñas y niños a evaluar encuentran afiliados al SIS PASE A LA SIGUIEE HISORIA CLÍICA o.2 dd / mm / aa dd / mm / aa º menores Historia clínica 6. Identificación de la historia clínica y del(a) menor a. Historia clínica seleccionada b. Sexo del(a) menor c. úmero DI o CUI del(a) menor d. Fecha de nacimiento del(a) menor e. Edad del(a) menor a la fecha de corte f. úmero DI madre/tutor del(a) menor º historia clínica asculino..1 Femenino..2 º DI o CUI O IEE. 1 dd / mm / aa meses / días º DI O IEE 1 7. Controles de crecimiento y desarrollo Registro de controles y actividades eses de edad Actividades CRED Recién nacido 7 días 15 días Evaluador Externo: ranscriba la fecha (dd/mm/aa), código y/o número de la actividad realizada, de encontrarse incompleta o no estar registrada la información anote el código que corresponda, según sea el caso. (VER CÓDIGOS E LA PARE IFERIOR) Fecha en historia clínica a. Atención del control CRED (págs. 1 y 2) FUA Fecha en FUA de FUA Código prestación de servicio OBSERVACIOES 1 24 Códigos de registro o existe información. 1 Registro con fecha incompleta. 2 Registro con letra ilegible..3