UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

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1 UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO UTILIDAD DE LA TÉCNICA DE SNODGRASS EN LA CURA DE HIPOSPADIAS DISTAL. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRIA DR. AGUSTIN ZUBILLAGA PLACIDA ARMINDA SOSA MENDOZA BARQUISIMETO 2008 i

2 UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE CIRUGIA PEDIATRICA UTILIDAD DE LA TÉCNICA DE SNODGRASS EN LA CURA DE HIPOSPADIAS DISTAL. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRIA DR. AGUSTIN ZUBILLAGA Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Cirugía Pediátrica Por: PLÁCIDA ARMINDA SOSA MENDOZA BARQUISIMETO, 2008 ii

3 APROBACION DEL TUTOR En mi carácter de tutor del trabajo titulado: UTILIDAD DE LA TÉCNICA DE SNODGRASS EN LA CURA DE HIPOSPADIAS DISTAL. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIÁTRIA DR. AGUSTIN ZUBILLAGA, presentado por la ciudadana: Plácida Arminda Sosa Mendoza, para optar al grado de especialista en Cirugía Pediátrica, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y meritos suficientes para ser sometido a la presentación publica y evaluación por parte del jurado examinador que lo designe. En Barquisimeto a los 22 dias del mes de Enero de Dra. Roxana Mogollón Tutor iii

4 UTILIDAD DE LA TÉCNICA DE SNODGRASS EN LA CURA DE HIPOSPADIAS DISTAL. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRIA DR. AGUSTIN ZUBILLAGA Por: PLÁCIDA ARMINDA SOSA MENDOZA TRABAJO DE GRADO APROBADO Dra. Roxana Mogollón Tutor Jurado Jurado Barquisimeto, de de 2008 iv

5 DEDICATORIA A mis padres, Dilcia y Víctor, por tanto amor, por ser el ejemplo que me motiva a seguir luchando A Gabriel Alejandro y Gerardo Andrés, por su presencia, e inspiración, por ustedes todo A Gabriel Francisco, por su paciencia, comprensión y apoyo. A ustedes este triunfo. v

6 AGRADECIMIENTO A Dios, con su presencia en mi camino hizo mas corta mi lucha y convirtió todo sacrificio en éxito. A la santísima Divina Pastora, madre de esperanza, por abrirme todas las puertas y estar siempre presente. A mis padres, Dilcia y Víctor, que con constancia, dedicación y apoyo han sido el vivo ejemplo a seguir. A Gabriel Alejandro y Gerardo Andrés, por comprender mis ausencias y mostrarme una sonrisa en los momentos difíciles, son la inspiración para ser cada día mejor. A Gabriel Francisco, por motivarme a iniciar, continuar y terminar esta odisea, este triunfo también es tuyo. A mis Abuelas Plácida y Arminda ejemplo de lucha y sacrificios, hoy en su nombre, lo logramos. A mis hermanos, Víctor, Dilcia, Tomás, por creer en mí y apoyarme siempre, seguimos adelante. A mis sobrinos, Miguel, Víctor, Oscar, Abril por su amor sincero y espontáneo. A Jorge, por estar siempre presente, la vida me regalo la bendición de conocerte. Yo también lo logre. esta experiencia no hubiese sido igual sin tu presencia. A Doris Xiomara, Anabell, Doris B, Rafael, Malala, Lali, por su amor de familia A Gerardo Antonio, inspiración en la lucha, eres un gran ejemplo. A Norma, por su amistad sincera e incondicional. A mis profesores de post grado, gracias por compartir conmigo su experiencia. A mi tutora, Dra. Roxana Mogollón, por permitirme desarrollar esta investigación, mil gracias. vi

7 A mis compañeros de postgrado, con quienes compartí esta travesía, gracias por su presencia. Al personal del departamento de Cirugía pediátrica, por ser mi familia del hospital. Muy especialmente a los pacientes y sus padres, motivo de esta lucha, por sus esperanzas, espero no defraudarlos Mil gracias vii

8 ÍNDICE DEDICATORIA.. v AGRADECIMIENTO... vi RESUMEN...viii INTRODUCCION...1 CAPÌTULO I EL PROBLEMA Planteamiento del problema... 4 Objetivos...6 General. 6 Específicos Justificación e Importancia.. 7 II MARCO TEORICO Antecedentes de la investigación. 9 Bases teóricas..11 Bases legales...19 III MARCO METODOLÒGICO Tipo de investigación.. 22 Población.22 Muestra 22 Criterios de inclusión..23 Criterios de exclusión.23 Procedimiento.23 Técnica de recolección de datos.26 Técnica de procesamiento y análisis de datos viii

9 IV RESULTADOS...27 V DISCUSION..43 VI CONCLUSIONES.. 46 VII RECOMENDACIONES...47 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS...48 ANEXOS...51 ix

10 UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO UTILIDAD DE LA TÉCNICA DE SNODGRASS EN LA CURA DE HIPOSPADIAS DISTAL. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIÀTRIA DR. AGUSTÌN ZUBILLAGA AUTOR: PLACIDA ARMINDA SOSA MENDOZA TUTOR: ROXANA MOGOLLÓN DE ALVARADO RESUMEN La hipospadias es una malformación dada por el meato uretral más proximal. El diagnóstico se hace por inspección de los genitales. La clasificación las denominaría Distales, Peneanos, Proximales. El tratamiento es quirúrgico. El número de técnicas quirúrgicas empleadas han sido numerosas. En 1994 Snodgrass utilizó una técnica, que permite tubularizar la placa uretral, realizando una incisión en la línea media, desde el meato hasta el extremo distal del glande. Sobre estas bases se realizo una investigación cuyo objetivo es la resolución quirúrgica de las hipospadias distales por la técnica de Snodgrass. Se tomaron 38 pacientes menores de 13 años con diagnostico de hipospadias distal sin cuerda ni intervenciones previas de la consulta de cirugía del HUPAZ, en el periodo Febrero Enero 2008, fueron intervenidos con técnica de Snodgrass y evaluados en el post operatorio, se encontró que la edad con mayor frecuencia de resolución quirúrgica fue los escolares con 47.3%. La localización del meato fue coronal en 60,5%, seguido de glandular 28,5%. En 57,8% de los casos el material de sutura empleado fue el vicryl. De los pacientes intervenidos el 71,1% no presento complicaciones. De los casos complicados, (90.1%) presentaron fístula enterocutanea, en todos los casos en los cuales se utilizo el cromico como material de sutura se complicaron. Los resultados cosméticos y funcionales fueron satisfactorios con un 100% Palabras clave: hipospadias distal, técnica de Snodgrass x

11 INTRODUCCION La hipospadias es una malformación congénita de pene, que se debe a una fusión incompleta de los pliegues uretrales en la línea media, dejando el meato en una posición anómala entre el glande y el periné. Se caracterizan por presentar un prepucio alado, dorsalmente, y un grado variable de incurvación ventral peneana o cuerda. La localización más distal presenta un pene satisfactorio estéticamente, mientras que los casos severos muy proximales muestran genitales ambiguos. Entre estas dos situaciones se asocian otras anomalías no sólo estéticas sino funcionales, añadiéndose situaciones de anormalidad psicológica, sexual y funcional, de modo que la eliminación de orina y la función sexual están alteradas en mayor o menor grado. La fertilidad puede estar alterada cuando la hipospadias se acompaña de otras malformaciones como la presencia de testículos no descendidos. El aspecto externo del pene hipospádico puede ser causa en mayor o menor grado de alteraciones psicológicas en el paciente, pues se verá alterada tanto la micción como las erecciones. (Lara, 2002) Se ha clasificado según la localización del meato, denominándose: proximal, medio y distal. El término hipospadias distal se refiere a los casos en los cuales el meato urinario es glandular, coronal o subcoronal, y estos grupos ocupan 65 a 75% de todos los pacientes con esta afección cuya frecuencia se calcula en uno de cada 300 varones nacidos vivos. (Alvarado 2001) Es una patología frecuente, su incidencia se estima entre 1 a 8 por recién nacidos, con algún grado de tendencia familiar. Normalmente las formas leves son las más frecuentes, los dístales ocupan un rango cercano al 70%, los medios o peneanos el 20% y los proximales el 10%.(Lara, 2002). El tratamiento es quirúrgico. El cirujano realizara la corrección plástica dirigida a la obtención de dos objetivos principales, el ascenso del meato urinario y un correcto enderezamiento del pene. A través del tiempo se han descrito 1

12 numerosas técnicas, y permanentemente se están publicando nuevas modificaciones. El número de técnicas quirúrgicas empleadas para el tratamiento de esta malformación a lo largo de la historia han sido alrededor de 250. Habitualmente se requiere el conocimiento de un número limitado, pues el cirujano ha de emplear aquélla en la cual se encuentre más satisfecho, pero ha de tenerse una cierta capacidad de improvisación ajustada a un conocimiento lo más extenso posible de todas las técnicas y sus variaciones Históricamente el plato uretral era considerado como un remanente displásico y fibrótico responsable de la curvatura o cuerda ventral observada en las hipospadias, por lo que rutinariamente era extirpado como parte de la corrección quirúrgica de las hipospadias (Snodgrass 2002). Duckets fue uno de los primeros en aseverar que la resección del plato uretral no era estrictamente necesaria para realizar la ortoplastía del pene, posteriormente se extendió la convicción que la uretroplastia con conservación del plato uretral y la utilización de este en la reparación disminuía las complicaciones. El Dr. W. Snodgrass en 1994 describió una técnica para la corrección de las hipospadias dístales con mínima cuerda, la cual consistió en la disección de los bordes del plato uretral más una incisión longitudinal dorsal del plato para su posterior tubularización, logrando un resultado cosmético excelente con una orientación del chorro urinario vertical (Lorenzo, 2002) El presente trabajo pretende conocer la utilidad de la técnica de Snodgrass en la corrección de las hipospadias dístales, determinar las complicaciones, el resultado estético, así, mediante una metodología estadística, mejorar los resultados con la implantación de diversos recursos. La presente investigación consta de capítulos, distribuidos de la siguiente forma: Capitulo I: El problema, contiene el planteamiento del problema, la justificación e importancia y los objetivos del trabajo. 2

13 Capitulo II: Marco teórico, se inicia con algunos antecedentes de la investigación y luego se exponen las bases teóricas que lo sustentan. Capitulo III: marco metodológico, en el cual se definen la naturaleza de la investigación, universo y muestra, procedimiento ara la realización, método e instrumento de recolección de datos, descripción de la técnica quirúrgica a utilizar y plan de tabulación y análisis de los resultados, además de la definición de las variables y su operacionalización. Capitulo IV: resultados, se presentaran los resultados, incorporando cuadros y gráficos de la información recopilada. Capitulo V: discusión, señala los resultados obtenidos una vez intervenidos los pacientes y su comprobación con los resultados de otros autores. Capitulo VI: recomendaciones, ofrece las recomendaciones pertinentes al trabajo, de acuerdo a los resultados obtenidos. Además cuenta con un aparte de referencias y anexos. 3

14 CAPÍTULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema. La hipospadias se define como una malformación debida a la fusión incompleta de los pliegues uretrales, lo que da lugar a un meato uretral de localización más proximal en algún punto entre el glande y el periné. La uretra peneana se desarrolla en la cara inferior del tubérculo genital a partir de un prolongamiento anterior de la membrana urogenital que prolifera activamente hasta la base del glande. A partir de los conceptos de la embriología normal, se producen los diferentes tipos de hipospadias. Considerando los siguientes fallos: 1.- Detención de la tubularización en algún sector, de donde proviene el meato ectópico. 2.-Falta de unión entre la uretra glandular y peneana. 3.-Detención en el crecimiento de la placa ventral, que provoca una hipoplasia de toda la cara ventral del pene y de donde surgiría la cuerda que da la incuvación. 4.-Falta de unión de los repliegues ectodérmicos con formación del prepucio redundante dorsal. El diagnóstico de la hipospadias en los niños se hace por inspección de los genitales, una sencilla manera de clasificar la hipospadias es atendiendo a la localización del meato. Según esta clasificación el hipospadias se denominaría Dístales (70%): Glandular, Coronal. Peneanos (20%): Peneano distal (subcoronal), Mediopeneano, Penoescrotal. Proximales (10%): Escrotal. Perineal. (Barcat, 1973) 4

15 Es una patología frecuente, sobre todo a expensas de las formas leves. En España la frecuencia de aparición se encuentra entre 5-9 por mil varones nacidos vivos a término, ocupa el tercer lugar en frecuencia de otras malformaciones que afectan a la infancia. La hipospadias puede asociarse en un 15% de los casos a malformaciones urológicas o extraurológicas. Dentro de estas últimas, la asociación más frecuente suele ser la hernia inguinal y el hidrocele, seguidas por las orofaríngeas, óseas, cardíacas y digestivas. Dentro de las malformaciones del canal inguinal, la criptorquidia tiene un interés especial al confirmar un cierto mecanismo patógeno o bien en un defecto hormonal en la fase embriológica del desarrollo. El tratamiento de la hipospadias es quirúrgico, tendiente a la corrección de dos objetivos principales, uretroplastia y ortoplastía, donde se busca un chorro urinario dirigido hacia delante y una erección correcta. El número de técnicas quirúrgicas empleadas para el tratamiento de esta malformación a lo largo de la historia han sido alrededor de 250. Habitualmente se requiere el conocimiento de un número limitado, pues el cirujano ha de emplear aquélla en la cual tenga mejores resultados, pero ha de tenerse una cierta capacidad de improvisación ajustada a un conocimiento lo más extenso posible de todas las técnicas y sus variaciones. (Lara, 2002) Numerosos e ingeniosos métodos han sido utilizados para reparar hipospadias. En los últimos años la mayor experiencia y el advenimiento de mejores ayudas técnicas han hecho que en la actualidad haya una inclinación sistemática por realizar procedimientos en un solo tiempo con un significativo incremento en los buenos resultados post-operatorios (Bleustein, 2001) Uno de los procedimientos usados en hipospadias con un surco de glande profundo es la tubularización de la placa uretral. Sin embargo, en la mayoría de los caso el glande no tiene un surco profundo por lo que la sola tubularización no va a lograr un calibre uretral adecuado. Para solucionar este aspecto se idearon dos técnicas, que han sido ampliamente usadas, el colgajo de piel de base 5

16 perimeatal (Mathieu), y el colgajo pediculado de mucosa prepucial. Para la uretroplastia se utilizan suturas de 6 y 7 ceros de Vicryl (polyglactin 910), Monocryl (poliglecaprone 25) o PDS (polydiaxonone). (Ahmed, 2002) En el año 1994 Warren Snodgrass utilizó una nueva técnica, que permite tubularizar la placa uretral, realizando una incisión profunda en la línea media, desde el meato hasta el extremo distal del glande, logrando una uretra de calibre normal, sin necesidad de usar un colgajo. (Snodgrass 1996) En el año 1991 en la consulta de Cirugía Infantil del Hospital Central Universitario "Antonio María Pineda" de Barquisimeto fueron atendidos 34 pacientes, afectos de hipospadias con edades comprendidas entre 0 y 13 años, esta estadística tiende a ir en ascenso durante los últimos años. (Ghassan 1991). Sobre las bases de estas consideraciones surgió la iniciativa de realizar la investigación para la resolución quirúrgica de las hipospadias dístales por la técnica de Snodgrass, planteando las siguientes interrogantes: Cuál es la utilidad de la técnica de Snodgrass para la resolución de las hipospadias dístales? Como es la evolución post operatoria? Cuáles son las complicaciones de esta técnica? Cómo es el resultado estético final? Objetivos Objetivo General. Determinar la utilidad de la técnica de Snodgrass para el tratamiento de las hipospadias dístales en el Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga. Febrero 2007-Enero

17 Objetivos Específicos 1.-Determinar el manejo transoperatorio durante la realización de la técnica de Snodgrass en el manejo de las hipospadias dístales. 2.-Determinar la evolución clínica post operatoria de los pacientes intervenidos por la técnica de Snodgrass en el manejo de las hipospadias dístales. 3.-Establecer la frecuencia de las complicaciones post operatorias, inmediatas y mediatas. 4.-Establecer el aspecto estético del pene luego de realizada la técnica. 5.-Determinar la evolución funcional del pene luego de realizada la técnica. Justificación e importancia En vista que la hipospadias es una patología frecuente en el hospital pediátrico universitario Dr. Agustín Zubillaga, Sede de un post grado universitario de Cirugía Pediátrica, donde se realiza la investigación, la aplicación de esta técnica es trascendente en el campo científico, docente, asistencial y económico. Dada la alta demanda de esta patología y ante las dificultades técnicas de la corrección quirúrgica, mas la limitación de los recursos económicos para satisfacer los elevados costos de estas afectaciones, es necesario buscar y explorar nuevas acciones tendentes a resolver de una manera mas sencilla las hipospadias. Desde el punto de vista científico es una técnica novedosa, aporta nuevos conocimientos en el campo de la cirugía pediátrica, repercute en el aspecto docente, debido a que en la institución se dictan cursos de post grado en cirugía y además constituye punto de partida para nuevas investigaciones. La reparación por técnica de Snodgrass se basa en que la incisión medial en la placa uretral puede ser suficiente para la uretroplastia sin estenosis. Muchos centros presentan unos resultados excelentes con esta técnica. Existen dos principios importantes para lograr buenos resultados: la placa uretral debe ser 7

18 mayor de un centímetro de ancha y no debe existir cuerda, la técnica ha logrado una gran popularidad debido a su sencillez, con pocas complicaciones y logrando un meato en hendidura Se desea con esta investigación comparar los resultados con otros estudios y avances de esta patología en el área pediátrica a nivel nacional e internacional, con el fin de precisar la frecuencia y complicaciones de esta técnica y actualizar los conocimientos en el manejo de la misma para lograr una mejor calidad de vida del paciente pediátrico. Las razones antes expuestas constituyen elementos de gran importancia y relevancia en el orden social, económico y biológico que justifican por si mismo la realización de este trabajo de investigación. Contribuyendo de esta manera a mejorar la calidad de vida de los pacientes tratados con esta técnica en beneficio de la institución y del medico. 8

19 CAPÌTULO II MARCO TEÒRICO Antecedentes de la investigación. La hipospadias es una malformación conocida desde la antigüedad, ya Galeno citando a Aristóteles llamó la atención sobre ella, y su conocimiento se ha acompañado de un intento para su corrección, esfuerzo que nos puede parecer en la actualidad muy mutilante y agresivo. En el estudio de su historia existen varios escalones marcados por importantes avances entremezclados por pequeñas modificaciones a las técnicas anteriores, y no es hasta el siglo XIX cuando aparece la famosa publicación de Boisson en la Academia de Ciencias de París donde indica la resección de la cuerda fibrosa por primera vez y renace el entusiasmo en la recuperación de estos pacientes. (Asopa, 1971). En el siglo II a.c. Heliodorus y Antillus describen la amputación del pene como solución para algunos pacientes, debieron de abandonar pronto este tratamiento. En el Renacimiento Lusitanus insertaba una cánula de plata en la uretra y la dejaba durante algún tiempo con la intención de crear un trayecto fistuloso. Un paso importante fue el realizado por Ambroise Paré, pues realizó una uretroplastia sin lesionar la longitud del pene. En 1836, Dieffenbach realiza suturas de uretras en hipospadias sencillos y emplea unas candelillas de vidrio para alcanzar y tunelizar la uretra. En 1874, Duplay emplea colgajos prepuciales vascularizados para cubrir la cara anterior y fabricar así una neouretra, pero además en un segundo tiempo quirúrgico realiza una resección de la cuerda fibrosa peri-uretral. Técnica que luego sería descrita con alguna modificación por Dennis-Browne. (González, 1996). Durante la primera mitad del siglo XX se desarrollaron técnicas mediante colgajos locales e injertos cutáneos, son técnicas que requerían varios tiempos quirúrgicos y donde no se colocaba el meato en la punta del glande, todas ellas 9

20 tenían en común la primera etapa de resección de la cuerda y diferían en la reconstrucción de la uretra (técnica de Denis-Browne, Byars, Cecil-Culp, etc.). (Gonzalez, 1996). En 1900 Russel fue quien describió por primera vez una técnica en un tiempo, popularizándose a finales de los años 50. Horton y Devine en 1959 presentaron su técnica de reparación en un tiempo mediante la uretroplastia con injerto de piel total. (Horton, 1993). A principios de los 70 se desarrollaron los colgajos pediculados de piel prepucial para la realización de la uretroplastia (técnica de Asopa, Standoli, Hinderer, etc.). En 1980, Duckett describe su técnica de MAGPI, de avance uretral, la más empleada en los hipospadias dístales sencillos y modifica el Asopa y el Hogdson con el colgajo en isla prepucial transverso. (Duckett, 1981) Por otra parte en México en 1991, Alvarado y col. realizaron una investigación que incluyo los casos de hipospadias distal, operados de febrero de 1979 a febrero de 1997, mediante la técnica de Mathieu, considerando como variables el tipo de hipospadias, tratamiento hormonal, complicaciones y tratamiento antibiótico, así como resultado funcional y estético. Se incluyó en el estudio un total de 61 pacientes. Las complicaciones presentadas fueron la estenosis, (83.1%). Hubo 18 casos con fístulas, cuatro en hipospadias coronal (80% en la base) y 14 en los casos subcoronales (43% en la base). (Alvarado 2001) En Chile en 1999, Durante un período de 6 meses, se operaron 11 niños con la técnica de Snodgrass, correspondiendo a 4 balánicas, 4 coronales y 3 de tercio distal de pene. Las edades fluctuaron entre 1 año 2 meses y 8 años, y ninguno de estos pacientes había sido operado previamente. Las complicaciones se presentaron en 3 pacientes, uno presentó una microfístula que cerró espontáneamente sin necesidad de una segunda intervención, otro paciente, el primero de esta serie, presentó una estenosis meatal el cual tuvo que reintervenirse realizándose una meatotomía, y en el tercer paciente donde hubo una sección 10

21 accidental de la uretra durante el acto quirúrgico el meato quedó en posición coronal (Castro, 2002) Como norma general es aconsejable utilizar materiales absorbibles sintéticos para la cirugía. Se disponen en la actualidad de suturas como Dexon, Maxon, PDS, que pueden ser ideales, aunque muchos autores continúan empleando variedades de Catgut y Vycril, con buenos resultados. ( Hafez, 2003). En la reparación del hipospadias, tanto la composición de la sutura como la técnica empleada para realizarla, pueden influir mucho en el resultado. Para algunos autores, la técnica no modifica los resultados siempre que la sutura sea de poliglactina. (Lara, 2002) En nuestro país, en el hospital J.M de los Ríos se realizo en el año 2003 una investigación titulada uretroplastia con incisión y tubularización del plato uretral (TIPU), técnica de Snodgrass, donde se evaluaron los resultados presentados en 23 pacientes a quienes se les realizó la técnica TIPU para la reparación primaria de hipospadias dístales sin cuerda y sin intervenciones previas. El 94 % no presentó ningún tipo de complicaciones y el 6% presentó fístula uretrocutanea con conservación del chorro de orina por el meato de la neouretra en el postoperatorio tardío, con resolución espontánea en un paciente y cura operatoria en el otro caso. El resultado cosmético se considero satisfactorio en el 100% de los pacientes por una apariencia semejante a un pene circuncidado, todos los pacientes presentan un chorro miccional uniforme y de buen calibre. ( Hidalgo, 2004) Bases teóricas. La uretra peneana se desarrolla en la cara inferior del tubérculo genital a partir de un prolongamiento anterior de la membrana urogenital que prolifera activamente hasta la base del glande. El primer esbozo fálico o tubérculo genital aparece a la 5a semana de la vida intrauterina. La placa uretral endodérmica se deprime en una gotera, el surco uretral, que a la 8 a semana ocupa toda la cara 11

22 inferior del pene. Lateralmente el surco uretral está rodeado por el mesénquima y por el revestimiento endodérmico. El mesénquima subyacente forma los cuerpos cavernosos. Los bordes ectodérmicos de la gotera uretral se sueldan dando nacimiento al rafe medio peneano. La uretra peneana está completa en la 14a semana. La formación de la uretra del glande es independiente y comienza por una invaginación epitelial desde el extremo a la profundidad, luego ésta se tubuliza y se une a la uretra peneana en la fosa navicular. El prepucio se desarrolla a expensas de los repliegues cutáneos dorsales que se separan lateralmente, para irse a unir en el sector ventral formando el frenillo. A partir de estos conceptos de la embriología normal, fácil es imaginarse cómo se producen los diferentes tipos de hipospadias. Hay que considerar los siguientes fallos 1.-Detención de la tubulización en algún sector 2.-Falta de unión entre la uretra glandular y peneana. 3.-Detención en el crecimiento de la placa ventral, que provoca una hipoplasia en la cara ventral del pene y surgiría la corda que da la incuvación. 4.-Falta de unión de los repliegues ectodérmicos con formación del prepucio redundante dorsal. Hay autores que han encontrado mayor incidencia de hipospadias en niños de madres tratadas con progestágenos, lo que les ha hecho invocar una compleja etiología endocrina. A la 8a semana de la vida intrauterina una hormona testicular (similar a la testosterona) es secretada por los precursores de las células de Leydig. La producción de testosterona aumenta en pico hasta la 12a semana. El desarrollo del conducto de Wolff parece estar en relación con este estímulo hormonal. En los casos de hipospadias, se ha pensado que podría existir un déficit en los receptores androgénicos locales, ya que no se ha comprobado una disminución de la hormona circulante. 12

23 Se define la hipospadias como una malformación debida a la fusión incompleta de los pliegues uretrales, lo que da lugar a un meato uretral de localización más proximal en algún punto entre el glande y el periné. Es una malformación doble: urinaria y genital. Los elementos fundamentales que la definen son: defecto ventral de la uretra e incurvación ventral del pene, ambos pueden comportar grados muy diversos y van acompañados de otros elementos malformativos. La hipospadias de localización más distal presenta un pene satisfactorio estéticamente, mientras que los casos severos muy proximales muestran genitales ambiguos. Entre estas dos situaciones se asocian anomalías no sólo estéticas sino funcionales, añadiéndose situaciones de anormalidad psicológica, sexual y funcional, de modo que la eliminación de orina y la función sexual están alteradas en mayor o menor grado. La fertilidad puede estar alterada cuando el hipospadias se acompaña de otras malformaciones como la presencia de testículos criptorquídicos. Es una patología frecuente, sobre todo a expensas de las formas leves. La frecuencia de aparición se encuentra entre 5-9 por mil varones nacidos vivos a término, ocupa el tercer lugar en frecuencia de otras malformaciones que afectan a la infancia, viniendo precedida tan sólo por la luxación congénita de cadera y las deformidades de los pies (Lara, 2002) Por otra parte, la frecuencia con que la hipospadias se presenta sin otras malformaciones asociadas oscila entre el 70-90%. Normalmente las formas leves son las más frecuentes, las hipospadias dístales ocupan un rango cercano al 70%, los medios o peneanos el 20% y los proximales el 10%. El hipospadias puede asociarse en un 15% de los casos a malformaciones urológicas o extraurológicas. Dentro de estas últimas, la asociación más frecuente suele ser la hernia inguinal y el hidrocele, seguidas por las orofaringeas, óseas, cardíacas y digestivas (Duckett, 1981) 13

24 Una cirugía mal indicada y realizada puede empeorar el aspecto estético y funcional del pene, sobre todo si el hipospadias leve sometido a estas intervenciones sucumbe a malos resultados. Las secuelas que dejan las intervenciones repetidas en niños mayores son permanentes, llegando muchas veces a no completar el tratamiento y a no iniciar nunca relaciones sexuales. Es por lo que intentamos la intervención en un solo tiempo, disminuyendo el riesgo de reintervenciones y el trauma psicológico La causa que origina la situación anómala del meato hipospadico y la cortedad de la uretra con su sustitución por una cuerda fibrosa no está definida con claridad, aunque existen ciertas teorías que intentan explicarla al igual que ocurre con la ausencia de la porción ventral del prepucio, se han descrito ciertos aspectos materno-fetales. Existen algunos aspectos ambientales, como los antecedentes familiares que están en entredicho y no son aceptados por todos. Lo que sí se confirma en algunos casos es la existencia de una herencia autosómica dominante de baja penetrancia o quizá autosómica recesiva pero con una penetrancia incompleta. Algunos autores hablan de un cierto factor genético poligénico y multifactorial. Explican esto por la probabilidad de riesgo que existe entre hermanos con hipospadias, que oscila según la fuente entre el 4 y el 12%. Hasta ahora no se ha descubierto una relación clara con posibles alteraciones cromosómicas, aunque diferentes cromosomopatías pueden incluir malformaciones genitales dentro de su síndrome específico ( Khuri, 1981). El diagnóstico del hipospadias se hace por inspección de los genitales. Localización del meato urinario y del aspecto del glande. La clasificación anatómica del Hipospadias tiene en cuenta la localización del meato uretral, pero no la curvatura del pene. Se ha realizado una clasificación más moderna, en la cual se indica el nivel del meato (antes y después de la corrección de la incurvación o cuerda), el prepucio (incompleto o completo), el glande (hendido, hendido incompletamente, o plano), la anchura de la placa uretral, el grado de 14

25 rotación peneana y la presencia o no de transposición penoescrotal. Clasificación según: Localización del Meato Prepucio Forma de glande Presencia de cuerda Plato uretral Torsión del pene Transposición escrotal 15

26 El número de técnicas quirúrgicas empleadas para el tratamiento de esta malformación a lo largo de la historia han sido alrededor de 250. Habitualmente se requiere el conocimiento de un número limitado, pues el cirujano ha de emplear aquélla en la cual se encuentre más satisfecho, pero ha de tenerse una cierta capacidad de improvisación ajustada a un conocimiento lo más extenso posible de todas las técnicas y sus variaciones (Retik, 1988) Actualmente la corrección temprana se realiza entre el primero y el segundo año de vida, a una edad anterior al conocimiento y sentimiento razonado de su corporalidad (antes de la edad escolar), de manera que la incurvación del pene no impida el normal desarrollo de los cuerpos cavernosos. (Horton, 1993) Parece existir un dogma a la hora de decidir el tipo de intervención plástica en estos niños: no existe un único método aislado que resuelva todos los casos. Campbell en 1963 describe cuatro intenciones ideales que debe tener la técnica quirúrgica: 1.-El pene debe quedar recto, sin curvaturas. 2.-La uretra reconstruida debe tener un calibre correcto, exenta de elementos y cuerpos extraños dentro de su luz, debe ser lo más uniforme posible, sin acodaduras y sin folículos pilosos. 3.-Lo ideal es que el neomeato se sitúe en el glande, en su ápex y que no sea estenótico. 4.-El aspecto estético debe ser satisfactorio, disimulando las cicatrices lo máximo posible y evitando palmear demasiado el pene Las reparaciones en una etapa se prefieren a los procedimientos en múltiples etapas porque reducen la hospitalización, minimizan el trauma físico y mental, y permiten completar la reparación antes de que el paciente cuente con la edad suficiente para tener conciencia de ella. Las técnicas más importantes para su corrección se describen según la localización anatómica del meato y la presencia o no de cuerda. 16

27 En la hipospadias dístales el meato se encuentra por debajo del surco coronal. La gravedad de la incurvación peneana está en relación casi directa con la topografía del meato: más incurvación cuanto más proximal es. La curvatura peneana es debida fundamentalmente a la presencia de la corda. Es una auténtica lámina y no una cuerda, como su nombre parece evocar, son los restos de tejido esponjoso fibrosado y de placa uretral no tubulizada. Ocupa la cara ventral del pene en su totalidad, extendiéndose lateralmente hasta los bordes laterales. Va desde el borde del glande hasta incluso por debajo del orificio hipospádico. Hay un buen plano de despegamiento entre esta lámina fibrosa y la albugínea de los cuerpos cavernosos. Sólo excepcionalmente está íntimamente adherido a los cuerpos eréctiles y es difícil su extirpación, en ese caso es necesario resecar parcialmente la albugínea y luego cubrir el déficit con injerto de piel libre. Sin corda: Son aquellos casos en que no exista incurvación y el meato sea de localización subcoronal. Con corda: Lo más importante es resecar adecuadamente la corda y de esta manera obtener un pene recto para realizar posteriormente la neouretra (Winslow, 1996) A través del tiempo se han descrito numerosas técnicas, y permanentemente se están publicando nuevas modificaciones. Uno de los procedimientos usados en hipospadias con un surco de glande profundo es la tubularización de la placa uretral, que también se usa en la técnica piramidal para la variante de megameato con prepucio intacto. Sin embargo, en la mayoría de los casos el glande no tiene un surco profundo por lo que la sola tubularización no va a lograr un calibre uretral adecuado (Zaontz, 1989) Para solucionar este aspecto se idearon dos técnicas, que han sido ampliamente usadas, el colgajo de piel de base perimeatal (Mathieu), y el colgajo pediculado de mucosa prepucial (OAF). (Elder Je, 1987) Históricamente el plato uretral era considerado como un remanente displásico y fibrótico responsable de la curvatura o cuerda ventral observada en 17

28 las hipospadias, por lo que rutinariamente era extirpado como parte de la corrección quirúrgica de las hipospadias (Snodgrass, 1994) Duckets fue uno de los primeros en aseverar que la resección del plato uretral no era estrictamente necesaria para realizar la ortoplastía del pene, posteriormente se extendió la convicción que la uretroplastia con conservación del plato uretral y la utilización de este en la reparación disminuía las complicaciones. (Snodgrass, 1994) El Dr. Warren. Snodgrass en 1994 describió una técnica para la corrección de las hipospadias dístales con mínima cuerda, la cual consistió en la disección de los bordes del plato uretral más una incisión longitudinal dorsal del plato para su posterior tubularización, logrando un resultado cosmético excelente con una orientación del chorro urinario vertical. Desde su descripción inicial la tubularización e incisión del plato uretral se ha popularizado como una técnica de primera elección en la reparación de hipospadias dístales, debido a su versatilidad y baja tasa de complicaciones. ( Borer, 2001) La técnica de la tubularización e incisión del plato uretral ha alcanzado gran popularidad causa de su versatilidad, baja tasa de complicaciones y resultados cosméticos excelentes, resultados que han sido evaluados y reportados en múltiples publicaciones, inclusive cuando se compara con otras técnicas de reparación de hipospadias (Borer, 2001). Se atribuyen estos resultados a la cicatrización que ocurre por la migración postoperatoria de las células epiteliales dentro de la incisión dorsal del plato uretral, esta observación realizada en animales de experimentación demostró que esta migración es evidente en el segundo día del postoperatorio completándose para el quinto día, sin exceso de colágeno, en contraste con la excesiva respuesta inflamatoria y celular que ocasionan las suturas (López J, 2001). Hecho demostrado histológicamente por la presencia de un epitelio con apariencia normal con escasos linfocitos perivasculares entre los bordes de la incisión, a diferencia del área de sutura que presenta un infiltrado inflamatorio por fibroblastos y neutrofilos (Hafez AT, 2003). Esto da como resultado un modelaje uretral que ocurre después de la 18

29 incisión por una reepitelización normal alrededor de tutor sin exceso de tejido, obteniendo así una orientación vertical del meato en el glande, logrando un resultado cosmético excelente el cual asemeja un pene circuncidado (López J, 2001).La tasa de complicaciones con la técnica es de aproximadamente 7% (10% de fístulas y 3% estenosis del meato), siendo significativamente menores cuando se comparan con otras técnicas de reparación en hipospadias dístales (Hafez, 2003). Bases legales La situación legal del niño en Venezuela se encuentra inmersa en una movilización de los poderes públicos, el cambio surge de la convención internacional sobre los derechos del niño CIDN (1993); el cual representa un paso importante en las concepciones doctrinales y jurídicas de la niñez. Hubo una transformación de las necesidades de los derechos, planteándose a un niño como persona con derechos y responsabilidades, inherentes a todos los seres humanos. En 1990 esta convención internacional ratifica en Venezuela el compromiso de protección integral (social y jurídica) del niño, el reconocimiento de todos los niños y jóvenes como sujetos de pleno derecho, garantizándole su respeto como ciudadanos. La actitud del medico regulada por el código de deontología medica donde se establecen las normativas de carácter ético, moral, legal administrativo, laboral civil y penal. La obligatoria vocación de servicio que debe tener cada medico y asi velar al máximo por la vida de sus semejantes y por la integridad de la persona humana, por lo tanto se debe actualizar los manejos de enfermedades medicas y quirúrgicas sobre todo en niños. Basándose en la aplicación de algunos artículos del código de deontología medica, tales como el articulo 1, el cual establece que el deber del medico es respetar la persona humana y contribuir a preservar la salud. También es deber de todo medico la actualización constante en los avances tecnológicos y científicos, para así mejorar la capacidad de prestar al paciente la 19

30 ayuda que necesite, esto esta establecido en el articulo 2 del mismo código de deontología. Otro basamento importante es el artículo 13 donde nos establece aliviar el sufrimiento humano sin distingos de raza, persona, religión e ideología políticas con la finalidad de curar con prioridad sin ocasionar daño en otros órganos. En este sentido la importancia de la información al paciente o al familiar sobre el estado físico y la aplicación de procedimientos diagnósticos terapéuticos. La autorización para los mismos no debe obviarse nunca, sobre todo en pacientes pediátricos que ameriten un tratamiento medico prolongado o quirúrgico. De la misma forma, aplicando el artículo 16 estamos obligados a advertir al paciente o al familiar sobre las reacciones adversas, inmediatas o tardías en cuanto a la aplicación de procedimientos diagnósticos-terapéuticos. Advirtiendo que esto forma parte de la responsabilidad medica. Continuando con los basamentos legales se aplica lo expresado en nuestra carta magna, es decir la constitución de la republica Bolivariana de Venezuela articulo 3, donde se establece la importancia de la defensa y desarrollo de la persona, respeto a la dignidad, promoción de la prosperidad y al bienestar del pueblo, este promete al paciente de su correcta resolución en el manejo medico o quirúrgico. Haciendo reconocimiento del artículo 78 de la carta magna, se establece la obligación del estado a proteger la legislación, órganos y tribunales especializados a niños, niñas y adolescentes. También existe a manera de protección para niños, niñas y adolescentes la convención sobre los derechos del niño y los tratados internacionales que haya establecido la republica. En el estado Lara para apoyar al niño y su familia funciona el sistema de protección del niño y adolescente a través de: - Fiscalía de protección del niño y del adolescente de la circunscripción judicial del estado Lara. - Servicio de atención integral al niño y al adolescente (S.A.I.N.A) - Ministerio de la familia. 20

31 - Programa de atención al niño y adolescente en circunstancias especialmente difíciles (P.A.N.A.C.E.D) - Consejos municipales de protección del niño y del adolescente. - Consejo estadal de derecho del niño y del adolescente. - Defensoría de protección del niño y del adolescente. - Defensoría publica de protección del niño y del adolescente 21

32 CAPÍTULO III MARCO METODOLÒGICO Tipo de investigación El presente estudio esta enmarcado dentro de la modalidad investigación de campo, de carácter descriptivo, lo cual corresponde a la definición del Manual De Trabajos De Grado De Maestría Y Tesis Doctorales De La Universidad Centro occidental Lisandro Alvarado 2002, señalada a continuación se entenderá por investigación de campo la aplicación en el tratamiento de un sistema de variables y sus relaciones, las cuales conducen a conclusiones y al enriquecimiento de una disciplina inherente a la especialidad, con la sustentación de los experimentos y observaciones realizadas. Es descriptiva porque se mide de forma independiente los conceptos o variables a los que se refiere, con la mayor precisión posible, requiriendo considerable conocimiento del área que se investiga para formular las preguntas específicas que se buscan responder. (Hernández, 2000). Población Pacientes menores de 13 años que presentaron diagnóstico de hipospadias distal con placa uretral amplia que acudieron a la consulta de cirugía en el hospital pediátrico Dr. Agustín Zubillaga de Barquisimeto, edo. Lara. Muestra La muestra es de tipo no probabilística intencional basado en criterios de inclusión y exclusión. 22

33 Criterios de inclusión Esta constituida por todos los pacientes menores de 13 años que presenten diagnostico de hipospadias distal sin cuerda y sin intervenciones previas que acudieron a la consulta de cirugía en el hospital pediátrico Dr. Agustín Zubillaga de Barquisimeto, edo. Lara. Criterios de exclusión Pacientes menores de 13 años que presenten diagnostico de hipospadias distal con cuerda o con intervenciones previas del pene que acudieron a la consulta de cirugía en el hospital pediátrico Dr. Agustín Zubillaga de Barquisimeto, edo. Lara Procedimiento Se tomaron todos los pacientes menores de 13 años que presenten diagnostico de hipospadias distal sin cuerda y sin intervenciones previas que acudieron a la consulta de cirugía en el hospital pediátrico Dr. Agustín Zubillaga de Barquisimeto, se solicitara a los padres consentimiento informado (anexo B) para la realización de intervención por técnica de Snodgrass, y se registraron los datos de identificación del paciente. Los pacientes seleccionados fueron intervenidos por técnica de Snodgrass, los encargados de la intervención fueron los médicos adjuntos y residentes del departamento, previo conocimiento de la realización de la presente investigación y de la técnica a utilizar. En el seguimiento, a través de otro instrumento se registro la presencia o no de complicaciones. 23

34 La descripción de la técnica quirúrgica fue entregada a los cirujanos y residentes que laboran en el departamento de cirugía pediátrica, en el cual se siguieron los siguientes pasos: ver anexo F 1.-Anestesia general inhalatoria. Posición decúbito dorsal. 2.-Asepsia y antisepsia, colocación de campos estériles. 3.-Colocación de punto de regencia en glande con seda Marcación de área con azul de metileno 5.-Realización de una incisión circunferencial, a 2 mm proximal al meato hipospádico. 6.-Liberación de las adherencias del dartos al cuerpo peneano. 7.-Se separan los bordes laterales de la placa uretral del glande realizando dos incisiones paralelas longitudinales, a una distancia de 6 a 8 mm, disecando el glande hacia ambos lados para facilitar el cierre posterior 8.-Se traccionan suavemente los bordes de la placa, para visualizar la línea media, y se realiza una incisión profunda abarcando la mucosa y la submucosa desde el meato hasta el extremo distal del glande 9.- La placa queda así dividida en dos segmentos que se suturan en la línea media con una sutura fina reabsorbible a punto corrido sobre un catéter 6 F. 10.-Para proteger la sutura de la neouretra, se diseca un colgajo vascularizado de tejido subcutáneo del prepucio dorsal y se fija sobre ella. Luego se hace el cierre de las alas del glande en la línea media, y finalmente se realiza la plastia prepucial resecando el prepucio redundante. 11.-Se usan antibióticos profilácticos y quedan con un catéter uretral que se retira a los 7 días. 24

35 25

36 Se evaluaron el tiempo quirúrgico los pacientes fueron evaluados a las 24 horas, 2 y 5 días, 2 semanas, 1, 3, meses de post operatorio por la consulta externa. En estas valoraciones se tomaron en cuenta la presencia o no de complicaciones. Técnica de recolección de datos El método de recolección de datos fue la entrevista al cirujano quien respondió el instrumento y el examen físico de los pacientes luego de la intervención quirúrgica, haciendo hincapié en los aspectos mencionados anteriormente en relación a la intervención realizada y evolución post operatoria con sus posibles complicaciones. Dichos datos fueron recolectados en el instrumento previamente elaborado en los que se evaluó la técnica operatoria durante el transoperatorio, la evolución post operatoria inmediata, mediata y tardía. (ver anexos C,D,E) Técnicas de procesamiento y análisis de datos. Los datos obtenidos fueron analizados en tablas de trabajo con cuadros y gráficos estadísticos, y posteriormente se analizaron utilizando métodos porcentuales y pruebas de significancia estadística sobre la base de frecuencias absolutas y porcentajes. 26

37 CAPÍTULO IV RESULTADOS Cuadro Nº 1 DISTRIBUCION POR EDAD DE PACIENTES INTERVENIDOS CON LA TÉCNICA DE SNODGRASS EN LA CURA DE HIPOSPADIAS DISTAL. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRIA DR. AGUSTIN ZUBILLAGA Febrero 2007-Enero 2008 Edad Casos % Preescolares Escolares Adolescentes Total Fuente: Datos propios En el cuadro1 se observa, la distribución según edad evidenciándose la mayor frecuencia en el grupo de escolares con 47.3%. 27

38 Grafico Nº preescolar escolar adolescente Fuente: Datos propios DISTRIBUCION POR EDAD DE PACIENTES INTERVENIDOS CON LA TÉCNICA DE SNODGRASS EN LA CURA DE HIPOSPADIAS DISTAL. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRIA DR. AGUSTIN ZUBILLAGA Febrero 2007-Enero

39 Cuadro Nº 2 DISTRIBUCION SEGÚN LOCALIZACION DEL MEATO EN PACIENTES OPERADOS CON LA TÉCNICA DE SNODGRASS EN LA CURA DE HIPOSPADIAS DISTAL. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRIA DR. AGUSTIN ZUBILLAGA Febrero Enero 2008 Localización del meato Casos % Glandular Coronal Peneana anterior Fuente: Datos propios Total En el cuadro Nº 2 podemos evidenciar que la localización del meato fue coronal en 60,5% de los pacientes estudiados, seguido de glandular con 28,5%. 29

40 Grafico Nº % glandular coronal peneana anterior 60% Fuente: Datos propios DISTRIBUCION SEGÚN LOCALIZACION DEL MEATO EN PACIENTES OPERADOS CON LA TÉCNICA DE SNODGRASS EN LA CURA DE HIPOSPADIAS DISTAL. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRIA DR. AGUSTIN ZUBILLAGA Febrero Enero

41 Cuadro Nº 3 DISTRIBUCION SEGÚN MATERIAL DE SUTURA EMPLEADO EN PACIENTES OPERADOS CON LA TÉCNICA DE SNODGRASS EN LA CURA DE HIPOSPADIAS DISTAL. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRIA DR. AGUSTIN ZUBILLAGA Febrero Enero 2008 Material de sutura Casos % Catgut Crómico Vicryl (polyglactin 910), PDS (polydiaxonone) Total Fuente: Datos propios En el cuadro Nº 3 se observa que en 57,8% de los casos el material de sutura empleado fue el vicryl (polyglactin 910), seguido de 23,7% con catgut crómico y 18,4% con PDS (polydiaxonone) 31

42 Grafico Nº 3 18% 24% cromico vicryl PDS 58% Fuente: Datos propios DISTRIBUCION SEGÚN MATERIAL DE SUTURA EMPLEADO EN PACIENTES OPERADOS CON LA TÉCNICA DE SNODGRASS EN LA CURA DE HIPOSPADIAS DISTAL. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRIA DR. AGUSTIN ZUBILLAGA Febrero Enero

43 Cuadro Nº 4 DISTRIBUCION SEGÚN EVOLUCIÓN DEL PACIENTE OPERADOS CON LA TÉCNICA DE SNODGRASS EN LA CURA DE HIPOSPADIAS DISTAL. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRIA DR. AGUSTIN ZUBILLAGA Febrero Enero 2008 Evolución Casos % Complicado No complicado Total % Fuente: Datos propios En el cuadro Nº 4 observamos que 71,1% de los pacientes intervenidos no presento complicaciones, solamente el 28,9% resulto complicados. 33

44 Grafico Nº Complicado No complicado Fuente: Datos propios DISTRIBUCION SEGÚN EVOLUCIÓN DEL PACIENTE OPERADOS CON LA TÉCNICA DE SNODGRASS EN LA CURA DE HIPOSPADIAS DISTAL. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRIA DR. AGUSTIN ZUBILLAGA Febrero Enero

45 Cuadro Nº 5 DISTRIBUCION DE CASOS COMPLICADOS DE LOS PACIENTES OPERADOS CON LA TÉCNICA DE SNODGRASS EN LA CURA DE HIPOSPADIAS DISTAL. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRIA DR. AGUSTIN ZUBILLAGA Febrero Enero 2008 Complicación Casos % Fístula uretrocutanea Estenosis uretral Total % Fuente: Datos propios En el cuadro Nº 5 podemos observar que de los casos complicados, 90.1% corresponde a fístula enterocutánea. 35

46 Grafico Nº Fístula Estenosis Fuente: Datos propios DISTRIBUCION DE CASOS COMPLICADOS DE LOS PACIENTES OPERADOS CON LA TÉCNICA DE SNODGRASS EN LA CURA DE HIPOSPADIAS DISTAL. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRIA DR. AGUSTIN ZUBILLAGA Febrero Enero